Laryngeal scar stenosis: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang cicatricial stenosis ng larynx ay isa sa mga madalas na komplikasyon ng di-tiyak at tiyak na mga nakakahawang sakit ng larynx (abscesses, phlegmon, gumma, tuberculoids, lupus, atbp.), Pati na rin ang mga pinsala nito (sugat, mapurol na trauma, pagkasunog), na humantong sa pag-unlad ng cicatricial larynx syndrome at pagkabigo ng larynx.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ano ang nagiging sanhi ng cicatricial stenosis ng larynx?

Ang mga sanhi ng cicatricial stenosis ng larynx ay maaaring nahahati sa tatlong kategorya:

1. post-traumatic, na nagreresulta mula sa isang aksidente, at post-operative (iatrogenic);
2. talamak na nagpapaalab na ulcerative-necrotic na proseso;
3. talamak na nagpapasiklab na proseso.

Ang cicatricial stenosis ng larynx ay maaaring mangyari bilang resulta ng trauma at pinsala nito, lalo na kapag ang laryngeal cartilages at ang kanilang mga fragment na bumubuo sa skeleton nito ay nasira at naalis. Ang pangalawang perichondritis at chondritis na nangyayari sa mga bukas na sugat ng larynx, o pinsala sa larynx sa pamamagitan ng mga caustic liquid ay kadalasang nauuwi sa nekrosis, pagbagsak ng mga pader ng laryngeal at cicatricial stenosis nito. Tulad ng ipinapakita ng klinikal na kasanayan, kahit na ang napapanahong paggamit ng kumplikadong paggamot, kabilang ang mga pinakamodernong antibiotic, ay hindi palaging pumipigil sa mga post-traumatic na komplikasyon na humahantong sa cicatricial stenosis ng larynx.

Ang isa pang hindi gaanong karaniwang sanhi ng cicatricial stenosis ng larynx ay ang mga interbensyon sa kirurhiko dito. Kaya, ang thyrotomy (laryngofissure), na isinagawa para sa cordectomy sa kaso ng paralisis ng pabalik-balik na nerve o cancer in situ ng vocal fold, o partial laryngectomy, ay maaaring magtapos sa cicatricial stenosis ng larynx, lalo na kung ang pasyente ay predisposed sa pagbuo ng keloid scars.

Ang mga surgical intervention na isinagawa bilang emergency na pangangalaga para sa asphyxia (tracheotomy, conicotomy, atbp.) ay maaaring humantong sa matinding stenosis ng larynx at trachea, na pumipigil sa decannulation. Ayon kay C. Jackson, 75% ng stenosis ng larynx at trachea ay nangyayari sa ganitong paraan bilang resulta ng mga kagyat na interbensyon sa kirurhiko sa larynx at trachea. Ang cicatricial stenosis ng larynx ay maaari ding sanhi ng pinsala na nangyayari sa panahon ng tracheal intubation, kung ang intubation tube ay nasa larynx at trachea nang higit sa 24-48 na oras. Ang mga talamak na nakakahawang sakit na nagdudulot ng pinsala sa larynx (dipterya, tigdas, iskarlata na lagnat, herpangina, atbp.) ay nag-aambag sa naturang stenosis, kung saan ang mga malalim na bedsores sa larynx na may pinsala sa perichondrium ay nangyayari lalo na nang maaga. Ang mga komplikasyon na ito ay karaniwan lalo na sa mga bata, na ang larynx ay sapat na makitid upang mapaunlakan ang isang intubation tube sa loob ng mahabang panahon.

Kadalasan, ang isang tracheotomy tube, kahit na ang tracheotomy ay ginawa lege artis, ay maaaring maging sanhi ng pagbuo ng mga bedsores, ulcers, granulations, lalo na ang tinatawag na supracranial spur, na nangyayari bilang isang resulta ng presyon mula sa tubo sa nauuna na pader ng trachea, na, na lumalapit sa posterior wall ng trachea, ay nagiging sanhi ng pagpapaliit ng lumen.

Sa ilang mga kaso, ang mga butil ay nabubuo sa lugar na ito, na ganap na hinaharangan ang lumen ng trachea sa itaas ng tracheotomy tube. Ang paglitaw ng mga butil na ito ay kadalasang sanhi ng hindi sapat na pangangalaga ng tracheostomy at cannula, na hindi napapalitan sa isang napapanahong paraan at hindi sistematikong nililinis. Ang paggamit ng isang pinahabang cannula ay maaaring makapukaw ng ankylosis ng cricoarytenoid joints, at sa mga bata - naantala ang pag-unlad ng larynx.

Ang cicatricial stenosis ng larynx ay maaaring mangyari bilang resulta ng nakaplanong surgical intervention sa larynx o ang paggamit ng kemikal o diathermic cauterization. Ang stenosis na ito ay lalong karaniwan pagkatapos ng extirpation ng laryngeal papillomas sa mga bata. Napansin na ang paggamit ng endolaryngeal laser surgery ay may mas magandang epekto sa proseso ng postoperative na sugat. Ang paggamit ng napakalaking dosis ng pag-iilaw ng larynx sa mga malignant na tumor, na nagiging sanhi ng radiation epitheliitis, ay kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pagbuo ng cicatricial stenosis ng larynx. Ang mga talamak na ulcerative-proliferative na proseso sa larynx ay kasalukuyang bihira at hindi madalas na nagiging sanhi ng cicatricial stenosis ng larynx. Gayunpaman, kung nangyari ang mga prosesong ito, nag-iiwan sila ng malalim na mga sugat na may napakalaking pagkakapilat ng larynx at ang paglitaw ng malawak na stenosis. Ang pinaka makabuluhang kadahilanan sa paglitaw ng cicatricial stenosis ng larynx ay ang gummatous na proseso sa tertiary period ng syphilis. Ang ulcerating gummas pagkatapos gumaling ay nag-iiwan ng malalalim na peklat na nabubuo sa vestibule ng larynx o sa subglottic space. Ang mga katulad na pagbabago ay sanhi ng parehong produktibo at ulcerative-proliferative na mga anyo ng laryngeal tuberculosis. Gayunpaman, ang lupus ng larynx ay nag-iiwan ng mga peklat pangunahin sa lugar ng epiglottis, habang ang stenosis ng laryngeal cavity ay napakabihirang nangyayari. Ang sanhi ng cicatricial stenosis ng larynx ay scleroma.

Ang isang karaniwang sanhi ng cicatricial stenosis ng larynx ay ang mga banal na nagpapasiklab na proseso na sinamahan ng pinsala sa submucosal layer at perichondrium.

Sa mga bihirang kaso, ang cicatricial stenosis ng larynx ay nangyayari bilang isang komplikasyon ng mga pagpapakita ng laryngeal ng ilang mga nakakahawang sakit (diphtheria, typhus at typhoid fever, trangkaso, scarlet fever, atbp.), na mas madalas na sinusunod sa panahon ng pre-antibiotic.

Pathological anatomy ng cicatricial stenosis ng larynx

Karaniwan ang cicatricial stenosis ng larynx ay nangyayari sa mga makitid na bahagi ng organ na ito, lalo na sa antas ng vocal folds at sa subglottic space at kadalasan sa mga bata. Kadalasan, ang cicatricial stenosis ng larynx ay nangyayari bilang isang kinahinatnan ng mga proliferative na proseso, na nagreresulta sa pag-unlad ng nag-uugnay na tisyu na binago sa fibrous tissue, na may posibilidad sa proseso ng pag-unlad nito sa pag-urong ng mga hibla at pag-urong ng mga nakapalibot na anatomical na istruktura. Kung ang alterative na proseso ay nakakaapekto rin sa mga cartilage ng larynx, kung gayon sila ay deformed at bumagsak sa lumen ng larynx na may pagbuo ng lalo na malakas at napakalaking scars. Sa mas banayad na anyo ng cicatricial stenosis ng larynx sa antas ng vocal folds, sila ay hindi kumikilos, at sa mga kaso ng pinsala sa mga joints ng larynx, ang kanilang ankylosis ay nangyayari, habang ang respiratory function ay maaaring manatili sa isang kasiya-siyang estado, ngunit ang pagbuo ng boses ay matinding apektado.

Matapos ang nagpapasiklab na proseso (ulceration, granulation, partikular na granulomas) ay humupa, ang mga proseso ng reparative ay nangyayari sa site ng pamamaga, na sanhi ng paglitaw ng mga fibroblast at ang pagbuo ng siksik na peklat tissue. Ang kalubhaan ng proseso ng peklat ay direktang nakasalalay sa lalim ng sugat ng larynx. Ang partikular na binibigkas na cicatricial stenosis ng larynx ay nangyayari pagkatapos ng chondroperichondritis. Sa ilang mga kaso, ang mga talamak na nagpapaalab na proseso sa larynx ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng cicatricial stenosis nito nang walang paunang ulceration. Ang isang tipikal na halimbawa nito ay ang laryngeal scleroma, ang mga infiltrates na kung saan ay naisalokal pangunahin sa subglottic space. Sa mga bihirang kaso, ang kabuuang stenosis ng larynx ay maaaring mangyari sa pagbuo ng isang callous na "plug" na ganap na pumupuno sa lumen ng larynx at ang unang seksyon ng trachea.

Mga sintomas ng cicatricial stenosis ng larynx

Ang mga menor de edad na cicatricial formation sa epiglottis o vestibule ng larynx ay maaaring magdulot ng mga sintomas ng cicatricial stenosis ng larynx tulad ng panaka-nakang pamamalat, nasasakal, kung minsan ay isang pakiramdam ng pangangati at paresthesia, na nagiging sanhi ng paroxysmal na pag-ubo. Kung may limitasyon sa mobility ng vocal folds na may ilang adduction, kung gayon ang kakulangan ng respiratory function ng larynx ay maaaring magpakita mismo sa panahon ng pisikal na pagsusumikap (dyspnea). Sa makabuluhang cicatricial stenosis ng larynx, ang isang estado ng patuloy na kakulangan ng respiratory function ng larynx ay nangyayari, ang kalubhaan nito ay tinutukoy ng antas ng stenosis at ang rate ng pag-unlad nito. Ang mas mabagal na pag-unlad ng stenosis ng larynx, mas mahusay na umaangkop ang pasyente sa nagresultang kakulangan ng oxygen, at kabaliktaran. Kung ang isang tracheotomized na pasyente ay nagkakaroon ng mga palatandaan ng respiratory failure, kung gayon sa napakaraming kaso ito ay dahil sa isang pagpapaliit ng lumen ng insertion tube sa pamamagitan ng pagpapatuyo ng mga pagtatago. Dapat itong isipin na sa pagkakaroon ng bayad na cicatricial stenosis ng larynx, ang paglitaw ng talamak na banal na laryngitis ay maaaring humantong sa talamak na stenosis ng larynx na may hindi mahuhulaan na mga kahihinatnan.

Ang endoscopic na pagsusuri ng larynx ay karaniwang nagpapakita ng iba't ibang aspeto ng cicatricial stenosis ng larynx; madalas, ang mirror laryngoscopy ay nabigo upang ipakita ang lumen kung saan nangyayari ang paghinga. Kasama ng kapansanan sa respiratory function ng larynx, ang kapansanan sa phonotory function ng iba't ibang degree ay madalas na sinusunod - mula sa pana-panahong nagaganap na pamamaos ng boses hanggang sa kumpletong kawalan ng kakayahan na bigkasin ang isang tunog sa anumang key. Sa mga kasong ito, tanging pabulong na pananalita ang posible.

Diagnosis ng cicatricial stenosis ng larynx

Ang diagnosis ng cicatricial stenosis ng larynx, tulad nito, ay hindi nagiging sanhi ng mga paghihirap (anamnesis, laryngoscopy - hindi direkta at direkta), ang mga paghihirap ay maaaring lumitaw lamang sa pagtatatag ng kanilang mga sanhi sa kawalan ng malinaw na anamnestic data. Kung ang parehong mga pagbabago tulad ng sa larynx ay napansin sa nasopharynx at pharynx, dapat itong ipagpalagay na ang natukoy na cicatricial phenomena ay dahil sa isang syphilitic, lupus o scleroma na proseso. Sa kasong ito, ginagamit ang mga serological diagnostic na pamamaraan at biopsy.

Sa pagkakaroon ng cicatricial stenosis ng larynx ng anumang etiology, sa lahat ng mga kaso, ang isang X-ray na pagsusuri ng mga organo ng dibdib, X-ray ng larynx, direktang laryngo- at tracheoscopy ay ginaganap. Sa ilalim ng ilang mga indikasyon, ang esophagus ay sinusuri din upang ibukod ang mga sakit nito na maaaring magkaroon ng masamang epekto sa larynx. Kung ang pasyente ay sumailalim na sa tracheotomy, kung gayon ang endoscopic na pagsusuri ng larynx ay hindi nagiging sanhi ng mga komplikasyon. Kung ang laryngoscopy ay ginanap laban sa background ng respiratory failure, ang parehong silid ay dapat magbigay ng posibilidad na magsagawa ng emergency tracheotomy, dahil sa decompensated stenosis ng larynx, ang endoscopic manipulations ay maaaring maging sanhi ng mabilis na pagbuo ng laryngeal obstruction (spasm, edema, wedging ng endoscope tube) at talamak na asphyxia. Sa tracheotomized na mga pasyente, ang retrograde laryngoscopy ay maaaring gawin sa pamamagitan ng isang tracheostomy gamit ang isang nasopharyngeal mirror o isang fibrolaryngoscope. Ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin upang maitaguyod ang likas na katangian ng stenotic tissue, ang lawak nito, ang pagkakaroon ng isang lumulutang na "spur", atbp. Cicatricial stenosis ng subglottic space ay ang pinakamahirap na maisalarawan. Sa kasong ito, ginagamit ang tomographic examination at CT.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng cicatricial stenosis ng larynx ay batay sa data ng anamnesis, laryngoscopy, karagdagang mga pamamaraan ng pananaliksik, kabilang ang mga laboratoryo kung may hinala sa pagkakaroon ng mga partikular na sakit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paggamot ng cicatricial stenosis ng larynx

Ang paggamot sa cicatricial stenosis ng larynx ay isa sa pinakamahirap na gawain sa otolaryngology, na dahil sa mataas na tendensya ng mga tisyu ng laryngeal na bumuo ng cicatricial stenosis kahit na sa mga pinaka banayad na reconstructive surgeries. Sa isang tiyak na lawak, ang pagbuo ng cicatricial stenosis ng larynx ay maaaring mapigilan o mabawasan ng mga corticosteroids, napapanahong kaluwagan ng mga lokal na proseso ng pamamaga-necrotic ng parehong bulgar at tiyak na kalikasan, epektibong paggamot ng mga pangkalahatang nakakahawang sakit na ipinakita ng pinsala sa larynx. Kung, bilang bahagi ng emerhensiyang pangangalaga, ang isang conicotomy o upper tracheotomy ay isinagawa sa isang pasyente, pagkatapos ay sa malapit na hinaharap ay kinakailangan na magsagawa ng mas mababang tracheotomy, na tinitiyak ang hindi kumplikadong pagpapagaling ng "intercricothyroid" na sugat (conicotomy) o upper tracheostomy. Sa lahat ng mga kaso ng pagbibigay ng paggamot para sa cicatricial stenosis ng larynx, kinakailangan upang makamit ang natural na paghinga sa lalong madaling panahon, dahil hindi lamang nito pinipigilan ang pagbuo ng mga peklat, ngunit tinitiyak din ang normal na pag-unlad ng larynx at function ng pagsasalita sa mga bata.

Ang preventive tracheotomy ay katanggap-tanggap para sa mga pasyente na may talamak na cicatricial stenosis ng larynx at hindi kasiya-siyang paggana ng paghinga, dahil maaga o huli ang interbensyon sa kirurhiko na ito ay hindi makakalampas sa pasyenteng ito, ngunit isasagawa nang nagmamadali para sa mga mahahalagang indikasyon. Sa kabilang banda, dahil ang ganitong mga stenoses ay madalas na nangangailangan ng nakaplanong interbensyon sa operasyon upang maibalik ang lumen ng larynx, ang pagkakaroon ng tracheostomy ay isang obligadong kondisyon para sa interbensyong ito.

Ang mga adhesion o cicatricial membrane na matatagpuan sa pagitan ng vocal folds ay sumasailalim sa diathermocoagulation o pagtanggal gamit ang surgical laser. Sa karamihan ng mga kaso, pagkatapos ng operasyong ito, kinakailangan na agad na paghiwalayin ang vocal folds gamit ang isang espesyal na dilator, halimbawa, gamit ang isang Ilyachenko dilator, na binubuo ng isang tracheotomy tube at isang inflatable balloon na naayos dito, na ipinasok sa larynx sa pagitan ng vocal folds sa loob ng ilang araw.

Ang mga laryngeal bougie ay solid at guwang. Ang ilan sa mga ito ay ginagamit kasabay ng mga tubong tracheotomy. Ang pinakasimpleng uri ng simpleng laryngeal bougie, na ginagamit nang walang tracheotomy cannula, ay isang cotton-gauze tampon sa anyo ng isang silindro ng naaangkop na diameter at haba; ang tampon ay ipinasok sa makitid na bahagi ng larynx sa itaas ng tracheostomy. Hollow rubber Schroetter bougies o metal bougies na may iba't ibang diameter ay ginagamit upang palawakin ang larynx nang walang paunang laryngo-fissure o tracheotomy. Dahil sa kanilang haba at hugis, ang mga bougie na ito ay madaling ipasok at maaaring manatili sa lumen ng larynx mula 2 hanggang 60 minuto, na ang mga pasyente mismo ang humahawak sa kanila sa pasukan sa bibig gamit ang kanilang mga daliri. Sa panahon ng laryngostomy, inirerekumenda na gumamit ng AF Ivanov rubber tee upang mapalawak o mabuo ang lumen ng larynx, na nagbibigay ng paghinga sa parehong ilong at bibig, at sa pamamagitan ng isang tubo.

Ang mga solid bougies na konektado sa isang tracheotomy tube (Tost, Bruggemann, atbp.) ay nagsisilbi lamang bilang isang dilator, habang ang mga guwang (NA Pautov's "smoke tubes"), katulad ng isang stove chimney, o I.Yu. Ang composite rubber cannulas ng Laskov, atbp., ay nagbibigay din ng paghinga sa pamamagitan ng bibig at ilong. Sa cicatricial stenosis na umaabot sa itaas na bahagi ng trachea, ginagamit ang extended tracheotomy tubes. Kapag hinaharangan ang larynx, ang kawalan ng pakiramdam nito ay ipinag-uutos lamang sa mga unang sesyon ng pamamaraang ito; pagkatapos, habang ang pasyente ay nasanay sa pagbara, maaaring hindi gamitin ang anesthesia.

Sa mga kaso ng malawak na cicatricial stenosis ng larynx, ang laryngotomy ay isinasagawa sa kasunod na pag-alis ng cicatricial tissue, at ang mga dumudugo na ibabaw ay natatakpan ng mga libreng epidermal flaps na naayos sa larynx na may naaangkop na mga fixator ng goma (mga modelo). Iminungkahi ni BS Krylov (1965) ang pagsasagawa ng laryngeal plastic surgery na may non-free flap ng mucous membrane na pinakilos mula sa laryngopharynx area, na kung saan ay naayos na may isang inflatable rubber balloon, ang presyon kung saan ay kinokontrol ng isang manometer (pag-iwas sa flap necrosis mula sa labis na presyon).

Ang paggamot sa cicatricial stenosis ng larynx ay napakahirap, walang pasasalamat at mahaba, na nangangailangan ng malaking pasensya mula sa doktor at ng pasyente. Kadalasan, maraming buwan, at madalas na taon, ay kinakailangan upang makamit ang hindi bababa sa isang kasiya-siyang resulta. At ang resulta na dapat pagsikapan ng isa ay upang bigyan ang pasyente ng laryngeal breathing at isara ang tracheostomy. Upang gawin ito, kinakailangan na magkaroon ng hindi lamang filigree endolaryngeal microsurgical surgical technique, kundi pati na rin ang mga modernong endoscopic na paraan at endoscopic surgical instruments. Ang kirurhiko paggamot ay dapat na pupunan na may maingat na postoperative pag-aalaga, paraan ng pag-iwas sa purulent komplikasyon, at pagkatapos ng healing ng mga ibabaw ng sugat at epithelialization ng panloob na ibabaw ng larynx - at naaangkop na phoniatric rehabilitation measures.

Ano ang pagbabala para sa cicatricial stenosis ng larynx?

Ang cicatricial stenosis ng larynx ay may ibang pagbabala. Depende ito sa antas ng stenosis, ang rate ng pag-unlad nito, ang edad ng pasyente at, siyempre, sa sanhi ng paglitaw nito. Kung ang cicatricial stenosis ng larynx ay sanhi ng isang tiyak na nakakahawang proseso o napakalaking trauma sa larynx, kung gayon ang prognosis para sa pagpapanumbalik ng respiratory function ng larynx ay tinutukoy ng pinagbabatayan na sakit at ang pagiging epektibo ng paggamot nito. Tungkol sa pagpapanumbalik ng respiratory function ng larynx, ang pinaka-seryosong pagbabala ay para sa kabuuan, tubular stenosis at cicatricial stenosis ng larynx na sanhi ng malawak na chondroperichondiritis ng larynx. Kadalasan, na may ganitong mga stenoses, ang mga pasyente ay napapahamak sa habambuhay na tracheostomy. Ang pagbabala sa mga bata ay kumplikado sa pamamagitan ng mga paghihirap ng paggamot, at kung ang huli ay sapat na mahaba, sa pamamagitan ng mga pagkaantala sa pag-unlad ng larynx at function ng pagsasalita.