Meningitis ng Cryptococcal

Ang pamamaga ng malambot na lamad ng utak ay maaaring sanhi hindi lamang ng bakterya, mga virus at protista, kundi pati na rin ng impeksyong fungal. Ang Cryptococcal meningitis ay bubuo kapag ang encapsulated yeast na Cryptococcus neoformans, na kabilang sa mga oportunistang tao na pathogens, ay apektado. [1] Pinangalanang Busse-Buschke disease dahil sa unang paglalarawan nito nina Otto Busse at Abraham Buschke noong 1894. [2]

Ayon sa ICD-10, ang code ng sakit ay G02.1 (sa seksyon sa mga nagpapaalab na sakit ng gitnang sistema ng nerbiyos), pati na rin ang B45.1 sa seksyon sa mycoses (iyon ay, mga fungal disease).

Epidemiology

Walong sa sampung kaso ng cryptococcal meningitis ay nakakaapekto sa mga taong may HIV / AIDS.

Ayon sa datos na inilathala ng The Lancet Infectious Diseases noong tagsibol ng 2017, sa mga taong may HIV o AIDS, ang fungus na ito ay sanhi ng halos 220 libong mga kaso ng cryptococcal meningitis taun-taon, at higit sa 180 libong mga tao ang namamatay. Karamihan sa mga kaso ng cryptococcal meningitis ay nangyayari sa sub-Saharan Africa.

Ayon sa istatistika ng WHO, noong 2017, 165.8 libong mga kaso ng cryptococcal meningitis ang nakarehistro sa Africa, 43.2 libo sa Asya, 9.7 libo sa Amerika, at 4.4 sa mga bansa sa Europa. Libong mga kaso ng sakit.

Mga sanhi meningitis ng cryptococcal

Ang mga dahilan para sa ganitong uri ng  meningitis  ay impeksyon sa fungus Cryptococcus neoformans (klase Tremellomycetes, genus Filobasidiella), na nakatira sa kapaligiran: sa lupa (kabilang ang alikabok), sa nabubulok na kahoy, sa dumi ng mga ibon (mga kalapati) at mga paniki, atbp. Ang impeksyon ay nangyayari sa pamamagitan ng mga aerogenol na paraan - sa pamamagitan ng paglanghap ng aerosol basidiospores ng halamang-singaw, bagaman sa karamihan ng mga taong may sapat na antas ng kaligtasan sa sakit, ang C. Neoformans ay hindi humahantong sa pag-unlad ng sakit at nananatiling isang opsyonal na intracellular na oportunistang mikroorganismo (na hindi makahawa sa ibang mga tao ). Basahin din -  Cryptococci - ang mga causative agents ng cryptococcosis [3]

Bilang panuntunan, ang cryptococcal meningitis ay bubuo sa nahawaang sa HIV (yugto IVB) - bilang isang pangalawang impeksyon, pati na rin sa mga taong hindi maganda ang paggana ng immune system sa iba pang mga sakit na sinamahan ng matagal na immunosuppression. [4]

Ang pamamaga ng meninges dahil sa cryptococci ay itinuturing na isang cerebral o extrapulmonary form ng  cryptococcosis , na nangyayari pagkatapos ng hematogenous dissemination ng C. Neoformans mula sa mga daanan ng hangin at baga sa utak at utak ng gulugod. [5]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan na may pinakamalaking panganib na magkaroon ng cryptococcal meningitis ay:

• neonatal period (neonatal period) at prematurity ng mga sanggol;
• pagpapahina ng immune system sa cancer (kabilang ang leukemia, maraming melanoma, lymphosarcoma), sa mga pasyente na may impeksyon sa  HIV at AIDS ;
• diabetes;
• viral hepatitis at iba pang mga sakit na immunocomplex;
• sickle cell anemia;
• ang chemotherapy sa pagkakaroon ng isang oncological diagnosis;
• lumalagpas sa pinahihintulutang rate ng ionizing radiation;
• mahabang kurso ng paggamot sa mga antibiotics o steroid;
• pag-install ng intravaskular catheters at shunts;
• utak ng buto o paglipat ng panloob na organ.

Pathogenesis

Ang Cryptococci, protektado mula sa mga immune cells ng tao sa pamamagitan ng isang polysaccharide capsule (pagsugpo sa phagositosis), pagtatago ng mga protease, urease, phospholipase at nuclease, mga enzyme na maaaring makasira sa mga host cell. [6]

At ang pathogenesis ng cryptococcosis ay nakasalalay sa katotohanan na ang mga enzyme na ito ay nakakasira ng mga cell sa pamamagitan ng lysis ng mga lamad, pagbabago ng mga molekula, disfungsi ng mga cell organelles at mga pagbabago sa cytoskeleton. [7]

Ang fungal serine proteases ay sumisira sa mga peptide bond ng mga cellular proteins, pinapahamak ang immunoglobulins at mga protina ng immune effector cells, at ang C. Neoformans ay nagtitiklop sa loob ng mononuclear phagocytes (macrophages), na nagpapadali sa kanilang paglaganap. [8]

Bilang karagdagan, sa pamamagitan ng pagdaan sa mga endothelial cells at sa pamamagitan ng paglipat sa loob ng mga nahawaang macrophage, ginugulo ng cryptococci ang integridad ng hadlang sa utak ng dugo (BBB). Ang fungus ay kumakalat sa pamamagitan ng daluyan ng dugo sa cerebrospinal fluid at pagkatapos ay sa malambot na lamad ng utak na may pagbuo ng "mga kolonya" ng mga fungal cell sa mga tisyu ng utak sa anyo ng mga gelatinous pseudocst. [9]

Mga sintomas meningitis ng cryptococcal

Ang mga unang palatandaan ng cryptococcal meningitis ay lagnat (pagtaas ng temperatura sa + 38.5-39 ° C) at matinding sakit ng ulo.

Gayundin, ang mga klinikal na sintomas ay ipinakita ng pagduwal at pagsusuka, mga seizure, paninigas (paninigas) ng leeg, nadagdagan ang pagiging sensitibo ng mga mata sa ilaw, kapansanan sa kamalayan at pag-uugali. [10]

Ayon sa mga eksperto, ang pagbuo ng  meningeal syndrome  ay mas mabagal kaysa sa pinsala sa bakterya sa meninges.

 

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga komplikasyon at kahihinatnan ng fungal meningitis na sanhi ng cryptococcus ay:

• makabuluhang pagtaas sa presyon ng intracranial;
• nakahiwalay na pinsala sa mga ugat ng cranial na may paresis / paralisis ng mga pagbabago sa mukha at atropiko sa optic nerve (humahantong sa mga problema sa optalmiko);
• ang pagkalat ng proseso ng pamamaga sa tisyu ng subcortex at cerebral hemispheres - cryptococcal meningoencephalitis;
• pag-unlad ng isang utak abscess (cryptococcoma);
• pagpapatakbo sa puwang ng subdural (sa ilalim ng dura mater);
• pinsala sa utak ng gulugod;
• mental na pagbabago at nabawasan ang nagbibigay-malay na pag-andar.

Diagnostics meningitis ng cryptococcal

Bilang karagdagan sa kasaysayan ng medikal at medikal na pagsusuri, ang pagsusuri ng impeksyong C. Neoformans sa meningitis ay kinakailangang may kasamang mga pagsusuri sa dugo: pangkalahatang klinikal at biochemical, pagsusuri ng serum ng dugo para sa mga antibodies sa mga C. Neoformans na protina, kultura ng dugo.

Ginagawa ang isang  pagbutas ng lumbar  at isang pagsusuri ng cerebrospinal fluid ay ginagawa   para sa antigen at isang bacterioscopic analysis (kulturang bakterya) ng cerebrospinal fluid. [11]

Isinasagawa ang mga diagnostic na instrumental gamit ang isang chest X-ray at imaging ng magnetic resonance ng utak.

Iba't ibang diagnosis

Kasama sa pagkakaiba-iba ng diagnosis ang meningitis at meningoencephalitis ng bacterial at viral etiology, pinsala sa utak ng Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, o amoebae (kabilang ang Naegleria fowleri).

Paggamot meningitis ng cryptococcal

Ang paggamot sa etolohiko ay naglalayong puksain ang cryptococci, kung saan ginagamit ang mga antifungal na gamot.

Kasama sa regimen ng paggamot ang intravenous administration (drip, through a central venous catheter or by peritoneal infusion) ng isang polyene antifungal antibiotic na Amphotericin B (Amphocyl) kasama ang antifungal agent na Flucytosine (5-fluorositosin) o Fluconon, na mayroong fungicidal at fungistatic effect.. Ang dosis ng mga gamot na ito ay kinakalkula depende sa bigat ng katawan ng pasyente.

Ang patuloy na pagsubaybay sa kundisyon ng pasyente ay kinakailangan, dahil ang Amphotericin B ay may nakakalason na epekto sa mga bato, at ang mga epekto ng Flucytosine ay maaaring pagbawalan ng hematopoietic na paggana ng utak ng buto, paghinga o pag-aresto sa puso, ang pag-unlad ng mga sugat sa balat sa form ng epidermal nekrolysis, atbp. 

Ayon sa mga rekomendasyong na-publish sa pag-update ng 2010 IDSA (Infectious Diseases Society of America), ang paggamot ay hindi nagbago sa loob ng sampung taon. Ang paggamot sa unang linya na antifungal ay batay sa induction, consolidation at pagpapanatili ng mga sumusunod na tatlong uri ng mga pasyente: [12]

Mga karamdaman na nauugnay sa HIV

• Induction therapy
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7-1.0 mg / kg / araw) + flucytosine (100 mg / kg / araw na binibigkas) sa loob ng 2 linggo (katibayan ng A1)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg / kg / araw) o amphotericin B lipid complex (5 mg / kg / araw; pagsubaybay sa pagpapaandar ng bato) + flucytosine (100 mg / kg / araw) sa loob ng 2 linggo (ebidensya B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7 hanggang 1.0 mg / kg / araw) o liposomal amphotericin B (3 hanggang 4 mg / kg / araw) o amphotericin B lipid complex (5 mg / kg / araw, para sa mga pasyente na hindi nagpapahintulot sa flucytosine) hanggang 4 hanggang 6 na linggo (ebidensya B2)
• Mga kahalili sa induction therapy
• Amphotericin B deoxycholate + fluconazole (katibayan ng B1)
• Fluconazole + flucytosine (katibayan B2)
• Fluconazole (katibayan ng B2)
• Itraconazole (C2 na katibayan)
• Fluconazole (400 mg / araw) sa loob ng 8 linggo (data A1)
• Fluconazole (200 mg / araw) para sa 1 o higit pang mga taon (katibayan ng A1)
• Itraconazole (400 mg / araw) para sa 1 o higit pang mga taon (katibayan C1)
• Amphotericin B deoxycholate (1 mg / kg / linggo) para sa 1 o higit pang mga taon (katibayan C1)
• Pagsasama-sama ng therapy
• Suportang therapy
• Mga kahalili sa suporta sa pangangalaga

Mga sakit na nauugnay sa transplant

• Induction therapy
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg / kg / araw) o amphotericin B lipid complex (5 mg / kg / araw) + flucytosine (100 mg / kg / araw) sa loob ng 2 linggo (katibayan B3)
• Mga kahalili sa induction therapy
• Liposomal amphotericin B (6 mg / kg / araw) o amphotericin B lipid complex (5 mg / kg / araw) para sa 4-6 na linggo (katibayan B3)
• Amphotericin B deoxycholate (0.7 mg / kg / araw) para sa 4-6 na linggo (katibayan B3)
• Fluconazole (400 hanggang 800 mg / araw) sa loob ng 8 linggo (katibayan B3)
• Fluconazole (200 hanggang 400 mg / araw) 6 na buwan hanggang 1 taon (katibayan B3)
• Pagsasama-sama ng therapy 
• Suportang therapy

Sakit na Hindi Nauugnay sa HIV / Transplant

• Induction therapy
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7 hanggang 1.0 mg / kg / araw) + flucytosine (100 mg / kg / araw) para sa 4 na linggo o higit pa (katibayan B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7-1.0 mg / kg / araw) sa loob ng 6 na linggo (ebidensya B2)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg / kg / araw) o amphotericin B lipid complex (5 mg / kg / araw) kasama ang flucytosine, 4 na linggo (katibayan B3)
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7 mg / kg / araw) + flucytosine (100 mg / kg / araw) sa loob ng 2 linggo (ebidensya B2)
• Pagsasama-sama ng therapy
• Fluconazole (400 hanggang 800 mg / araw) sa loob ng 8 linggo (katibayan B3)
• Fluconazole (200 mg / araw) para sa 6-12 buwan (katibayan B3)
• Suportang therapy

Ang kombinasyon ng amphotericin B at flucytosine ay natagpuan na pinaka mabisang hakbang para maalis ang impeksyon at nagpakita ng mas malaking benepisyo sa kaligtasan ng buhay kumpara sa amphotericin lamang. Gayunpaman, dahil sa gastos nito, ang flucytosine ay madalas na hindi magagamit sa mga setting na limitado sa mapagkukunan kung saan ang pasanin ng sakit ay mahalaga. Ang pagsasama-sama ng amphotericin B at fluconazole ay pinag-aralan at nakuha ang pinakamahusay na mga resulta kumpara sa isa sa amphotericin B  [13].  [14],, [15]

Nang walang paggamot, ang klinikal na kurso ay umuusbong sa pagkalito, mga seizure, nabawasan na antas ng kamalayan at pagkawala ng malay.

Ang sakit na lumalaban sa sakit ay maaaring gamutin sa pag-decompression ng gulugod pagkatapos ng sapat na pagsusuri sa neuroimaging na may compute tomography o MRI. Ang ligtas na maximum na dami ng cerebrospinal fluid na maaaring maubos sa isang solong pagbutas ng lumbar ay hindi malinaw, ngunit hanggang sa 30 ML ay madalas na tinanggal na may isang tseke sa presyon pagkatapos na matanggal ang bawat 10 ML. [16]

Pag-iwas

Ang pag-iwas sa impeksyon ng halamang-singaw Cryptococcus neoformans ay kinakailangan, una sa lahat, na may isang mahinang immune system. [17]Inirerekumenda na iwasan ang mga maalikabok na lugar at magtrabaho kasama ang lupa, at ang mga taong positibo sa HIV ay dapat makatanggap ng patuloy na antiretroviral therapy.

Pagtataya

Nang walang paggamot, ang pagbabala para sa anumang fungal meningitis ay mahirap. 

Ang paunang pagbabala ay depende sa mga predictors ng dami ng namamatay, gaya ng mga sumusunod  [18],  [19]:

• Ang pambungad na presyon ng cerebrospinal fluid ay higit sa 25 cm ng tubig. Art.
• Mababang bilang ng puting dugo ng dugo sa cerebrospinal fluid
• Sensory na kapansanan
• Huling pagsusuri
• Tumaas na mga titer ng CSF antigens
• Ang rate ng clearance sa impeksyon
• Ang dami ng lebadura sa CSF ay lumampas sa 10 mm ³  (karaniwang pagsasanay sa Brazil) [20]
• Ang mga pasyente na hindi HIV at prognostic factor sa mga pasyenteng ito, bilang karagdagan sa mga nabanggit na:
  • Mga marker ng isang mahinang tugon sa pamamaga
  • Walang sakit sa ulo
  • Pangunahing hematologic malignant neoplasm
  • Malalang sakit sa bato o atay

Nag-iiba ang kamatayan sa bawat bansa depende sa mga setting ng mapagkukunan. Ito ay nananatiling mataas sa Estados Unidos at Pransya, na may 10-linggong dami ng namamatay na mula 15% hanggang 26%, at mas mataas pa sa mga pasyenteng walang HIV dahil sa huli na pagsusuri at hindi gumana na mga tugon sa immune. Sa kabilang banda, sa mga setting na limitado sa mapagkukunan, tataas ang dami ng namamatay mula 30% hanggang 70% sa 10 linggo dahil sa huli na pag-access sa pangangalaga at kawalan ng pag-access sa mga gamot, mga gauge sa presyon at pinakamainam na pagsubaybay.