Hospital-acquired pneumonia

Ang Intrahospital pneumonia ay bumubuo ng hindi bababa sa 48 oras pagkatapos ng pag-ospital. Ang pinaka-madalas na pathogens ay gram-negatibong bacilli at Staphylococcus aureus; Ang mga gamot na lumalaban sa droga ay isang malaking problema. Ang mga sanhi ay kapareho ng para sa pneumonia na natamo ng komunidad, ngunit ang pneumonia sa mga pasyente na may bentilasyon ay maaari ring nauugnay sa lumalalang oxygenation at pagtaas ng pagtatago ng tracheal. Ang pagsusuri ay pinaghihinalaang batay sa clinical manifestations at X-ray ng dibdib at kinumpirma ng bacteriological examination ng dugo o mga sample na kinuha mula sa mas mababang respiratory tract na may bronchoscopy. Ang paggamot ay tapos na sa mga antibiotics. Ang ospital nosocomial pneumonia ay may di-kanais-nais na pagbabala, sa bahagi ito ay dahil sa kasabay na patolohiya.

[1], [2]

Mga sanhi nosocomial pneumonia

Ang pinaka-karaniwang sanhi ng nosocomial pneumonia ay ang microaspiration ng bakterya na colonized ang oropharynx at itaas na respiratory tract sa critically masama pasyente.

Ang mga pathogens at ang hanay ng kanilang paglaban sa antibiotics ay nag-iiba sa iba't ibang mga institusyon at maaaring mag-iba sa loob ng parehong institusyon sa isang maikling panahon (halimbawa, buwanang). Sa pangkalahatan, ang pinaka-mahalagang pathogen ay Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), na nangyayari pinakamadalas na pulmonya nakuha sa intensive therapy, at sa mga pasyente na may cystic fibrosis, neutropenia, maagang AIDS at bronchiectasis. Iba pang mga mahalagang mga organismo - Gram-negatibong mga bituka flora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) at sensitibo at methicillin lumalaban Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae at Haemophilus influenzae ay mas karaniwan kapag ang pneumonia bubuo sa loob ng 4-7 araw pagkatapos ng ospital at bituka gramo-negatibong organismo sa pamamagitan ng pagtaas sa tagal ng intubation.

Naunang antibyotiko therapy malaki pinatataas ang posibilidad ng polymicrobial impeksiyon, ang paglaban ng katawan, lalo na methicillin-lumalaban Staphylococcus aureus impeksiyon at Pseudomonas. Ang impeksiyon na may lumalaban na mga organismo ay makabuluhang nagdaragdag ng kabagsikan at nakakalito sa kurso ng sakit.

Ang glucocorticoids sa mataas na dosis ay nagdaragdag ng panganib ng impeksyong Legionella at Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang endotracheal intubation na may artipisyal na bentilasyon ay ang pinakamalaking karaniwang panganib; pneumonia na nauugnay sa mechanical bentilasyon ay higit pa sa 85% ng lahat ng kaso ng pneumonia nagaganap sa 17-23% ng mga pasyente sa mechanical bentilasyon. Endotracheal intubation ay nagbibigay ng proteksyon airways, ubo at impairs mucociliary clearance at pinapadali pagtatago microaspiration insemination bacteria na accumulates sa itaas ng lumaking punyos ng endotracheal tube. Bilang karagdagan, ang bakterya ay bumubuo ng isang biofilm sa at sa endotracheal tube, na pinoprotektahan ang mga ito mula sa antibiotics at host immunity.

Sa di-intubated pasyente panganib kadahilanan kasama ang naunang antibyotiko therapy, mataas o ukol sa sikmura PH (dahil sa ang kontra sa sakit na paggamot ng stress ulser) at kakabit puso, baga, hepatic, at kabiguan ng bato. Ang pangunahing panganib kadahilanan para sa postoperative pneumonia - edad sa paglipas ng 70 taon, pagtitistis sa tiyan o dibdib lukab at umaasa functional status.

[7], [8], [9], [10], [11]

Mga sintomas nosocomial pneumonia

Sa pangkalahatan, ang mga sintomas ng nosocomial pneumonia sa mga di-intubated na mga pasyente ay kapareho ng para sa pneumonia na nakuha sa komunidad. Nosocomial pneumonia sa critically mabigat, wala sa loob maaliwalas pasyente mas madalas ay nagiging sanhi ng lagnat at nadagdagan paghinga rate at / o heart rate o paghinga tagapagpabatid iz¬menenie type zoom purulent o pagkasira ng hypoxemia. Kami ay dapat na ibinukod noninfectious sanhi ng pagkasira ng baga function na, tulad ng talamak paghinga pagkabalisa sindrom (ARDS), pneumothorax at baga edema.

Mga Form

Nosocomial pneumonia kabilang ang ventilator-related pneumonia, postoperative pneumonia at pneumonia na bubuo sa mga pasyente na walang mechanical bentilasyon, ngunit admitido sa ospital sa isang estado ng katamtaman sa malubhang.

[12], [13], [14], [15],

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Dami ng namamatay kaugnay ng nosocomial pneumonia na dulot ng Gram-negatibong impeksyon, humigit-kumulang sa 25-50%, sa kabila ng ang availability ng epektibong antibiotics. Ito ay hindi malinaw kung ang kamatayan ay resulta ng isang pangunahing karamdaman o pneumonia mismo. Ang panganib ng kamatayan sa mga babae ay mas mataas. Dami ng namamatay mula sa pneumonia sanhi ng Staphylococcus aureus, mula sa 10 sa 40%, bahagyang dahil sa ang kalubhaan ng comorbid kundisyon (hal, ang pangangailangan para sa bentilasyon, matatanda, kanser chemotherapy, talamak baga sakit).

[16], [17], [18]

Diagnostics nosocomial pneumonia

Ang diyagnosis ay hindi perpekto. Halos nakuha pneumonia ay madalas na pinaghihinalaang batay sa paglitaw ng isang bagong makalusot sa radyograp dibdib o leukocytosis. Gayunpaman, walang mga sintomas ng nosocomial pneumonia, mga palatandaan o radiological natuklasan ay hindi sensitibo o mga tiyak na para sa diagnosis, pati na ang mga sintomas ay maaaring sanhi ng atelectasis, baga embolism o ng baga edema at maaaring maging bahagi ng klinikal na larawan ng ARDS. Sariling kapakanan Gram mantsang, plema at biological pag-aaral ng endotracheal aspirates ay nakapag-aalinlangan, dahil ang mga halimbawa ay madalas na kontaminado ng bacteria na o colonizing o pathogenic, kaya na ang mga positibong kultura ay hindi kinakailangang magpahiwatig ng isang etiological papel ng nakahiwalay mikroorganismo. Bronchoscopic secretions bakod ng mas mababang respiratory tract, marahil ay nagbibigay ng isang mas matatag na sample, ngunit ang pagiging epektibo ng diskarteng ito ay kontrobersyal. Ang pag-aaral ng nagpapasiklab mediators sa bronchoalveolar lavage likido ay maaaring maglaro ng isang papel sa diagnosis sa hinaharap; hal, ang konsentrasyon ng natutunaw naghuhudyat receptor ipinahayag myeloid cell (ito protina ay ipinahayag sa pamamagitan ng immune cells sa panahon impeksiyon) na mas malaki kaysa 5 pg / ml makakatulong sa iyo na makilala sa bacterial at fungal pneumonia mula sa di-nakakahawa sanhi ng klinikal at radiological mga pagbabago sa mga pasyente sa mechanical bentilasyon. Gayunman, ang paraan na ito ay nangangailangan ng higit pang pagsisiyasat, at ang tanging pasiya na mapagkakatiwlaan Kinikilala at pneumonia, at maging sanhi ng mga ito sa microorganism kultura ay isang respiratory pathogen ihiwalay mula sa dugo o pleural fluid.

[19], [20]

Paggamot nosocomial pneumonia

Ang ilang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng isang index ng panganib ng pneumonia kaya mababa na ito ay kinakailangan upang humingi ng isang alternatibong pagsusuri. Gayunpaman, ang paggamot ng nosocomial pneumonia ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga antibiotics na napili na empirically, batay sa likas na katangian ng ilang mga kadahilanan ng panganib sa pasyente at mga kondisyon.

Ang walang kontrol na paggamit ng antibiotics ay ang pangunahing dahilan para sa pag-unlad ng antimicrobial resistance. Samakatuwid, ang paggamot ay maaaring magsimula sa paghirang ng isang malawak na hanay ng mga gamot na pinalitan ng pinaka tiyak na gamot na epektibo laban sa mga mikroorganismo na nakilala sa kultura. Alternatibong diskarte upang limitahan ang paglaban, na kung saan ay hindi napatunayan na pagganap ay kinabibilangan ng pagtigil ng antibiotics pagkatapos ng 72 na oras sa mga pasyente na ang mga parameter ng baga impeksiyon ay bumaba sa mas mababa sa 6, at regular na paghahalili ng empirically inireseta antibiotics (eg, 3-6 buwan).

Hindi pangkaraniwang antibiotics

Mayroong maraming mga mode, ngunit dapat isama ang antibiotics na sumasaklaw lumalaban Gram-negatibo at Gram-positive microorganisms. Pagpipilian ang carbapenems (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg bawat 6 na oras, o 1-2 g ng meropenem intravenously sa bawat 8 oras), monobactams (aztreonam 1-2 g intravenously sa bawat 8 oras), o antipsevdomonadnye beta-lactam (3 g ticarcillin intravenously sa alinman sa walang clavulanic acid bawat 4 na oras, 3 g ng piperacillin intravenously mayroon o walang tazobactam bawat 4-6 na oras, 2 g ng ceftazidime intravenously sa bawat 8 oras, o 1-2 g ng cefepime bawat 12 oras), nakatakda nang hiwalay o kasama ang isang aminoglycoside (gentamicin o tobramycin 1.7 mg / kg intravenously bawat 8 oras o 5-6 mg / kg isang beses sa isang araw at at Amikacin 15 mg / kg bawat 24 h) at / o vancomycin 1 g bawat 12 h. Linezolid ay maaaring gamitin para sa ilang mga impeksyon sa baga, kabilang ang methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), lalo na sa mga pasyente na hindi maaaring italaga sa vancomycin. Ang daptomycin ay hindi dapat gamitin upang gamutin ang mga impeksyon sa baga.

Pag-iwas

Non-nagsasalakay bentilasyon na may tuloy-tuloy na positibong presyon ng panghimpapawid na daan (CPAP) o biurovnevoe positibong panghimpapawid na daan presyon (BiPAP) pinipigilan ang gulo sa proteksyon ng mga daanan ng hangin na nangyayari kapag ang endotracheal intubation at ang pangangailangan para intubation sa ilang mga pasyente. Ang isang semi-vertical o vertical na posisyon ay binabawasan ang panganib ng aspiration at pneumonia kumpara sa posibleng posisyon.

Ang patuloy na paghahangad ng sublingual na pagtatago sa pamamagitan ng isang espesyal na tubo ng intubation na nakalagay sa aspirator ay malamang na binabawasan ang panganib ng aspirasyon.

Selective paglilinis sa gas ng oropharynx (ang paggamit ng mga lokal na anyo ng gentamicin, colistin at Vancomycin cream) o ang buong GI tract (gamit polymyxin, isang aminoglycoside o quinolone at / o nystatin o amphotericin B), tila din epektibo, kahit na ito ay maaaring taasan ang panganib ng kolonisasyon sa pamamagitan ng lumalaban organismo.

Ang pneumonia na nakuha sa ospital ay pinipigilan ng kultura ng pagmamanman at karaniwang maaaring palitan ng mga loop ng pagpapasok ng hangin o mga endotracheal na tubo.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]