Mitral stenosis

Ang mitral stenosis ay isang pagpapaliit ng orbital ng mitral na pumipigil sa dugo mula sa pag-agos mula sa kaliwang atrium hanggang sa kaliwang ventricle. Ang pinakakaraniwang dahilan ay ang reumatikong lagnat. Ang mga sintomas ay katulad ng sa kabiguan ng puso. Tamang tinutukoy ang pambungad na tono at diastolic murmur. Ang diagnosis ay ginawa ng pisikal na pagsusuri at echocardiography. Ang prognosis ay kanais-nais. Ang paggamot ng gamot sa mitral stenosis ay kinabibilangan ng diuretics, beta-blockers o heart rate-pagbabawas ng mga blockers ng kaltsyum channel at anticoagulants. Ang kirurhiko paggamot ng mitral stenosis ng mas malalang kaso ay binubuo ng balloon valvulotomy, commissurotomy o prosthetics sa balbula.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiology

Halos lagi, ang mitral stenosis ay isang resulta ng talamak na rayuma lagnat. Ang saklaw ay nag-iiba nang malaki: sa mga bansa na binuo, mayroong 1-2 na kaso kada 100,000 populasyon, habang sa mga umuunlad na bansa (halimbawa, Indya), ang mga rheumatic mitral defect ay sinusunod sa 100-150 kaso kada 100,000 populasyon.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Mga sanhi mitral stenosis

Ang mitral stenosis ay halos palaging ang resulta ng talamak na reumatikong lagnat (RL). Ang ilang "malinis" na mitral stenosis ay nangyayari sa 40% ng mga kaso sa lahat ng mga pasyente na may rayuma na sakit sa puso; sa ibang mga kaso - isang kumbinasyon na may kabiguan at pinsala sa iba pang mga valves. Kabilang sa mga pambihirang sanhi ng mitral stenosis ay ang reumatik na sakit (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus) at calcification ng mitral ring.

[13], [14]

Pathogenesis

Sa rheumatic stenosis, seal, fibrosis at calcification ng leaflets ng balbula, ang fusion ng commissures na may madalas na paglahok ng mga chords ay sinusunod. Karaniwan, ang lugar ng mitral orifice ay 4-6 cm ², at ang presyon sa cavity ng kaliwang atrium ay hindi hihigit sa 5 mm Hg. Kapag ang kaliwang atrioventricular orifice ay makitid sa 2.5 cm ², ang normal na daloy ng dugo mula sa kaliwang atrium hanggang sa kaliwang ventricle ay naharang at ang gradient presyon ng balbula ay nagsisimula na lumaki. Bilang resulta, ang presyon ay bumubuo sa lukab ng kaliwang atrium hanggang 20-25 mm Hg. Ang resultang presyon gradient sa pagitan ng kaliwang atrium at ang kaliwang ventricle nagpapalaganap ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng narrowed opening.

Bilang stenosis dumadaan, ang pagtaas ng presyur ng transmitral ay lumalaki, na nagpapahintulot sa pagpapanatili ng daloy ng diastolic ng dugo sa pamamagitan ng balbula. Alinsunod sa formula ng Gorlin, ang lugar ng mitral na balbula (5 MK) ay tinutukoy ng mga halaga ng transmitral gradient (DM) at ng mitral blood flow (MC):

BMK - MK / 37.7 • ΔDM

Ang pangunahing hemodynamic na kinahinatnan ng mga depresyon ng mitral na puso ay pagwawalang-kilos sa sirkulasyon ng baga (ICC). Sa isang katamtamang pagtaas ng presyon sa kaliwang atrium (hindi hihigit sa 25-30 mm Hg), ang daloy ng dugo sa ICC ay nahahadlangan. Ang presyon sa pulmonary veins ay nagdaragdag at naipapasa sa pamamagitan ng mga capillary sa pulmonary artery, bilang isang resulta kung saan ang venous (o passive) pulmonary hypertension ay lumalaki. Sa pagtaas ng presyon sa kaliwang atrium higit sa 25-30 mm. Hg ang panganib ng pagputol ng mga kapilyang pulmonary at ang pagpapaunlad ng alveolar pulmonary edema increases. Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, ang isang proteksiyon na pinabalik na puwersa ng arterya ng pulmonya. Bilang isang resulta, ang daloy ng dugo sa mga capillary ng cell mula sa tamang ventricle ay bumababa, ngunit ang presyon sa arterya ng pulmonya ay nagdaragdag nang husto (ang mga arterial o aktibong pulmonary hypertension).

Sa mga unang yugto ng pagdurugo, ang presyon sa arterya ng baga ay nagdaragdag lamang sa panahon ng pisikal o emosyonal na pagkapagod, kapag dumadaloy ang daloy ng dugo sa ICC. Ang huli na mga yugto ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na halaga ng presyon sa pulmonary artery kahit na sa pamamahinga at mas malaki ang presyon. Ang matagal na pag-iral ng pulmonary hypertension ay sinamahan ng pag-unlad ng proliferative at sclerotic na proseso sa pader ng arterioles ng ICC, na unti-unting napapawi. Kahit na ang paglitaw ng alta presyon ng baga ay maaaring matingnan bilang isang mekanismo ng pagpunan, ang kapasidad ng paglaganap ng mga baga nang husto dahil sa isang pagbaba sa daloy ng daliri ng dugo, lalo na sa panahon ng pag-eehersisyo. Ang pagpapatuloy ng hypertension ng baga dahil sa hypoxemia ay naisaaktibo. Ang alveolar hypoxia ay nagiging sanhi ng vasoconstriction ng baga sa pamamagitan ng direktang at hindi direktang mekanismo. Ang direktang epekto ng hypoxia ay nauugnay sa depolarization ng mga vascular na makinis na selula ng kalamnan (pinangasiwaan ng isang pagbabago sa pag-andar ng potasyum na mga channel ng membranes ng cell) at ang kanilang pag-urong. Ang hindi tuwirang mekanismo ay ang epekto sa vascular wall ng endogenous mediators (tulad ng leukotrienes, histamine, serotonin, angiotensin II at catecholamines). Ang talamak na hypoxemia ay humahantong sa endothelial dysfunction, na kinabibilangan ng pagbawas sa produksyon ng mga endogenous relaks na mga bagay, kabilang ang prostacyclin, prostaglandin E2 at nitric oxide. Dahil sa matagal na pag-iral ng endothelial dysfunction lumabas dahil pagwawasak ng baga vascular endothelium at pinsala, na siya namang ay humahantong sa isang pagtaas sa dugo clotting, paglaganap ng makinis na mga cell ng kalamnan na may isang pagkahilig upang thrombus pagbuo sa lugar ng kinaroroonan at mas mataas na peligro ng thrombotic komplikasyon na may kasunod na pag-unlad ng talamak post-thrombotic baga Alta-presyon.

Ang mga sanhi ng pulmonary hypertension sa mitral malformations, kabilang ang mitral stenosis, ay:

• passive pressure transfer mula sa kaliwang atrium hanggang sa sistema ng pulmonary vein;
• pulmonary arteriole spasm bilang tugon sa mas mataas na presyon sa pulmonary veins;
• pamamaga ng mga pader ng mga maliit na daluyan ng baga;
• pagtulo ng mga vessel ng baga na may pinsala sa endothelial.

Sa ngayon, ang mekanismo ng pag-unlad ng mitral stenosis ay hindi pa maliwanag. Ang ilan sa mga may-akda ay nagtuturing na ang pangunahing kadahilanan ay ang kasalukuyang valvulitis (madalas na subclinical), ang iba ay nagtatalaga ng nangungunang papel na ginagampanan ng traumatizing balang istruktura sa magulong daloy ng dugo sa mga trombotikong masa sa mga balbula, na nagtataglay ng pagpapaliit ng orasan ng mitral.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Mga sintomas mitral stenosis

Ang mga sintomas ng mitral stenosis ay hindi magkakaugnay sa kalubhaan ng sakit, dahil sa karamihan ng mga kaso ang patolohiya ay unti-unti na unti-unti, at binabawasan ng mga pasyente ang kanilang aktibidad nang hindi napansin ito. Maraming mga pasyente ay walang mga clinical manifestations hanggang pagbubuntis o nangyayari ang atrial fibrillation. Ang mga unang sintomas ay karaniwang mga palatandaan ng pagkabigo sa puso (kakulangan ng paghinga sa paggagamot, ortopnea, paroxysmal dyspnea sa gabi, pagkapagod). Sila ay karaniwang lumilitaw 15-40 taon matapos ang isang episode ng rayuma lagnat, ngunit sa pagbuo ng mga bansa kahit na mga bata ay maaaring magkaroon ng mga sintomas. Ang paroxysmal o persistent atrial fibrillation ay nagdaragdag ng kasalukuyang diastolic dysfunction, na nagiging sanhi ng pulmonary edema at acute shortness of breath kung ang rate ng ventricular contractions ay hindi mahusay na kinokontrol.

Ang atrial fibrillation ay maaari ding ipahayag bilang palpitations; sa 15% ng mga pasyente na hindi nakakatanggap ng mga anticoagulant na gamot, nagiging sanhi ito ng systemic embolism na may limb iskema o stroke.

Ang mga bihirang sintomas ay kasama ang hemoptysis dahil sa pagkasira ng mga maliit na vessel at pulmonary edema (lalo na sa panahon ng pagbubuntis, kapag ang pagtaas ng dami ng dugo); dysphonia dahil sa compression ng kaliwang pabalik na laryngeal nerve ng dilated left atrium o pulmonary artery (Ortner syndrome); sintomas ng baga ng hypertension ng baga at kabiguan ng tamang ventricle.

Ang unang sintomas ng mitral stenosis

Kapag ang lugar ng mitral orifice ay> 1.5 cm2 ^{, ang mga} sintomas ay maaaring lumitaw, gayunman, ang pagtaas sa daloy ng dugo ng transmitral o pagbawas sa diastiko pagpuno ng oras ay humantong sa isang matinding pagtaas sa presyon sa kaliwang atrium at ang hitsura ng mga sintomas. Mapanghamak (trigger) mga kadahilanan ng pagkabulok: pisikal na aktibidad, emosyonal na stress, atrial fibrillation (atrial fibrillation), pagbubuntis.

Ang unang sintomas ng mitral stenosis (humigit-kumulang 20% ng mga kaso) ay maaaring isang embolic event, kadalasang isang stroke na may pag-unlad ng patuloy na depisit sa neurological sa 30-40% ng mga pasyente. Ang isang third ng thromboembolism ay bubuo sa loob ng isang buwan pagkatapos ng pag-unlad ng atrial fibrillation, dalawang thirds sa unang taon. Ang pinagmulan ng embolismo ay karaniwang mga clots ng dugo na matatagpuan sa kaliwang atrium, lalo na sa tainga nito. Bilang karagdagan sa mga stroke, posibleng embolism sa pali, bato, mga arterya sa paligid.

Sa sinus ritmo, ang panganib ng emboli ay tinutukoy ng:

• edad;
• trombosis ng kaliwang atrium;
• ang lugar ng mitral orifice;
• kasabay ng kakulangan ng aortic.

Sa pamamagitan ng isang pare-parehong paraan ng atrial fibrillation, ang panganib ng embolism ay malaki ang pagtaas, lalo na kung ang pasyente ay may mga katulad na komplikasyon sa kasaysayan. Spontaneous contrasting ng kaliwang atrium sa panahon ng pagpapadaloy ng tiyan na may esophageal echoCG ay isinasaalang-alang din na isang panganib na kadahilanan para sa systemic emboli.

Sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon sa ICC (lalo na sa yugto ng passive pulmonary hypertension) mayroong mga reklamo ng igsi ng paghinga sa panahon ng ehersisyo. Sa paglala ng stenosis, ang paghinga ng paghinga ay nangyayari sa mas mababang mga naglo-load. Dapat na maalala na ang mga reklamo ng pagkakahinga ng paghinga ay maaaring absent kahit na may hindi tinalikang baga ng Alta-presyon, dahil ang pasyente ay maaaring humantong sa isang laging nakaupo lifestyle o subconsciously limitahan araw-araw na pisikal na aktibidad. Ang paroxysmal nocturnal dyspnea ay nangyayari bilang resulta ng pagwawalang-kilos ng dugo sa ICC kapag ang pasyente ay nakahiga bilang isang pagpapakita ng interstitial edema ng baga at isang matinding pagtaas sa presyon ng dugo sa mga vessel ng ICC. Dahil sa pagtaas ng presyon sa mga capillary ng baga at pagpapawis ng plasma at erythrocyte sa lumen ng alveoli, maaaring bumuo ang hemoptysis.

Ang mga pasyente ay kadalasang nagrereklamo din ng mga nadagdagan ang pagiging matiwasay, palpitations, pagkagambala sa gawain ng puso. Ang transient hoarseness (Ortner syndrome) ay maaaring mangyari. Ang sindrom na ito ay nagreresulta mula sa compression ng paulit-ulit na nerbiyos sa pamamagitan ng pinalaki na kaliwang atrium.

Ang mga pasyente na may mitral stenosis ay madalas na may sakit ng dibdib na kahawig ng angina ng pagsisikap. Ang kanilang mga malamang na sanhi ay pulmonary hypertension at tamang ventricular hypertrophy.

May matinding decompensation, ang mga facial mitralis ay maaaring maobserbahan (bluish pink blush sa cheeks, na nauugnay sa isang pagbawas sa fraction ng pagbuga, systemic vasoconstriction at right-panig na pagkabigo sa puso), epigastric pulsation at mga palatandaan ng right ventricular heart failure.

[21],

Inspeksyon at auscultation

Sa eksaminasyon at palpation, nirereseta ng puso na tinutukoy ng I (S1) at II (S2) ay maaaring napansin. Ang S1 ay pinakamahalaga sa tuktok, at S2 - sa kaliwang itaas na gilid ng sternum. Ang bahagi ng baga S3 (P) ay may pananagutan para sa salpok at ang resulta ng pulmonary arterial hypertension. Ang nakikitang pulsation ng pancreas, na nadarama sa kaliwang gilid ng sternum, ay maaaring samahan ang pamamaga ng jugular veins kung mayroong pulmonary arterial hypertension at diastolic dysfunction ng right ventricle.

Ang apikal na salpok sa mitral stenosis ay kadalasang normal o nabawasan, na sumasalamin sa normal na pag-andar ng kaliwang ventricle at pagbaba sa dami nito. Ang tono ng palpated ko sa precordial region ay nagpapahiwatig ng napapanatili na kadaliang paglilipat ng anterior mitral na balbula. Sa puwesto ng fawn side, ang diastolic tremor ay maaaring madama. Gamit ang pag-unlad ng baga Alta-presyon sa kanan ng hangganan ng sternum, cardiac salpok ay nabanggit.

Ang larawan ng Auscultation na may mitral stenosis ay lubos na katangian at kinabibilangan ng mga sumusunod na palatandaan:

• amplified (pumapalakpak) I tono, ang kasidhian na bumababa sa pagpapatuloy ng stenosis;
• ang tono ng pagbubukas ng balbula ng mitral na sumusunod sa tono ng II, na nawawala sa calcification ng balbula;
• diastolic ingay na may maximum sa tuktok (mesodiastolic, presystolic, pandiastolic), na dapat marinig sa posisyon sa kaliwang bahagi.

Auscultatively matukoy ang malakas na S 1 sanhi ng flaps ng stenotic mitral balbula, pagsasara ng biglang, tulad ng isang "inflating" layag; Ang kababalaghang ito ay pinakamahusay na narinig sa itaas. Karaniwan, ang isang split S na may nadagdagang P dahil sa pulmonary arterial hypertension ay naririnig din. Ang pinaka-kapansin-pansin ay ang maagang diastolic na pag-click ng pagbubukas ng mga valves sa kaliwang ventricle (LV), na kung saan ay loudest sa kaliwang mas mababang gilid ng sternum. Ito ay sinamahan ng isang mababang, nagpapababa ng rumbling diastolic noise, na pinakamainam na naririnig sa pamamagitan ng isang istetoskopyo na may isang funnel sa tuktok ng puso (o sa itaas ng nadarama ng apikal na salpok) sa dulo ng huminga nang palabas, kapag ang pasyente ay namamalagi sa kanyang kaliwang bahagi. Ang pambungad na tono ay maaaring malambot o wala kung ang balbula ng mitral ay pinutol, nababaluktot o pinagsama. Ang pag-click ay nagbabago nang mas malapit sa P (pagdaragdag ng tagal ng ingay) habang ang tindi ng pagtataas ng mitral stenosis at ang presyon sa pagtaas ng atrium sa kaliwa. Ang diastolic na ingay ay nagdaragdag sa pagnanakaw ng Valsalva (kapag dumadaloy ang dugo sa kaliwang atrium), pagkatapos mag-ehersisyo at may squatting at handshaking. Ito ay maaaring mas mababa binibigkas kung ang pinalaking right ventricle displaces pahulihan at ang kaliwang ventricle kapag ang ibang mga karamdaman (baga Alta-presyon, karapatan sa puso valvular sakit, atrial fibrillation na may isang mabilis na ventricular rhythm) bawasan ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng parang mitra balbula. Ang presystolic paglaki ay nauugnay sa isang pagpapaliit ng pagbubukas ng balbula ng mitral sa panahon ng pag-urong ng kaliwang ventricle, na nangyayari rin sa panahon ng atrial fibrillation, ngunit lamang sa dulo ng maikling diastole, kapag ang presyon sa kaliwang atrium ay mataas pa rin.

Ang mga sumusunod na diastolic murmurs ay maaaring isama sa mitral stenosis:

• Ang ingay ni Graham (isang mahinahon, nagpapababa ng diastolic murmur, pinakinggan ng lahat sa kaliwang sulok ng sternum at sanhi ng regurgitation sa balbula ng arterya ng pulmonya dahil sa matinding alta presyon);
• Ang ingay ng Austin Flint (gitna o late diastolic murmur, narinig sa tuktok ng puso at sanhi ng impluwensiya ng daloy ng aortic regurgitation sa leaflets ng mitral balbula) sa kaso kung ang reumatik na carditis ay nakakaapekto sa mga mitral at aortic valve.

Ang mga karamdaman na nagdudulot ng diastolic murmurs na gayahin ang ingay ng mitral stenosis ay kinabibilangan ng mitral regurgitation (dahil sa isang malaking daloy sa pamamagitan ng pagbubukas ng mitral), aortic regurgitation (nagiging sanhi ng ingay ng Austin Flint), at atrial myxoma (na nagiging sanhi ng ingay na nag-iiba sa lakas ng tunog at depende sa posisyon sa bawat tibok ng puso).

Ang mitral stenosis ay maaaring maging sanhi ng mga sintomas ng baga sa puso. Ang klasikong tanda ng mga facial mitralis (hyperemia ng balat na may plum shade sa zygomatic bone) ay nangyayari lamang sa kaso kung ang functional state ng puso ay mababa at ang hypertension ng baga ay ipinahayag. Ang mga sanhi ng facial mitralis ay ang dilatation ng vessels ng balat at talamak hypoxemia.

Minsan ang unang mga sintomas ng mitral stenosis ay manifestations ng embolic stroke o endocarditis. Ang huli ay bihirang nangyayari sa mitral stenosis, na hindi sinamahan ng mitral regurgitation.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Klinikal na manifestations ng baga Alta-presyon sa mitral stenosis

Ang mga unang sintomas ng hypertension ng baga ay hindi tiyak, at ito ay kumplikado ng maagang pagsusuri nito.

Ang dyspnea ay dulot ng pagkakaroon ng pulmonary hypertension at ng kawalan ng kakayahan ng puso upang mapataas ang cardiac output sa panahon ng ehersisyo. Ang pagkalata ng hininga ay karaniwang inspiratory sa kalikasan, sa simula ng sakit ay pasulput-sulpot, na nagaganap lamang sa katamtamang pagsisikap, kung gayon, habang dumadami ang presyon sa arterya ng baga, ay lumilitaw na may napakababang pagpapahirap, maaaring ito ay nasa kapahingahan. Sa mataas na presyon ng baga, maaaring matuyo ang tuyo na ubo. Dapat tandaan na ang mga pasyente ay maaaring hindi limitado ang pisikal na aktibidad, na nakikibagay sa isang tiyak na paraan ng pamumuhay, kaya ang mga reklamo ng paghinga ng paghinga ay kung minsan ay wala kahit na may di-napatunayang pulmonary hypertension.

Kahinaan, pagkapagod - mga sanhi ng mga reklamo ay maaaring maayos para puso output (dami ng dugo na ipinalabas sa aorta ay hindi tumaas bilang tugon sa pisikal na pagkapagod pa), nadagdagan baga vascular paglaban at nabawasan perpyusyon ng mga paligid bahagi ng katawan at ng kalansay kalamnan dahil sa peripheral gumagala disorder.

Ang pagkahilo at pagkahapo na sanhi ng hypoxic encephalopathy, bilang isang panuntunan, ay pinanghihina ng ehersisyo.

Ang tuluy-tuloy na sakit sa likod ng sternum at sa kaliwa nito ay dulot ng sobrang pagkuha ng pulmonary artery, pati na rin ang hindi sapat na supply ng dugo sa hypertrophied myocardium (kamag-anak na coronary lacking).

Ang mga pagkagambala sa gawain ng puso at tibok ng puso. Ang mga sintomas na ito ay nauugnay sa madalas na atrial fibrillation.

Nagaganap ang hemoptysis dahil sa pagkasira ng mga baga-bronchial anastomos sa ilalim ng pagkilos ng mataas na venous pulmonary hypertension, ay maaari ring dahil sa mas mataas na presyon sa mga kapilyang pulmonary at pagpapawis ng plasma at erythrocyte sa lumen ng alveoli. Ang hemoptysis ay maaari ding maging tanda ng pulmonary embolism at pulmonary infarction.

Upang makilala ang kalubhaan ng pulmonary hypertension, ang functional classification na iminungkahi ng WHO para sa mga pasyente na may kakulangan sa supply ng dugo ay ginagamit:

• klase ko - mga pasyente na may baga ng hypertension, ngunit hindi nililimitahan ang pisikal na aktibidad. Ang normal na pisikal na aktibidad ay hindi nagiging sanhi ng paghinga ng paghinga, kahinaan, sakit sa dibdib, pagkahilo;
• class II - mga pasyente na may baga na hypertension, na humantong sa ilang pagbaba sa pisikal na aktibidad. Sa pamamahinga, komportable sila, ngunit ang normal na pisikal na aktibidad ay sinamahan ng paglitaw ng paghinga ng hininga, kahinaan, sakit sa dibdib, pagkahilo;
• klase III - mga pasyente na may baga na hypertension, na humahantong sa isang malinaw na limitasyon ng pisikal na aktibidad. Sa pamamahinga, komportable ang mga ito, ngunit ang maliit na pisikal na aktibidad ay nagiging sanhi ng paglitaw ng paghinga, kahinaan, sakit sa dibdib, pagkahilo;
• klase IV - mga pasyente na may baga na hypertension na hindi maaaring magsagawa ng anumang pisikal na aktibidad na walang mga nakalistang sintomas. Ang dyspnea o kahinaan ay minsan naroroon kahit sa pahinga, ang mga kakulangan sa ginhawa ay may napakataas na bigay.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Mga Form

Ang mitral stenosis ay inuri ayon sa kalubhaan (ACC / AHA / ASE 2003 guideline update para sa clinical application ng echocardiography).

Pag-uuri ng mitral stenosis ayon sa antas

Degre ng stenosis	Ang lugar ng mitral orifice, cm 2	Transmitral gradient, mm Hg Sining.	Systolic pressure sa pulmonary artery, mm. Hg Sining.
Madali	> 1.5	<5	<30
Katamtaman	1.0-1.5	5-10	30-50
Malakas	<1 0	> 10	> 50

Sa mitral stenosis, ang mga leaflets ng mitral balbula ay nagiging thickened at immobile, at ang mitral orifice ay makitid dahil sa pagsasanib ng mga komisar. Ang pinakakaraniwang dahilan ay ang reumatikong lagnat, bagaman ang karamihan ng mga pasyente ay hindi naaalala ang sakit. Rarer mga sanhi ay kinabibilangan inborn parang mitra stenosis, bacterial endocarditis, systemic lupus erythematosus, atrial mix, rheumatoid sakit sa buto, mapagpahamak carcinoid syndrome, karapatan atrial maglipat. Kung ang balbula ay hindi maaaring isara nang ganap, ang mitral regurgitation (MP) ay maaaring umiiral nang sabay na may mitral stenosis. Maraming mga pasyente na may mitral stenosis na nagreresulta mula sa reumatik na lagnat ay mayroon ding aortic regurgitation.

Ang normal na bahagi ng butas ng mitral na balbula ay 4-6 cm ². Ang lugar ng 1-2 cm ^{2 ay} nagpapahiwatig ng katamtaman o matinding mitral stenosis at kadalasang nagiging sanhi ng mga clinical na sintomas sa panahon ng ehersisyo. Ang isang lugar ng <1 cm ² ay isang kritikal na stenosis at maaaring maging sanhi ng mga sintomas sa pamamahinga. Ang laki ng kaliwang atrium at ang presyon nito ay unti-unting nadagdagan para sa pagpapaayos ng mitral stenosis. Ang baga ng venous at capillary pressure ay nagdaragdag at maaaring maging sanhi ng pangalawang baga ng alta-presyon, na humahantong sa tamang pagkabulok ng puso ng ventricular at regurgitasyon sa balbula ng tricuspid at ng balbula ng arterya ng baga. Ang rate ng pag-unlad ng patolohiya ay nag-iiba.

Ang patak patolohiya na may kaliwang atrial na pagpapalaki ay nakatuon sa pagpapaunlad ng atrial fibrillation (AH) at thromboembolism.

[35], [36], [37], [38], [39]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang karaniwang komplikasyon ay pulmonary arterial hypertension, atrial fibrillation at thromboembolism.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Diagnostics mitral stenosis

Ang isang preliminary diagnosis ay ginawa clinically at nakumpirma sa pamamagitan ng echocardiography. Ang dalawang-dimensional na echocardiography ay nagbibigay ng impormasyon sa antas ng valvular calcification, ang laki ng kaliwang atrium at stenosis. Ang Doppler echocardiography ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa gradient presyon at presyon ng arterya ng pulmonya. Ang isang transesophageal echocardiography ay maaaring magamit upang tuklasin o ibukod ang maliliit na clots ng dugo sa kaliwang atrium, lalo na sa tainga nito, na madalas ay hindi napansin ng transthoracic examination.

Ang isang dibdib ng x-ray ay karaniwang nagpapakita ng isang pagpapaputi ng kaliwang hangganan ng puso dahil sa dilated abalone ng kaliwang atrium. Ang pangunahing puno ng arterya ng baga ay makikita; ang diametro ng pababang kanang pulmonary artery ay lumampas sa 16 mm kung ang alta presyon ay ipinapahayag. Ang pulmonary veins ng itaas na lobes ay maaaring dilat, dahil ang veins ng mas mababang mga lobes ay constricted, na nagiging sanhi ng itaas na mga bahagi upang maging puno. Ang isang double shadow ng pinalaki na kaliwang atrium kasama ang kanang tabas ng puso ay maaaring napansin. Ang mga pahalang na linya sa mas mababang puwang ng baga ng lungga (Curly lines) ay nagpapahiwatig ng interstitial edema na nauugnay sa mataas na presyon sa kaliwang atrium.

Ang catheterization ng puso ay inireseta lamang para sa preoperative detection ng coronary artery disease: isang pagtaas sa kaliwang atrium, ang presyon sa mga arterya ng baga at balbula area ay maaaring tinantiya.

Nailalarawan sa pamamagitan ng ang hitsura ng ECG pasyente P mitrale (br, s bingaw PQ), axis lihis sa kanan, lalo na sa pag-unlad ng baga Alta-presyon, pati na rin hypertrophy ng karapatan (nang nakahiwalay parang mitra stenosis) at kaliwa (kapag isinama sa parang mitra hikahos) ventricles.

Ang kalubhaan ng stenosis ay tinasa gamit ang mga pag-aaral ng Doppler. Ang average na gradient presyon ng transmiter at ang lugar ng balbula ng mitral ay maaaring matukoy nang tumpak gamit ang tuloy-alon na teknolohiya. Ang pinakamahalaga ay ang pagtatasa ng antas ng pulmonary hypertension, pati na rin ang magkakatulad na mitral at aortic regurgitation.

Ang karagdagang impormasyon ay maaaring makuha gamit ang stress test (stress echocardiography) sa pagpaparehistro ng transmitral at tricuspid na daloy ng dugo. Kapag ang lugar ng balbula ng mitral <1.5 cm ² at isang gradient ng presyon ng> 50 mm. Hg Sining. (pagkatapos mag-ehersisyo) kinakailangan upang isaalang-alang ang isyu ng balbeng mitral valvuloplasty.

Sa karagdagan, ang kusang echo contrast sa panahon ng transesophageal echocardiography ay isang independiyenteng tagahula ng mga komplikadong komplikasyon sa mga pasyente na may mitral stenosis.

Ang transesophageal echocardiography ay nagbibigay-daan upang linawin ang pagkakaroon o pagkawala ng isang thrombus ng kaliwang atrium, upang linawin ang antas ng mitral regurgitation na may isang nakaplanong lobo mitral valvuloplasty. Bilang karagdagan, ang isang pabilog na pananaliksik ay nagpapahintulot sa isang tumpak na pagtatasa ng estado ng aparatong balbula at ang kalubhaan ng mga pagbabago sa mga istruktura ng subvalvular, pati na rin ang posibilidad ng restenosis.

Ang catheterization ng puso at mahusay na mga vessel ay natupad sa mga kaso kung saan ang pagtitistis ay binalak, at ang data ng mga di-nagsasalakay pagsubok ay hindi nagbibigay ng isang hindi malabo resulta. Para sa direktang pagsukat ng presyon sa kaliwang atrium at sa kaliwang ventricle, kinakailangang transeeptal catheterization, na may kaugnayan sa labis na panganib. Ang di-tuwiran na paraan ng pagsukat ng presyon sa kaliwang atrium ay ang pagpapasiya ng presyon ng worm sa pulmonary artery.

[47], [48], [49], [50], [51], [52],

Iba't ibang diagnosis

Sa maingat na pagsusuri, ang diagnosis ng sakit sa mitral ay kadalasang hindi nag-aalinlangan.

Parang mitra stenosis ay differentiated mula sa kaliwang atrial myxoma, isa pang balbula defects (parang mitra regurgitation, tricuspid stenosis), atrial septal depekto, baga ugat stenosis, parang mitra stenosis, sapul sa pagkabata.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Mga halimbawa ng mga salita ng diagnosis

• Rheumatic heart disease. Ang pinagsamang mitral na depekto na may pagkalat ng isang stenosis ng kaliwang atrioventricular na pagbubukas ng III degree. Atrial fibrillation, permanenteng form, tachysystole. Katamtaman ang hypertension ng baga. NC PB stage III FC.
• Rheumatic heart disease. Ang pinagsamang mitral na depekto. Prosthetic mitral valve (Medineh - 23) mula sa DD / MM / GG. NC IIA stage II FC.

[60], [61], [62]

Paggamot mitral stenosis

Ang mga pangunahing layunin ng paggamot ng mga pasyente na may mitral stenosis ay upang mapabuti ang pagbabala at dagdagan ang pag-asa sa buhay, magpapagaan ang mga sintomas ng sakit.

Ang mga pasyente na asymptomatic ay pinapayuhan na limitahan ang matinding pisikal na pagsusumikap. Sa decompensation at sintomas ng hindi gumagaling na pagpalya ng puso, inirerekumenda na limitahan ang sosa sa pagkain.

Drug treatment ng mitral stenosis

Ang paggagamot ng droga ay maaaring gamitin upang kontrolin ang mga sintomas ng mitral stenosis, halimbawa, kapag naghahanda para sa operasyon, ang Diuretics ay nagbabawas ng presyon sa kaliwang atrium at mapawi ang mga sintomas na nauugnay sa kasikipan sa ICC. Kasabay nito, diuretics ay dapat gamitin may pag-iingat, dahil ito ay posible na pagbaba sa para puso output, beta-blockers at slows ang ritmo ng mabagal na kaltsyum channel blockers (verapamil at diltiazem) bawasan ang rate ng puso sa iba at sa panahon ng ehersisyo, pagpapabuti ng pagpuno ng kaliwang ventricle sa pamamagitan ng lengthening diastole. Ang mga gamot na ito ay maaaring magpakalma sa mga sintomas na kaugnay sa pisikal na aktibidad, ang kanilang paggamit ay lalong ipinapahiwatig sa sinus tachycardia at atrial fibrillation.

Ang atrial fibrillation ay madalas na komplikasyon ng mitral stenosis, lalo na sa mas lumang mga indibidwal. Ang panganib ng thromboembolism sa presensya ng atrial fibrillation ay nagdaragdag nang malaki (10-taon na kaligtasan ng buhay rate - 25% ng mga pasyente kumpara sa 46% sa mga pasyente na may sinus ritmo).

Ang hindi tuwirang anticoagulants (warfarin, panimulang dosis na 2.5-5.0 mg, sa ilalim ng kontrol ng INR) ay ipinahiwatig;

• lahat ng mga pasyente na may mitral stenosis na kumplikado ng atrial fibrillation (paroxysmal, persistent o permanent form);
• isang pasyente na may kasaysayan ng mga embolic events, kahit na may isang mapanatili sinus ritmo;
• mga pasyente na may dugo clot sa kaliwang atrium;
• sa mga pasyente na may matinding mitral stenosis at sa mga pasyente na may isang kaliwang atrial na sukat ng> 55 mm.

Paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng ITO target na mula 2 hanggang 3. Kung ang pasyente embolic komplikasyon arise sa kabila isinasagawa anticoagulant paggamot, ito ay inirerekomenda upang magdagdag ng isang dosis ng acetylsalicylic acid 75-100 mg / araw (alternatibo - dipyridamole o clopidogrel). Dapat tandaan na ang mga randomized na kinokontrol na pag-aaral sa paggamit ng anticoagulants sa mga pasyente na may mitral stenosis ay hindi isinasagawa, ang mga rekomendasyon ay batay sa pag-intindi ng data na nakuha sa mga cohort ng mga pasyente na may atrial fibrillation.

Dahil ang hitsura ng atrial fibrillation sa isang pasyente na may mitral stenosis ay sinamahan ng decompensation, pangunahing paggamot na naglalayong pagbagal ng ventricular rhythm. Tulad ng nabanggit, beta-adrenoblokagora, verapamil o diltiazem ay maaaring maging mga droga ng pagpili. Posible ring gamitin ang digoxin, gayunpaman, ang makitid na nakakagaling na agwat at ang pinakamasama kung ihahambing sa mga beta-blocker ang kakayahang maiwasan ang pagtaas sa ritmo habang ginagamit ang limitasyon sa paggamit nito. Ang kardioversion ng koryente ay limitado rin sa paggamit ng persistent atrial fibrillation, dahil walang kirurhiko paggamot ng atrial fibrillation ang posibilidad ng isang pagbabalik sa dati ay napakataas.

[63], [64], [65],

Kirurhiko paggamot ng mitral stenosis

Ang pangunahing paraan ng paggamot ng mitral stenosis ay kirurhiko, dahil sa kasalukuyan ay walang medikal na paggamot na maaaring makapagpabagal sa paglala ng stenosis.

Ang mga pasyente na may mas matinding sintomas o palatandaan ng hypertension ng pulmonary arterial ay nangangailangan ng valvulotomy, commissurotomy, o kapalit ng balbula.

Ang pamamaraan ng pagpili ay percutaneous balloon mitral valvuloplasty. Ito ang pangunahing paraan ng kirurhiko paggamot ng mitral stenosis. Bilang karagdagan, ang bukas na commissurotomy at kapalit na balbula ng mitral ay ginagamit.

Ang percutaneous balloon valvulotomy ay ang ginustong pamamaraan para sa mga batang pasyente; ang mga matatandang pasyente na hindi maaaring sumailalim sa mas maraming operasyon na nagsasalakay, at mga pasyente na walang binibigkas na balbula sa calcification, subvalvular deformity, mga clots ng dugo sa kaliwang atrium o makabuluhang mitral regurgitation. Sa pamamaraang ito, sa ilalim ng kontrol ng echocardiographic, ang lobo ay naipasa sa pamamagitan ng interatrial septum mula sa kanan papunta sa kaliwang atrium at napalaki upang paghiwalayin ang konektadong balbula ng mitral. Ang mga resulta ay maihahambing sa pagiging epektibo ng mas maraming pagsalakay. Ang mga komplikasyon ay bihira at kasama ang mitral regurgitation, embolism, kaliwang ventricular perforation, at atrial septal defect, na malamang na magpatuloy kung ang presyon ng pagkakaiba sa pagitan ng atria ay malaki.

Ang percutaneous lobo na mitral valvuloplasty ay ipinapakita sa mga sumusunod na grupo ng mga pasyente na may isang mitral na orifice na mas mababa sa 1.5 cm ² :

• decompensated mga pasyente na may kanais-nais na mga katangian para sa percutaneous mitral valvuloplasty (klase ko, antas ng katibayan B);
• decompensated mga pasyente na may contraindications sa kirurhiko paggamot o mataas na panganib sa pagpapatakbo (class ko, antas ng ebidensya at C);
• sa kaso ng nakaplanong pangunahing kirurhiko pagwawasto ng depekto sa mga pasyente na may hindi naaangkop na balbula morpolohiya, ngunit may kasiya-siyang klinikal na katangian (klase IIa, antas ng katibayan C);
• "Asymptomatic" pasyente na may angkop na morpolohiya at klinikal na katangian, mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic o mataas na panganib ng pagkabulok ng mga parameter ng hemodynamic;
• may mga komplikadong komplikasyon sa kasaysayan (klase IIa, antas ng katibayan C);
• na may kababalaghan ng kusang echo kaibahan sa kaliwang atrium (klase IIa, antas ng katibayan C);
• na may persistent o paroxysmal atrial fibrillation (klase IIa, antas ng katibayan C);
• na may systolic pressure sa pulmonary artery ng higit sa 50 mm Hg. (klase IIa, antas ng katibayan C);
• kung kinakailangan, malaki ang operasyon ng non-cardiac (klase IIa, antas ng katibayan C);
• sa kaso ng pagbubuntis pagpaplano (class IIa, antas ng katibayan C).

Ang mga angkop na katangian para sa percutaneous mitral valvuloplasty - walang mga palatandaan na nakalista sa ibaba:

• klinikal: advanced na edad, kasaysayan ng comissurotomy, IV functional na klase ng pagpalya ng puso, atrial fibrillation, malubhang pulmonary hypertension;
• morphological: pag-calcification ng mitral na balbula ng anumang degree, tinasa ng fluorography, isang napakaliit na lugar ng balbula ng mitral, malubhang tricuspid regurgitation.

Ang mga pasyente na may malubhang subvalvular patakaran ng pamahalaan, valvular pagsasakaltsiyum o thrombus sa kaliwang atrium ay maaaring maging kandidato para sa commissurotomy kung saan ang parang mitra balbula ay konektado sa ang dahon ay pinaghihiwalay sa pamamagitan ng expander, na isinasagawa sa pamamagitan ng kaliwa atrium at ang kaliwang ventricle (closed commissurotomy) o manu-manong (bukas commissurotomy). Ang parehong operasyon ay nangangailangan ng thoracotomy. Ang pagpili ay depende sa kirurhiko sitwasyon, ang antas ng fibrosis at calcification.

Ang plastic surgery (bukas na commissurotomy) o kapalit na balbula ng mitral ay ginaganap ayon sa mga sumusunod na indikasyon ng klase I.

Sa pagkakaroon ng pagkabigo sa puso III-IVFC at katamtaman o matinding mitral stenosis sa mga kaso kung saan:

• imposibleng gawin ang mitral balloon valvuloplasty;
• Ang mitral balloon valvuloplasty ay kontraindikado na may kaugnayan sa isang thrombus sa kaliwang atrium, sa kabila ng paggamit ng mga anticoagulant, o may kaugnayan sa katumbas na katamtaman o matinding regurgital mitral;
• Ang balbula ng morpolohiya ay hindi angkop para sa valvuloplasty ng mitral balloon.

Na may katamtaman o matinding stenosis ng mitral at magkakatulad na katamtaman o matinding regralitral na mitral (ipinapahiwatig ang prosthesis ng balbula, kung hindi posible ang plato).

Prosthetic na balbula - isang matinding sukatan. Ito ay inireseta sa mga pasyente na may lugar ng mitral na balbula <1.5 cm ², katamtaman o matinding symptomatology at pathology ng balbula (halimbawa, fibrosis), na pumipigil sa paggamit ng iba pang mga pamamaraan.

Ang kapalit ng balbula ng mitral ay maipapayo (class IIa indications) sa malubhang stenosis ng mitral at malubhang pulmonary hypertension (systolic pressure sa pulmonary artery ay higit sa 60 mmHg), mga sintomas ng kabiguan ng puso na I-II FC, kung hindi inaasahan ang mitral balloon valvuloplasty o mitral valve plasty Ang mga pasyente na may stenosis ng mitral na walang sintomas ng pagkabulok ay dapat suriin bawat taon. Kasama sa eksaminasyon ang koleksyon ng mga reklamo, anamnesis, eksaminasyon, X-ray ng dibdib at ECG. Kung kondisyon ng pasyente ay nagbago sa paglipas ng nakaraang panahon, o sa mga resulta ng mga nakaraang survey ay may malubhang parang mitra stenosis, na ipinapakita na may hawak na echocardiography. Sa lahat ng iba pang mga kaso, ang taunang echocardiogram ay opsyonal. Kung ang pasyente ay nagreklamo ng palpitations, inirerekomenda na magsagawa ng araw-araw (Holter) ECG pagmamanman upang makita ang paroxysms ng atrial fibrillation.

Sa pagbubuntis, ang mga pasyente na may banayad at katamtamang stenosis ay maaari lamang makatanggap ng gamot. Ang paggamit ng diuretics at beta-blockers ay ligtas. Kung kinakailangan ang anticoagulant na paggamot, ang mga pasyente ay iniresetang mga iniksiyon ng heparin, habang ang warfarin ay kontraindikado.

[66], [67], [68], [69], [70], [71],

Pag-iwas

Ang pinakamahalagang tanong ng mga taktika para sa karagdagang pamamahala ng mga pasyente na may mitral stenosis - ang pag-iwas sa pag-ulit ng reumatik na lagnat na may mga gamot na penicillin ng matagal na pagkilos ay inireseta para sa buhay, pati na rin ang lahat ng mga pasyente pagkatapos ng pag-aayos ng kakulangan ng kirurhiko (kasama ang pag-iwas sa infective endocarditis). Benzathine benzylpenicillin ay inireseta sa isang dosis ng 2.4 milyong IU sa mga matatanda at 1.2 milyong IU sa mga bata intramuscularly 1 oras bawat buwan.

Para sa lahat ng mga pasyente na may mitral stenosis, ang pangalawang pag-iwas sa pag-ulit ng reumatik na lagnat ay ipinahiwatig. Bilang karagdagan, ang pagpigil ng infective endocarditis ay ipinapakita sa lahat ng mga pasyente.

Ang mga pasyente na walang mga clinical manifestation ay nangangailangan lamang ng pag-iwas sa pabalik na reumatik na lagnat [halimbawa, intramuscular injections ng benzylpenicillin (penicillin G sodium sterile) 1.2 milyong IU tuwing 3 o 4 na linggo] hanggang sa edad na 25-30 taon at pag-iwas sa endocarditis bago ang peligrosong pamamaraan.

[72], [73], [74], [75]

Pagtataya

Ang natural na kurso ng mitral stenosis ay maaaring naiiba, ngunit ang agwat ng oras sa pagitan ng pagsisimula ng mga sintomas at malubhang kapansanan ay humigit-kumulang na 7-9 na taon. Ang resulta ng paggamot ay depende sa edad ng pasyente, kalagayan sa pagganap, alta presyon ng arterya at antas ng atrial fibrillation. Ang mga resulta ng Valvulotomy at commissurotomy ay katumbas, parehong pinahihintulutan ng parehong pamamaraan na ibalik ang paggana ng balbula sa 95% ng mga pasyente. Gayunpaman, sa paglipas ng panahon, ang mga function ay lumala sa karamihan ng mga pasyente, at marami ang kailangang maulit. Ang mga panganib na kadahilanan para sa kamatayan ay ang atrial fibrillation at pulmonary hypertension. Ang dahilan ng kamatayan ay kadalasang pangkaraniwang sakit sa puso o baga o cerebrovascular embolism.

Ang mitral stenosis ay kadalasang umuunlad nang dahan-dahan at nagpapatuloy sa mahabang panahon ng kabayaran. Mahigit sa 80% ng mga pasyente ang nakatagal sa loob ng 10 taon dahil sa kawalan ng mga sintomas o medyo malubhang palatandaan ng CHF (I-II FC ng NUNA). Ang 10-taong kaligtasan ng buhay ng mga decompensated at non-operated na pasyente ay makabuluhang mas masahol at hindi lalagpas sa 15%. Sa pagbuo ng malubhang hypertension sa baga, ang average na panahon ng kaligtasan ay hindi hihigit sa 3 taon.

[76]