sakit ni Addison

Ang sakit na Addison (pangunahin o talamak na adrenocortical insufficiency) ay isang unti-unting pag-unlad, kadalasang progresibo, kakulangan ng adrenal cortex. Nailalarawan ito ng iba't ibang sintomas na kinabibilangan ng hypotension, hyperpigmentation, at maaaring humantong sa adrenal crisis na may cardiovascular collapse. Ang diagnosis ay batay sa pagtuklas ng mataas na plasma ACTH at mababang plasma cortisol. Ang paggamot ay depende sa sanhi, ngunit sa pangkalahatan ay nagsasangkot ng pangangasiwa ng hydrocortisone at kung minsan ay iba pang mga hormone.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiology

Ang sakit na Addison ay nakakaapekto sa 4 na tao bawat 100,000 bawat taon. Ito ay nangyayari sa lahat ng pangkat ng edad, na may pantay na dalas sa mga lalaki at babae, at kadalasang nagpapakita ng klinikal sa metabolic stress o trauma. Ang pagsisimula ng malalang sintomas (adrenal crisis) ay maaaring mauna ng talamak na impeksiyon (isang karaniwang dahilan, lalo na sa septicemia). Kabilang sa iba pang mga sanhi ang trauma, operasyon, at pagkawala ng Na dahil sa pagtaas ng pagpapawis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga sanhi sakit ni Addison

Humigit-kumulang 70% ng mga kaso sa Estados Unidos ay dahil sa idiopathic adrenal atrophy, malamang na sanhi ng mga proseso ng autoimmune. Ang natitirang mga kaso ay nagreresulta mula sa pagkasira ng adrenal gland sa pamamagitan ng mga granuloma (hal., tuberculosis), tumor, amyloidosis, pagdurugo, o nagpapasiklab na nekrosis. Ang hypoadrenocorticism ay maaari ding sanhi ng pangangasiwa ng mga gamot na humaharang sa synthesis ng glucocorticoid (hal., ketoconazole, ang anesthetic etomidate). Ang sakit na Addison ay maaaring nauugnay sa diabetes mellitus o hypothyroidism sa polyglandular deficiency syndrome.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Ang kakulangan ng mineralocorticoids at glucocorticoids ay sinusunod.

Ang kakulangan ng mineralocorticoid ay nagreresulta sa pagtaas ng paglabas ng Na at pagbaba ng paglabas ng K, pangunahin sa ihi ngunit gayundin sa pawis, laway, at gastrointestinal tract. Ang resulta ay mababang plasma Na at mataas na plasma K. Ang kawalan ng kakayahang mag-concentrate ng ihi, na sinamahan ng electrolyte imbalance, ay humahantong sa matinding dehydration, plasma hypertonicity, acidosis, pagbaba ng dami ng sirkulasyon ng dugo, hypotension, at sa huli ay pagbagsak ng sirkulasyon. Gayunpaman, sa kakulangan ng adrenal na sanhi ng kapansanan sa produksyon ng ACTH, ang mga antas ng electrolyte ay kadalasang normal o katamtamang binago lamang.

Ang kakulangan sa glucocorticoid ay nag-aambag sa hypotension at nagiging sanhi ng mga pagbabago sa sensitivity ng insulin at mga kaguluhan sa metabolismo ng carbohydrate, taba, at protina. Sa kawalan ng cortisol, ang mga kinakailangang carbohydrates ay synthesize mula sa mga protina; nagreresulta ito sa hypoglycemia at pagbaba ng mga tindahan ng glycogen sa atay. Nagkakaroon ng kahinaan, bahagyang dahil sa neuromuscular failure. Ang paglaban sa impeksyon, pinsala, at iba pang uri ng stress ay nababawasan din.

Ang myocardial weakness at dehydration ay nagpapababa ng cardiac output, at maaaring magkaroon ng circulatory failure. Ang pagbaba sa mga antas ng plasma ng cortisol ay humahantong sa pagtaas ng produksyon ng ACTH at isang pagtaas sa antas ng beta-lipotropin ng dugo, na may aktibidad na nagpapasigla ng melanocyte at, kasama ng ACTH, ay nagiging sanhi ng hyperpigmentation ng balat at mga mucous membrane na katangian ng sakit na Addison. Dahil dito, ang pangalawang adrenal insufficiency, na bubuo bilang resulta ng pituitary hypofunction, ay hindi nagiging sanhi ng hyperpigmentation.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mga sintomas sakit ni Addison

Kasama sa mga unang sintomas at palatandaan ang panghihina, pagkapagod, at orthostatic hypotension. Ang hyperpigmentation ay nailalarawan sa pamamagitan ng nagkakalat na pagdidilim ng mga nakalantad at, sa isang mas mababang lawak, hindi nakalantad na mga bahagi ng katawan, lalo na ang mga pressure point (bony prominences), mga tupi ng balat, mga peklat, at mga extensor na ibabaw. Ang mga black pigment spot ay madalas na nakikita sa noo, mukha, leeg, at balikat.

Lumilitaw ang mga bahagi ng vitiligo, pati na rin ang isang mala-bughaw-itim na pagkawalan ng kulay ng mga utong, mauhog lamad ng mga labi, bibig, tumbong, at puki. Ang anorexia, pagduduwal, pagsusuka, at pagtatae ay karaniwan. Ang pagbawas sa pagpapaubaya sa malamig at pagbaba ng mga proseso ng metabolic ay maaaring maobserbahan. Posible ang pagkahilo at syncope. Ang unti-unting pagsisimula at hindi pagtukoy ng mga unang sintomas ay kadalasang humahantong sa isang maling diagnosis ng neurosis. Ang pagbaba ng timbang, dehydration, at hypotension ay katangian ng mga susunod na yugto ng Addison's disease.

Ang krisis sa adrenal ay nailalarawan sa pamamagitan ng malalim na asthenia; sakit sa tiyan, ibabang likod, mga binti; peripheral vascular insufficiency at, sa wakas, renal failure at azotemia.

Maaaring mababa ang temperatura ng katawan, bagama't karaniwan ang mataas na lagnat, lalo na kung ang krisis ay naunahan ng matinding impeksiyon. Sa isang makabuluhang bilang ng mga pasyente na may bahagyang pagkawala ng adrenal function (limitadong adrenocortical reserve), ang adrenal crisis ay nangyayari sa ilalim ng mga kondisyon ng physiological stress (hal., operasyon, impeksyon, pagkasunog, malubhang sakit). Ang pagkabigla at lagnat ay maaaring ang tanging palatandaan.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics sakit ni Addison

Ang kakulangan sa adrenal ay maaaring pinaghihinalaan batay sa mga klinikal na sintomas at palatandaan. Minsan ang diagnosis ay pinaghihinalaang lamang kapag natagpuan ang mga katangian ng electrolyte abnormalities, kabilang ang mababang Na (<135 mEq/L), mataas na K (> 5 mEq/L), mababang HCO3 ₍ 15-20 mEq/L), at mataas na urea ng dugo.

Mga resulta ng pagsusulit na nagmumungkahi ng sakit na Addison

Pagsusuri ng dugo ng biochemical	Mababang Na (< 135 mEq/L). Mataas na K (> 5 mEq/L). Plasma Na:K ratio 30:1. Mababang fasting glucose [< 50 mg/dL (< 2.78 mmol/L)] Mababang HCO3 ( < 20 mEq/L) High blood urea [> 20 mg/dL (> 7.1 mmol/L)]
Kumpletong bilang ng dugo	Mataas na hematocrit. Leukopenia. Kamag-anak na lymphocytosis. Eosinophilia
Visualization	Mga palatandaan: calcifications sa adrenal glands renal tuberculosis pulmonary tuberculosis

Pananaliksik

Ang mga pag-aaral sa laboratoryo, simula sa plasma cortisol at mga sukat ng ACTH, ay nagpapatunay ng kakulangan sa adrenal. Ang mataas na ACTH (>50 pg/mL) na may mababang cortisol [<5 mcg/dL (<138 nmol/L)] ay diagnostic, lalo na sa mga pasyenteng nasa ilalim ng matinding stress o pagkabigla. Ang mababang ACTH (<5 pg/mL) at cortisol ay nagpapahiwatig ng pangalawang adrenal insufficiency; mahalagang tandaan na ang mga normal na antas ng ACTH ay maaaring hindi tumutugma sa napakababang antas ng cortisol.

Kung ang mga antas ng ACTH at cortisol ay normal sa hangganan at ang mga klinikal na obserbasyon ay nagmumungkahi ng kakulangan sa adrenal, lalo na sa mga pasyente na sumasailalim sa operasyon, dapat na isagawa ang provocative testing. Kung ang oras ay mahalaga (hal., emergency na operasyon), ang hydrocortisone ay dapat ibigay sa empirically (hal., 100 mg intravenously o intramuscularly) at provocative testing na isinagawa pagkatapos.

Ang sakit na Addison ay nasuri sa kawalan ng pagtaas ng mga antas ng cortisol bilang tugon sa pagpapakilala ng exogenous ACTH. Ang pangalawang adrenal insufficiency ay nasuri gamit ang isang stimulation test na may matagal na ACTH, isang insulin tolerance test, at isang glucagon test.

Ang ACTH stimulation test ay nagsasangkot ng pangangasiwa ng isang sintetikong ACTH analogue sa isang dosis na 250 mcg intravenously o intramuscularly. (Ayon sa ilang mga may-akda, kung pinaghihinalaan ang pangalawang adrenal insufficiency, ang pag-aaral ay dapat isagawa na may mababang dosis na 1 mcg intravenously sa halip na 250 mcg, dahil ang isang normal na tugon ay nabubuo sa mga naturang pasyente kapag ang mas mataas na dosis ay ibinibigay.) Ang mga pasyente na kumukuha ng glucocorticoids o spironolactone ay dapat laktawan ang isang dosis sa araw ng pag-aaral. Ang mga normal na antas ng cortisol sa plasma bago ang pag-iniksyon ay mula 5 hanggang 25 mcg/dL (138-690 mmol/L), at sa loob ng 30-90 minuto ay doble ang mga ito, na umaabot sa hindi bababa sa 20 mcg/dL (552 mmol/L). Ang mga pasyenteng may Addison's disease ay may mababa o mababang normal na antas na hindi tumataas sa itaas ng 20 mcg/dL sa loob ng 30 minuto. Ang isang normal na tugon sa synthetic ACTH analog ay maaaring makita sa pangalawang adrenal insufficiency. Gayunpaman, dahil ang kakulangan sa pituitary ay maaaring magdulot ng adrenal atrophy, maaaring kailanganin ang pasyente na bigyan ang pasyente ng 1 mg ng long-acting ACTH na intramuscularly isang beses araw-araw sa loob ng 3 araw bago ang pagsusuri kung pinaghihinalaang sakit sa pituitary.

Ang matagal na pagsubok sa pagpapasigla ng ACTH ay ginagamit upang masuri ang pangalawang (o tertiary - hypothalamic) adrenal insufficiency. Ang isang sintetikong analogue ng ACTH ay pinangangasiwaan ng intramuscularly sa isang dosis na 1 mg, ang antas ng cortisol ay natutukoy sa loob ng 24 na oras sa pagitan. Ang mga resulta sa unang oras ay katulad ng mga resulta ng maikling pagsusulit (pagpapasiya sa unang oras), ngunit sa sakit na Addison ay walang karagdagang pagtaas pagkatapos ng 60 minuto. Sa pangalawang at tertiary adrenal insufficiency, ang mga antas ng cortisol ay patuloy na tumataas sa loob ng 24 na oras o higit pa. Tanging sa mga kaso ng matagal na adrenal atrophy ay kinakailangan upang mangasiwa ng matagal na kumikilos na ACTH upang pasiglahin ang adrenal glands. Karaniwan, ang isang maikling pagsubok ay unang isinasagawa, at kung mayroong isang normal na tugon, ang karagdagang pagsusuri ay isinasaalang-alang.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Iba't ibang diagnosis

Differential diagnosis ng Addison's disease

Ang hyperpigmentation ay maaaring maobserbahan sa bronchogenic carcinoma, pagkalasing sa mabibigat na metal na mga asing-gamot (hal. bakal, pilak), talamak na dermatoses, hemochromatosis. Ang Peutz-Jeghers syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng pigmentation ng mauhog lamad ng pisngi at tumbong. Ang kumbinasyon ng hyperpigmentation at vitiligo ay madalas na sinusunod, na maaaring magpahiwatig ng sakit na Addison, bagama't nangyayari rin ito sa iba pang mga sakit.

Ang kahinaan na nabubuo sa Addison's disease ay naibsan ng pahinga, hindi katulad ng neuropsychiatric weakness, na mas malala sa umaga kumpara sa pisikal na pagsusumikap. Karamihan sa mga myopathies ay maaaring maiiba sa pamamagitan ng kanilang pamamahagi, kakulangan ng pigmentation, at mga katangian ng mga palatandaan sa laboratoryo.

Sa mga pasyente na may kakulangan sa adrenal, ang pag-aayuno ng hypoglycemia ay bubuo dahil sa pagbaba ng gluconeogenesis. Sa kabaligtaran, ang mga pasyente na may hypoglycemia na dulot ng insulin hypersecretion ay maaaring magkaroon ng mga pag-atake sa anumang oras, madalas na tumaas ang gana sa pagkain na may pagtaas ng timbang, at may normal na adrenal function. Kinakailangang pag-iba-ibahin ang mababang antas ng Na sa mga pasyenteng may sakit na Addison mula sa mga pasyenteng may sakit sa puso at atay (lalo na sa mga kumukuha ng diuretics), hyponatremia sa sindrom ng hindi naaangkop na pagtatago ng ADH, at nephritis na nag-aaksaya ng asin. Ang mga pasyenteng ito ay hindi madaling kapitan ng hyperpigmentation, hyperkalemia na may mas mataas na antas ng urea ng dugo.

[ 26 ], [ 27 ]

Paggamot sakit ni Addison

Karaniwan, ang maximum na paglabas ng cortisol ay nangyayari nang maaga sa umaga, ang pinakamababa - sa gabi. Samakatuwid, ang hydrocortisone (analog ng cortisol) ay inireseta sa isang dosis na 10 mg sa umaga, 1/2 ng dosis na ito sa tanghalian at pareho sa gabi. Ang pang-araw-araw na dosis ay karaniwang 15-30 mg. Dapat iwasan ang pag-inom sa gabi, dahil maaari itong maging sanhi ng insomnia. Bilang karagdagan, inirerekumenda na kumuha ng 0.1-0.2 mg ng fludrocortisone 1 beses bawat araw upang palitan ang aldosterone. Ang pinakamadaling paraan upang sapat na pumili ng isang dosis ay upang makamit ang isang normal na antas ng renin.

Ang normal na hydration at kawalan ng orthostatic hypotension ay nagpapahiwatig ng sapat na replacement therapy. Sa ilang mga pasyente, ang fludrocortisone ay nagdudulot ng hypertension, na naitama sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis o pagrereseta ng mga antihypertensive nondiuretic na gamot. Ang ilang mga clinician ay nagrereseta ng masyadong mababang dosis ng fludrocortisone sa pagtatangkang maiwasan ang pagrereseta ng mga antihypertensive na gamot.

Ang mga magkakasamang sakit (hal., mga impeksyon) ay potensyal na mapanganib at dapat tratuhin nang may malaking kahalagahan; sa panahon ng sakit, ang dosis ng hydrocortisone ay dapat na doble. Kung ang pagduduwal at pagsusuka ay nangyayari sa oral hydrocortisone, ang conversion sa parenteral administration ay kinakailangan. Dapat turuan ang mga pasyente kung kailan kukuha ng karagdagang prednisolone at kung paano ibibigay ang parenteral hydrocortisone sa isang emergency. Ang pasyente ay dapat magkaroon ng prefilled syringe na may 100 mg ng hydrocortisone. Sa adrenal crisis, maaaring makatulong ang isang bracelet o card na nagbibigay ng diagnosis at dosis ng glucocorticoids. Kung ang pagkawala ng asin ay malubha, tulad ng sa mainit na klima, ang dosis ng fludrocortisone ay maaaring kailangang dagdagan.

Sa kaso ng magkakatulad na diabetes mellitus, ang dosis ng hydrocortisone ay hindi dapat lumampas sa 30 mg / araw, kung hindi man ang pangangailangan para sa pagtaas ng insulin.

Pang-emergency na pangangalaga para sa adrenal crisis

Ang tulong ay dapat ibigay nang madalian.

Mag-ingat: Sa adrenal crisis, ang pagkaantala sa glucocorticoid therapy, lalo na sa pagkakaroon ng hypoglycemia at hypotension, ay maaaring nakamamatay.

Kung ang pasyente ay may matinding karamdaman, ang kumpirmasyon na may ACTH stimulation test ay dapat na maantala hanggang sa bumuti ang kondisyon ng pasyente.

Ang hydrocortisone 100 mg ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng jet stream sa loob ng 30 s, na sinusundan ng pagbubuhos ng 1 litro ng 5% dextrose sa 0.9% saline na naglalaman ng 100 mg ng hydrocortisone sa loob ng 2 oras. Bilang karagdagan, ang 0.9% na saline ay ibinibigay sa intravenously hanggang sa maitama ang hypotension, dehydration, at hyponatremia. Sa panahon ng rehydration, maaaring bumaba ang serum K level, na nangangailangan ng replacement therapy. Ang hydrocortisone ay patuloy na pinangangasiwaan sa 10 mg/h sa loob ng 24 na oras. Kapag ang mataas na dosis ng hydrocortisone ay ibinibigay, ang mineralocorticoids ay hindi kinakailangan. Kung ang kondisyon ay hindi gaanong talamak, ang hydrocortisone ay maaaring ibigay sa intramuscularly sa 50 o 100 mg. Ang presyon ng dugo ay dapat na maibalik at ang pangkalahatang kondisyon ay dapat mapabuti sa loob ng 1 oras pagkatapos ng unang dosis ng hydrocortisone. Maaaring kailanganin ang mga ahente ng inotropic hanggang sa makamit ang epekto ng glucocorticoids.

Sa ikalawang 24 na oras, ang kabuuang dosis na 150 mg hydrocortisone ay karaniwang ibinibigay kung ang kondisyon ng pasyente ay bumuti nang malaki, at 75 mg sa ikatlong araw. Ang mga dosis ng pagpapanatili ng oral hydrocortisone (15-30 mg) at fludrocortisone (0.1 mg) ay ibinibigay araw-araw pagkatapos noon gaya ng inilarawan sa itaas. Ang paggaling ay nakasalalay sa paggamot sa pinagbabatayan ng sanhi (hal., trauma, impeksyon, metabolic stress) at sapat na hormonal therapy.

Para sa mga pasyente na may bahagyang adrenal function na nagkakaroon ng krisis sa pagkakaroon ng stress factor, ang parehong hormonal therapy ay kinakailangan, ngunit ang mga kinakailangan sa likido ay maaaring mas mababa.

[ 28 ]

Paggamot ng mga komplikasyon ng sakit na Addison

Minsan ang dehydration ay sinamahan ng lagnat na higit sa 40.6°C. Ang mga antipyretics (hal., aspirin 650 mg) ay maaaring ibigay nang may pag-iingat, lalo na sa mga kaso na may pagbaba sa presyon ng dugo. Maaaring kabilang sa mga komplikasyon ng glucocorticoid therapy ang mga psychotic na reaksyon. Kung ang mga psychotic na reaksyon ay nangyari pagkatapos ng unang 12 oras ng therapy, ang dosis ng hydrocortisone ay dapat bawasan sa pinakamababang antas na nagpapanatili ng presyon ng dugo at magandang cardiovascular function. Ang mga antipsychotics ay maaaring pansamantalang kailanganin, ngunit ang kanilang paggamit ay hindi dapat pahabain.

Sa paggamot, ang sakit na Addison ay karaniwang hindi nakakabawas sa pag-asa sa buhay.