Pangunahing hypothyroidism

Ang pangunahing hypothyroidism ay hypothyroidism na nabubuo bilang resulta ng congenital o nakuha na dysfunction ng thyroid gland.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiology ng pangunahing hypothyroidism

Ang pinakakaraniwang uri ng hypothyroidism (nangyayari sa humigit-kumulang 95% ng lahat ng mga kaso ng hypothyroidism. Ang prevalence ng clinically expressed primary hypothyroidism sa populasyon ay 0.2-2%, ang dalas ng pangunahing subclinical hypothyroidism ay umabot sa 10% sa mga babae at 3% sa mga lalaki. Congenital primary hypothyroidism1: 4000000 na dalas ng bagong panganak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga sanhi ng Pangunahing Hypothyroidism

Kadalasan, ang pangunahing hypothyroidism ay ang kinalabasan ng autoimmune thyroiditis, mas madalas - ang resulta ng paggamot ng thyrotoxicosis syndrome, kahit na ang isang kusang resulta ng nagkakalat na nakakalason na goiter sa hypothyroidism ay posible rin. Ang pinakakaraniwang sanhi ng congenital hypothyroidism ay aplasia at dysplasia ng thyroid gland, pati na rin ang congenital enzymopathies na sinamahan ng isang paglabag sa biosynthesis ng thyroid hormones.

Sa kaso ng labis na matinding kakulangan sa iodine (pag-inom ng iodine na mas mababa sa 25 mcg/araw sa mahabang panahon) maaaring magkaroon ng hypothyroidism na may kakulangan sa yodo. Maraming mga gamot at kemikal (propylthiouracil, thiocyanates, potassium perchlorate, lithium carbonate) ang maaaring makapinsala sa thyroid function. Sa kasong ito, ang hypothyroidism na dulot ng amiodarone ay kadalasang lumilipas. Sa mga bihirang kaso, ang pangunahing hypothyroidism ay bunga ng pagpapalit ng thyroid tissue sa pamamagitan ng isang pathological na proseso sa sarcoidosis, cystinosis, amyloidosis, thyroiditis ni Riedel). Ang congenital hypothyroidism ay maaaring lumilipas. Nabubuo ito sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang dahilan, kabilang ang prematurity, intrauterine infections, transplacental transfer ng antibodies sa thyroglobulin at thyroid peroxidase, at paggamit ng mga antithyroid na gamot ng ina.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis ng pangunahing hypothyroidism

Ang hypothyroidism ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagbawas sa rate ng mga proseso ng metabolic, na ipinakita sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagbaba sa pangangailangan para sa oxygen, isang pagbagal sa mga reaksyon ng pagbawas ng oksihenasyon at isang pagbawas sa basal metabolic rate. Mayroong pagsugpo sa mga proseso ng synthesis at catabolism. Ang isang unibersal na senyales ng malubhang hypothyroidism ay mucinous edema (myxedema), na pinaka-binibigkas sa mga istruktura ng connective tissue. Ang akumulasyon ng glycosaminoglycans - mga produkto ng pagkasira ng protina na may tumaas na hydrophilicity - nagiging sanhi ng pagpapanatili ng likido at sodium sa extravascular space. Sa pathogenesis ng pagpapanatili ng sodium, ang isang tiyak na papel ay itinalaga sa labis na vasopressin at isang kakulangan ng natriuretic hormone.

Ang kakulangan sa thyroid hormone sa pagkabata ay pumipigil sa pisikal at mental na pag-unlad at, sa malalang kaso, ay maaaring humantong sa hypothyroid dwarfism at cretinism.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mga Sintomas ng Pangunahing Hypothyroidism

Ang mga klinikal na pagpapakita ng hypothyroidism ay kinabibilangan ng:

• hypothermic metabolic syndrome: labis na katabaan, pagbaba ng temperatura ng katawan, pagtaas ng mga antas ng triglyceride at LDL. Sa kabila ng katamtamang labis na timbang ng katawan, ang gana sa pagkain ay nabawasan sa hypothyroidism, na, na sinamahan ng depression, ay pumipigil sa makabuluhang pagtaas ng timbang. Ang kapansanan sa metabolismo ng lipid ay sinamahan ng isang pagbagal sa parehong synthesis at pagkasira ng mga lipid, na may isang pamamayani ng mas mabagal na pagkasira, na sa huli ay nagiging sanhi ng pinabilis na pag-unlad ng atherosclerosis;
• hypothyroid dermopathy at ectodermal disorder syndrome: myxedematous edema ng mukha at paa't kamay, periorbital edema, pag-yellowing ng balat (dahil sa hypercarotenemia), brittleness at pagkawala ng buhok sa mga lateral na bahagi ng eyebrows, ulo, posibleng alopecia areata at alopecia. Dahil sa magaspang na mga tampok ng mukha, ang mga naturang pasyente kung minsan ay nakakakuha ng pagkakahawig sa mga pasyente na may acromegaly;
• sensory organ damage syndrome, kahirapan sa paghinga sa pamamagitan ng ilong (dahil sa pamamaga ng ilong mucosa), kapansanan sa pandinig (dahil sa pamamaga ng auditory tube at gitnang tainga), pamamalat (dahil sa pamamaga at pampalapot ng vocal cords), may kapansanan sa night vision;
• syndrome ng pinsala sa central at peripheral nervous system: antok, pag-aantok, pagkawala ng memorya, bradyphrenia, pananakit ng kalamnan, paresthesia, pagbaba ng tendon reflexes, polyneuropathy. Posibleng pag-unlad ng depression, delirium (myxedema delirium), bihira - tipikal na paroxysms ng panic attack (na may mga pag-atake ng tachycardia);
• cardiovascular damage syndrome ("myxedema heart") mga palatandaan ng pagpalya ng puso, mga pagbabago sa katangian sa ECG (bradycardia, mababang boltahe ng QRS complex, negatibong T wave), tumaas na antas ng CPK, AST at lactate dehydrogenase (LDH). Bilang karagdagan, ang arterial hypertension, effusion sa pleural, pericardial, cavities ng tiyan ay katangian. Ang mga hindi tipikal na variant ng pinsala sa cardiovascular ay posible (na may arterial hypertension, walang bradycardia, na may tachycardia na may circulatory failure);
• digestive system damage syndrome: hepatomegaly, biliary dyskinesinia, may kapansanan sa colon motility, pagkahilig sa paninigas ng dumi, nabawasan ang gana, pagkasayang ng gastric mucosa;
• anemic syndrome: normochromic normocytic, o hypochromic iron deficiency, o macrocytic vitamin B12 deficiency anemia. Bilang karagdagan, ang pinsala sa platelet lineage na katangian ng hypothyroidism ay humahantong sa isang pagbawas sa platelet aggregation, na, kasama ng isang pagbawas sa mga antas ng plasma ng mga kadahilanan VIII at IX, pati na rin ang pagtaas ng pagkasira ng capillary, ay nagpapalubha ng pagdurugo;
• hyperprolactinemic hypogonadism syndrome: oligopsomenorrhea o amenorrhea, galactorrhea, pangalawang polycystic ovary disease. Ang sindrom na ito ay batay sa hyperproduction ng TRH ng hypothalamus sa panahon ng hypothyroxinemia, na nagtataguyod ng pagtaas sa pagpapalabas ng hindi lamang TSH kundi pati na rin ang prolactin ng adenohypophysis;
• obstructive-hypoxemic syndrome: sleep apnea syndrome (dahil sa myxedematous infiltration ng mauhog lamad at nabawasan ang sensitivity ng respiratory center), myxedematous na pinsala sa respiratory muscles na may pagbaba sa respiratory volume sa pamamagitan ng alveolar hypoventilation (humahantong sa hypercapnia hanggang sa pagbuo ng hypothyroid coma).

[ 21 ]

Hypothyroid o myxedema coma

Ito ay isang mapanganib na komplikasyon ng hypothyroidism. Ang mga sanhi nito ay ang kawalan o hindi sapat na replacement therapy. Ang pag-unlad ng hypothyroid coma ay pinukaw ng paglamig, impeksyon, pagkalasing, pagkawala ng dugo, malubhang intercurrent na sakit at pagkuha ng mga tranquilizer.

Ang mga pagpapakita ng hypothyroid coma ay kinabibilangan ng hypothermia, bradycardia, arterial hypotension, hypercapnia, mucinous edema ng mukha at mga paa't kamay, mga sintomas ng pinsala sa CNS (pagkalito, pagkahilo, pagkahilo, at posibleng pagpigil sa ihi o bara ng bituka). Ang agarang sanhi ng kamatayan ay maaaring cardiac tamponade dahil sa hydropericardium.

[ 22 ]

Pag-uuri ng pangunahing hypothyroidism

Ang pangunahing hypothyroidism ay inuri ayon sa etiology. meron

Pangunahing hypothyroidism dahil sa pagkasira o kakulangan ng functional na aktibidad ng thyroid tissue:

• talamak na autoimmune thyroiditis;
• kirurhiko pagtanggal ng thyroid gland;
• hypothyroidism dahil sa radioactive iodine therapy;
• lumilipas na hypothyroidism sa subacute, postpartum at walang sakit na thyroiditis;
• hypothyroidism sa infiltrative at mga nakakahawang sakit;
• agenesis at dysgenesis ng thyroid gland;

Pangunahing hypothyroidism dahil sa kapansanan sa synthesis ng mga thyroid hormone:

• congenital defects ng thyroid hormone biosynthesis;
• malubhang kakulangan o labis na yodo;
• nakapagpapagaling at nakakalason na epekto (mga gamot na antithyroid, lithium perchlorate, atbp.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Mga diagnostic

Kasama sa diagnosis ng pangunahing hypothyroidism ang pagtatatag ng diagnosis ng hypothyroidism, pagtukoy sa antas ng pinsala at paglilinaw ng mga sanhi ng pangunahing hypothyroidism.

Diagnosis ng hypothyroidism at pagpapasiya ng antas ng pinsala: pagtatasa ng TSH at libreng mga antas ng T4 _{gamit ang} mga napaka-sensitibong pamamaraan.

Ang pangunahing hypothyroidism ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa antas ng TSH at pagbaba sa antas ng libreng T4 _. Ang pagpapasiya ng antas ng kabuuang T4 ₍ i.e. parehong protein-bound at free biologically active hormone) ay may mas kaunting diagnostic na halaga, dahil ang antas ng kabuuang T ay higit na nakasalalay sa konsentrasyon ng mga transport protein na nagbubuklod dito.

Ang pagtukoy sa antas ng T3 _ay hindi angkop din, dahil sa hypothyroidism, kasama ang isang mataas na antas ng TSH at isang pagbaba sa T4, _{ang isang} normal o kahit bahagyang nakataas na antas ng T3 ay maaaring matukoy _dahil sa compensatory acceleration ng peripheral conversion ng T4 _sa mas aktibong hormone T3 _.

Paglilinaw ng mga sanhi ng pangunahing hypothyroidism:

• Ultrasound ng thyroid;
• thyroid scintigraphy;
• puncture biopsy ng thyroid gland (tulad ng ipinahiwatig);
• pagpapasiya ng mga antibodies sa thyroid peroxidase (kung pinaghihinalaang autoimmune thyroiditis).

Differential diagnostics

Ang pangunahing hypothyroidism ay unang naiba mula sa pangalawa at tertiary. Ang nangungunang papel sa differential diagnostics ay nilalaro sa pamamagitan ng pagtukoy sa antas ng TSH at T4 _. Sa mga pasyente na may normal o bahagyang nakataas na antas ng TSH, maaaring magsagawa ng pagsusuri sa TRH, na nagbibigay-daan sa pagkakaiba-iba ng pangunahing hypothyroidism (tumaas na mga antas ng TSH bilang tugon sa pagpapakilala ng TRH) mula sa pangalawa at tertiary (nabawasan o naantala ang pagtugon sa TRH).

Maaaring makita ng CT at MRI ang mga pagbabago sa pituitary gland at hypothalamus (karaniwan ay mga tumor) sa mga pasyente na may pangalawang o tertiary hypothyroidism.

Sa mga pasyente na may malubhang sakit sa somatic, ang pangunahing hypothyroidism ay dapat na naiiba mula sa euthyroid sick syndrome, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa antas ng T3 _, at kung minsan ay T4 _at TSH. Ang mga pagbabagong ito ay karaniwang binibigyang kahulugan bilang adaptive, na naglalayong mapanatili ang enerhiya at maiwasan ang catabolism ng protina sa katawan sa malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente. Sa kabila ng pinababang antas ng TSH at thyroid hormone, hindi ipinahiwatig ang replacement therapy na may mga thyroid hormone sa euthyroid sick syndrome.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paggamot ng pangunahing hypothyroidism

Ang layunin ng paggamot sa hypothyroidism ay kumpletong normalisasyon ng kondisyon: pagkawala ng mga sintomas ng sakit at pagpapanatili ng mga antas ng TSH sa loob ng normal na hanay (0.4-4 mIU/l). Sa karamihan ng mga pasyente na may pangunahing hypothyroidism, ito ay nakakamit sa pamamagitan ng pagreseta ng T4 _sa isang dosis na 1.6-1.8 mcg/kg ng timbang ng katawan. Ang pangangailangan para sa thyroxine sa mga bagong silang at mga bata ay higit na malaki dahil sa pagtaas ng metabolismo ng mga thyroid hormone.

Ang replacement therapy para sa pangunahing hypothyroidism ay karaniwang isinasagawa habang-buhay.

Sa mga pasyenteng wala pang 55 taong gulang na walang mga sakit sa cardiovascular, ang T ₄ ay inireseta sa isang dosis na 1.6-1.8 mcg/kg ng timbang ng katawan. Sa kaso ng labis na katabaan, ang dosis ng T ₄ ay kinakalkula batay sa "ideal" na timbang ng pasyente. Ang paggamot ay nagsisimula sa isang buong dosis ng gamot.

Ang mga pasyente na higit sa 55 taong gulang at ang mga may sakit na cardiovascular ay may mas mataas na panganib ng mga side effect ng T4 _. Samakatuwid, ang mga ito ay inireseta ng T4 _sa isang dosis na 12.5-25 mcg/araw at ang dosis ng gamot ay dahan-dahang tumataas hanggang sa ang antas ng TSH ay na-normalize (sa karaniwan, ang kinakailangang dosis ay 0.9 mcg/kg ng timbang ng katawan). Kung ang hypothyroidism sa isang matatandang pasyente ay hindi maaaring ganap na mabayaran, ang antas ng TSH ay maaaring manatili sa loob ng 10 mIU/L.

Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa compensating hypothyroidism sa panahon ng pagbubuntis. Sa panahong ito, ang pangangailangan para sa T4 _{ay tumataas} ng average na 45-50%, na nangangailangan ng sapat na pagwawasto ng dosis ng gamot. Kaagad pagkatapos ng paghahatid, ang dosis ay nabawasan sa pamantayan.

Isinasaalang-alang ang mataas na sensitivity ng bagong panganak na utak sa kakulangan ng thyroid hormone, na kasunod na humahantong sa hindi maibabalik na pagbaba ng katalinuhan, kinakailangang gawin ang lahat ng posibleng pagsisikap upang simulan ang paggamot ng congenital hypothyroidism T4 _mula sa mga unang araw ng buhay.

Sa karamihan ng mga kaso, ang monotherapy na may levothyroxine sodium ay epektibo.

Ang sintetikong levorotatory isomer ng thyroxine Bagotirox ay nagpapasigla sa paglaki at pag-unlad ng tissue, pinatataas ang pangangailangan ng tissue ng oxygen, pinasisigla ang metabolismo ng protina, taba at karbohidrat, pinatataas ang functional na aktibidad ng cardiovascular at central nervous system. Ang therapeutic effect ay sinusunod pagkatapos ng 7-12 araw, sa parehong oras ang epekto ay nagpapatuloy pagkatapos ihinto ang gamot. Bumababa o nawawala ang diffuse goiter sa loob ng 3-6 na buwan. Ang Bagotirox tablets 50, 100 at 150 mcg ay ginawa gamit ang proprietary Flexidose technology, na nagbibigay-daan para sa "dosage steps" na 12.5 mcg.

Ang mga pasyenteng wala pang 55 taong gulang na walang mga sakit sa cardiovascular ay inireseta:

• Levothyroxine sodium pasalita 1.6-1.8 mg/kg 1 beses bawat araw sa umaga sa walang laman na tiyan, pangmatagalan (sa karamihan ng mga kaso - habang buhay).

Ang tinatayang panimulang dosis para sa mga kababaihan ay 75-100 mcg/araw, para sa mga lalaki - 100-150 mcg/araw.

Inireseta sa mga pasyenteng higit sa 55 taong gulang at/o may mga sakit sa cardiovascular.

• Levothyroxane sodium pasalita 12.5-25 mcg isang beses sa isang araw sa umaga sa isang walang laman na tiyan, pangmatagalan (bawat 2 buwan ang dosis ay dapat tumaas ng 25 mcg/araw hanggang sa ang antas ng TSH sa dugo ay ma-normalize o maabot ang target na dosis na 0.9 mcg/kg/araw).

Kung lumitaw o lumala ang mga sintomas ng sakit sa cardiovascular, dapat ayusin ang therapy kasabay ng isang cardiologist.

Kung ang hypothyroidism sa isang matandang pasyente ay hindi maaaring ganap na mabayaran, ang antas ng TTT ay maaaring manatili sa loob ng 10 mIU/L.

Kaagad pagkatapos ng pagtuklas ng pangunahing hypothyroidism, ang mga bagong silang ay inireseta:

• Levothyroxine sodium pasalita 10-15 mcg/kg isang beses sa isang araw sa umaga habang walang laman ang tiyan sa loob ng mahabang panahon.

Ang mga bata ay inireseta:

• Levothyroxine sodium pasalitang 2 mcg/kg (o higit pa kung kinakailangan) isang beses sa isang araw sa umaga habang walang laman ang tiyan, habang buhay.

Sa edad, ang dosis ng levothyroxine bawat kg ng timbang ng katawan ay bumababa.

Edad	Pang-araw-araw na dosis, T4, mcg	Dosis ng thyroxine batay sa timbang, mcg/kg
1-6 na buwan	25-50	10-15
6-12 buwan	50-75	6-8
1-5 taon	75-100	5-6
6-12 taon	100-150	4-5
Higit sa 12 taon	100-200	2-3

Hypothyroid coma

Ang tagumpay ng paggamot ng hypothyroid coma ay pangunahing nakasalalay sa pagiging maagap nito. Ang pasyente ay dapat na maospital kaagad.

Kasama sa kumplikadong paggamot ang:

• pagbibigay ng sapat na dosis ng mga thyroid hormone,
• paggamit ng glucocorticosteroids
• paglaban sa hypoventilation at hypercapnia;
• paggamot ng mga sakit na humantong sa pagbuo ng pagkawala ng malay

Ang paggamot ng coma ay nagsisimula sa pagpapakilala ng glucocorticosteroids; sa isang pasyente sa isang pagkawala ng malay, mahirap na ibukod ang pagkakaroon ng Schmidt syndrome, pati na rin ang pagsasagawa ng mga diagnostic na kaugalian sa pagitan ng pangunahin at pangalawang hypothyroidism. Kapag ang hypothyroidism ay pinagsama sa adrenal insufficiency, ang paggamit ng thyroid hormones lamang ay maaaring makapukaw ng pagbuo ng adrenal insufficiency crisis.

Hydrocortisone intravenously sa pamamagitan ng jet stream 50-100 mg 1-3 beses sa isang araw (hanggang sa maximum na dosis na 200 mg/araw), hanggang sa pag-stabilize.

Levothyroxine sodium 100-500 mcg (sa loob ng 1 oras), pagkatapos ay 100 mcg/araw, hanggang sa bumuti ang kondisyon at ang pasyente ay mailipat sa pangmatagalan/habambuhay na oral administration ng gamot sa karaniwang dosis (sa kawalan ng mga injectable na gamot, ang levothyroxine sodium tablets ay maaaring ibigay sa durog na form sa pamamagitan ng gastric tube).

+

• Dextrose, 5% na solusyon, intravenously sa pamamagitan ng pagtulo ng 1000 ml/araw, hanggang sa maging matatag ang kondisyon o
• Sodium chloride. 0.9% na solusyon sa intravenously sa pamamagitan ng pagtulo ng hanggang 1000 ml/araw, hanggang sa maging matatag ang kondisyon.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot para sa pangunahing hypothyroidism

Ang pagiging epektibo ng paggamot ay tinasa sa pamamagitan ng pagsubaybay sa antas ng TSH, na dapat ay nasa normal na hanay (0.4- -4). Kamakailan lamang, may mga ulat na ang pinakamainam na antas ng TSH ay 0.5-1.5 mIU/L, na sinusunod sa karamihan ng malulusog na tao. Matapos ang buong kapalit na dosis ng levothyroxine sodium ay inireseta, ang kasapatan ng therapy ay nasuri pagkatapos ng 2-3 buwan. Sa isang normal na antas ng TSH, ang isang paulit-ulit na pagsusuri ay inirerekomenda pagkatapos ng 4-6 na buwan dahil sa posibilidad ng pagtaas ng clearance ng levothyroxine sodium pagkatapos makamit ang isang estado ng euthyroid, na mangangailangan ng pagtaas sa dosis ng gamot. Pagkatapos nito, ang antas ng TIT ay tinutukoy taun-taon.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Mga komplikasyon at epekto ng pangunahing paggamot sa hypothyroidism

Ang labis na dosis ng sodium levothyroxine, na humahantong sa pagbuo ng subclinical thyrotoxicosis, ay mapanganib pangunahin dahil sa dalawang komplikasyon - myocardial dystrophy na may pag-unlad ng atrial fibrillation at osteopenia syndrome.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Mga pagkakamali at hindi makatwirang appointment

Ang huling pagsusuri ng hypothyroidism at hindi sapat na therapy ay puno ng malubhang komplikasyon; Ang hindi sapat na dosis ng levothyroxine sodium ay humahantong sa mas mataas na panganib ng pag-unlad at pag-unlad ng coronary heart disease dahil sa dyslipidemia, pati na rin sa reproductive dysfunction sa mga kabataang babae at depression.

Ang paggamit ng sodium levothyroxine sa Wilson's syndrome (ang pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng hypothyroidism na may normal na mga parameter ng laboratoryo ng thyroid function) ay hindi makatwiran. Ang mga sintomas ng hypothyroidism ay hindi tiyak at kadalasan ay maaaring resulta ng iba pang mga dahilan, lalo na, pagbaba ng aktibidad ng mga glandula ng kasarian sa mga kababaihan sa panahon ng menopause. Sa karamihan ng mga pasyente sa kasong ito, ang sodium levothyroxine therapy ay hindi epektibo, at ang minsang nakikitang pagpapabuti sa kondisyon ay panandalian at ipinaliwanag ng "placebo effect".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Pagtataya

Sa karamihan ng mga kaso ng hypothyroidism, ang pagbabala ay kanais-nais. Depende ito sa tagal ng hypothyroidism (na may pangmatagalang hypothyroidism, ang mga sakit sa cardiovascular ay nagiging mahalaga para sa pagbabala ng mga pasyente dahil sa pinabilis na pag-unlad ng atherosclerosis), ang kasapatan ng therapy at ang pagbuo ng mga komplikasyon (pangunahin ang hypothyroid coma). Kahit na may maagang paggamot, ang dami ng namamatay para sa hypothyroid coma ay 50%.