Pagdurugo ng obstetric

Ang obstetric hemorrhages ay mga pagdurugo sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis, sa panahon at pagkatapos ng panganganak. Ang maagang postpartum hemorrhages ay mga pagdurugo na nangyayari sa unang 2 oras, ang late hemorrhages ay mga pagdurugo na nangyayari higit sa 2 oras pagkatapos ng panganganak.

ICD-10 code

• O44.1 Placenta previa na may pagdurugo
• O45.0 Napaaga ang placental abruption na may karamdaman sa pagdurugo
  • O45.8 Iba pang maagang paghihiwalay ng inunan
  • O45.9 Napaaga ang paghihiwalay ng inunan, hindi natukoy
• O46.0 Antepartum hemorrhage na may coagulation disorder
  • O46.8 Iba pang antepartum hemorrhage
  • O46.9 Antepartum hemorrhage, hindi natukoy
• O67.0 Intrapartum hemorrhage na may coagulation disorder
  • O67.8 Iba pang intrapartum hemorrhage
  • O67.9 Pagdurugo sa panahon ng panganganak, hindi natukoy
• O69.4 Ang panganganak na kumplikado sa pamamagitan ng vasa praevia
  • O71.0 Putol ng matris bago magsimula ang panganganak
  • O71.1 Putol ng matris sa panahon ng panganganak
  • O71.2 Postpartum eversion ng matris
  • O71.3 Obstetric rupture ng cervix
  • O71.4 Obstetric rupture ng upper vagina lang
  • O71.7 Obstetric pelvic hematoma
• O72.0 Pagdurugo sa ikatlong yugto ng panganganak
  • O72.1 Iba pang pagdurugo sa maagang postpartum period
  • O72.2 Late o pangalawang postpartum hemorrhage
• O75.1 Pagkabigla sa panahon o pagkatapos ng panganganak at panganganak

Mga sanhi pagdurugo ng obstetric

Ang mga sanhi ng pagdurugo sa panahon ng pagbubuntis at panganganak ay itinuturing na napaaga na pagtanggal ng isang normal at mababang placenta, placenta previa, uterine rupture, at velamentous attachment ng umbilical cord. Ang mga sanhi ng pagdurugo sa ikatlong panahon ng panganganak at maagang postpartum period ay hypotension at atony ng matris, mga depekto sa inunan, mahigpit na pagkakadikit at pag-ikot ng inunan, trauma sa birth canal, eversion ng matris, at mga sakit sa pamumuo ng dugo. Iminungkahi na tukuyin ang mga sanhi ng postpartum hemorrhage bilang 4 "T":

• tono,
• tela,
• pinsala,
• thrombin.

Bawat taon, humigit-kumulang 125,000 kababaihan ang namamatay mula sa pagdurugo na nauugnay sa panganganak sa buong mundo. Ang dami ng namamatay sa ina mula sa obstetric bleeding sa Russian Federation para sa 2001-2005 ay mula 63 hanggang 107 sa bawat 100,000 live births, o 15.8-23.1% ng maternal mortality structure.

Ang pagkawala ng pisyolohikal na dugo ay itinuturing na pagkawala ng dugo sa panahon ng panganganak sa loob ng 300-500 ml o 0.5% ng timbang ng katawan. Ang pagkawala ng dugo sa panahon ng cesarean section ay 750-1000 ml, sa panahon ng nakaplanong cesarean section na may hysterectomy - 1500 ml, sa panahon ng emergency hysterectomy - hanggang 3500 ml.

Ang napakalaking obstetric hemorrhage ay tinukoy bilang pagkawala ng higit sa 1000 ml ng dugo, o higit sa 15% ng BCC, o higit sa 1.5% ng timbang ng katawan. Ang matinding pagdurugo na nagbabanta sa buhay ay isinasaalang-alang:

• pagkawala ng 100% ng BCC sa loob ng 24 na oras, o 50% ng BCC sa loob ng 3 oras,
• pagkawala ng dugo sa bilis na 150 ml/min, o 1.5 ml/(kg x min) (sa loob ng higit sa 20 minuto),
• isang beses na pagkawala ng dugo na higit sa 1500-2000 ml, o 25-35% ng BCC.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenesis

Ang pagkawala ng dugo ng higit sa 15% ng BCC ay humahantong sa isang bilang ng mga compensatory na reaksyon, kabilang ang pagpapasigla ng sympathetic nervous system dahil sa mga reflexes mula sa mga baroreceptor ng carotid sinus area, malalaking intrathoracic arteries, pag-activate ng hypothalamic-pituitary-adrenal system na may pagpapalabas ng catecholamines at ADH. Ito ay humahantong sa spasm ng mga arterioles, nadagdagan ang tono ng venous vessels (nadagdagan ang venous return at preload), nadagdagan ang rate ng puso at puwersa, nabawasan ang paglabas ng sodium at tubig sa mga bato. Dahil sa ang katunayan na ang hydrostatic pressure sa mga capillary ay nabawasan sa isang mas malaking lawak kaysa sa interstitium, simula sa unang oras at hanggang 40 oras pagkatapos ng pagkawala ng dugo, ang isang mabagal na paggalaw ng intercellular fluid sa vascular bed (transcapillary replenishment) ay nangyayari. Ang pagbawas ng daloy ng dugo sa mga organo at tisyu ay humahantong sa mga pagbabago sa balanse ng acid-base ng arterial blood - isang pagtaas sa konsentrasyon ng lactate at pagtaas ng base deficit (BE). Upang mapanatili ang normal na pH, kapag ang acidemia ay nakakaapekto sa mga chemoreceptor ng respiratory center sa brainstem, ang minutong bentilasyon ay tumataas, na humahantong sa pagbaba sa paCO2.

Sa pagkawala ng dugo na higit sa 30% ng BCC, ang decompensation ay nangyayari, na ipinahayag sa arterial hypotension, ie isang pagbaba sa systolic na presyon ng dugo sa mas mababa sa 90 mm Hg. Kasabay nito, sa nakaraang hypertension, ang antas na ito ay maaaring 100 mm Hg, at may malubhang gestosis - kahit na normal na systolic blood pressure figure. Ang karagdagang pagpapalabas ng mga stress hormone ay nagdudulot ng glycogenolysis, lipolysis na may katamtamang hyperglycemia at hypokalemia. Ang hyperventilation ay hindi na nagbibigay ng normal na pH ng arterial blood, bilang isang resulta kung saan nagkakaroon ng acidosis. Ang karagdagang pagbawas sa daloy ng dugo ng tissue ay humahantong sa pagtaas ng anaerobic metabolism na may pagtaas ng pagtatago ng lactic acid. Bilang resulta ng progresibong metabolic lactic acidosis, ang pH sa mga tisyu ay bumababa at ang vasoconstriction ay naharang. Lumalawak ang mga arterya, at pinupuno ng dugo ang microcirculatory bed. May pagkasira sa cardiac output, at maaaring magkaroon ng pinsala sa mga endothelial cells, na sinusundan ng DIC syndrome.

Sa pagkawala ng dugo na higit sa 40% ng BCC at pagbaba sa systolic na presyon ng dugo hanggang sa mas mababa sa 50 mm Hg dahil sa CNS ischemia, ang karagdagang pagpapasigla ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos ay nangyayari sa pagbuo ng tinatawag na pangalawang talampas ng presyon ng dugo sa loob ng ilang panahon. Nang walang masiglang intensive therapy, ang shock ay pumasa sa isang hindi maibabalik na yugto na nailalarawan sa malawakang pinsala sa cell, maramihang myocardial infarction, pagkasira ng myocardial contractility hanggang sa pag-aresto sa puso. Ito ay pinaniniwalaan na pagkatapos ng pagtaas ng presyon ng dugo at pagpapanumbalik ng daloy ng dugo, mas malinaw na pinsala sa organ ang sinusunod kaysa sa panahon ng hypotension. Dahil sa pag-activate ng mga neutrophil, ang kanilang pagpapakawala ng mga radikal na oxygen, at ang pagpapakawala ng mga nagpapaalab na tagapamagitan mula sa mga ischemic na tisyu, pinsala sa mga lamad ng cell, isang pagtaas sa pagkamatagusin ng pulmonary endothelium na may posibleng pag-unlad ng ARDS, ang mosaic intralobular na pinsala sa atay na may agarang pagtaas sa antas ng transaminases sa plasma ay nangyayari. Ang spasm ng afferent arterioles ng renal glomeruli na may pag-unlad ng acute tubular necrosis at acute renal failure ay posible. Ang supply ng mga substrate ng enerhiya sa puso at utak ay maaaring maputol dahil sa pagbaba ng pagtatago ng glucose ng atay, pagkagambala sa produksyon ng hepatic ketone at pagsugpo sa peripheral lipolysis.

Mga pagbabago sa pisyolohikal sa huli na pagbubuntis

Ang mga compensatory na pagbabago sa hemodynamics, respiratory system, at gas exchange na nangyayari sa pagtatapos ng pagbubuntis ay nakakaapekto sa diagnosis at pagpapatupad ng intensive therapy sa kaso ng napakalaking pagdurugo.

Sa panahon ng pagbubuntis, ang BCC ay tumataas ng 30-50%. Ang dami ng plasma at ang bilang ng mga erythrocytes ay tumataas nang hindi katimbang, na lumilikha ng physiological hemodilution. Ang CO ay tumataas ng 30-50%, pangunahin sa una at ikalawang trimester dahil sa dami ng stroke at sa mas mababang lawak sa ikatlong trimester dahil sa pagtaas ng rate ng puso ng 15-20%. Ang CVP at PCWP ay hindi nagbabago nang malaki, sa kabila ng isang makabuluhang pagtaas sa dami ng intravascular. Ito ay nangyayari bilang isang resulta ng pagbaba sa kabuuang peripheral at pulmonary vascular resistance. Sa pinakamalaking lawak, mayroong pagbaba sa vascular resistance at pagtaas ng daloy ng dugo sa mga daluyan ng matris at bato.

Ang oncotic pressure ay bumababa sa 18 mm Hg sa karaniwan (sa pamamagitan ng 14%). Ang panganib ng OL sa panahon ng infusion therapy ay tumataas dahil sa pagbaba ng oncotic pressure/PCWP gradient.

Sa panahon ng pagbubuntis, ang lahat ng apat na silid ng puso ay lumalaki, at ang pader ng kaliwang ventricle ay lumalapot. Mayroong predisposition sa pagbuo ng ventricular at supraventricular rhythm disturbances. Mahigit sa 90% ng malusog na mga buntis na kababaihan ay may mga palatandaan ng tricuspid regurgitation, at ang isang ikatlo ay may minor na mitral regurgitation. Ang mga sukat ng mga silid ng kaliwang atrium at ventricle ay unti-unting bumalik sa mga normal na halaga 2 linggo pagkatapos ng paghahatid, at ang kapal ng kaliwang ventricle wall - 24 na linggo.

Nagaganap din ang mga pagbabago sa sistema ng paghinga. Ang pagtaas sa pagkonsumo ng oxygen ng 20% ay ang resulta ng pagtaas ng metabolic na pangangailangan ng ina at fetus. Ang pagtaas ng minutong bentilasyon at tidal volume ng 40% ay humahantong sa compensated respiratory alkalosis na may pagbaba sa paCO2 hanggang 27-32 mm Hg. Walang makabuluhang pagbabago sa pH dahil sa pagbaba ng konsentrasyon ng plasma bikarbonate ng mga bato sa 18-21 mmol/l. Maaaring limitahan ng pagbaba sa konsentrasyon ng plasma bikarbonate ang buffering capacity sa panahon ng pagbubuntis. Ang mga pagbabagong ito ay dapat isaalang-alang kapag binibigyang kahulugan ang data ng balanse ng acid-base ng dugo sa isang pasyente na may pagkabigla. Ipinapalagay na ang physiological hyperventilation sa panahon ng pagbubuntis ay dahil sa pagtaas ng mga antas ng progesterone sa dugo, ang konsentrasyon nito ay mabilis na bumababa pagkatapos ng paghahatid.

Mga sintomas pagdurugo ng obstetric

Ang mga palatandaan ng hypovolemic shock sa labas ng pagbubuntis ay lumilitaw na may pagkawala ng dugo na 15-20% ng BCC. Ang praktikal na aplikasyon ng hypovolemic shock severity scheme sa panahon ng pagbubuntis at sa maagang postpartum period ay maaaring maging mahirap, dahil ang mga pasyente, dahil sa pagtaas ng BCC at CO, murang edad at magandang pisikal na kondisyon, ay kayang tiisin ang makabuluhang pagkawala ng dugo na may kaunting mga pagbabago sa hemodynamics hanggang sa isang huling yugto. Samakatuwid, bilang karagdagan sa pagsasaalang-alang sa pagkawala ng dugo, ang mga hindi direktang palatandaan ng hypovolemia ay partikular na kahalagahan.

Ang pangunahing senyales ng pagbaba ng peripheral blood flow ay ang capillary filling test, o ang sintomas ng "white spot". Ginagawa ito sa pamamagitan ng pagpindot sa nail bed, ang taas ng hinlalaki, o ibang bahagi ng katawan sa loob ng 3 segundo hanggang lumitaw ang puting kulay, na nagpapahiwatig ng pagtigil ng daloy ng dugo sa capillary. Matapos ihinto ang presyon, dapat na maibalik ang kulay rosas na kulay sa loob ng wala pang 2 segundo. Ang isang pagtaas sa oras na kinakailangan upang maibalik ang kulay rosas na kulay ng nail bed nang higit sa 2 segundo ay nabanggit sa mga kaso ng may kapansanan sa microcirculation.

Ang pagbaba sa presyon ng pulso ay isang mas maagang tanda ng hypovolemia kaysa sa systolic at diastolic na presyon ng dugo, na sinusuri nang hiwalay.

Ang shock index ay ang ratio ng rate ng puso sa systolic na presyon ng dugo. Ang mga normal na halaga ay 0.5-0.7.

Ang mga konsentrasyon ng hemoglobin at hematocrit ay kadalasang ginagamit upang matukoy ang dami ng pagkawala ng dugo. Ang isang makabuluhang pagbaba sa mga konsentrasyon ng hemoglobin at hematocrit ay nagpapahiwatig ng malaking pagkawala ng dugo at nangangailangan ng agarang aksyon upang mahanap ang pinagmulan at matigil ang pagdurugo. Pagkatapos ng pagdurugo ng 1000 ml, o 15% ng CBV, o 1.5% ng timbang ng katawan, walang makabuluhang pagbabago sa mga halagang ito nang hindi bababa sa 4 na oras. Ang mga pagbabago sa mga konsentrasyon ng hemoglobin at hematocrit na nangyayari pagkatapos ng oras na ito ay nangangailangan ng hanggang 48 oras. Ang intravenous infusion ay maaaring magresulta sa isang mas maagang pagbaba sa mga konsentrasyon ng hemoglobin at hematocrit.

Ang pagbaba ng diuresis na may hypovolemia ay madalas na nauuna sa iba pang mga palatandaan ng mga karamdaman sa sirkulasyon. Ang sapat na diuresis sa isang pasyente na hindi tumatanggap ng diuretics ay nagpapahiwatig ng sapat na daloy ng dugo sa mga panloob na organo. Upang sukatin ang rate ng diuresis, sapat na ang 30 minuto.

• Hindi sapat na diuresis (oliguria) - mas mababa sa 0.5 ml/(kg h).
• Nabawasan ang diuresis - 0.5-1 ml/(kg h).
• Ang normal na diuresis ay higit sa 1 ml/(kg h).

Ang obstetric hemorrhages ay karaniwang nahahati sa 4 na klase depende sa dami ng pagkawala ng dugo. Kinakailangang magabayan ng mga klinikal na palatandaan na nauugnay sa pagkawala ng dugo upang halos masuri ito at matukoy ang dami ng kinakailangang pagbubuhos.

Ang mga pasyente na may grade 1 hemorrhage ay bihirang magkaroon ng volume deficit. Ang grade 2 hemorrhage ay kadalasang nagpapakita ng mga reklamo ng hindi maipaliwanag na pagkabalisa, isang pakiramdam ng lamig, igsi sa paghinga, o karamdaman. Ang pinakamaagang sintomas ay banayad na tachycardia at/o tachypnea.

Ang pagtaas ng rate ng paghinga ay isang hindi partikular na tugon sa pagbaba ng dami ng sirkulasyon ng dugo at isang medyo maagang tanda ng mahinang kakulangan nito, kadalasang nananatiling hindi napapansin. Ang mga pasyente na may grade 2 hemorrhage ay maaaring magkaroon ng mga orthostatic na pagbabago sa presyon ng dugo, mga peripheral circulation disorder sa anyo ng isang positibong pagsusuri sa capillary refill. Ang isa pang palatandaan ng grade 2 hemorrhage ay ang pagbaba ng presyon ng pulso sa 30 mm Hg o mas mababa.

Ang grade 3 na pagdurugo ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan ng hypovolemic shock: matinding hypotension, tachycardia, at tachypnea. Ang mga peripheral circulatory disorder ay mas malinaw. Maaaring malamig at basa ang balat.

Sa kaso ng grade 4 na pagdurugo, ang mga pasyente ay nasa malalim na pagkabigla, maaaring walang pulsation sa peripheral arteries, undetectable blood pressure, oliguria o anuria. Sa kawalan ng sapat na volume-replacing infusion therapy, ang circulatory collapse at cardiac arrest ay maaaring asahan.

Diagnostics pagdurugo ng obstetric

Iba't ibang paraan ang ginagamit upang tantiyahin ang dami ng pagkawala ng dugo. Ang malawakang ginagamit na visual na pagtatasa ay subjective at humahantong sa isang underestimation ng average, madalas na nakatagpo ng pagkawala ng dugo sa pamamagitan ng 30-50%. Kasabay nito, ang dami ng mas mababa sa average ay na-overestimated, at ang isang malaking dami ng pagkawala ng dugo ay makabuluhang underestimated. Ang mga pamamaraan ng dami ay mas advanced, ngunit hindi sila libre sa mga pagkukulang. Ang paggamit ng isang pagsukat na lalagyan ay ginagawang posible na isaalang-alang ang dugo na dumanak, ngunit hindi pinapayagan ang isa na sukatin ang dugo na natitira sa inunan (humigit-kumulang 153 ml). Posible ang kamalian kapag hinahalo ang dugo sa amniotic fluid at ihi.

Gravimetric method - pagtukoy ng pagkakaiba sa bigat ng materyal bago at pagkatapos gamitin. Ang mga napkin, bola at diaper ay dapat na may karaniwang sukat. Ang pamamaraan ay hindi malaya sa pagkakamali sa pagkakaroon ng amniotic fluid.

Ang pinaka-tumpak ay ang paraan ng acid-hematin - pagpapasiya ng dami ng plasma gamit ang radioactive isotopes, gamit ang may label na erythrocytes, ngunit ito ay mas kumplikado at nangangailangan ng karagdagang kagamitan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paggamot pagdurugo ng obstetric

Ang napakalaking obstetric hemorrhage ay isang kumplikadong problema na nangangailangan ng mga coordinated na aksyon na dapat ay mabilis at, kung maaari, sabay-sabay. Ang intensive care (tulong sa resuscitation) ay isinasagawa ayon sa ABC scheme: daanan ng hangin, paghinga at sirkulasyon.

Pagkatapos masuri ang paghinga ng pasyente at pagsisimula ng paglanghap ng oxygen, ang abiso at pagpapakilos para sa paparating na magkasanib na gawain ng mga obstetrician-gynecologist, midwife, surgical nurse, anesthesiologist-resuscitators, nurse anesthetist, emergency laboratory, serbisyo ng pagsasalin ng dugo ay isinasagawa. Kung kinakailangan, ang isang vascular surgeon at mga espesyalista sa angiography ay tinatawag.

Ang pinakamahalagang hakbang ay upang matiyak ang maaasahang venous access. Mas mainam na gumamit ng dalawang peripheral catheter - 14G (315 ml/min) o 16G (210 ml/min). Gayunpaman, kahit na ang gumaganang 20G catheter (65 ml/min) ay nagbibigay-daan para sa karagdagang tulong. Kung ang peripheral veins ay bumagsak, venesection o central vein catheterization ay ipinahiwatig.

Kapag nag-i-install ng venous catheter, kinakailangan na kumuha ng sapat na dami ng dugo upang matukoy ang mga paunang parameter ng coagulogram, hemoglobin concentration, hematocrit, platelet count, at magsagawa ng compatibility test para sa posibleng pagsasalin ng dugo.

Ang catheterization ng pantog ay dapat isagawa at ang minimal na pagsubaybay sa hemodynamic (EKG, pulse oximetry, noninvasive blood pressure measurement) ay dapat ibigay. Ang lahat ng mga pagbabago ay dapat na dokumentado. Ang pagkawala ng dugo ay dapat isaalang-alang.

Mga paraan ng paghinto ng obstetric bleeding

Kapag huminto ang pagdurugo sa panahon ng pagbubuntis, ipinahiwatig ang emerhensiyang paghahatid at ang paggamit ng mga gamot na nagpapataas ng tono ng myometrium. Kung hindi epektibo, magpatuloy sa mga sumusunod na hakbang:

• selective embolization ng uterine arteries (kung maaari),
• hemostatic suture ayon sa B-Lynch, o hemostatic "square" suture ayon sa Cho, at/o ligation ng uterine arteries,
• ligation ng mga pangunahing sisidlan (isang hypogastnca),
• hysterectomy.

Upang ihinto ang pagdurugo pagkatapos ng panganganak, ang mga sumusunod ay dapat gamitin sa pagkakasunud-sunod na nakalista:

• panlabas na masahe ng matris,
• uterotonics,
• manu-manong pagsusuri ng matris,
• pagtahi ng mga ruptures ng birth canal.

Pagkatapos ng manu-manong pagsusuri, maaaring gamitin ang intrauterine balloon tamponade (tamponade test). Kung walang epekto, ang lahat ng nabanggit na surgical (kabilang ang angiographic) na paraan ng paghinto ng pagdurugo ay ipinahiwatig.

Artipisyal na bentilasyon ng mga baga

Ang indikasyon para sa artipisyal na bentilasyon ay karaniwang simula ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam kapag huminto ang pagdurugo sa pamamagitan ng operasyon. Sa isang kritikal na sitwasyon - na may mga sintomas ng ARF, may kapansanan sa kamalayan, ipinahiwatig ang artipisyal na bentilasyon.

• Paggamit ng artipisyal na bentilasyon:
• pinipigilan ang aspirasyon sa mga kaso ng pagbaba ng kamalayan,
• nagpapabuti ng oxygenation,
• ay isang therapeutic measure para sa acute respiratory failure,
• tumutulong iwasto ang metabolic acidosis,
• binabawasan ang gawain ng paghinga, pagtaas ng pagkonsumo ng oxygen ng 50-100% at pagbabawas ng daloy ng dugo ng tserebral ng 50%.

Kasama sa general anesthesia ang antacid prophylaxis (omeprazole 20 mg at metoclopramide 10 mg intravenously), preoxygenation, mabilis na sequence induction na may cricoid pressure, at tracheal intubation. Ang kawalan ng pakiramdam ay binibigyan ng ketamine sa isang pinababang dosis na 0.5-1 mg/kg o etomidate 0.3 mg/kg, ang relaxation ay binibigyan ng suxamethonium chloride 1-1.5 mg/kg na sinusundan ng paggamit ng mga non-depolarizing muscle relaxant. Sa mga pasyente sa isang estado ng matinding pagkabigla, na may pinakamataas na pagpapasigla ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos, ang ketamine ay maaaring magkaroon ng depressor effect sa myocardium. Sa sitwasyong ito, ang piniling gamot ay etomidate, na nagsisiguro ng hemodynamic stability. Hanggang sa maibalik ang sapat na BCC, ang mga gamot na nagdudulot ng peripheral vasodilation ay dapat na iwasan. Ang kurso ng kawalan ng pakiramdam ay karaniwang pinananatili sa pamamagitan ng fractional administration ng maliliit na dosis ng ketamine at narcotic analgesics.

Kapag nagsasagawa ng mekanikal na bentilasyon sa isang pasyente na may pagkabigla, ang setting ng PEEP ay kinakailangan upang maiwasan ang pagbagsak ng alveolar na humahantong sa mga karamdaman sa bentilasyon-perfusion at hypoxemia.

Kung sinimulan ang regional anesthesia bago ang malawakang pagdurugo, maaari itong ipagpatuloy hanggang sa matagumpay na paghinto ng pagdurugo at hemodynamic stability. Sa mga hindi matatag na sitwasyon, ang maagang paglipat sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay ipinahiwatig.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga tampok ng infusion therapy

Sa panahon ng infusion therapy, ang priyoridad ay ibinibigay sa pagpapanumbalik at pagpapanatili ng:

• BCC,
• sapat na transportasyon ng oxygen at oxygenation ng tissue,
• sistema ng hemostasis,
• temperatura ng katawan, acid-base at balanse ng electrolyte.

Sa muling pagdadagdag ng dami, ang bentahe ng mga colloid o crystalloid ay hindi natutukoy. Ang mga crystalloid, kumpara sa mga colloid, ay mas epektibong pinapalitan ang extracellular na tubig, habang ang 80% ay gumagalaw sa interstitial space. Ang mga colloidal solution ay nagpapanatili ng intravascular volume at microcirculation nang mas epektibo, nagpapataas ng CO, oxygen delivery at presyon ng dugo sa humigit-kumulang 3 beses na mas maliit na volume ng infusion kaysa crystalloids. Ang lahat ng sintetikong colloid sa mga pag-aaral sa vitro, na nakumpirma sa klinikal, ay nakakaapekto sa hemostasis, na nagiging sanhi ng isang pagkahilig sa hypocoagulation sa pagbaba ng pagkakasunud-sunod: dextrans, hydroxyethyl starch 200/0.5, hydroxyethyl starch 130/0.42, 4% na binagong gelatin. Ang Dextrans ay kasalukuyang hindi inirerekomenda para sa paggamit. Sa muling pagdadagdag ng dami laban sa background ng pagdurugo, ang hydroxyethyl starch 130/0.42 at 4% na binagong gelatin ay mas kanais-nais.

Ang albumin ay may limitadong paggamit sa hemorrhagic shock at ipinahiwatig:

• bilang isang karagdagang paraan kapag naabot ang maximum na dosis ng synthetic colloids,
• na may hypoalbuminemia na mas mababa sa 20-25 g/l.

Ang makatwirang diskarte ay isang balanseng therapy na may mga crystalloid at colloid. Sa pagkawala ng dugo na hanggang 30% ng BCC (bleeding class 1 o 2) at huminto sa pagdurugo, ang pagpapalit ng crystalloids sa dami ng tatlong beses ang pagkawala ng dugo ay magiging sapat. Kung magpapatuloy ang pagdurugo o ang pagkawala ng dugo ay 30% ng BCC o higit pa (klase 3 o 4 ng pagdurugo), kinakailangan ang kumbinasyon ng mga crystalloid at colloid na may kaunting epekto sa hemostasis. Ang isang posibleng opsyon para sa paunang pagpapalit ng BCC sa kaso ng pagdurugo ng klase 3-4 na may pagkawala ng dugo na 30-40% ng BCC ay maaaring isang pagbubuhos ng 2 litro ng crystalloid at 1-2 litro ng colloid. Maaaring kailanganin ang mga espesyal na kagamitan upang mapabilis ang pagbubuhos.

Ang paunang muling pagdadagdag ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo ay isinasagawa sa isang rate ng 3 l para sa 5-15 min sa ilalim ng kontrol ng ECG, presyon ng dugo, saturation, pagsubok sa pagpuno ng capillary, balanse ng acid-base ng dugo at diuresis. Kinakailangan na magsikap para sa mga halaga ng systolic na presyon ng dugo na higit sa 90 mm Hg o, sa kaso ng nakaraang hypertension, higit sa 100 mm Hg. Sa mga kondisyon ng nabawasan ang peripheral na daloy ng dugo at hypotension, ang hindi nagsasalakay na pagsukat ng presyon ng dugo ay maaaring hindi tumpak o mali (hanggang sa 25% ng mga obserbasyon). Ang pinakatumpak na paraan ay ang invasive na pagsukat ng presyon ng dugo, na nagbibigay-daan din para sa pag-aaral ng mga arterial blood gas at balanse ng acid-base. Ang rate ng puso at presyon ng dugo ay hindi sumasalamin sa estado ng daloy ng dugo ng tissue, ang pagpapanumbalik nito ay ang pangwakas na layunin ng infusion therapy. Ang mga normal na halaga para sa pulse oximetry, capillary filling test at diuresis ay nagpapahiwatig ng kasapatan ng infusion therapy. Ang base deficit na mas mababa sa 5 mmol/l, ang konsentrasyon ng lactate na mas mababa sa 4 mmol/l ay mga palatandaan ng pagkabigla, ang kanilang normalisasyon ay nagpapahiwatig ng pagpapanumbalik ng tissue perfusion. Ang halaga ng oras-oras na diuresis na mas mababa sa 0.5 ml/(kg xh) o mas mababa sa 30 ml/h pagkatapos ng paunang muling pagdadagdag ng dami ng sirkulasyon ng dugo ay maaaring magpahiwatig ng hindi sapat na daloy ng dugo ng tissue. Ihi sodium konsentrasyon mas mababa sa 20 mmol/l, ihi/plasma osmolarity ratio higit sa 2, ihi osmolality higit sa 500 mOsm/kg ipahiwatig nabawasan bato daloy ng dugo at prerenal bato pagkabigo. Ngunit ang pagpapanumbalik ng rate ng diuresis ay maaaring mabagal na may kaugnayan sa pagpapanumbalik ng presyon ng dugo at tissue perfusion sa malubhang gestosis, pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang diuresis ay isang kamag-anak na pagmuni-muni ng daloy ng dugo ng tisyu, ang pagtatasa ng estado kung saan dapat kumpirmahin ng iba pang mga palatandaan (capillary filling test, pulse oximetry, balanse ng acid-base ng dugo).

Sa kaso ng hemorrhagic shock o pagkawala ng dugo ng higit sa 40% ng dami ng sirkulasyon ng dugo, ipinahiwatig ang central vein catheterization, na nagsisiguro:

• karagdagang intravenous access para sa pagbubuhos,
• kontrol ng central hemodynamics sa panahon ng infusion therapy Ang isang catheter (mas mabuti na multi-lumen) ay maaaring ipasok sa isa sa mga gitnang ugat

Ang paraan ng pagpili ay catheterization ng panloob na jugular vein, ngunit sa hypovolemia ang pagkakakilanlan nito ay maaaring mahirap. Sa mga kondisyon ng may kapansanan sa pamumuo ng dugo, mas mainam ang pag-access sa cubital vein.

Ang mga negatibong halaga ng CVP ay nagpapahiwatig ng hypovolemia. Posible rin ang huli sa mga positibong halaga ng CVP, kaya ang tugon sa pag-load ng volume ay mas nagbibigay-kaalaman, na isinasagawa sa pamamagitan ng pagbubuhos sa bilis na 10-20 ml/min sa loob ng 10-15 minuto. Ang pagtaas ng CVP na higit sa 5 cm H2O o PCWP na higit sa 7 mm Hg ay nagpapahiwatig ng pagpalya ng puso o hypervolemia, ang bahagyang pagtaas ng CVP, PCWP o kawalan nito ay nagpapahiwatig ng hypovolemia.

Sa hemorrhagic shock, ang venous tone ay nadagdagan at ang venous capacity ay nabawasan, kaya ang pagpapalit ng pagkawala ng circulating blood volume ay maaaring maging isang mahirap na gawain. Ang mabilis na intravenous infusion ng unang 2-3 litro (higit sa 5-10 minuto) ay itinuturing na ligtas. Ang karagdagang therapy ay maaaring isagawa alinman sa discretely sa pamamagitan ng 250-500 ml sa loob ng 10-20 minuto na may pagtatasa ng mga parameter ng hemodynamic, o may patuloy na pagsubaybay sa CVP. Maaaring kailanganin ang medyo mataas na halaga ng CVP (10 cm H2O at mas mataas) upang makakuha ng sapat na presyon ng pagpuno ng kaliwang silid ng puso upang maibalik ang perfusion ng tissue. Sa mga bihirang kaso, kapag ang mababang daloy ng dugo sa tissue ay nagpapatuloy na may positibong mga halaga ng CVP, ang contractility ng kaliwang ventricle ay dapat masuri. Sa ibang mga lugar ng medisina, ang catheterization ng pulmonary artery, na napakabihirang ginagamit sa obstetrics at may ilang malubhang komplikasyon, ay ginagamit bilang isang karaniwang pamamaraan para sa layuning ito. Kasama sa mga alternatibo ang pagsusuri sa pulse contour sa panahon ng radial artery catheterization, pagtatasa ng mga sentral na parameter ng hemodynamic at intrathoracic volume index sa panahon ng transpulmonary thermodilution (RICCO method), at transesophageal echocardiography.

Ang lactate clearance at mixed venous blood saturation ay ginagamit upang masuri ang tissue perfusion. Ang lactate clearance ay nangangailangan ng pagpapasiya ng balanse ng acid-base ng dugo dalawa o higit pang beses. Kung ang konsentrasyon ng lactate ay hindi bumaba ng 50% sa loob ng unang oras ng intensive therapy, ang mga karagdagang pagsisikap ay dapat gawin upang mapabuti ang sistematikong daloy ng dugo. Ang intensive therapy ay dapat ipagpatuloy hanggang ang lactate ay bumaba sa mas mababa sa 2 mmol/L. Kung ang konsentrasyon ng lactate ay hindi normalize sa loob ng 24 na oras, ang pagbabala ay kaduda-dudang.

Ang halo-halong venous oxygen saturation ay sumasalamin sa balanse sa pagitan ng paghahatid at pagkonsumo ng oxygen at nauugnay sa index ng puso. Ang halo-halong venous oxygen saturation (central venous oxygen saturation) na mga halaga na 70% o higit pa ay dapat na nilalayon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mga tampok ng therapy ng pagkawala ng dugo sa matinding gestosis

Sa mga pasyente na may malubhang gestosis, ang pagtaas ng proteksiyon sa dami ng sirkulasyon ng dugo ay madalas na hindi nangyayari sa panahon ng pagbubuntis. Ang mga antihypertensive na gamot na ginagamit para sa paggamot ay maaaring makaapekto sa kakayahang magbayad ng vascular spasm sa kaso ng pagdurugo. Mayroon ding mas mataas na posibilidad na magkaroon ng OL sa panahon ng infusion therapy dahil sa pagtaas ng capillary permeability, hypoalbuminemia at kaliwang ventricular dysfunction.

Pagpapanumbalik ng oxygen transport function ng dugo

Ang transportasyon ng oxygen ay ang produkto ng CO at ang nilalaman ng oxygen sa arterial na dugo. Karaniwan, ang transportasyon ng oxygen ay lumampas sa VO2 sa pamamahinga nang 3-4 na beses. Mayroong kritikal na antas ng transportasyon ng oxygen, sa ibaba kung saan ang VO2 ay hindi ibinigay at nangyayari ang tissue hypoxia. Ang nilalaman ng oxygen sa arterial na dugo ay binubuo ng oxygen na nakagapos sa hemoglobin at natunaw sa plasma. Samakatuwid, ang nilalaman ng oxygen sa arterial na dugo at ang transportasyon nito ay maaaring tumaas:

• pagtaas ng SV,
• pagtaas ng saturation ng hemoglobin na may oxygen,
• sa pamamagitan ng pagtaas ng konsentrasyon ng hemoglobin.

Ang pagsasalin ng pulang selula ng dugo ay maaaring makabuluhang tumaas ang nilalaman ng oxygen ng arterial na dugo at karaniwang ginagawa kapag ang konsentrasyon ng hemoglobin ay mas mababa sa 60-70 g/L. Ipinapahiwatig din ang pagsasalin ng pulang selula ng dugo kapag ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 40% ng CBV o nagpapatuloy ang hemodynamic instability sa kabila ng patuloy na pagdurugo at ang pagbubuhos ng 2 L ng crystalloids at 1-2 L ng colloids. Sa mga sitwasyong ito, ang pagbaba sa konsentrasyon ng hemoglobin sa mas mababa sa 60 g/L o mas mababa ay maaaring asahan.

Sa isang pasyente na tumitimbang ng 70 kg, ang isang dosis ng mass ng pulang selula ng dugo ay nagpapataas ng konsentrasyon ng hemoglobin ng humigit-kumulang 10 g/l, at ang hematocrit ng 3%. Upang matukoy ang kinakailangang bilang ng mga dosis ng mass ng pulang selula ng dugo (p) na may patuloy na pagdurugo at isang konsentrasyon ng hemoglobin na mas mababa sa 60-70 g/l, ang isang tinatayang pagkalkula gamit ang formula ay maginhawa:

P = (100- [Hb])/15,

Kung saan ang n ay ang kinakailangang bilang ng mga dosis ng pulang selula ng dugo, ang [Hb] ay ang konsentrasyon ng hemoglobin.

Para sa pagsasalin ng dugo, ipinapayong gumamit ng isang sistema na may isang leukocyte filter, na tumutulong upang mabawasan ang posibilidad ng mga reaksyon ng immune na dulot ng pagsasalin ng leukocyte.

Mga alternatibo sa pagsasalin ng pulang selula ng dugo. Ang mga sumusunod na pamamaraan ay iminungkahi bilang mga alternatibo sa pagsasalin ng pulang selula ng dugo: autodonation, acute normo- at hypervolemic hemodilution.

Ang isa pang pagpipilian ay intraoperative hardware na muling pagbubuhos ng dugo, na binubuo ng pagkolekta ng dugo sa panahon ng operasyon, paghuhugas ng mga pulang selula ng dugo, at pagkatapos ay pagsasalin ng autologous red blood cell suspension. Ang isang kamag-anak na kontraindikasyon para sa paggamit nito ay ang pagkakaroon ng amniotic fluid. Upang alisin ito, isang hiwalay na surgical suction device ang ginagamit upang alisin ang likido, hugasan ang mga pulang selula ng dugo na may dobleng dami ng solusyon, at gumamit ng isang leukocyte filter kapag ibinabalik ang mga pulang selula ng dugo. Hindi tulad ng amniotic fluid, ang fetal red blood cell ay maaaring pumasok sa autologous red blood cell suspension. Samakatuwid, kung ang isang bagong panganak ay Rh-positive, ang isang Rh-negative na ina ay dapat bigyan ng mas mataas na dosis ng human immunoglobulin anti-Rho [D].

Pagpapanatili ng sistema ng coagulation ng dugo

Sa panahon ng paggamot ng isang pasyente na may pagdurugo, ang mga pag-andar ng sistema ng hemostasis ay kadalasang maaaring magambala dahil sa:

• impluwensya ng mga gamot sa pagbubuhos,
• dilutional coagulopathy,
• DIC syndrome.

Ang dilution coagulopathy ay klinikal na makabuluhan kapag higit sa 100% ng nagpapalipat-lipat na dami ng dugo ay pinalitan at pangunahing ipinakikita ng pagbawas sa konsentrasyon ng plasma coagulation factor. Sa pagsasagawa, mahirap makilala ito mula sa DIC syndrome, ang pag-unlad nito ay posible:

• sa kaso ng placental abruption, lalo na sa kumbinasyon ng intrauterine fetal death,
• embolism ng amniotic fluid,
• hemorrhagic shock na may acidosis, hypothermia.

Ang yugto ng hypocoagulation ng DIC syndrome ay ipinakita sa pamamagitan ng isang mabilis na pagbaba sa konsentrasyon ng mga kadahilanan ng coagulation at ang bilang ng mga platelet (ang mga kadahilanan ng coagulation ay mas mababa sa 30% ng pamantayan, oras ng prothrombin at APTT ay nadagdagan ng higit sa isa at kalahating beses mula sa paunang antas). Sa klinika, ang diagnosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng kawalan ng mga namuong dugo sa natapong dugo na may patuloy na pagdurugo.

Sa una, ang estado ng hemostasis ay maaaring masuri gamit ang Lee-White clotting time, kung saan ang 1 ml ng venous blood ay inilalagay sa isang maliit na test tube na may diameter na 8-10 mm. Bawat 30 segundo, ang test tube ay dapat na ikiling ng 50°.

Ang sandali kapag ang antas ng dugo ay tumigil sa paghawak sa isang pahalang na posisyon ay tinutukoy. Ang pagsubok ay pinakamahusay na ginanap sa 37 °C. Ang pamantayan ay 4-10 minuto. Matapos mabuo ang clot, ang retraction o lysis nito ay maaaring maobserbahan. Kasunod nito, ang diagnosis at paggamot ng DIC syndrome ay dapat isagawa sa pagsubaybay sa laboratoryo ng mga parameter ng coagulogram at pagpapasiya ng aktibidad ng mga kadahilanan ng coagulation, kabilang ang antithrombin III, thromboelastogram, konsentrasyon at pagsasama-sama ng mga platelet.

Fresh frozen plasma (FFP)

Ang indikasyon para sa pagsasalin ng FFP ay ang pagpapalit ng plasma coagulation factor sa mga sumusunod na sitwasyon:

• Ang oras ng prothrombin at APTT ay tumaas ng higit sa isa at kalahating beses mula sa antas ng baseline na may patuloy na pagdurugo,
• Sa kaso ng grade 3-4 na pagdurugo, maaaring kailanganin na simulan ang pagsasalin ng FFP bago kumuha ng mga halaga ng coagulogram.

Kinakailangang isaalang-alang na ang pag-defrost ay tumatagal ng mga 20 minuto. Ang paunang dosis ay 12-15 ml/kg, o 4 na pakete ng FFP (humigit-kumulang 1000 ml), ang mga paulit-ulit na dosis ay 5-10 ml/kg. Mayroong data na sa yugto ng hypocoagulation ng DIC syndrome, ang mga dosis ng FFP na higit sa 30 ml/kg ay epektibo. Ang rate ng FFP transfusion ay dapat na hindi bababa sa 1000-1500 ml / h, na may stabilization ng mga parameter ng coagulation, ang rate ay nabawasan sa 300-500 ml / h. Ang layunin ng paggamit ng FFP ay upang gawing normal ang oras ng prothrombin at APTT. Maipapayo na gumamit ng FFP na sumailalim sa leukoreduction.

Ang cryoprecipitate na naglalaman ng fibrinogen at coagulation factor VIII ay ipinahiwatig bilang pandagdag na paggamot para sa mga hemostasis disorder na may mga antas ng fibrinogen na higit sa 1 g/L. Ang karaniwang dosis ay 1-1.5 units kada 10 kg ng timbang ng katawan (8-10 packets). Ang layunin ay pataasin ang mga konsentrasyon ng fibrinogen sa higit sa 1 g/L.

Thromboconcentrate

Ang posibilidad ng pagsasalin ng platelet ay dapat isaalang-alang kung ang mga klinikal na pagpapakita ng thrombocytopenia/thrombocytopathy (petechial rash) ay naroroon, pati na rin ang bilang ng platelet:

• mas mababa sa 50x10 ⁹ /l laban sa background ng pagdurugo,
• mas mababa sa 20-30x10 ⁹ / l nang walang pagdurugo.

Ang isang dosis ng platelet concentrate ay nagpapataas ng platelet count ng humigit-kumulang 5x10 ⁹ /l. Karaniwang 1 yunit bawat 10 kilo ng timbang ng katawan ang ginagamit (5-8 packet).

Antifibrinolytics

Ang tranexamic acid at aprotinin ay pumipigil sa plasminogen activation at plasmin activity. Ang indikasyon para sa paggamit ng antifibrinolytics ay pathological pangunahing pag-activate ng fibrinolysis. Upang masuri ang kundisyong ito, ginagamit ang isang euglobulin clot lysis test na may streptokinase activation o isang 30 minutong lysis test na may thromboelastography.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Antithrombin III concentrate

Kung ang aktibidad ng antithrombin III ay bumaba sa mas mababa sa 70%, ang pagpapanumbalik ng anticoagulant system ay ipinahiwatig ng pagsasalin ng FFP o antithrombin III concentrate. Ang aktibidad nito ay dapat mapanatili sa isang antas ng 80-100%.

Ang recombinant factor VIla ay binuo para sa paggamot ng pagdurugo sa mga pasyente na may hemophilia A at B. Gayunpaman, bilang isang empirical hemostatic, ang gamot ay nagsimulang epektibong magamit sa iba't ibang mga kondisyon na nauugnay sa malubhang, hindi nakokontrol na pagdurugo. Dahil sa hindi sapat na bilang ng mga obserbasyon, ang papel ng recombinant factor VIla sa paggamot ng obstetric hemorrhage ay hindi pa tiyak na natukoy. Maaaring gamitin ang gamot pagkatapos ng karaniwang surgical at medikal na paraan ng paghinto ng pagdurugo. Kondisyon ng paggamit:

• konsentrasyon ng hemoglobin - higit sa 70 g/l, fibrinogen - higit sa 1 g/l, bilang ng platelet - higit sa 50x10 ⁹ /l,
• pH - higit sa 7.2 (pagwawasto ng acidosis),
• pagpapainit ng pasyente (kanais-nais, ngunit hindi kinakailangan).

Posibleng protocol ng aplikasyon:

• paunang dosis - 40-60 mcg/kg intravenously,
• kung patuloy ang pagdurugo, ulitin ang mga dosis ng 40-60 mcg/kg 3-4 beses bawat 15-30 minuto,
• kung ang dosis ay umabot sa 200 mcg/kg at walang epekto, suriin ang mga kondisyon para sa paggamit at gumawa ng mga pagsasaayos kung kinakailangan,
• Pagkatapos lamang ng pagwawasto ay maaaring maibigay ang susunod na dosis (100 mcg/kg).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pagpapanatili ng temperatura, acid-base at balanse ng electrolyte

Ang bawat pasyente na may hemorrhagic shock ay dapat na sinusukat ang kanilang pangunahing temperatura gamit ang isang esophageal o pharyngeal sensor. Sa isang pangunahing temperatura na 34°C, ang atrial arrhythmia, kabilang ang atrial fibrillation, ay maaaring umunlad, at sa temperatura na 32°C, malamang ang VF. Pinipigilan ng hypothermia ang paggana ng platelet at binabawasan ang rate ng mga reaksyon ng cascade ng coagulation ng dugo ng 10% para sa bawat pagbaba ng 1°C sa temperatura ng katawan. Bilang karagdagan, ang cardiovascular system, transportasyon ng oxygen (paglipat sa curve ng dissociation ng oxyhemoglobin sa kaliwa), at pag-aalis ng gamot sa atay ay lumalala. Samakatuwid, napakahalaga na painitin ang parehong mga solusyon sa intravenous at ang pasyente. Ang pangunahing temperatura ay dapat mapanatili sa isang antas na higit sa 35°C.

Ang extracellular potassium ay maaaring ipasok sa pagsasalin ng pulang selula ng dugo. Gayundin, ang mababang pH ng napanatili na mga pulang selula ng dugo ay maaaring magpalala ng metabolic acidosis. Ang mga kahihinatnan ng acidemia ay kinabibilangan ng pakanan na pagbabago sa oxyhemoglobin dissociation curve, pagbaba ng sensitivity ng adrenergic receptors, at karagdagang kapansanan ng blood coagulation. Ang acidosis ay kadalasang nagwawasto sa pinabuting organ at tissue perfusion. Gayunpaman, ang matinding acidosis na may pH na mas mababa sa 7.2 ay maaaring itama sa sodium bikarbonate.

Sa panahon ng napakalaking pagsasalin ng dugo, isang malaking halaga ng citrate ang pumapasok kasama ng plasma at erythrocyte mass, na sumisipsip ng ionized calcium. Ang pag-iwas sa lumilipas na hypocalcemia ay dapat isagawa sa pamamagitan ng intravenous administration ng 5 ml ng calcium gluconate pagkatapos ng bawat pakete ng FFP o erythrocyte mass.

Sa intensive care, hypercapnia, hypokalemia, fluid overload at labis na pagwawasto ng acidosis na may sodium bikarbonate ay dapat na iwasan.

Posisyon ng operating table

Sa hemorrhagic shock, ang pahalang na posisyon ng talahanayan ay pinakamainam. Ang baligtad na posisyon ng Trendelenburg ay mapanganib dahil sa posibilidad ng isang orthostatic na reaksyon at pagbaba ng MC, at sa posisyon ng Trendelenburg, ang pagtaas ng CO ay panandalian at pinapalitan ng pagbaba dahil sa pagtaas ng afterload.

Adrenergic agonists

Ang mga adrenergic agonist ay ginagamit sa pagkabigla, sa kaso ng pagdurugo sa panahon ng regional anesthesia at sympathetic blockade, kapag ang oras ay kinakailangan upang magtatag ng karagdagang mga intravenous na linya, sa kaso ng hypodynamic hypovolemic shock.

Ang mga humoral factor na inilabas sa panahon ng tissue ischemia ay maaaring magkaroon ng negatibong inotropic effect sa matinding pagkabigla. Ang kondisyon para sa paggamit ng adrenomimetics sa hypodynamic shock ay sapat na kapalit ng BCC.

Kaayon ng muling pagdadagdag ng BCC, ang intravenous administration ng ephedrine 5-50 mg ay maaaring ipahiwatig, paulit-ulit kung kinakailangan. Posible ring gumamit ng 50-200 mcg ng phenylephrine, 10-100 mcg ng adrenaline. Mas mainam na titrate ang epekto ng adrenomimetics sa pamamagitan ng intravenous infusion ng dopamine - 2-10 mcg / (kg x min) o higit pa, dobutamine - 2-10 mcg / (kg x min), phenylephrine - 1-5 mcg / (kg x min), adrenaline - 1-8 mcg / (kg x min). Ang paggamit ng mga gamot ay may panganib na lumala ang vascular spasm at organ ischemia, ngunit maaaring makatwiran sa isang kritikal na sitwasyon.

[ 26 ]

Diuretics

Ang loop o osmotic diuretics ay hindi dapat gamitin sa acute phase sa panahon ng intensive care. Ang tumaas na output ng ihi na dulot ng kanilang paggamit ay magbabawas sa halaga ng pagsubaybay sa diuresis sa panahon ng pagdaragdag ng dami. Bukod dito, ang pagpapasigla ng diuresis ay nagdaragdag ng posibilidad na magkaroon ng talamak na pagkabigo sa bato. Para sa parehong dahilan, ang paggamit ng mga solusyon na naglalaman ng glucose ay hindi kanais-nais, dahil ang makabuluhang hyperglycemia ay maaaring magdulot ng osmotic diuresis. Ang Furosemide (5-10 mg intravenously) ay ipinahiwatig lamang upang mapabilis ang pagsisimula ng fluid mobilization mula sa interstitial space, na dapat mangyari humigit-kumulang 24 na oras pagkatapos ng pagdurugo at operasyon.

Postoperative therapy ng obstetric hemorrhage

Matapos ihinto ang pagdurugo, ang intensive therapy ay nagpapatuloy hanggang sa maibalik ang sapat na tissue perfusion. Ang mga layunin ng therapy ay:

• pagpapanatili ng systolic na presyon ng dugo na higit sa 100 mm Hg (na may nakaraang hypertension na higit sa 110 mm Hg),
• pagpapanatili ng mga konsentrasyon ng hemoglobin at hematocrit sa mga antas na sapat para sa transportasyon ng oxygen,
• normalisasyon ng hemostasis, balanse ng electrolyte, temperatura ng katawan (higit sa 36 °C),
• diuresis higit sa 1 ml/(kg h),
• pagtaas ng SV,
• pagbaliktad ng acidosis, pagbawas ng konsentrasyon ng lactate sa normal.

Nagsasagawa sila ng pag-iwas, pagsusuri at paggamot ng mga posibleng pagpapakita ng PON.

Mga pamantayan para sa paghinto ng mekanikal na bentilasyon at paglipat ng pasyente sa malayang paghinga:

• ang problema na naging sanhi ng artipisyal na bentilasyon ay nalutas na (ang pagdurugo ay tumigil at ang daloy ng dugo sa mga tisyu at organo ay naibalik),
• sapat ang oxygenation (pO2 higit sa 300 na may PEEP 5 cm H2O at FiO2 0.3-0.4),
• ang hemodynamics ay matatag, ibig sabihin, walang arterial hypotension, ang pagbubuhos ng mga adrenergic agent ay hindi na ipinagpatuloy,
• ang pasyente ay may kamalayan, sumusunod sa mga utos, ang pagbibigay ng mga gamot na pampakalma ay itinigil,
• ang tono ng kalamnan ay naibalik,
• may pagtatangkang huminga.

Ang tracheal extubation ay isinasagawa pagkatapos masubaybayan ang kasapatan ng malayang paghinga ng pasyente sa loob ng 30-120 minuto.

Sa karagdagang pagpapabuti ng kondisyon hanggang sa katamtamang kalubhaan, ang kasapatan ng muling pagdadagdag ng BCC ay maaaring suriin gamit ang orthostatic test. Ang pasyente ay nakahiga nang tahimik sa loob ng 2-3 minuto, pagkatapos ay ang presyon ng dugo at rate ng puso ay nabanggit. Ang pasyente ay hinihiling na tumayo (ang opsyon sa pagtayo ay mas tumpak kaysa sa pag-upo sa kama). Kung lumitaw ang mga sintomas ng cerebral hypoperfusion, ibig sabihin, pagkahilo o pre-syncope, ang pagsusuri ay dapat na ihinto at ang pasyente ay dapat na ihiga. Kung walang ganitong mga sintomas, ang presyon ng dugo at tibok ng puso ay nabanggit pagkatapos ng isang minuto. Ang pagsusuri ay itinuturing na positibo kung ang rate ng puso ay tumaas ng higit sa 30 o may mga sintomas ng cerebral hypoperfusion. Dahil sa makabuluhang pagkakaiba-iba, ang mga pagbabago sa presyon ng dugo ay hindi isinasaalang-alang. Ang orthostatic test ay maaaring makakita ng BCC deficit na 15-20%. Ito ay hindi kailangan at mapanganib na gawin sa kaso ng hypotension sa isang pahalang na posisyon o mga palatandaan ng pagkabigla.