Mitral regurgitation

Ang mitral regurgitation ay isang pagtagas ng mitral valve na nagreresulta sa daloy mula sa kaliwang ventricle (LV) papunta sa kaliwang atrium sa panahon ng systole. Kasama sa mga sintomas ng mitral regurgitation ang palpitations, dyspnea, at holosystolic murmur sa tuktok. Ang diagnosis ng mitral regurgitation ay ginawa sa pamamagitan ng pisikal na pagsusuri at echocardiography. Ang mga pasyente na may banayad, asymptomatic na mitral regurgitation ay dapat na subaybayan, ngunit ang progresibo o sintomas na mitral regurgitation ay isang indikasyon para sa pagkumpuni o pagpapalit ng mitral valve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga sanhi mitral regurgitation

Kabilang sa mga karaniwang sanhi ang mitral valve prolapse, ischemic papillary muscle dysfunction, rheumatic fever, at dilation ng mitral valve annulus na pangalawa sa systolic dysfunction at left ventricular dilation.

Ang mitral regurgitation ay maaaring talamak o talamak. Ang mga sanhi ng talamak na mitral regurgitation ay kinabibilangan ng ischemic papillary muscle dysfunction o rupture; infective endocarditis, talamak na rheumatic fever; spontaneous, traumatic, o ischemic rupture o avulsion ng mga leaflet ng mitral valve o subvalvular apparatus; talamak na kaliwang ventricular dilation dahil sa myocarditis o ischemia; at mekanikal na pagkabigo ng isang prosthetic mitral valve.

Ang mga karaniwang sanhi ng talamak na mitral regurgitation ay katulad ng sa acute mitral regurgitation at kasama rin ang mitral valve prolapse (MVP), dilatation ng mitral annulus, at nonischemic papillary muscle dysfunction (hal., dahil sa left ventricular dilation). Ang mga bihirang sanhi ng talamak na mitral regurgitation ay kinabibilangan ng atrial myxoma, congenital endocardial defect na may cleft anterior leaflet, SLE, acromegaly, at mitral annular calcification (pangunahin sa mga matatandang babae).

Sa mga neonates, ang pinakakaraniwang sanhi ng mitral regurgitation ay ang papillary muscle dysfunction, endocardial fibroelastosis, acute myocarditis, cleft mitral valve na may o walang endocardial base defect, at myxomatous degeneration ng mitral valve. Ang mitral regurgitation ay maaaring maiugnay sa mitral stenosis kung ang makapal na mga leaflet ng balbula ay hindi nagsasara.

Ang matinding mitral regurgitation ay maaaring magdulot ng acute pulmonary edema at biventricular failure na may cardiogenic shock, respiratory arrest, o biglaang pagkamatay sa puso. Kasama sa mga komplikasyon ng talamak na mitral regurgitation ang unti-unting paglaki ng kaliwang atrium (LA); kaliwang ventricular dilation at hypertrophy na sa una ay nagbabayad para sa regurgitant flow (pagpapanatili ng stroke volume) ngunit kalaunan ay decompensate (pagbaba ng stroke volume); atrial fibrillation (AF) na may thromboembolism; at infective endocarditis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga sintomas mitral regurgitation

Ang matinding mitral regurgitation ay nagdudulot ng mga sintomas na katulad ng sa talamak na pagpalya ng puso at cardiogenic shock. Karamihan sa mga pasyente na may talamak na mitral regurgitation ay sa una ay walang sintomas, at ang mga klinikal na pagpapakita ay unti-unting nabubuo habang lumalaki ang kaliwang atrium, tumataas ang mga presyon ng baga, at ang kaliwang ventricle ay nagbabago. Kasama sa mga sintomas ang igsi ng paghinga, pagkapagod (dahil sa pagpalya ng puso), at palpitations (kadalasan dahil sa atrial fibrillation). Paminsan-minsan, ang mga pasyente ay nagkakaroon ng endocarditis (lagnat, pagbaba ng timbang, embolism).

Lumilitaw ang mga sintomas kapag ang mitral regurgitation ay nagiging katamtaman o malala. Ang inspeksyon at palpation ay maaaring magbunyag ng matinding pulsation sa lugar ng projection ng apex ng puso at binibigkas na paggalaw ng kaliwang parasternal area dahil sa isang pinalaki na kaliwang atrium. Ang mga pag-urong ng kaliwang ventricular na tumaas, pinalaki, at inilipat pababa at sa kaliwa ay nagpapahiwatig ng hypertrophy at dilation ng kaliwang ventricular. Ang nagkakalat na precordial na pagtaas ng mga tisyu ng dibdib ay nangyayari na may matinding mitral regurgitation dahil sa isang pinalaki na kaliwang atrium, na nagiging sanhi ng anterior displacement ng puso. Ang isang regurgitant murmur (o kilig) ay maaaring madama sa mga malalang kaso.

Sa auscultation, ang unang tunog ng puso (S1) ay maaaring humina o wala kung ang mga leaflet ng balbula ay matibay (halimbawa, sa pinagsamang mitral stenosis at mitral regurgitation dahil sa rheumatic heart disease), ngunit karaniwan itong naroroon kung ang mga leaflet ay malambot. Ang pangalawang tunog ng puso (S2) ay maaaring hatiin maliban kung nagkaroon ng malubhang pulmonary arterial hypertension. Ang ikatlong tunog ng puso (S3), ang lakas ng kung saan sa tuktok ay proporsyonal sa antas ng mitral regurgitation, ay sumasalamin sa binibigkas na pagluwang ng kaliwang ventricle. Ang ikaapat na tunog ng puso (S4) ay katangian ng isang kamakailang pagkalagot ng chordae, kapag ang kaliwang ventricle ay walang sapat na oras upang lumawak.

Ang kardinal na senyales ng mitral regurgitation ay isang holosystolic (pansystolic) murmur, na pinakamahusay na naririnig sa tuktok ng puso na may stethoscope at diaphragm, na ang pasyente ay nakahiga sa kaliwang bahagi. Sa katamtamang mitral regurgitation, ang systolic murmur ay mataas ang tono o humihip sa kalikasan, ngunit habang tumataas ang daloy ay nagiging mababa o mid-pitch ito. Nagsisimula ang murmur sa S1 sa ilalim ng mga kondisyon na nagdudulot ng kawalan ng kakayahan sa leaflet sa buong systole (hal., pagkasira), ngunit madalas na nagsisimula pagkatapos ng S (hal., kapag ang pagluwang ng chamber sa panahon ng systole ay nakakasira sa valve apparatus, o kapag binago ng myocardial ischemia o fibrosis ang dynamics). Kung ang murmur ay magsisimula pagkatapos ng S2, ito ay palaging nagpapatuloy hanggang S3. Ang murmur radiates anteriorly sa kaliwang aksila; ang intensity ay maaaring manatiling pareho o mag-iba. Kung ang intensity ay nag-iiba, ang murmur ay may posibilidad na tumaas sa volume patungo sa S2. Ang mitral regurgitation murmur ay tumataas sa pakikipagkamay o squatting dahil tumataas ang vascular resistance, na nagdaragdag ng regurgitation sa kaliwang atrium. Ang murmur ay bumababa sa intensity kapag ang pasyente ay nakatayo o nagsasagawa ng Valsalva maniobra. Ang isang maikli, hindi malinaw na mid-diastolic murmur, dahil sa masaganang mitral diastolic flow, ay maaaring agad na sumunod sa S2 o tila patuloy na kasama nito.

Ang murmur ng mitral regurgitation ay maaaring malito sa tricuspid regurgitation, ngunit sa huli ang murmur ay tumataas sa inspirasyon.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Kasama sa mga komplikasyon ang progresibong pagpalya ng puso, arrhythmias, at endocarditis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics mitral regurgitation

Ang paunang pagsusuri ay ginawa sa klinikal at kinumpirma ng echocardiography. Ginagamit ang Doppler echocardiography upang makita ang daloy ng regurgitant at masuri ang kalubhaan nito. Ginagamit ang two-dimensional echocardiography upang matukoy ang sanhi ng mitral regurgitation at tuklasin ang pulmonary arterial hypertension.

Kung pinaghihinalaang endocarditis o valvular thrombi, ang transesophageal echocardiography (TEE) ay maaaring magbigay ng mas detalyadong visualization ng mitral valve at kaliwang atrium. Ang TEE ay ipinahiwatig din kapag ang pag-aayos ng mitral valve ay binalak sa halip na palitan, dahil maaari itong kumpirmahin ang kawalan ng malubhang fibrosis at calcification.

Sa una, ang isang ECG at chest radiograph ay karaniwang nakuha. Ang ECG ay maaaring magpakita ng kaliwang atrial na paglaki at kaliwang ventricular hypertrophy na mayroon o walang ischemia. Ang ritmo ng sinus ay karaniwang naroroon kung ang mitral regurgitation ay talamak dahil walang oras para sa atrial stretching at remodeling.

Ang radiography ng dibdib sa talamak na mitral regurgitation ay maaaring magpakita ng pulmonary edema. Ang mga pagbabago sa anino ng puso ay hindi napansin maliban kung mayroong magkakasabay na talamak na patolohiya. Ang radiography ng dibdib sa talamak na mitral regurgitation ay maaaring magpakita ng kaliwang atrial at kaliwang ventricular na paglaki. Ang vascular congestion at pulmonary edema ay posible rin sa pagpalya ng puso. Ang vascular congestion sa baga ay limitado sa kanang itaas na lobe sa humigit-kumulang 10% ng mga pasyente. Ang variant na ito ay malamang na nauugnay sa dilation ng kanang itaas na umbok at gitnang pulmonary veins dahil sa pumipili na regurgitation sa mga ugat na ito.

Ang cardiac catheterization ay ginagawa bago ang operasyon, pangunahin upang makita ang coronary artery disease. Ang isang kilalang atrial systolic wave ay nakita sa pamamagitan ng pagsukat ng pulmonary artery occlusion pressure (pulmonary capillary wedge pressure) sa panahon ng ventricular systole. Maaaring gamitin ang ventriculography upang mabilang ang mitral regurgitation.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Paggamot mitral regurgitation

Ang acute mitral regurgitation ay isang indikasyon para sa emergency na pag-aayos o pagpapalit ng mitral valve. Ang mga pasyente na may ischemic papillary muscle rupture ay maaari ding mangailangan ng coronary revascularization. Ang sodium nitroprusside o nitroglycerin ay maaaring ibigay bago ang operasyon upang mabawasan ang afterload, sa gayon ay pagpapabuti ng dami ng stroke at pagbabawas ng ventricular volume at regurgitation.

Ang radikal na paggamot ng talamak na mitral regurgitation ay mitral valve plastic surgery o kapalit, ngunit sa mga pasyente na may asymptomatic o katamtamang talamak na mitral regurgitation at ang kawalan ng pulmonary arterial hypertension o AF, ang pana-panahong pagsubaybay ay maaaring sapat.

Ang perpektong timing para sa surgical intervention ay hindi pa natukoy, ngunit ang pagsasagawa ng operasyon bago ang ventricular decompensation (echocardiographic end-diastolic diameter > 7 cm, end-systolic diameter > 4.5 cm, ejection fraction <60%) ay nagpapabuti sa mga resulta at binabawasan ang posibilidad ng pagkasira ng left ventricular function. Pagkatapos ng decompensation, ang ventricular function ay nakasalalay sa pagbabawas ng afterload ng mitral regurgitation, at sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na may decompensation, ang pagpapalit ng balbula ay nagreresulta sa isang markadong pagbaba sa ejection fraction. Sa mga pasyente na may katamtamang mitral regurgitation at makabuluhang coronary artery disease, ang perioperative mortality ay 1.5% na may coronary artery bypass grafting lamang at 25% na may sabay-sabay na pagpapalit ng balbula. Kung teknikal na magagawa, ang pag-aayos ng balbula ay mas gusto kaysa sa pagpapalit; Ang perioperative mortality ay 2-4% (kumpara sa 5-10% na may prosthetics), at ang pangmatagalang prognosis ay medyo maganda (80-94% survival para sa 5-10 taon kumpara sa 40-60% na may prosthetics).

Ang antibiotic prophylaxis ay ipinahiwatig bago ang mga pamamaraan na maaaring magdulot ng bacteremia. Sa rheumatic mitral regurgitation, na katamtamang malubha, patuloy na inirerekomenda ang penicillin hanggang humigit-kumulang edad 30 upang maiwasan ang pag-ulit ng talamak na rheumatic fever. Sa karamihan ng mga bansa sa Kanluran, ang rheumatic fever ay napakabihirang pagkatapos ng edad na 30, na nililimitahan ang tagal ng kinakailangang prophylaxis. Dahil ang pangmatagalang antibiotic therapy ay maaaring magresulta sa pagbuo ng resistensya sa mga organismo na maaaring magdulot ng endocarditis, ang mga pasyente na tumatanggap ng talamak na penicillin ay maaaring bigyan ng iba pang mga antibiotic upang maiwasan ang endocarditis.

Ang mga anticoagulants ay ginagamit upang maiwasan ang thromboembolism sa mga pasyenteng may heart failure o AF. Bagama't ang matinding mitral regurgitation ay may posibilidad na paghiwalayin ang atrial thrombi at sa gayon ay maiwasan ang trombosis sa ilang lawak, karamihan sa mga cardiologist ay nagrerekomenda ng paggamit ng mga anticoagulants.

Pagtataya

Ang pagbabala ay depende sa kaliwang ventricular function, ang kalubhaan at tagal ng mitral regurgitation, at ang kalubhaan at sanhi ng mitral regurgitation. Kapag naging malubha ang mitral regurgitation, humigit-kumulang 10% ng mga pasyente ang nagkakaroon ng clinical manifestations ng mitral regurgitation bawat taon pagkatapos noon. Humigit-kumulang 10% ng mga pasyente na may talamak na mitral regurgitation dahil sa mitral valve prolapse ay nangangailangan ng surgical intervention.

[ 25 ]