Lazy Stomach Syndrome

Syndrome ng tamad na tiyan (syn: gastroparesis, o gastric paralysis) - naantala ang pag-aalis ng laman sa tiyan dahil sa mga kondisyon ng pathological, nakakasagabal sa pag-andar ng motor-evacuation ng tiyan. Patolohiya ay maaari ring maging sanhi ng malubhang problema sa digestive at humantong sa mga sintomas tulad ng pagduduwal, pagsusuka, malnutrisyon at paglabag sa mga antas ng asukal sa dugo. Ito ay isang malalang sakit na may mga madalas na paulit-ulit na mga sintomas sa mahabang panahon. Sa ngayon, walang epektibong paggamot. Ang mga sintomas ay maaaring mapahina ng isang therapeutic na diyeta o gamot.

Epidemiology

Ang mga manifestation ng tamad na tiyan sindrom ay itinuturing na ang pinaka-karaniwang dahilan para sa pagpunta sa gastroenterologist. Ang data mula sa isang pag-aaral sa Europa, S.Amerike, at Australia, ay nagpakita na kabilang sa pangkalahatang populasyon, ang saklaw ng dyspepsia ay sa pagitan ng 7 at 41%, isang average ng tungkol sa 25%.

Karamihan sa mga data ay nagpapakita na ang 2-4 na tao na may mga sintomas ng functional dyspepsia ay nalalapat sa doktor. Ang mga pasyente na ito ay bumubuo ng halos 2-5% ng lahat ng mga pasyente na pumupunta sa konsulta sa pangkalahatang practitioner. Kung pinag-uusapan natin ang apela sa mga espesyalista-gastroenterologist, dito sa problema ng tamad na talamak sindromo ay may 20-40% ng mga pasyente. Tungkol sa isang third ng mga pasyente dumiretso sa isang gastroenterologist, at ang iba pagdalo sa manggagamot ng iba pang mga specialties (tulad ng Psychiatrist, homeopaths, nutrisyon at Acupuncture).

Ang paghahambing ng pagkalat ng sakit sa mga kalalakihan at kababaihan ay hindi maliwanag. Ngunit bilang isang buo ay ngayon ang umiiral na pagtingin na ang rate ng mga kababaihan at kalalakihan ay tungkol sa parehong, hindi tulad ng iba pang mga functional disorder (eg, irritable bowel syndrome, functional tibi, functional sakit ng tiyan syndrome, atbp) Iyon kababaihan magdusa higit pa.

[1], [2], [3]

Mga sanhi tamad tiyan sindrom

Ang syndrome na ito ay tinatawag ding functional disyspepsia, dahil sa kanyang tiyan ay hindi gumagana sa kinakailangang ritmo. Ang lahat ng mga umiiral na mga sanhi ng syndrome Gastroenterologist tamad tiyan ay hindi pa rin ganap na nauunawaan, ngunit dapat ito ay mapapansin na ang mga ito nang walang tutol naniniwala na ang paggana ng tiyan ay lubhang naiimpluwensyahan ng stress at kinakabahan disorder. Dahil dito, ang mga nakaranas ng mga doktor ay kadalasang nagrereseta ng mga pasyente at mga sedat bilang karagdagan sa mga mahahalagang gamot.

Iba pang mga kadahilanan:

• Anorexia o bulimia.
• Operasyon sa tiyan na nakakaapekto sa vagus nerve.
• Viral infection (mayroong ilang mga ulat ng viral etiology ng GERD).
• Ang mga sakit ng nervous system, tulad ng Parkinson's disease, stroke, at trauma sa utak.
• Hypothyroidism at iba pang mga metabolic disorder.
• Systemic sclerosis.
• Amyloidosis at scleroderma.
• Mga problema sa mga adrenal glandula.
• Peptic ulcer at tumor sa tiyan.

[4], [5]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan ng peligro para sa pag-unlad ng sakit ay maaaring maging malnutrisyon (pagkain ng mga pagkain na mataba, labis na pagkain). Bilang karagdagan, ang tiyan ay may negatibong impluwensya at masamang gawi, tulad ng paninigarilyo (pinapabagal nito ang rate ng panunaw ng pagkain). Ang isa pang panganib na kadahilanan para sa pagpapaunlad ng mga karamdaman ng paggana ng tiyan ay maaaring ang ilang mga gamot na kinuha (anticholinergics). Ang isang tamad na tiyan ay madalas na lumalaki laban sa isang background ng diyabetis, na may mga pathologies ng thyroid gland, chemotherapy.

[6], [7]

Pathogenesis

Kabilang sa mga pathogenetic na mga link ng functional disyspetya ay mga karamdaman ng gastroduodenal motility at paglabag sa hydrochloric acid secretion.

Ang kadahilanan ng acid-peptic ay gumaganap ng isang hindi siguradong papel sa pag-unlad ng sakit. Ang average na indeks ng stimulated, pati na rin ang basal na pagtatago ng hydrochloric acid sa karamihan ng mga pasyente ay nananatili sa loob ng normal na limitasyon. Ngunit sa mga may ulcerative variant ng di-expepsia, ang tagapagpahiwatig na ito ay maaaring lumapit sa antas ng pagtatago na sinusunod sa mga pasyente na may duodenal ulcer. Mayroong palagay na, marahil, ang mga pasyente na may functional na dyspepsia ay may mataas na sensitivity ng duodenum at gastric mucosa sa hydrochloric acid.

Sa diabetes mellitus, ang pag-unlad ng tamad na tiyan sindrom ay sanhi ng pinsala sa nerbiyos at kalamnan sa tiyan dahil sa isang pare-pareho mataas na antas ng glucose ng dugo.

[8], [9]

Mga sintomas tamad tiyan sindrom

Ang unang mga palatandaan ng sindrom ay lalabas kaagad pagkatapos kumain. May mga sakit at damdamin ng kakulangan sa ginhawa sa rehiyon ng epigastriko. Gayundin sa ilang mga kaso, bloating, malubhang heartburn, isang pakiramdam ng kapunuan ng tiyan. Kung minsan ay may pagsusuka ng di-kinakalawang na pagkain.

Iba pang mga sintomas:

• Hindi pa nararanasan ang pakiramdam ng pagkain pagkatapos kumain.
• Hypoglycemia o hyperglycemia (kung ang pasyente ay naghihirap mula sa diyabetis).
• Hindi maipaliwanag na pagbaba ng timbang.
• Pagkawala ng gana.
• Spasms sa abdomen.
• Gastroesophageal Reflux.

[10], [11]

Mga Form

Tinutukoy ng mga doktor ang 2 uri ng di -spepsia sa pagganap:

• Yazvennopodobny uri ng sakit, na manifests sarili madalas sakit sa tiyan;
• Hindi nakakagulat na uri, na nagpapakita ng sarili nito sa anyo ng kakulangan sa ginhawa at isang pakiramdam ng kabigatan sa tiyan. Gayundin, karaniwan ang pagduduwal at pagsisikip.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Dahil sa tamad na sindrom sa tiyan, ang mga pagbabago sa pamumuhay ng pasyente, kailangan niyang sundin ang isang diyeta. Dahil maraming mga pasyente ay nagpapakita ng mga palatandaan ng sakit pagkatapos kumain, mas gusto nilang laktawan ang ilan sa kanila. Bilang karagdagan, ang mga pasyente ay kadalasang nag-uugnay sa hitsura ng mga palatandaan ng dyspepsia na may pagkonsumo ng ilang mga pagkain, dahil sa kung ano ang hindi makatwirang inaalis ang mga ito mula sa araw-araw na diyeta. Kadalasan, ang gatas ay hindi kasama sa paggamit. Ang kinahinatnan nito ay maaaring ang hitsura ng osteoporosis, na nangyayari bilang isang resulta ng isang hindi sapat na halaga ng kaltsyum na pumapasok sa katawan.

[12]

Diagnostics tamad tiyan sindrom

Ang diagnostic na pagganap ay diagnosed kung walang problema sa digestive tract, sa partikular, sa esophagus, tiyan at duodenum. Pag-diagnose ng tamad na tiyan sindrom kung ang sakit ay permanenteng o ang mga sintomas nito ay paulit-ulit na regular - ang kakulangan sa ginhawa o sakit sa itaas na tiyan ay tumatagal ng hindi bababa sa 12 linggo kada taon.

[13]

Sinuri

Sa panahon ng eksaminasyon, ang iba't ibang pagsusuri ay ginaganap sa pagsusuri ng tamad na tisyu syndrome.

Ang biochemical pati na rin ang mga pagsusuri sa klinikal na dugo ay ginaganap. Ito ay kinakailangan upang maalis ang pagkakaroon ng mga organikong sakit.

Ang pag-aaral ng dumi ay ginagawa upang makilala ang posibleng latent blood upang ibukod ang dumudugo sa tiyan at bituka. Dahil sa pangkalahatang pagtatasa ng dumi ng tao, posibleng suriin kung paano natutunaw ang pagkain at upang ipakita ang mga palatandaan ng mga nagpapasiklab na proseso o parasitic invasion (giardiasis) ng gastrointestinal tract.

Pagsusuri para sa pagtuklas ng impeksyon ng H. Pylori. Kabilang sa mga diagnostic na pamamaraan, ang isang pamamaraan para sa PCR para sa pag-aaral ng dumi ng tao at isang urease respiratory test ay nakikilala. Sa unang kaso, kailangan ang mga feces para sa pagtatasa. Sa ikalawa, ang dalawang mga halimbawa ng exhaled air ay napagmasdan (bago kumuha ng isang espesyal na inumin at pagkatapos ng kalahating oras pagkatapos nito).

Mga diagnostic ng instrumento

Upang matukoy ang mga posibleng dahilan ng tamad na sindrom sa tiyan, maaaring italaga ang mga diagnostic na nakatulong:

Ang pamamaraan ng endoscopic na pagsusuri ng digestive system (FGDS). Sa proseso ng pag-aaral na ito, ang pasyente ay injected sa esophagus (at higit pa sa tiyan at duodenum) isang kakayahang umangkop manipis na fiber-optic tube na tinatawag na endoscope. Mayroon itong micro-camera at isang maliit na pinagmulan ng liwanag sa dulo. Ang pamamaraan na ito ay kinakailangan upang masuri ang ibabaw ng bituka mula sa loob (makakatulong ito upang kilalanin ang mga ulser, nagpapasiklab na proseso, pati na rin ang neoplasms). Sa kasong ito, ang mga sample ng tissue mula sa duodenum at tiyan (ang mga ito ay tinatawag na biopsy specimens) ay maaari ring makuha, na pinag-aaralan ng laboratoryo.

Mga pamamaraan ng X-ray. Upang suriin ang esophagus at maghanap ng mga posibleng sugat, maaaring gamitin ang kaibahan esophagography (ito ay isang pagsusuri ng x-ray ng esophagus na may suspensyong barium). Ang pamamaraan na ito ay maaaring makita ang pagkakaroon ng mga ulser sa tiyan.

Ultratunog ng cavity ng tiyan - ang pamamaraan na ito ay tumutulong upang makilala ang mga palatandaan ng pancreatic disease, pati na rin ang presensya at lokasyon ng mga tumor. Bilang karagdagan, maaaring makita ng ultrasound ang presensya ng mga gallstones.

Iba't ibang diagnosis

Ang pagkakaiba-iba sa diagnosis ng functional na hindi pagkatunaw ng dyspepsia ay ginagawa nang sabay-sabay sa pagsusuri ng iba pang mga pathologies ng digestive tract. Ito ay maaaring maging ulser, malalang gastritis, pancreatitis at cholecystitis, pati na rin ang kanser sa tiyan.

Paggamot tamad tiyan sindrom

Dapat kumain ng mas madalas, ngunit maliit na bahagi para sa paggamot ng matigas ang katawan tiyan syndrome - ito ay maiwasan ang worsening ng mga sintomas ng sakit, dahil sa kasong ito ang mga pagkain ay mas mahusay na hinihigop ng ang tiyan, hindi zalozhivayas sa loob nito. Gayundin, kinakailangang abandunahin ang mga produktong na nagagalit sa gastric mucosa - kinakailangan upang limitahan ang pagkonsumo ng mga produktong pinausukan, pampalasa, marinade, sarsa. Iwasan ang mga pagkain na mataas sa taba na nagpapabagal sa proseso ng panunaw (bacon, sausage, salami, keso at mga buto ng baboy).

Sa ilang mga kaso, ang antibacterial na paggamot ay maaaring inireseta - kung ang impeksyon ng heliobacter ay nakita sa panahon ng pagsusuri. Ito ay kapaki-pakinabang upang kumunsulta sa isang psychoneurologist masyadong - maaari niya detect nervous disorder na apektado ang pagbuo ng isang gulo sa paggana ng tiyan.

Gamot

Ang mga gamot ay inireseta para sa paggamot ng sakit. Ang mga antisecretory na gamot at atacide (kasama ng mga ito Omeprazole at Maalox) ay maaaring gamitin. Sa kaso ng mga manifestations ng mga sintomas ng kalubhaan sa tiyan na inireseta gamot na patatagin nito motor function - tulad ng Motilium.

Omeprazole - ang mga capsule ay kinukuha sa umaga bago kumain, nang walang nginunguyang. Ang gamot ay dapat dalhin sa tubig. Contraindications to use: sa panahon ng pagbubuntis at sa panahon ng paggagatas, maliliit na bata, na may mataas na sensitivity sa komposisyon ng gamot. Hindi inirerekumenda na humirang sa kakulangan ng bato o hepatic.

Kabilang sa mga epekto ng gamot:

• Gastrointestinal organs: constipation and diarrhea, flatulence, pagsusuka sa pagduduwal, sakit sa tiyan;
• NA mga organ: kung ang pasyente ay may kasamang malubhang sakit na medikal, pagkahilo, sakit, at ang simula ng depression o kabaligtaran ay maaaring mangyari; kung mayroong isang malubhang sakit sa atay, posepalopatiya ay posible.
• Musculoskeletal: kung minsan ang myasthenia gravis o arthralgia, pati na rin ang myalgia.
• Ang mga organo ng hematopoiesis: kung minsan ay thrombocytopenia o leukopenia, pancytopegia ay posible, pati na rin ang agranulocytosis.
• Balat: minsan nangangati, isang pantal sa balat; Ang mapang-akit na erythema (ng iba't ibang anyo), photosensitivity, at alopecia ay maaaring sundin.
• Allergy: lagnat, ang hitsura ng urticaria, posibleng angioedema, ang hitsura ng anaphylactic shock o interstitial nephritis.

Ang maalox ay karaniwang kailangang dalhin 1-1.5 oras pagkatapos kumain o kapag nangyayari ang sakit. Kinakailangan na uminom ng 1-2 tablet. (chew o panatilihin sa iyong bibig hanggang sa matunaw nila). Sa anyo ng isang suspensyon, ang gamot ay inireseta sa halaga ng 15 ml (1 packet o 1 kutsara).

Ang mga epekto ng Maalox - ang pangmatagalang paggamit ay maaaring maging sanhi ng pagbuo ng kakulangan ng posporus sa katawan. Ang gamot ay kontraindikado sa pagkakaroon ng malubhang problema sa gawain ng mga bato.

Ang motilium sa mga talamak na dyspeptiko na kondisyon ay inireseta 10 mg bago kumain (15-30 minuto) nang tatlong beses sa isang araw.

Side Motilium:

• Endocrine system: ginekomastya at amenorrhea; kung minsan ay may hyperprolactinaemia, na kung minsan ay umaakay sa hitsura ng galactorrhea.
• CNS: Paminsan-minsan, ang mga bata ay lumilikha ng mga extrapyramidal disorder (huminto ang kanilang mga sintomas matapos itigil ang gamot).
• Ang pantunaw: ang mga bihirang abnormalidad sa trabaho ng gastrointestinal tract, kung minsan sa mga bituka ay maaaring mai-obserbahan ang lumilipas na malagkit na pagkahilo.
• Allergies: rashes sa balat, pantal.

Contraindications:

• Kung mayroong isang bara ng tinatawag na mekanikal na etiology o pagbubutas ng gastrointestinal tract;
• Na may prolactinoma (pinapahalagahan ang paglitaw ng prolactin tumor ng pituitary gland);
• Pagdurugo sa bituka o tiyan;
• Hypersensitivity sa domperidone o iba pang bahagi ng bawal na gamot;
• Kasabay na pagtanggap ng ketoconazole (oral form).

Ang iba pang mga gamot na maaaring inireseta para sa paggamot ng tamad na tiyan syndrome ay cholinergic na gamot, erythromycin, metoclopramide.

Bitamina

Ang mga karamdaman ng gastrointestinal tract ay kadalasang sanhi ng pagbuo ng kakulangan sa katawan ng pyridoxine. Dahil dito, maaaring mayroong pagduduwal sa pagsusuka, isang metabolic disorder, mga nervous disorder, at ang panloob na dibdib na lamad ay nagiging masusugatan.

Ang Pyridoxine (bitamina B6) ay matatagpuan sa mga pagkain tulad ng beans, mga gisantes at butil ng tinapay.

Hindi kukulangin ang katawan ay nangangailangan ng bitamina B12, dahil ang kakulangan nito ay maaaring maging sanhi ng megaloblastic anemia.

Ang Vitamin PP (o niacin) ay nagpapatatag ng halaga ng lihim na gastric juice at nagpapahintulot sa iyo na mapupuksa ang pagtatae. Ang bitamina na ito ay sagana sa karne, iba't ibang mga porridges, at din isda.

Ang folic acid, na kinakailangan upang maalis ang nagpapaalab na proseso sa gastric mucosa, ay maaaring makuha mula sa atay, spinach, at repolyo.

Dahil sa bitamina A, mayroong isang antioxidant at proteksiyon na epekto sa gastric mucosa. Ang bitamina na ito ay matatagpuan sa langis ng mantikilya at gulay, cereal, tinapay, pati na rin ang kulay-gatas na yogurt.

Physiotherapeutic treatment

Dahil ang mga sakit ng rehiyon ng gastroduodenal ay maaaring maging sanhi ng iba't ibang mga karamdaman ng mga sistema ng regulasyon, kinakailangang isama, bukod sa mga gamot, mga pamamaraan ng pisikal na paggamot sa kurso ng paggamot ng dyspepsia.

Ang Physiotherapeutic na paggamot ay dapat na itaguyod ang pagbawi ng sekretarya, pati na rin ang mga pagpapaandar ng paglisan sa motor ng tiyan (sa kasong ito, ginagamit ang mga paraan ng pagtatago ng pagtatago at pagtataguyod ng vegetative-correcting). Dahil sa sedative procedures, ang asthenodepressive state ng pasyente ay tumigil. Ang paraan ng immunomodulating ay nagbibigay-daan upang maisaaktibo ang mga mekanismo na bumubuo sa walang-katuturang immune response ng organismo.

Ang mga pamamaraan ng pagtatago ng pagtatago ay kinabibilangan ng paggamot na may tubig sa mineral (hydrocarbonate-chloride at sodium-calcium).

Ang mga proseso ng pag-aayos ng Vegeto ay kinabibilangan ng electro-therapy, pati na rin ang transcranial electroanalgesia.

Mga sedative na pamamaraan sa paggamot: koniperoso o nitrogen bath, pamamaraan ng galvanisasyon para sa lugar ng kwelyo.

Mga pamamaraan sa immunomodulatory: magnetotherapy na may mataas na dalas na may epekto sa thymus, pati na rin ang low-frequency na CMV-therapy na may pagkakalantad sa rehiyon ng pusod.

Alternatibong paggamot at paggamot sa erbal

Kapaki-pakinabang para sa paggamot sa tiyan ay magiging bunga tulad ng mga prun (pitted), mga pasas, mga petsa, mga pinatuyong mansanas, igos, tuyo na mga aprikot. Sa mga ito, maaari kang maghanda ng halo na nakakatulong upang matrato ang mga di -spepsia. Ang lahat ng mga sangkap ay dapat na kinuha sa pantay na dami (0.5 tasa bawat isa). Dagdag dito sila ay dapat anglaw, pindutin nang matagal sa tubig na kumukulo, at pagkatapos ay mag-navigate sa pamamagitan ng gilingan upang lumikha ng isang homogenous mass ng isang prutas, na kung saan ay idinagdag pounded mani, plaks binhi (lupa), at honey (lahat ng ingredients tulad ng 0.5 tasa) at pagkatapos ay ay halo-halong. Ang halo ay dapat na naka-imbak sa refrigerator at kumuha ng 1 tsp. Sa umaga ng 30 minuto. Bago almusal, at din sa loob ng 30 minuto. Bago matulog.

Alternatibong paggamot na may buto ng flax. Ang tincture ay ginawa gaya ng mga sumusunod. Ang isang baso ng pinakuluang malamig na tubig ay ibinuhos sa 2 tsp. Buto at umalis upang igiit ang gabi. Sa umaga sa tincture kailangan mong magdagdag ng mga pinalamig na mga pasas, 1 tbsp. Honey, at 1 medium carrot (pre-kuskusin ito). Kailangan mong uminom ng 1 st.lozh. Dalawang beses sa isang araw (sa isang walang laman na tiyan).

Isa pang recipe - sa 0,5 stack. Pinakuluang malamig na tubig na umalis sa gabi 2 tbsp. Buto. Sa umaga, magdagdag ng 1 sining. Honey, yogurt, at fruit juice. Gamitin sa umaga sa walang laman na tiyan sa isang dami ng 0.5 baso.

Paggamot gamit ang chamomile - isang koleksyon na ginawa mula sa marigold, mansanilya, at St. John's wort na tumutulong sa trabaho ng tiyan. Kailangan mo ng pantay na halaga ng lahat ng sangkap na kailangan mong ihalo, pagkatapos ay kumuha ng 1 tbsp. Halo at ibuhos ito sa tubig na kumukulo (1 salamin). Ipilit nang halos kalahating oras. Uminom ng apat na beses sa isang araw para sa ¼ tasa.

Mayroon ding chamomile tea. Inihanda ito sa ganitong paraan: 2 tsp. Tinadtad na bulaklak ng mansanilya ay nagbuhos ng 1 stack. Kumukulo na tubig, iginigiit ng kalahating oras, pagkatapos ay uminom sila sa halip na tsaa. Upang mas mahusay ang epekto, maaari kang magdagdag ng wort o mint ni St. John. Ang parehong inumin ay maaaring ihanda gamit ang sambong sa halip ng mansanilya. Maaaring idagdag ang taling ito sa berdeng tsaa. Gamitin ang inumin ay dapat na mainit-init.

Pag-iwas

Upang maiwasan ang sindrom ng isang tamad na tiyan, kinakailangan upang isagawa ang naturang mga hakbang na pang-iwas:

• Ipasok ang iyong pang-araw-araw na diyeta na pagkain na naglalaman ng maraming hibla - pang-araw-araw na paggamit ng mga siryal, prutas at gulay.
• Limitahan ang iyong sarili sa paggamit ng mataba at mabigat na pagkain - 50g ng taba ay itinuturing na isang normal na araw-araw na dosis. Gayundin, huwag kumain nang labis.
• Huwag kumain bago matulog upang hindi makapinsala sa mga organo na responsable para sa panunaw. Ang hapunan ay dapat na hindi hihigit sa 2-3 oras bago ang oras ng pagtulog. Sa tiyan ay gumaganap nang mas produktibo, maigi nang mabuti ang pagkain.
• Ayusin para sa iyong sarili ang mga araw ng alwas - minsan sa isang linggo sa buong araw ay hindi kumain ng mabigat at mataba na pagkain, upang ang sistema ng pagtunaw ay maaaring "pahinga."
• Ito ay kinakailangan upang uminom ng higit na tubig, dahil ito ay maaaring maiwasan ang paninigas ng dumi, at din nagpapabuti ng bituka peristalsis. Uminom sa umaga ng isang baso ng purong plain tubig upang pasiglahin ang gawain ng tiyan.
• Regular na magsagawa ng pagsingil, huwag mag-iwas sa pisikal na pagsusumikap at magsikap na lumipat pa. Ang madalas na paglalakad sa paglalakad, pag-akyat / pagbaba ng hagdan, pagsayaw, pagsali sa mga laro sa sports - lahat ng ito ay nakakatulong upang maiwasan ang paglitaw ng tamad na tiyan sindrom.
• Dahil ang alkohol at nikotina ay nagpapalala sa paggana ng tiyan, ang isa ay dapat magbigay ng masasamang gawi.
• Iwasan ang mga nerbiyos na sindak at stress.

[14], [15]

Pagtataya

Isang taon pagkatapos ng paggamot, ang tamad na tiyan sindrom ay nangyayari sa 30-50% ng mga pasyente. Gayundin sa 30% ng mga kaso, nangyayari ang kusang lunas. Ngunit sa parehong oras, ito ay dapat na nabanggit na ang isang pagbabalik sa dati pagkatapos ng dulo ng kurso ng paggamot ay maaaring mangyari sa isang mataas na antas ng posibilidad.

[16], [17]