Neuroblastoma

Ang Neuroblastoma ay isang congenital tumor na nabubuo mula sa mga embryonic neuroblast ng sympathetic nervous system.

Ang terminong "neuroblastoma" ay ipinakilala ni James Wright noong 1910. Sa kasalukuyan, ang neuroblastoma ay nauunawaan bilang isang embryonic tumor na nagmumula sa mga precursor cells ng sympathetic nervous system. Ang isa sa mga mahalagang kaugalian na diagnostic na katangian ng tumor ay ang pagtaas ng produksyon ng mga catecholamines at paglabas ng kanilang mga metabolite sa ihi.

Epidemiology ng neuroblastoma

Ang Neuroblastoma ay bumubuo ng 7-11% ng lahat ng mga malignant na tumor sa mga bata, ito ay nasa ika-apat na dalas sa mga solid neoplasms ng pagkabata. Ang insidente ay 0.85-1.1 bawat 100,000 batang wala pang 15 taong gulang. Depende sa edad, ang tagapagpahiwatig na ito ay makabuluhang nag-iiba: sa unang taon ng buhay, ito ay 6:100,000 mga bata (ang pinaka-karaniwang tumor sa mga bata sa ilalim ng isang taon), sa edad na 1-5 taon - 1.7:100,000, sa edad na 5-10 taon - 0.2:100,000, sa mga bata na higit sa 10 taong gulang ay bumababa. 0.1:100,000.

Ang saklaw ng neuroblastoma ay 6-8 katao sa bawat 1 milyong bata bawat taon, o 10 kaso sa bawat 1 milyong live birth. Sa mga autopsy ng mga bata na namatay mula sa iba pang mga sanhi bago ang edad na 3 buwan, ang mga neuroblastoma ay nakita sa 1 kaso sa bawat 259 na autopsy.

Ang karaniwang edad ng pagpapakita ng sakit ay humigit-kumulang 2 taon, bagaman ang neuroblastoma ay maaaring masuri simula sa neonatal period. Sa 2/3 ng mga kaso, ang neuroblastoma ay nasuri bago ang edad na 5.

Tulad ng iba pang mga congenital tumor, ang neuroblastoma ay nailalarawan sa pamamagitan ng kumbinasyon ng mga depekto sa pag-unlad. Sa tumor na ito, posible ang mga abnormalidad ng chromosomal - aneuploidy ng DNA ng tumor at pagpapalakas ng N-myc oncogene sa mga selula ng tumor. Ang Aneuploidy ng tumor DNA ay nauugnay sa isang medyo kanais-nais na pagbabala, lalo na sa mas bata na pangkat ng edad, habang ang amplification ng N-myc ay nagpapahiwatig ng isang mahinang pagbabala sa lahat ng mga pangkat ng edad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paano nagpapakita ng sarili ang neuroblastoma?

Ang Neuroblastoma ay isang tumor na nag-synthesize ng mga hormone, na may kakayahang magtago ng mga catecholamines - adrenaline, noradrenaline at dopamine, pati na rin ang kanilang mga metabolite - vanillin-mandelic (VMA) at homovanillic (HVA) acids. Sa 95% ng mga kaso, ang aktibidad ng hormonal ng neuroblastoma ay mas malaki, mas mataas ang antas ng malignancy nito. Ang mga epekto ng excreted hormones ay nagdudulot ng mga partikular na klinikal na sintomas ng neuroblastoma - mga krisis ng pagtaas ng arterial

Ang neuroblastoma ay bubuo sa mga lokalisasyon na site ng ganglia ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos, na matatagpuan sa magkabilang panig ng gulugod sa kahabaan ng axis ng katawan at mula sa adrenal medulla, habang ang lokalisasyon ng neuroblastoma sa adrenal glands ay sumasalamin sa pagkakapareho ng embryogenesis ng mga cell ng ganglia ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos at ang chromaffinocytes ng adrenal medulla.

Dalas ng mga lokalisasyon ng neuroblastoma

• Adrenal glandula - 30%
• Paravertebral space - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Lugar ng pelvic – 6%
• Lugar ng leeg – 2%
• Iba pang mga lokalisasyon – 17%.

Kadalasan, ang mga neurogenic na tumor ay nagmumula sa adrenal gland, paravertebral retroperitoneal space, at posterior mediastinum. Kapag naisalokal sa lugar ng leeg, ang unang senyales ng isang tumor ay maaaring Bernard-Horner syndrome at opsoclonus-multiclonus. o "dancing eyes" syndrome. Ang huli ay hyperkinesis ng eyeballs sa anyo ng magkakasabay na mabilis, hindi regular, hindi pantay sa mga paggalaw ng amplitude, kadalasang nangyayari sa pahalang na eroplano, pinaka binibigkas sa simula ng pag-aayos ng titig. Ito ay pinaniniwalaan na ang olsoclonus-myoclonus ay batay sa isang immunological na mekanismo. Ang mga pasyente na may opsoclonus-myoclonus ay karaniwang nasuri na may mababang uri ng mga tumor at medyo paborableng pagbabala. Ang Opsoclonus-myoclonus ay madalas na pinagsama sa mga neurological disorder, kabilang ang psychomotor retardation.

Ang neuroblastoma ay nailalarawan sa pamamagitan ng hematogenous (sa mga baga, bone marrow, buto, atay, iba pang mga organo at tisyu) at lymphogenous metastasis pathways. Kapag naisalokal sa posterior mediastinum at retroperitoneal space, sa ilang mga kaso ang tumor ay lumalaki sa pamamagitan ng intervertebral openings sa spinal canal, na humahantong sa compression ng spinal cord na may pag-unlad ng limb paresis at dysfunction ng pelvic organs. Minsan ang paralisis ay ang unang palatandaan ng sakit. Sa ilang mga kaso, nagkakaroon ng mga tumor sa thoracoabdominal - na may paravertebral na paglaki ng neuroblastoma mula sa retroperitoneal space papunta sa mediastinum o vice versa.

Ang klinikal na larawan ng neuroblastoma ay nakasalalay sa lokalisasyon at pagkalat nito, ang antas ng pagkasira nito at pagkalasing ng tumor. Ang kahirapan ng napapanahong pagsusuri ng neuroblastoma ay dahil sa pagkakaroon ng isang malaking bilang ng mga maskara sa sakit na ito.

Mga klinikal na maskara ng neuroblastoma

• "Rickets" - pagpapalaki ng tiyan, pagpapapangit ng dibdib, pagkalasing, pagkawala ng gana, pagbaba ng timbang, pagkahilo.
• Impeksiyon sa bituka - gastroenterocolitis, pancreatitis, pagtatae at pagsusuka, pagkalasing, hyperthermia, pagbaba ng timbang
• Vegetative-vascular dystonia ng sympathetic type - Hyperthermia, mga krisis ng pagtaas ng presyon ng dugo, tachycardia, tuyong balat, emosyonal na lability
• Bronchial asthma, bronchitis, acute respiratory viral infections, pneumonia - Mga pag-atake ng igsi ng paghinga, paghinga sa baga
• Meningitis, cerebral palsy - paralisis ng mga limbs, dysfunction ng pelvic organs

[ 6 ]

Klinikal na pagtatanghal ng dula

Ang pinakakaraniwang ginagamit na staging system para sa neuroblastoma sa kasalukuyan ay ang INSS system.

• Stage 1 - naisalokal, ganap na inalis ng macroscopically, mayroon o walang pagtuklas ng mga selula ng tumor sa kahabaan ng linya ng resection. Ang mga natukoy na ipsilateral lymph node ay hindi microscopically apektado. Ang mga lymph node na kaagad na katabi ng tumor, na inalis kasama ng pangunahing tumor, ay maaaring maapektuhan ng mga malignant na selula.
• Stage 2A - naisalokal, macroscopically hindi ganap na inalis. Ang mga ipsilateral lymph node na hindi direktang katabi ng tumor ay hindi apektado ng mga malignant na selula.
• Stage 2B - naisalokal na mayroon o walang macroscopic complete resection. Ang mga ipsilateral lymph node na hindi direktang katabi ng tumor ay microscopically na kasangkot sa mga malignant na selula. Ang pinalaki na contralateral lymph nodes ay microscopically na walang tumor.
• Stage 3:
  • non-removable primary, tumatawid sa midline
  • naisalokal na pangunahing tumor na hindi umaabot sa gitnang linya,
  • kung ang tumor ay nakakaapekto sa contralateral lymph nodes;
  • isang tumor na matatagpuan sa midline at lumalaki nang bilaterally
  • sa tissue (hindi naaalis), o may pinsala sa tumor sa mga lymph node.
• Stage 4 - anumang pangunahing tumor na may pagkalat sa malayong mga lymph node, buto, bone marrow, atay, balat at/o iba pang organ, maliban sa mga kaso na nasa loob ng kahulugan ng stage 4S.
• Stage 4S - localized primary neuroblastoma (tulad ng tinukoy para sa stages 1, 2A, 2B) na may dissemination na limitado sa balat, atay, at/o bone marrow. Ang yugtong ito ay itinalaga lamang sa mga batang wala pang 1 taong gulang, at ang proporsyon ng mga malignant na selula sa bone marrow aspirate ay hindi dapat lumampas sa 10% ng lahat ng elemento ng cellular. Ang mas malalaking sugat ay tinasa bilang yugto 4. Ang mga resulta ng MIBG scintigraphy ay dapat negatibo sa mga pasyenteng may nakitang bone marrow metastases.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pag-uuri

Histological structure at histological classification

Histological marker ng isang tumor - pagtuklas ng mga tipikal na "rosettes" na nabuo ng mga malignant na selula.

Mayroong limang antas ng malignancy ng mga tumor na nagmumula sa nervous tissue: apat na malignant at isang benign.

Mga malignant na anyo ng neurogenic tumor (sa pagkakasunud-sunod ng pagbaba ng cellular atypism):

• hindi nakikilalang neuroblastoma:
• mahinang pagkakaiba-iba ng neuroblastoma;
• differentiated neuroblastoma;
• ganglioneuroblastoma.

Ang benign na variant ay ganglioneuroma.

Sa domestic practice, ang tradisyunal na apat na yugto na gradation ng neurogenic tumor sa pamamagitan ng kanilang malignancy ay nananatili pa rin ang kahalagahan nito. Sa kasong ito, ang mga malignant na anyo ay kinakatawan (sa pababang pagkakasunud-sunod ng malignancy) ng mga sumusunod na uri ng neuroblastoma:

• sympathogonioma:
• sympathoblastoma;
• ganglioneuroblastoma.

Ang benign na variant ay ganglioneuroma.

Ang isang natatanging tampok ng neuroblastoma ay ang kakayahang "mature" sa mga bihirang kaso nang kusang-loob, at mas madalas sa ilalim ng impluwensya ng chemotherapy, na lumiliko mula sa isang mas malignant sa isang hindi gaanong malignant at kahit na benign ganglioneuroma. Minsan, sa panahon ng pagsusuri sa histological ng surgical material, 15-20% lamang ng mga malignant na selula ang matatagpuan sa tissue ng ganglioneuroblastoma, ang natitira ay kinakatawan ng ganglioneuroma. Gayunpaman, kahit na ang isang "mature" na ganglioneuroblastoma ay nananatiling isang malignant na tumor, na may kakayahang malayong metastasis, at nangangailangan ng paggamot sa antitumor.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Paano kinikilala ang neuroblastoma?

Ang mga diagnostic ng Neuroblastoma ay batay sa morphological verification ng diagnosis. Ang naunang konserbatibong pagsusuri nito ay binubuo ng mga sumusunod na yugto.

• Diagnostics ng pangunahing tumor site (ultrasound, radiography, CT at MRI ng apektadong lugar, excretory urography).
• Pagsusuri ng kanyang biological aktibidad: pagpapasiya ng excretion ng catecholamines sa ihi, habang ito ay dapat na makitid ang isip sa isip na, kahit na ang nilalaman ng homovanillic at vanillylmandelic acids ay may makabuluhang diagnostic na halaga, sa domestic pagsasanay ito ay mas naa-access upang masukat ang nilalaman ng adrenaline, norepinephrine at dopamine, at ang nilalaman ng neuron-specific serum.
• Mga diagnostic ng posibleng metastases: CT ng mga organo ng dibdib, pagsusuri sa myelogram, pagsusuri sa radioisotope ng skeleton, scintigraphy na may methyliodobenzylguanidine (MIBG), ultrasound ng cavity ng tiyan, retroperitoneal space, at iba pang mga lugar ng posibleng lokalisasyon ng metastasis.

Mandatory at karagdagang pag-aaral sa mga pasyente na may pinaghihinalaang neurogenic tumor

Mga ipinag-uutos na pagsusuri sa diagnostic

• Kumpletuhin ang pisikal na pagsusuri na may pagtatasa ng lokal na katayuan
• Pagsusuri ng klinikal na ihi
• Biotic blood test (electrolytes, kabuuang protina, liver function tests, creatinine, urea, lactate dehydrogenase, alkaline phosphate, phosphorus-calcium metabolism) Coagulogramia
• Ultrasound ng apektadong lugar
• Ultrasound ng mga organo ng tiyan at ang peritoneal space
• PICT (MPT) ng apektadong lugar
• X-ray ng mga organ ng dibdib sa limang projection (tuwid, dalawang lateral, dalawang pahilig)
• Pagsusuri ng ihi para sa paglabas ng homovanillic, vamilimine acids, adrenaline, noradrenaline, dopamine
• Pagpapasiya ng nilalaman ng enolase na partikular sa neuron
• Pagbutas ng utak ng buto mula sa dalawang punto
• Pag-aaral ng radioisotope ng balangkas
• MIBG scintigraphy
• ECG
• EchoCG
• Audiogram
• Ang huling yugto ay isang biopsy (o kumpletong pag-alis) upang i-verify ang histological diagnosis. Maipapayo na gumawa ng biopsy prints para sa cytological examination.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Karagdagang pananaliksik

• Kung ang mga metastases sa baga ay pinaghihinalaang - CT ng mga organo ng dibdib
• Kung pinaghihinalaan ang mga metastases sa utak - EchoEG at CT ng utak Naka-target na bone radiography kung pinaghihinalaan ang bone metastases
• Ultrasound color duplex scanning ng apektadong lugar
• Angiography
• Konsultasyon sa isang neurosurgeon at neuropathologist sa kaso ng paglaki ng tumor sa spinal canal at/o mga neurological disorder

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differential diagnostics

Sa pagkakaiba-iba ng diagnosis ng retroperitoneal neuroblastoma, ang pansin ay dapat bayaran sa mga naturang palatandaan na nakikilala ito mula sa nephroblastoma, na ipinahayag sa panahon ng excretory urography, bilang pangangalaga ng contrasted renal pelvis system, pag-aalis ng bato sa pamamagitan ng volumetric formation, pag-aalis ng ureter sa pamamagitan ng pagbuo ng tumor, ang kawalan ng isang nakikitang koneksyon sa pagitan ng mga kidney at mga kaso ng bato.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Paano ginagamot ang neuroblastoma?

Ang modernong kumplikadong paggamot ng neuroblastoma ay kinabibilangan ng chemotherapy, radiation therapy sa lugar ng pangunahing tumor at metastases, at pag-opera sa pagtanggal ng pangunahing neuroblastoma at metastases kung sila ay maaaring tanggalin.

Kapag ang klinikal na larawan ng neuroblastoma na may mga neurological disorder (lower flaccid paraparesis, dysfunction ng pelvic organs) ay nagpapakita ng sarili, ang agarang decompression ng spinal cord ay kinakailangan, dahil ang hindi maibabalik na mga pagbabago sa spinal cord ay nagaganap ilang linggo pagkatapos ng simula ng mga sintomas ng neurological, at ang pagpapanumbalik ng mga nawalang function ng nerve ay imposible. Mayroong dalawang magkaibang diskarte para sa spinal cord decompression. Ang isa sa mga ito ay nagsasangkot ng agarang laminectomy na may pag-alis ng bahagi ng tumor mula sa vertebral canal, habang ang diagnosis ng neuroblastoma ay nakumpirma batay sa histological examination ng surgical material. Ang kawalan ng surgical decompression na paraan ay ang panganib ng pinsala sa spinal cord, spinal instability, at pag-unlad ng kyphoscoliosis. Ang isang alternatibong diskarte ay binubuo ng biopsy/pag-alis ng pangunahing bahagi ng tumor at, kung ang diagnosis ng neuroblastoma ay morphologically nakumpirma, isang kurso ng chemotherapy upang makamit ang regression ng intravertebral na bahagi ng tumor at pagpapanumbalik ng mga function ng mas mababang paa't kamay at pelvic organs. Gayunpaman, ang decompression na may chemotherapy ay maaaring hindi epektibo sa kaso ng indibidwal na pagtutol ng tumor sa cytostatics.

Kung ang neuroblastoma ay naisalokal sa posterior superior mediastinum, ang anterior o posterolateral thoracotomy ay ginaganap; kung ito ay naisalokal sa retroperitoneal space, ang isang median laparoscopy na may posibleng karagdagang mga incision ay ginaganap. Kung ang tumor ay naisalokal sa adrenal gland, sa ilang mga kaso ang isang mas maginhawang diskarte ay transverse laparotomy. Ang neuroblastoma ng presacral na rehiyon ay inalis sa pamamagitan ng perineal o abdominoperineal approach.

Kapag inaalis ang neuroblastoma, kinakailangang bigyang-pansin ang "mga binti" ng tumor - ang mga hibla na umaabot mula dito sa direksyon ng intervertebral foramina. Ang "mga binti" ay dapat na ihiwalay at alisin nang malayo sa tumor hangga't maaari. Ang mga pulmonary metastases ng neuroblastoma, kung mareresect, ay inaalis sa pamamagitan ng thoracotomy o sternotomy approach.

Sa mga kaso ng hindi naaalis na mga tumor, ang mga tamang taktika na nagtitiyak ng kanais-nais na resulta ay ang radical chemoradiation therapy at operasyon sa dami ng subtotal resection o extended biopsy.

Sa neuroblastoma, ang polychemotherapy ay isinasagawa gamit ang mga chemotherapy na gamot tulad ng vincristine, cyclophosphamide, ifosfamide, cisplatin, carboplatin, etopozand, doxorubicin, dacarbazine. Sa kaso ng mga relapses ng neuroblastoma, tumor metastasis sa buto at bone marrow, ang pagkakaroon ng NMYC gene amplification, ang mga pasyente ay inireseta ng high-dose chemotherapy na may bone marrow transplantation.

Pagtataya

Ang pagbabala para sa neuroblastoma ay nakasalalay sa ilang mga kadahilanan. Ang pagbabala ay mas mahusay para sa mas mature na morphological variant, sa mga batang wala pang 2 taong gulang, sa kawalan ng NMYC gene amplification. Depende sa yugto, ang pinakamahusay na mga resulta ay sinusunod sa mga naisalokal na anyo ng neuroblastoma: sa yugto I, 90% ng mga pasyente ang nakaligtas, sa yugto II - 70%. sa yugto III - 50%. Sa stage IV, iilan lamang ang mga pasyente na nabubuhay. Sa mga yugto ng III at IV ng sakit, ang pinakamahusay na pagbabala ay sa mga batang wala pang 1 taong gulang. Sa stage 4S, ang kaligtasan ay lumampas sa 90%.

[ 36 ], [ 37 ]