Bullous pemphigoid.

Ang pemphigoid bullosa (mga kasingkahulugan: pemphigoid, parapemphigus, senile pemphigus, senile herpetiform dermatitis) ay isang autoimmune disease na kadalasang nabubuo sa mga taong mahigit sa 60 taong gulang, kabilang ang bilang paraneoplasia. Maaari itong mangyari sa mga bata. Ang Pemphigoid ay isang benign na malalang sakit, ang klinikal na larawan kung saan ay halos kapareho sa pemphigus vulgaris, at ang histological na larawan ay katulad ng dermatitis herpetiformis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mga sanhi at pathogenesis ng bullous pemphigoid

Sa mga nagdaang taon, ipinakita ng mga pag-aaral na ang mga proseso ng autoimmune ay may mahalagang papel sa pathogenesis ng dermatosis. Sa mga pasyente na may bullous pemphigoid, IgG antibodies, IgA antibodies sa basement membrane, deposition ng IgG, mas madalas na IgA at ang C3 na bahagi ng pandagdag sa basement membrane ng parehong balat at mucous membrane ay natagpuan sa serum ng dugo at blister fluid. Napag-alaman na ang titer ng mga antibodies at nagpapalipat-lipat na mga immune complex sa pemphigoid ay nauugnay sa aktibidad ng sakit.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathomorphology ng bullous pemphigoid

Sa simula ng proseso, maraming mga vacuole ang nabuo sa pagitan ng mga cytoplasmic na proseso ng mga basal na selula, na pagkatapos ay pinagsama at bumubuo ng mas malaking subepidermal blisters laban sa background ng isang matalim na edema ng dermis. Ang takip ng paltos ay hindi nagbabago na epidermis, ang mga selula na kung saan ay nakaunat, ngunit ang mga intercellular na tulay ay hindi nasira. Kasunod nito, nangyayari ang nekrosis ng mga epidermal cell. Ang regenerating epidermis, na sumusulong mula sa mga gilid ng paltos, ay unti-unting nakukuha ang ilalim nito, bilang isang resulta kung saan ang paltos ay nagiging intraepidermal, kung minsan ay subkeratinous. Ang mga nagpapaalab na phenomena sa mga dermis ay ipinahayag sa iba't ibang paraan. Kung ang mga paltos ay nabuo sa hindi nagbabago na balat, kung gayon ang mga infiltrates ay matatagpuan sa perivascularly. Kung ang mga paltos ay nabuo laban sa background ng isang nagpapasiklab na proseso, ang mga infiltrates sa dermis ay napakalaking. Ang komposisyon ng infiltrate ay polymorphic, ngunit higit sa lahat ang mga lymphocytes na may isang admixture ng neutrophils at lalo na ang mga eosinophils, na maaari ding matagpuan sa mga nilalaman ng paltos sa mga fibrin thread, nangingibabaw. Sa panahon ng isang immunomorphological na pag-aaral ng mga infiltrates, MS Nester et al. (1987) natagpuan ang isang malaking bilang ng mga T-lymphocytes sa mga sugat, kabilang ang T-helpers at T-suppressors, macrophage at intraepidermal macrophi. Ang ganitong komposisyon ng infiltrate ay nagpapahiwatig ng papel ng mga reaksyon ng cellular immune sa pagbuo ng mga paltos na may paglahok ng mga macrophage sa proseso. Ang mikroskopikong pag-aaral ng electron ng mga sugat sa iba't ibang yugto ng proseso ay nagpakita na sa pinakamaagang yugto, ang edema ng itaas na dermis ay sinusunod, at ang mga maliliit na vacuole ay nabuo sa pagitan ng mga basal na selula sa loob ng basement membrane zone. Nang maglaon, ang puwang sa pagitan ng plasma membrane ng mga basal na selula at ang basal na plato, na siyang base ng paltos, ay lumalawak. Pagkatapos ay bahagyang lumapot at bumagsak. Ang mga proseso ng mga basal na cell ay nakikipag-ugnay sa mga cell ng filtrate ng dermis, ang mga eosinophilic granulocytes ay tumagos sa epidermis at wala na dito. Sa 40% ng mga kaso, ang eosinophilic spongiosis ay sinusunod sa pagkakaroon ng isang chemotactic factor sa vesicular fluid. Sa 50% ng mga kaso, ang mga globular na katawan ay napansin sa zone ng basal membrane, na sa histologically, ultrastructurally at immunologically ay hindi naiiba sa mga nasa lichen planus, lupus erythematosus, dermatomyositis at iba pang dermatoses. Gamit ang paraan ng direktang immunofluorescence, J. Horiguchi et al. (1985) natagpuan immunoglobulins G at M, C3 bahagi ng pandagdag at fibrin sa kanila. Ang mga mapanirang nabagong epithelial cells ng bladder cap ay nakikilahok sa pinagmulan ng mga katawan na ito.

Ang pagkita ng kaibhan ng sakit na ito mula sa karaniwang pemphigus ay hindi mahirap kahit na may intraepidermal localization ng mga paltos. Ang Pemphigus ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga pangunahing pagbabago sa epidermis, kung saan nabuo ang mga acantholytic blisters, habang sa pemphigoid, wala ang acantholysis, at ang mga pagbabago sa epidermis ay pangalawa. Napakahirap, madalas na imposible, na makilala ang bullous pemphigoid mula sa mga sakit na may subepidermal localization ng mga paltos. Ang mga paltos na nabuo sa isang non-inflammatory na batayan ay maaaring hindi naglalaman ng mga eosinophilic granulocytes, at pagkatapos ay mahirap silang makilala mula sa mga paltos sa bullous epidermolysis o late cutaneous porphyria. Ang mga paltos na nabuo sa isang nagpapasiklab na batayan ay napakahirap na makilala mula sa mga paltos sa benign pemphigoid ng mga mucous membrane at herpetiform dermatitis. Sa benign pemphigoid ng mauhog lamad, ang isang mas matinding pantal ng mga paltos ay sinusunod sa kanila kaysa sa pemphigoid. Hindi tulad ng herpetiform dermatitis, ang bullous pemphigoid ay walang papillary microabscesses na kasunod ay bumubuo ng multilocular blisters. Ang bullous pemphigoid ay naiiba sa multiform exudative erythema sa pamamagitan ng kawalan ng perivascularly located eosinophilic granulonites na matatagpuan malapit sa dermal papillae, ang mononuclear na katangian ng infiltrate malapit sa dermoepidermal junction, at maagang epidermal na pagbabago sa anyo ng spongiosis, exocytosis, at necrobiosis. Sa lahat ng mahihirap na kaso, kinakailangan ang immunofluorescence diagnostics.

Histogenesis ng bullous pemphigoid

Ang pemphigoid, tulad ng pemphigus, ay isang autoimmune dermatose. Ang mga antibodies sa sakit na ito ay nakadirekta laban sa dalawang antigens - BPAg1 at BPAg2. Ang BPAg1 antigen ay matatagpuan sa mga attachment site ng hemidesmosomes sa keratinocytes ng basal layer, ang BPAg2 antigen ay matatagpuan din sa hemidesmosome region at marahil ay nabuo sa pamamagitan ng type XII collagen.

Ang immunoelectron microscopic na pag-aaral gamit ang peroxidase-antiperoxidase method ay nagpakita ng localization ng IgG, C3 at C4 na mga bahagi ng complement sa lamina lucida ng basement membrane at ang mas mababang ibabaw ng basal epithelial cells. Bilang karagdagan, ang bahagi ng C3 ng pandagdag ay matatagpuan sa kabilang panig ng basement membrane - sa itaas na bahagi ng dermis. Sa ilang mga kaso, ang mga deposito ng IgM ay matatagpuan. Ang mga nagpapalipat-lipat na antibodies laban sa basement membrane zone ay nabanggit sa 70-80% ng mga kaso, na pathognomonic para sa pemphigoid. Mayroong ilang mga gawa na nagpapakita ng dinamika ng mga pagbabago sa immunomorphological sa balat sa mga lugar ng pagbuo ng mga paltos. Kaya, I. Carlo et al. (1979). sa pag-aaral ng balat malapit sa sugat, natuklasan nila ang beta1-lobulin, isang protina ng plasma na kumokontrol sa biological na aktibidad ng C3 component ng complement; sa lugar ng basement membrane, kasama ang C3 component ng complement, nakilala nila ang immunoglobulin GT Nishikawa et al. (1980) natagpuan ang mga antibodies laban sa mga basal na selula sa mga intercellular space.

Ang mga enzyme na itinago ng mga infiltrate na selula ay may papel din sa histogenesis ng pantog. Napag-alaman na ang mga eosinophil at macrophage ay nag-iipon malapit sa basement membrane, pagkatapos ay lumipat sa pamamagitan nito, nag-iipon sa lamina lucida at ang mga puwang sa pagitan ng mga basal na selula at basement membrane zone. Bilang karagdagan, bilang tugon sa pagdagdag sa pag-activate, ang binibigkas na degranulation ng mga mast cell ay nangyayari. Ang mga enzyme na itinago ng mga selulang ito ay nagdudulot ng pagkasira ng tisyu at sa gayon ay nakikilahok sa pagbuo ng pantog.

Histopathology

Histologically, ang epidermis ay naghihiwalay mula sa mga dermis, na bumubuo ng isang subepidermal paltos. Ang Acantholysis ay hindi sinusunod. Bilang resulta ng maagang pagbabagong-buhay ng ilalim ng paltos at ang paligid na bahagi nito, ang subepidermal paltos ay nagiging intraepidermal. Ang mga nilalaman ng paltos ay binubuo ng mga histiocytes, mga lymphocytes na may isang admixture ng eosinophils.

Ang ilalim ng paltos ay natatakpan ng isang makapal na layer ng leukocytes at fibrin. Ang dermis ay edematous, diffusely infiltrated at binubuo ng mga histiocytic elements, lymphocytes, ang bilang ng mga eosinophil ay nag-iiba.

Ang mga sisidlan ay dilat, ang kanilang endothelium ay edematous. Dahil sa kakulangan ng acantholysis, ang mga Tzanck cell ay wala sa mga smears-imprints. Ang lokasyon ng IgG at ang C3 component ng complement sa kahabaan ng basement membrane ay nabanggit.

Mga sintomas ng bullous pemphigoid

Karaniwang nangyayari ang sakit sa mga indibidwal ng parehong kasarian na higit sa 60 taong gulang, ngunit maaaring maobserbahan sa anumang edad. Ang pangunahing klinikal na pag-sign ay ang pagkakaroon ng mga tense na paltos na lumitaw sa isang erythemato-edematous na background, mas madalas sa hindi nagbabago na balat at nakararami ay naisalokal sa tiyan, mga paa't kamay, sa mga fold ng balat, sa 1/3 ng mga kaso sa mauhog lamad ng oral cavity. Ang lokal na foci ay sinusunod. Ang sintomas ni Nikolsky ay negatibo, ang mga Tzanck cell ay hindi nakita. Sa ilang mga kaso, polymorphism ng pantal, pagkakapilat ay maaaring sundin, higit sa lahat sa benign pemphigoid ng mauhog lamad at sa lokal na cicatricial pemphigoid. Mayroong mga obserbasyon ng isang kumbinasyon ng mga pagbabago sa cicatricial at laganap na bullous eruptions sa mga bata na may IgA deposition sa dermoepilemal zone laban sa background ng mababang titers ng IgA antibodies laban sa basement membrane, na kung saan ay binibigyang kahulugan bilang childhood cicatricial pemphigoid na may linear IgA deposits, kung ang mga kumbinasyon ng prosesong ito sa isa pang patolohiya ay hindi kasama. Ang sakit ay nagsisimula sa paglitaw ng mga paltos sa erythematous o erythematous-urticarial spot, bihira - sa panlabas na hindi nagbabago na balat. Ang mga paltos ay karaniwang matatagpuan sa simetriko, ang mga herpetiform rashes ay bihirang nabanggit. Ang mga paltos mula 1 hanggang 3 cm ang laki ay may bilog o hemispherical na hugis, na puno ng mga transparent na serous na nilalaman, na maaaring maging purulent o hemorrhagic. Dahil sa siksik na takip, sila ay lubos na lumalaban sa trauma at klinikal na katulad ng herpetiform dermatitis. Ang malalaking paltos ay minsan ay hindi gaanong panahunan at sa panlabas ay napakahawig sa mga karaniwang pemphigus. Kasabay ng mga paltos, lumilitaw ang maliit at malalaking urticarial rashes ng pink-red o stagnant-red na kulay. Ito ay lalong kapansin-pansin sa sandali ng pagkalat ng proseso, kapag ang erythematous phenomena sa paligid ng mga paltos ay bumabalik o maaaring ganap na mawala. Pagkatapos ng pagbubukas ng mga paltos, ang bahagyang basa-basa na pink-red erosions ay nabuo, na mabilis na epithelize, kung minsan kahit na sa kanilang mga crust sa ibabaw ay walang oras upang mabuo. Ang isang pagtaas sa laki ng mga pagguho, bilang isang panuntunan, ay hindi sinusunod, ngunit kung minsan ang kanilang peripheral na paglago ay nabanggit. Ang mga paboritong lugar ng lokalisasyon ng mga paltos ay mga fold ng balat, mga bisig, panloob na ibabaw ng mga balikat, puno ng kahoy, panloob na ibabaw ng mga hita. Ang pinsala sa mga mucous membrane ay hindi karaniwan, ngunit ang mga erosions na nabubuo sa mucous membrane ng oral cavity o puki ay klinikal na katulad ng mga erosions sa karaniwang pemphigus.

Subjectively, ang pantal ay sinamahan ng bahagyang pangangati, bihira - pangangati, sakit at lagnat. Sa matinding laganap na mga kaso, pati na rin sa mga matatanda at payat na mga pasyente, ang pagkawala ng gana, pangkalahatang kahinaan, pagbaba ng timbang, at kung minsan ang kamatayan ay sinusunod. Ang sakit ay tumatagal ng mahabang panahon, ang mga panahon ng pagpapatawad ay kahalili ng mga panahon ng pagbabalik.

Ang kurso ng sakit ay talamak, ang pagbabala ay mas kanais-nais kaysa sa pemphigus.

Differential diagnosis

Ang bullous pemphigoid ay dapat na makilala mula sa totoong pemphigus, Duhring's dermatitis herpetiformis, erythema multiforme exudative, atbp.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Paggamot ng bullous pemphigoid

Ang therapy ay depende sa kalubhaan at pagkalat ng proseso. Ang therapy ay dapat na komprehensibo at indibidwal. Ang pangunahing therapeutic agent ay glucocorticosteroids, na inireseta sa isang rate ng 40-80 mg ng prednisolone bawat araw na may unti-unting pagbaba. Maaaring magreseta ng mas mataas na dosis ng gamot. Ang mga nakapagpapatibay na resulta ay sinusunod sa paggamit ng mga immunosuppressant (cyclosporine A) at cytostatics (methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide). May mga ulat ng mataas na therapeutic efficacy sa pagsasama ng glucocorticosteroids sa methotrexate, azathioprine o plasmapheresis. Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng therapy, ang mga corticosteroids ay inireseta nang sabay-sabay sa mga systemic enzymes (phlogenzym, wobenzym). Ang dosis ay depende sa kalubhaan ng sakit at average ng 2 tablet 2-3 beses sa isang araw. Ang mga aniline dyes, creams, ointment na naglalaman ng glucocorticosteroids ay ginagamit sa labas.