Lumbar puncture

Ang lumbar puncture (lumbar puncture, puncture ng subarachnoid space ng spinal cord, spinal puncture, lumbar puncture) ay ang pagpasok ng isang karayom sa subarachnoid space ng spinal cord para sa diagnostic o therapeutic na layunin.

Ang lumbar puncture ay isa sa mga malawakang ginagamit na paraan ng pagsusuri sa neurolohiya. Sa ilang mga kaso (mga nakakahawang sakit ng central nervous system, subarachnoid hemorrhage) ang diagnosis ay ganap na batay sa mga resulta ng lumbar puncture. Ang data nito ay umaakma sa klinikal na larawan at kumpirmahin ang diagnosis sa polyneuropathies, multiple sclerosis at neuroleukemia. Dapat pansinin na ang malawakang pagpapakilala ng mga pamamaraan ng neuroimaging ay makabuluhang nabawasan ang bilang ng mga diagnostic lumbar punctures. Minsan ay maaaring gamitin ang puncture para sa mga therapeutic na layunin para sa intrathecal na pangangasiwa ng mga antibiotic at chemotherapeutic na gamot, gayundin upang mabawasan ang intracranial pressure sa benign intracranial hypertension at normotensive hydrocephalus.

Ang kabuuang dami ng cerebrospinal fluid sa mga matatanda ay halos 120 ml. Kapag nagsasalita tungkol sa pagkuha ng mga maliliit na volume nito (mula 10 hanggang 20 ml) para sa mga layunin ng diagnostic, dapat itong isipin na ang pang-araw-araw na dami ng pagtatago ay 500 ml. Kaya, ang isang kumpletong pag-renew ng cerebrospinal fluid ay nangyayari 5 beses sa isang araw.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga pahiwatig para sa pamamaraan

Ang lumbar puncture ay ginagawa para sa diagnostic o therapeutic na layunin.

• Para sa mga layunin ng diagnostic, ang isang pagbutas ay isinasagawa upang suriin ang cerebrospinal fluid. Kapag sinusuri ang cerebrospinal fluid, tinutukoy ang kulay, transparency, at komposisyon ng cellular. Posibleng pag-aralan ang biochemical na komposisyon ng cerebrospinal fluid, magsagawa ng mga microbiological test, kabilang ang paghahasik nito sa espesyal na media. Sa panahon ng lumbar puncture, ang presyon ng cerebrospinal fluid ay sinusukat, at ang patency ng subarachnoid space ng spinal cord ay sinusuri gamit ang mga compression test.
• Para sa mga layuning panterapeutika, ang lumbar puncture ay isinasagawa upang alisin ang cerebrospinal fluid at gawing normal ang sirkulasyon ng cerebrospinal fluid, kontrolin ang mga kondisyong nauugnay sa pakikipag-ugnayan ng hydrocephalus, pati na rin upang sanitize ang cerebrospinal fluid sa meningitis ng iba't ibang etiologies at magbigay ng mga gamot (antibiotics, antiseptics, cytostatics).

Mayroong ganap at kamag-anak na mga indikasyon para sa lumbar puncture.

• Mga ganap na indikasyon: pinaghihinalaang impeksyon sa CNS ( meningitis, encephalitis, ventriculitis), oncological lesyon ng mga lamad ng utak at spinal cord, normotensive hydrocephalus; diagnosis ng cerebrospinal fluid leakage at pagtuklas ng cerebrospinal fluid fistula sa pamamagitan ng pagpasok ng mga tina, fluorescent at radiopaque substance sa subarachnoid space; diagnosis ng subarachnoid hemorrhage kapag hindi posible ang CT.
• Mga kamag-anak na indikasyon: lagnat ng hindi kilalang genesis sa mga batang wala pang 2 taong gulang, septic vascular embolism, mga proseso ng demyelinating, inflammatory polyneuropathies, paraneoplastic syndromes, systemic lupus erythematosus, atbp.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pamamaraan lumbar puncture

Ang lumbar puncture ay maaaring isagawa kung ang pasyente ay nakahiga o nakaupo. Ang huling posisyon ay bihirang gamitin ngayon. Karaniwan, ang pagbutas ay ginagawa kapag ang pasyente ay nakahiga sa kanyang tagiliran na ang ulo ay nakatagilid pasulong at ang mga binti ay nakayuko sa balakang at mga kasukasuan ng tuhod. Ang spinal cord cone sa isang malusog na nasa hustong gulang ay karaniwang matatagpuan sa pagitan ng mga gitnang seksyon ng L ₁ at L ₂ vertebrae. Karaniwang nagtatapos ang dural sac sa antas ng S ₂. Ang linya na nagkokonekta sa mga iliac crest ay sumasalubong sa spinous na proseso ng L ₄ o ang espasyo sa pagitan ng spinous na proseso ng L ₄ at L ₅ (Jacobi's line).

Sa mga may sapat na gulang, ang lumbar puncture ay karaniwang ginagawa sa L3-L4 space _; sa _{mga bata}, ang pamamaraan ay dapat isagawa sa pamamagitan ng L4-L5 space _. Ang _balat sa lugar ng pagbutas ay ginagamot ng isang antiseptic solution, na sinusundan ng local anesthesia sa pamamagitan ng pagbibigay ng anesthetic intradermally, subcutaneously, at kasama ang puncture. Ang isang espesyal na karayom na may isang mandrel ay ginagamit upang mabutas ang puwang ng subarachnoid sa sagittal plane na kahanay sa mga proseso ng spinous (sa isang bahagyang anggulo). Ang bevel ng karayom ay dapat na oriented parallel sa mahabang axis ng katawan. Karaniwang nangyayari ang bara ng buto kapag lumilihis mula sa midline. Kadalasan, kapag ang karayom ay dumaan sa mga dilaw na ligaments at ang dura mater, ang isang pakiramdam ng pagkabigo ay nabanggit. Sa kawalan ng naturang palatandaan, ang posisyon ng karayom ay maaaring masuri sa pamamagitan ng hitsura ng cerebrospinal fluid sa pavilion ng karayom; para dito, dapat na pana-panahong alisin ang mandrel. Kung ang tipikal na radicular pain ay nangyayari sa panahon ng pagpasok ng karayom, ang pamamaraan ay dapat na ihinto kaagad, ang karayom ay dapat na alisin sa isang sapat na distansya, at ang pagbutas ay dapat gawin na ang karayom ay bahagyang nakatagilid patungo sa contralateral na binti. Kung ang karayom ay nakasalalay sa vertebral body, dapat itong hilahin pataas ng 0.5-1 cm. Minsan ang lumen ng karayom ay maaaring masakop ang ugat ng spinal cord, kung saan ang bahagyang pag-ikot ng karayom sa paligid ng axis nito at ang paghila nito pataas ng 2-3 mm ay makakatulong. Minsan, kahit na ang karayom ay pumasok sa dural sac, hindi posible na makakuha ng cerebrospinal fluid dahil sa matinding cerebrospinal fluid hypotension. Sa kasong ito, nakakatulong ang pagtaas ng dulo ng ulo, maaaring hilingin sa pasyente na umubo, at maaaring gumamit ng mga compression test. Sa maraming pagbutas (lalo na pagkatapos ng chemotherapy ), nagkakaroon ng magaspang na proseso ng pandikit sa lugar ng pagbutas. Kung, sa kabila ng pagsunod sa lahat ng mga patakaran, hindi posible na makamit ang hitsura ng cerebrospinal fluid, ang isang pagtatangka na magsagawa ng pagbutas sa ibang antas ay ipinapayong. Ang mga bihirang dahilan para sa imposibilidad ng pagsasagawa ng lumbar puncture ay kinabibilangan ng tumor ng spinal canal at isang advanced na purulent na proseso.

Pagsukat ng presyon ng cerebrospinal fluid at mga pagsubok sa compression

Kaagad pagkatapos lumitaw ang cerebrospinal fluid sa pavilion ng karayom, posibleng sukatin ang presyon sa puwang ng subarachnoid sa pamamagitan ng pagkonekta ng isang plastic tube o isang espesyal na sistema sa karayom. Ang pasyente ay dapat maging nakakarelaks hangga't maaari sa panahon ng pagsukat ng presyon. Ang normal na presyon ng likido sa isang posisyong nakaupo ay 300 mm H2O, nakahiga - 100-200 mm H2O. Sa di-tuwirang paraan, ang antas ng presyon ay maaaring matantya sa pamamagitan ng rate ng pag-agos ng cerebrospinal fluid (60 patak bawat minuto ay conventionally tumutugma sa normal na presyon). Ang presyon ay nagdaragdag sa mga nagpapaalab na proseso ng mga meninges at vascular plexuses, may kapansanan sa pag-agos ng likido dahil sa pagtaas ng presyon sa venous system (venous congestion). Ang mga pagsubok sa liquorodynamic ay ginagamit upang matukoy ang patency ng mga puwang ng subarachnoid.

• pagsusulit ni Queckenstedt. Matapos matukoy ang paunang presyon ng cerebrospinal fluid, ang jugular veins ay pinipiga nang hindi hihigit sa 10 segundo. Sa kasong ito, ang presyon ay karaniwang tumataas ng isang average ng 10-20 cm H2O at bumalik sa normal na 10 segundo pagkatapos ihinto ang compression.
• Sa panahon ng pagsusuri sa Stukey, ang tiyan ay dinidiin gamit ang isang kamao sa lugar ng pusod sa loob ng 10 segundo, na lumilikha ng pagsisikip sa inferior vena cava system, kung saan dumadaloy ang dugo mula sa thoracic at lumbosacral na seksyon ng spinal cord, at ang epidural veins. Karaniwan, ang presyon ay tumataas din, ngunit mas mabagal at hindi gaanong kapansin-pansin sa panahon ng pagsubok sa Queckenstedt.

Dugo sa cerebrospinal fluid

Ang dugo sa cerebrospinal fluid ay pinakakaraniwang para sa subarachnoid hemorrhage. Sa ilang mga kaso, ang isang sisidlan ay maaaring masira sa panahon ng lumbar puncture, at isang admixture ng "naglalakbay na dugo" ay lumilitaw sa cerebrospinal fluid. Sa kaso ng matinding pagdurugo at kung imposibleng makakuha ng cerebrospinal fluid, kinakailangan na baguhin ang direksyon o mabutas ang isa pang antas. Kapag kumukuha ng cerebrospinal fluid na may dugo, dapat gawin ang differential diagnostics sa pagitan ng subarachnoid hemorrhage at isang admixture ng "travelling blood". Para sa layuning ito, ang cerebrospinal fluid ay kinokolekta sa tatlong test tubes. Sa kaso ng subarachnoid hemorrhage, ang cerebrospinal fluid sa lahat ng tatlong test tube ay halos pareho ang kulay. Sa kaso ng traumatic puncture, ang cerebrospinal fluid mula sa una hanggang sa ikatlong test tube ay unti-unting mawawala. Ang isa pang paraan ay upang suriin ang kulay ng supernatant: ang dilaw na cerebrospinal fluid (xanthochromic) ay isang maaasahang tanda ng pagdurugo. Lumilitaw ang Xanthochromia sa loob ng 2-4 na oras pagkatapos ng subarachnoid hemorrhage (resulta ng pagkasira ng hemoglobin mula sa mga sirang pulang selula ng dugo). Ang isang maliit na subarachnoid hemorrhage ay maaaring mahirap makitang makilala mula sa mga nagpapasiklab na pagbabago, kung saan ang isa ay dapat maghintay para sa mga resulta ng pagsubok sa laboratoryo. Bihirang, ang xanthochromia ay maaaring resulta ng hyperbilirubinemia.

Contraindications sa procedure

Sa pagkakaroon ng volumetric formation ng utak, occlusive hydrocephalus, mga palatandaan ng malubhang cerebral edema at intracranial hypertension, mayroong panganib ng axial wedging sa panahon ng lumbar puncture, ang posibilidad nito ay tumataas kapag gumagamit ng makapal na karayom at pag-alis ng isang malaking halaga ng cerebrospinal fluid. Sa mga kondisyong ito, ang lumbar puncture ay isinasagawa lamang sa mga kaso ng matinding pangangailangan, at ang dami ng cerebrospinal fluid na inalis ay dapat na minimal. Kung ang mga sintomas ng wedging ay lumitaw sa panahon ng pagbutas (kasalukuyang isang napakabihirang sitwasyon), ang kagyat na endolumbar administration ng kinakailangang dami ng likido ay inirerekomenda. Ang iba pang mga kontraindiksyon sa lumbar puncture ay hindi itinuturing na ganap. Kabilang dito ang mga nakakahawang proseso sa rehiyon ng lumbosacral, mga sakit sa pamumuo ng dugo, pagkuha ng mga anticoagulants at antiplatelet agent (panganib ng epidural o subdural hemorrhage na may pangalawang compression ng spinal cord). Ang pag-iingat kapag nagsasagawa ng lumbar puncture (pag-alis ng kaunting halaga ng cerebrospinal fluid) ay kinakailangan kung may hinala ng pagdurugo mula sa isang ruptured aneurysm ng cerebral vessels (panganib ng paulit-ulit na rupture) at blockade ng subarachnoid space ng spinal cord (panganib ng hitsura o paglala ng neurological deficit).

[ 9 ]

Normal na pagganap

Para sa isang karaniwang pag-aaral, ang cerebrospinal fluid ay dinadala sa tatlong test tubes: para sa pangkalahatan, biochemical at microbiological analysis.

Kasama sa karaniwang klinikal na pagsusuri ng cerebrospinal fluid ang pagtatasa ng density, pH, kulay at transparency ng cerebrospinal fluid bago at pagkatapos ng centrifugation, pagtatasa ng kabuuang cytosis (karaniwang hindi hihigit sa 5 cell bawat 1 μl), pagpapasiya ng nilalaman ng protina. Depende sa pangangailangan at kakayahan ng laboratoryo, ang bilang ng mga lymphocytes, eosinophils, neutrophils, macrophage, binagong mga cell, polyblasts, plasma cells, arachnoendothelial cells, epidermal cells, granular balls, tumor cells ay sinusuri din.

Ang kamag-anak na density ng cerebrospinal fluid ay karaniwang 1.005-1.008, ito ay nadagdagan sa mga nagpapaalab na proseso, nabawasan sa labis na pagbuo ng likido. Karaniwan, ang pH ay 7.35-7.8, bumababa ito sa meningitis, encephalitis, paralisis, pagtaas ng paralisis (bago ang paggamot), syphilis ng utak, epilepsy, talamak na alkoholismo.

Ang dilaw na kulay ng cerebrospinal fluid ay posible na may mataas na nilalaman ng protina, sa kaso ng nakaraang subarachnoid hemorrhage at hyperbilirubinemia. Sa kaso ng melanoma metastases at jaundice, maaaring maitim ang cerebrospinal fluid. Ang makabuluhang neutrophilic cytosis ay katangian ng bacterial infection, lymphocytic - ng viral at malalang sakit. Ang mga eosinophil ay katangian ng mga sakit na parasitiko. Sa 200-300 leukocytes sa 1 μl, ang cerebrospinal fluid ay nagiging maulap. Upang makilala ang pagkakaiba-iba ng leukocytosis na dulot ng subarachnoid hemorrhage, kinakailangang bilangin ang mga leukocytes, na isinasaalang-alang na sa dugo mayroong humigit-kumulang 1 leukocyte para sa 700 erythrocytes. Ang nilalaman ng protina ay karaniwang hindi lalampas sa 0.45 g/l at tumataas sa meningitis, encephalitis, spinal cord at mga tumor sa utak, iba't ibang anyo ng hydrocephalus, subarachnoid space block ng spinal cord, carcinomatosis, neurosyphilis, GBS, mga nagpapaalab na sakit. Ang mga reaksiyong koloidal ay may mahalagang papel din - ang reaksyon ng Lange ("gintong reaksyon"), reaksyon ng koloidal na mastic, reaksyon ng Takata-Ara, atbp.

Sa panahon ng biochemical analysis ng cerebrospinal fluid, ang glucose content (normal sa loob ng 2.2-3.9 mmol/l) at lactate (normally sa loob ng 1.1-2.4 mmol/l) ay tinasa. Ang pagtatasa ay dapat isagawa na isinasaalang-alang na ang glucose na nilalaman ng cerebrospinal fluid ay nakasalalay sa konsentrasyon ng glucose sa dugo (40-60% ng halagang ito). Ang pagbawas sa nilalaman ng glucose ay isang karaniwang sintomas ng meningitis ng iba't ibang etiologies (karaniwan ay bacterial sa pinagmulan, kabilang ang tuberculosis), isang pagtaas sa konsentrasyon ng cerebrospinal fluid glucose ay posible sa ischemic at hemorrhagic stroke.

Ang nabawasan na nilalaman ng chloride sa cerebrospinal fluid ay katangian ng meningitis, lalo na ang tuberculosis, neurosyphilis, brucellosis, at ang pagtaas ay katangian ng mga tumor sa utak, mga abscess sa utak, at echinococcosis.

Sa laboratoryo ng microbiology, ang isang smear o sediment ng cerebrospinal fluid ay maaaring mantsang depende sa pinaghihinalaang etiology ng pathogen: ayon sa Gram - kung pinaghihinalaang impeksyon sa bacterial, para sa acid-fast microorganism - kung pinaghihinalaang tuberculosis, na may tinta ng India - kung pinaghihinalaang impeksyon ng fungal. Ang mga kultura ng cerebrospinal fluid ay isinasagawa sa espesyal na media, kabilang ang media na sumisipsip ng mga antibiotics (sa kaso ng napakalaking antibiotic therapy).

Mayroong isang malaking bilang ng mga pagsubok para sa pagtukoy ng mga partikular na sakit, tulad ng reaksyon ng Wasserman, RIF at RIBT upang ibukod ang neurosyphilis, mga pagsusuri para sa iba't ibang antigens para sa pag-type ng mga antigen ng tumor, pagtukoy ng mga antibodies sa iba't ibang mga virus, atbp. Sa panahon ng pagsusuri sa bacteriological, posible na makilala ang meningococci, pneumococci, staphylococci, streptococci, Haemophilus, streptococci, staphylococci, at streptococci. mycobacterium tuberculosis. Ang mga pag-aaral ng bacteriological ng cerebrospinal fluid ay naglalayong makilala ang mga pathogens ng iba't ibang mga impeksyon: coccal group (meningo-, pneumo-, staphylo- at streptococci) sa meningitis at abscesses ng utak, maputlang treponema - sa neurosyphilis, mycobacterium tuberculosis - sa tuberculous meningitis, toxoplasmosis - sa toxoplasmic meningitis, toxoplasmosis. cysticercosis. Ang mga virological na pag-aaral ng cerebrospinal fluid ay naglalayong itatag ang viral etiology ng sakit (ilang anyo ng encephalitis).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mga komplikasyon pagkatapos ng pamamaraan

Ang kabuuang panganib ng mga komplikasyon ay tinatantya sa 0.1-0.5%. Kabilang sa mga posibleng komplikasyon ang mga sumusunod.

• Axial wedging:
  • talamak na wedging sa panahon ng pagbutas sa mga kondisyon ng intracranial hypertension;
  • talamak na wedging bilang resulta ng paulit-ulit na lumbar punctures;
• Meningismus.
• Mga nakakahawang komplikasyon.
• Karaniwang nawawala ang pananakit ng ulo kapag nakahiga.
• Mga komplikasyon ng hemorrhagic, kadalasang nauugnay sa mga sakit sa pamumuo ng dugo.
• Epidermoid cyst bilang resulta ng paggamit ng mababang kalidad na karayom o karayom na walang mandrin.
• Pinsala sa mga ugat (posibleng pag-unlad ng persistent pain syndrome).
• Pinsala sa intervertebral disc na may pagbuo ng disc herniation.

Ang pagpasok ng mga contrast agent, anesthetics, chemotherapeutic agent, at antibacterial agent sa subarachnoid space ay maaaring magdulot ng meningeal reaction. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng cytosis sa 1000 na mga cell sa unang araw, isang pagtaas sa nilalaman ng protina na may normal na nilalaman ng glucose at sterile seeding. Ang reaksyong ito ay kadalasang bumabalik nang mabilis, ngunit sa mga bihirang kaso maaari itong humantong sa arachnoiditis, radiculitis, o myelitis.

[ 15 ]

Mag-ingat pagkatapos ng pamamaraan

Pagkatapos ng lumbar puncture, kaugalian na manatili sa bed rest sa loob ng 2-3 oras upang maiwasan ang post-puncture syndrome na sanhi ng patuloy na pagtagas ng cerebrospinal fluid sa pamamagitan ng depekto sa dura mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]