Aortic stenosis: pangkalahatang impormasyon

Ang Aortic stenosis ay isang pagpapaliit ng aortic valve na naglilimita sa daloy ng dugo mula sa kaliwang ventricle sa pataas na bahagi ng aorta sa panahon ng systole. Ang mga sanhi ng aortic stenosis ay kinabibilangan ng isang congenital bicuspid aortic valve, idiopathic degenerative sclerosis na may calcification, at rheumatic fever.

Ang progresibong aortic stenosis na walang paggamot ay humahantong sa isang klasiko triad - pangkat, stenocardia at dyspnoea na may pisikal na bigay; posibleng pagkabigo ng puso at arrhythmias. Ang pulso sa mga carotid arteries na may isang maliit na amplitude at isang naantalang peak ay katangian, pati na rin ang isang pagtaas-nagpapababa ingay ng pagbuga. Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng pisikal na pagsusuri at echocardiography. Ang asymptomatic aortic stenosis ay madalas na hindi nangangailangan ng paggamot. Sa progresibong malubhang aortic stenosis o ang paglitaw ng mga klinikal na sintomas sa mga bata, ginagamit ang valvulotomy ng lobo; Ipinakikita ng isang adult na pinapalitan ang balbula.

[1], [2], [3], [4], [5]

Istatistika

Ang pagkalat ng aortic stenosis, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay umabot sa 3-4 hanggang 7%. Sa edad, ang dalas ng pagtaas ng depekto, accounting para sa 15-20% ng mga kalye higit sa 80 taon, na may isang pagtaas sa buhay pag-asa ng populasyon na saklaw ng mga ito depekto sa populasyon ay tumaas. Ang nakahihigit na kasarian ng lalaki (2.4: 1), ngunit sa mga mas lumang grupo ng mga kababaihan ay namamayani. Aorta stenosis ay nauuri sa pamamagitan ng pinagmulan para sa mga katutubo at nakuha, sa pamamagitan ng lakas ng tunog sugat - sa pamamagitan ng nakahiwalay at pinagsama, localization - sa balbula, supravalvular, poddklapanny o sapilitan hypertrophic cardiomyopathy.

Mga sanhi ng aortic stenosis

Ang Aortic sclerosis, pampalapot ng mga istruktura ng valvular sa fibrosis at calcification (una nang walang stenosis) ang pinaka madalas na sanhi ng aortic stenosis sa mga matatanda; sa paglipas ng mga taon, aortic sclerosis dumadaan sa stenosis sa hindi bababa sa 15% ng mga pasyente. Ang Aortic sclerosis ay isa ring pinakakaraniwang dahilan ng aortic stenosis, na humahantong sa pangangailangan para sa operasyon ng kirurhiko. Ang Aortic sclerosis ay kahawig ng arteriosclerosis, na may pagtitiwalag ng mga lipoprotein, aktibong pamamaga at pagsasala ng mga balbula; Ang mga kadahilanan ng panganib ay pareho.

Ang pinaka-karaniwang sanhi ng aortic stenosis sa mga pasyente na mas bata kaysa sa 70 ay ang congenital bicuspid aortic valve. Ang congenital aortic stenosis ay natagpuan sa 3-5 kada 1,000 live births, mas madalas sa lalaki.

Sa pagbuo ng mga bansa, ang pinaka-karaniwang sanhi ng aortic stenosis ay reumatik na lagnat sa lahat ng mga pangkat ng edad. Supravalvular aorta stenosis ay sanhi sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga katutubo membrane o hypoplastic paghapit sa itaas ng mga sinuses ng Valsalva, ngunit ito ay bihirang. Kalat-kalat na opsyon supravalvular aorta stenosis pinagsama sa ang katangian facial tampok (mataas at malawak na noo, hypertelorism, strabismus, upturned ilong, long-ukit sa ilalim ng ilong, bibig, ngipin dysplasia, mabilog cheeks, micrognathia, mababang-set tainga). Sa kaganapan na ito anomalya ay nauugnay sa idiopathic hypercalcemia sa isang maagang yugto ng pag-unlad, ang form na ito ay kilala bilang Williams syndrome. Subvalvular aorta stenosis ay sanhi sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga katutubo o mahibla lamad singsing naisalokal sa ibaba ng aorta balbula; ay bihira rin.

Ang Aortic regurgitation ay maaaring isama sa aortic stenosis. Humigit-kumulang 60% ng mga pasyente na mas matanda kaysa sa 60 na may makabuluhang aortic stenosis ay mayroon ding calcification ng mitral ring, na maaaring humantong sa makabuluhang mitral regurgitation.

Bilang resulta ng aortic stenosis, ang hypertrophy ng kaliwang ventricle ay unti-unting bubuo. Ang isang makabuluhang kaliwa ventricular hypertrophy nagiging sanhi diastolic dysfunction at ang paglala ay maaaring humantong sa isang pagbabawas ng pag-ikli, ischemia o fibrosis, alinman sa na maaaring magdulot ng systolic Dysfunction at pagpalya ng puso (HF). Lumalawak ang kaliwang ventricular lukab ay nangyayari lamang kapag myocardial pinsala (hal, myocardial infarction). Mga pasyente na may ng aorta stenosis madalas magdusa mula sa dumudugo mula sa gastrointestinal sukat o iba pang mga site (Gade syndrome, hepatorenal syndrome), bilang isang mataas na antas ng traumatization in stenosed valves pinatataas ang pagiging sensitibo ng von Willebrand kadahilanan sa pag-activate ng metalloprotease at plasma clearance maaaring tumaas platelet. Ang gastrointestinal dumudugo ay maaari ding maging resulta ng angiodysplasia. Hemolysis at aortic dissection sa mga pasyente ay nangyayari nang mas madalas.

Ano ang nagiging sanhi ng aortic stenosis?

[6], [7],

Mga sintomas ng aortic stenosis

Ang congenital aortic stenosis ay kadalasang nagpapatuloy ng asymptomatically, hindi bababa sa hanggang 10-20 taon, pagkatapos nito ang mga sintomas ng aortic stenosis ay maaaring magsimulang mabilis na umunlad. Sa lahat ng porma, ang progresibong aortic stenosis na walang paggamot sa huli ay humahantong sa pagkahilo sa panahon ng ehersisyo, angina at kakulangan ng paghinga (ang tinatawag na triad SAD). Ang iba pang mga sintomas ng aortic stenosis ay maaaring kabilang ang pagkabigo sa puso at arrhythmias, kabilang ang ventricular fibrillation, na humahantong sa biglaang pagkamatay.

Ang pagkahapo sa ehersisyo ay umuunlad, dahil ang pagganap na kalagayan ng puso ay hindi maaaring magbigay ng kinakailangang antas ng suplay ng dugo para sa pisikal na aktibidad. Ang pagkahapo nang walang pisikal na aktibidad ay bubuo dahil sa binagong mga reaksyon ng baroreceptors o ventricular fibrillation. Ang tensyon ng stenocardia ay lumilitaw sa halos dalawang-katlo ng mga pasyente. Mga isang-katlo ay may makabuluhang atherosclerosis ng mga coronary artery, kalahati ng mga coronary arteries ay buo, ngunit ang ischemia dahil sa kaliwang ventricular hypertrophy ay naroroon.

Walang nakikitang mga palatandaan ng aortic stenosis. Sintomas isama ang pag-imbestiga pagbabago pulso sa carotid at paligid arteries: ang amplitude ay nabawasan, may mga pagkakaiba na may kaliwa ventricular contraction {pulsus Parvus et tardus) at pinahusay na kaliwa ventricular pagkaliit (sa halip ng push puso sound I at II heart tunog pagpapalambing) dahil sa hypertrophy. FIELD pag-imbestiga imbestiga kaliwa ventricular pagkaliit ay hindi nagbabago hanggang sa pag-unlad ng systolic Dysfunction sa pagpalya ng puso. IV nadadama ng puso tunog, na kung saan ay mas madali na kinilala sa itaas at systolic jitter ingay kasabay ng aorta stenosis at mas mahusay na tinukoy sa kaliwang itaas na sternal hangganan ay maaaring minsan ay tinukoy sa matinding mga kaso. Systolic presyon ng dugo ay maaaring maging mataas na may minimal o moderate ng aorta stenosis, gayunman, ito ay nababawasan ng pagtaas kalubhaan ng aorta stenosis.

Auscultation normal S1, isang S2 ay single, dahil ang pagsasara ng aorta balbula ay stretch dahil sa fusion ng aorta (A) at baga (P) components S o (sa mga mahirap na mga kaso) A ay absent. Tulad ng pagtaas ng gravity, ang S1 ay nagpapahina at maaaring mawala sa kalaunan. Minsan naririnig ang S ₄. Ang pag-click ng pagpapatapon ay maaaring tunog pagkatapos ng mga pasyente na may aortic stenosis dahil sa congenital bivalve AK, kapag ang flaps ng balbula ay matigas, ngunit hindi ganap na naayos. Ang pag-click ay hindi nagbabago sa panahon ng mga pagsusulit ng pag-load.

Auscultation mga natuklasan ay kinabibilangan lumalagong-nagpapababa mapatalsik ingay na maaaring narinig pinakamahusay na stethoscope diaphragm sa kaliwang itaas na sternal border, kapag ang pasyente ay nakaupo, nakahilig pasulong. Ingay ay karaniwang ginanap sa kanan collarbone at parehong carotid arteries (kaliwa madalas na mas malakas kaysa sa kanan), at may isang hard o gasgas tunog. Sa mga matatanda mga pasyente na vibration nesmykayuschihsya tops calcined aorta balbula leaflets ay maaaring lumikha ng mas mataas na malakas na "cooing" o musical lagaslas sa tuktok ng puso, sa pagpapagaan o kawalan ng ingay sa parasternal rehiyon (Gallavardena phenomenon), sa gayon ay ang pagtulad sa parang mitra regurgitation. Ingay softer kapag ang stenosis ay mas malinaw, ngunit ang paglala ng stenosis nagiging mas malakas na at umabot ng isang maximum na sa late systole (hal paglago phase nagiging mas mahaba, at nagpapababa - mas maikli). Sa pagbaba sa kaliwa ventricular pagluma na may kritikal na aorta stenosis ingay ay nabawasan at maaaring mawala bago siya ay namatay.

Ingay ng aorta stenosis ay karaniwang amplified samples sa panahon bulking ng kaliwang ventricle (hal, pag-aangat binti, pag-squat, pagkatapos ng ventricular extrasystoles) at bumababa sa epekto, binabawasan ang dami ng kaliwang ventricle (Valsalva manyobra), o ang pagtaas ng afterload (isometric handshake). Ang mga dynamic na pagkilos magkaroon ng kabaligtaran epekto sa ingay na nauugnay sa hypertrophic cardiomyopathy, na sa ibang pagkakataon, maaari itong recall ang ingay ng ng aorta stenosis.

Mga sintomas ng aortic stenosis

Pagsusuri ng aortic stenosis

Ang presumptive diagnosis ng aortic stenosis ay ilagay clinically at nakumpirma sa pamamagitan ng echocardiography. Ang dalawang-dimensional na transthoracic echocardiography ay ginagamit upang makita ang stenosis ng aortaptic valve at posibleng dahilan nito. Aaral na ito ay quantitatively matukoy kaliwa ventricular hypertrophy at ang lawak ng diastolic o systolic Dysfunction, pati na rin sa tiktikan abala na nauugnay balbula (ng aorta regurgitation, parang mitra balbula patolohiya) at mga komplikasyon (tulad ng endocarditis). Doppler echocardiography ay ginamit upang tumyak ng dami ang antas ng stenosis pamamagitan ng pagsukat ng lugar ng aorta balbula, ang daloy rate at supravalvular systolic presyon ng gradient.

Balbula area 0.5-1.0 cm o gradient> 45-50 mm Hg. Art. Katibayan ng malubhang stenosis; lugar <0.5 cm at gradient> 50 mm Hg. Art. - tungkol sa mga kritikal na stenosis. Ang gradient ay maaaring overestimated sa aortic regurgitation at underestimated sa systolic Dysfunction ng kaliwang ventricle. Ang daloy rate sa pamamagitan ng aortic balbula <2-2.5 m / s sa pagkakaroon ng valvular calcification ay maaaring maging mas pinapayagang ng sclerosis ng aorta kaysa sa moderate aortic stenosis. Ang sclerosis ng balbula ng aortiko ay madalas na dumadaan sa aortic stenosis, kaya maingat na pagmamanman ang kinakailangan.

Ang catheterization ng puso ay ginagawa upang malaman kung ang sakit sa koroner arterya ay ang sanhi ng angina pectoris, o kapag may pagkakaiba sa pagitan ng klinikal at echocardiographic na resulta ng pag-aaral.

Magsagawa ng ECG at X-ray ng dibdib. Ang ECG ay nagpapakita ng mga pagbabago na katangian ng kaliwang ventricular hypertrophy, mayroon o walang ischemic na pagbabago sa segment ng STv ng wave T. Sa radiography ng dibdib, ang calcification ng balbula ng aorta at mga palatandaan ng kabiguan sa puso ay maaaring napansin. Ang mga sukat ng kaliwang ventricle ay kadalasang normal, kung walang terminal systolic dysfunction.

Pagsusuri ng aortic stenosis

[8], [9], [10]

Paggamot ng aortic stenosis

Mga pasyente na walang mga clinical manifestations na may peak systolic gradient <25 mm Hg. Art. At isang lugar ng balbula> 1.0 cm ay may mababang pagkamatay at isang maliit na pangkalahatang panganib ng interbensyon para sa susunod na 2 taon. Ang taunang kontrol ng paglala ng mga sintomas ay isinasagawa sa pamamagitan ng echocardiography (upang tantyahin ang gradient at ang balbula area).

Ang mga pasyenteng sintomas na may gradient ng 25-50 mm Hg. Art. O balbula area <1.0 cm ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng mga clinical manifestations sa susunod na 2 taon. Ang mga diskarte sa pamamahala ng naturang mga pasyente ay kontrobersyal, ngunit karamihan sa kanila ay nagpapakita ng kapalit ng balbula. Ang operasyong ito ay sapilitan para sa mga pasyente na may malubhang asymptomatic aortic stenosis na nangangailangan ng CABG. Ang kirurhiko paggamot ay maaaring inireseta sa mga sumusunod na kaso:

• ang pag-unlad ng arterial hypotension sa panahon ng stress test-test;
• LV ejection fraction <50%;
• katamtaman o matinding valvular calcification, peak aortic velocity> 4 m / s at mabilis na pag-unlad ng peak aortic velocity (> 0.3 m / s kada taon).

Ang mga pasyente na may ventricular arrhythmias at malubhang hypertrophy ng LV ay kadalasang napapailalim sa paggamot ng kirurhiko, ngunit ang pagiging epektibo ay mas malinaw. Rekomendasyon para sa mga pasyente hindi pagkakaroon ng anuman sa mga kalagayan na ito isama ang higit pang mga madalas na pagsubaybay ng paglala ng mga sintomas, pakaliwa ventricular hypertrophy, gradients, balbula lugar at droga kung kinakailangan. Gamot ay higit sa lahat limitado sa b-blockers, na kung saan mabagal ang rate ng puso at sa gayon ay mapabuti ang coronary daloy ng dugo at diastolic pagpuno sa mga pasyente na may angina o diastolic dysfunction. Ang mga mas lumang pasyente ay inireseta rin ang mga statin, na huminto sa pag-unlad ng aortic stenosis na dulot ng aortic sclerosis. Ang iba pang mga gamot ay maaaring nakakapinsala. Ang paggamit ng mga gamot na nagpapababa ng preload (halimbawa, diuretics) ay maaaring mabawasan ang pagpuno ng kaliwang ventricle at bawasan ang pagganap na kalagayan ng puso. Ang ibig sabihin ng pagbabawas ng afterload (halimbawa, ACE inhibitors), ay maaaring maging sanhi ng arterial hypotension at bawasan ang coronary supply ng dugo. Nitrates - pagpili ng mga gamot para sa angina ngunit high-speed nitrates ay maaaring ibuyo ang orthostatic hypotension at (minsan) pangkatlas-tunog, dahil ventricle na may malaki-laking limitadong emission ay hindi maaaring bumawi para sa isang biglaang drop sa presyon ng dugo. Sodium nitroprusside ay ginamit bilang isang paraan ng pagbabawas ng afterload mga pasyente na may decompensated puso kabiguan sa loob ng ilang oras bago balbula kapalit, ngunit dahil ang gamot na ito ay maaaring pilitin ang parehong epekto bilang ang nitrates at mabilis, dapat itong gamitin napaka-maingat na kontrolado.

Ang mga pasyente na may mga clinical manifestation ay kailangang palitan ang balbula o balloon valvulotomy. Ang pagpapalit ng balbula ay ipinahiwatig sa halos lahat ng maaaring magpahintulot sa operasyon ng kirurhiko. Minsan maaari mong gamitin ang iyong sariling balbula sa baga, na nagsisiguro ng mahusay na paggana at tibay; Sa kasong ito, ang pulmonary artery valve ay pinalitan ng bioprosthesis (Ross operation). Minsan, sa mga pasyente na may kasamang malubhang aortic regurgitation laban sa background ng balbula ng bicuspid, maaaring maibalik ang balbula ng aortiko (balbula plastic) sa halip na mapalitan. Kinakailangan ang preoperative assessment ng IHD upang kung kinakailangan, ang CABG at kapalit na balbula ay maaaring isagawa sa isang operasyon.

Ang lobo valvulotomy ay pangunahin nang ginagamit sa mga bata at kabataan na may congenital aortic stenosis. Sa mas lumang mga pasyente, balloon valvuloplasty ay humantong sa madalas na restenosis, ng aorta regurgitation, stroke at kamatayan, ngunit ito ay katanggap-tanggap bilang pansamantalang interbensyon sa hemodynamically hindi matatag na mga pasyente (habang naghihintay para sa surgery) at sa mga pasyente na hindi maaaring tiisin surgery.

Paggamot ng aortic stenosis

Pagtataya para sa aortic stenosis

Ang Aortic stenosis ay maaaring umuunlad nang dahan-dahan o mabilis, kaya napakahusay na pagsubaybay ay kinakailangan upang makita ang mga pagbabago sa oras, lalo na sa mga laging nakaupo na mga pasyente. Sa ganitong mga pasyente, ang daloy ay maaaring mabawasan nang malaki nang walang clinical na sintomas.

Sa pangkalahatan, ang humigit-kumulang 3-6% ng mga pasyente na walang sintomas na symptomatology na may normal na systolic function ay nagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan o pagbaba sa kaliwang ventricular ejection para sa 1 taon. Tagapagpahiwatig ng salungat na kinalabasan (kamatayan o sintomas na nangangailangan ng pagtitistis) ay kinabibilangan ng balbula lugar <0.5 cm 2, ang peak rate para sa mga balbula ng aorta 4> m / s, ang mabilis na pagtaas ng peak aortic bilis (> 0.3 m / s) at mag-moderate o matinding valvular calcification. Ang median survival na walang paggamot ay humigit-kumulang 5 taon matapos ang pagsisimula ng angina, 4 na taon matapos ang simula ng pangkat ng pag-iingat, at 3 taon pagkatapos ng pagsisimula ng pagpalya ng puso. Ang pagpapalit ng aortic valve ay binabawasan ang mga sintomas at nagpapabuti ng kaligtasan. Ang panganib ng kirurhiko paggamot ay nadagdagan sa mga pasyente na nang sabay-sabay nangangailangan ng aortocoronary shunting (CABG), at mga pasyente na may pinababang systolic function ng kaliwang ventricle.

Humigit-kumulang 50% ng mga pagkamatay ang nangyari bigla. Para sa kadahilanang ito, ang mga pasyente na may kritikal na gradient ng balbula ng aorta na naghihintay para sa operasyon ay dapat limitahan ang kanilang aktibidad upang maiwasan ang biglaang pagkamatay.

Ang Aortic sclerosis, malamang, ay nagdaragdag ng panganib ng myocardial infarction sa pamamagitan ng 40% at maaaring humantong sa paglitaw ng angina pectoris, pagpalya ng puso at stroke. Ang dahilan dito ay maaaring maging isang paglala ng sakit bago ang pag-unlad ng aorta stenosis o kakabit dyslipidemia, endothelial dysfunction, at pinagbabatayan systemic o lokal na pamamaga, na nagiging sanhi ang balbula esklerosis at coronary arterya sakit.