Pneumothorax

Ang pneumothorax ay ang pagkakaroon ng hangin sa pleural cavity, na humahantong sa bahagyang o kumpletong pagbagsak ng baga. Maaari itong bumuo ng spontaneously o laban sa background ng mga umiiral na sakit sa baga, pinsala o mga medikal na pamamaraan. Ito ay isang tanda ng isang paglabag sa hermeticity ng baga, na maaaring mangyari sa pagkalagot ng bullae at cysts sa bullous emphysema, pagkalagot sa malagkit na pleurodesis, pagkabigo ng tuod pagkatapos ng mga resection, na may trauma sa dibdib dahil sa pagkalagot (sa kaso ng closed chest trauma) o pinsala (sa kaso ng matalim na trauma ng dibdib), pinsala o pagkatanggal ng bronchus.

Ang pneumothorax ay maaaring maging dalisay, kapag mayroong isang akumulasyon ng hangin lamang, at kasama ng mga exudates, halimbawa, hemopneumothorax. Ang diagnosis ng pneumothorax ay batay sa pisikal na pagsusuri at X-ray ng dibdib. Karamihan sa mga pneumothoraces ay nangangailangan ng aspiration o drainage ng pleural cavity.

Ang presyon ng intrapleural ay karaniwang negatibo (mas mababa kaysa sa presyon ng atmospera); tinitiyak nito ang malayang pagpapalawak ng baga kapag lumawak ang dibdib. Sa pneumothorax, ang hangin ay pumapasok sa pleural cavity sa pamamagitan ng isang nasirang pader ng dibdib o ang lumen ng mga mediastinal organ. Bilang resulta, tumataas ang presyon ng intrapleural, na humahantong sa limitadong pagpapalawak ng mga baga.

[ 1 ], [ 2 ]

Mga sanhi ng pneumothorax

Depende sa dami ng pagbagsak ng baga, ang pneumothorax ay maaaring maliit (hanggang sa 25%), daluyan (50-75%), kabuuan (100%) at panahunan, kapag may pagbabago sa mediastinum. Depende sa uri ng hangin na pumapasok sa pleural cavity at ang paggalaw nito sa loob nito, mayroong:

• saradong pneumothorax na may hangin na pumapasok mula sa bronchus papunta sa pleural cavity sa panahon ng paglanghap (ang pinaka-kanais-nais, ngunit sa pagkakaroon ng pamamaga ng bronchi, ang pleural cavity ay maaaring mahawahan);
• bukas na pneumothorax, kapag may sapat na komunikasyon sa pagitan ng pleural cavity at sa ibabaw ng dibdib at ang hangin ay pumapasok dito sa pamamagitan ng sugat sa panahon ng pagbuga (mapanganib lamang dahil sa impeksiyon);
• balbula pneumothorax, kapag ang hangin mula sa bronchus ay pumapasok sa pleural na lukab sa panahon ng paglanghap, at sa panahon ng pagbuga, ang isang piraso ng baga o mga piraso ng bulla ay sumasakop sa pagbubukas sa bronchus at hindi pinapayagan ang hangin na lumabas sa bronchial tree, na bumabagsak nang higit at higit sa bawat paglanghap (ang pinaka-mapanganib na uri, dahil ang compression ng baga at ang pag-unlad ng puso ay mabilis na tumataas). Kadalasan, ang pneumothorax ay unilateral, ngunit maaari rin itong bilateral.

Ang mga uri ng pneumothorax ay kinabibilangan ng hemopneumothorax at pyopneumothorax, na sinamahan ng pag-unlad ng isang binibigkas na cardiopulmonary syndrome, clinically resembling myocardial infarction, at respiratory failure. Ang Pyopneumothorax ay nabubuo kapag ang abscess ay lumalabas mula sa baga, kapag ang bronchial stump ay nabigo pagkatapos ng lung resection, at kapag ang isang bronchopleural fistula ay nabuo. Bilang karagdagan sa akumulasyon ng nana, ang pagbagsak ng baga ay sinisiguro ng daloy ng hangin. Ang Pyopneumothorax, lalo na sa mga maliliit na bata, ay dapat na naiiba mula sa diaphragmatic hernia (mga palatandaan ng pagbara ng bituka), lobar emphysema (kasama nito ay may pagbabago sa mediastinum). Sa mga may sapat na gulang, kinakailangang tandaan ang posibilidad ng isang malaking cyst ng baga, ngunit walang pagkalasing dito.

Ang pangunahing spontaneous pneumothorax ay nangyayari sa mga indibidwal na walang pinagbabatayan na sakit sa baga, partikular na matangkad, payat na kabataang wala pang 20 taong gulang. Ito ay pinaniniwalaang resulta ng direktang pagkalagot ng subpleural apical blebs o bullae dahil sa paninigarilyo o namamana na mga salik. Ang pneumothorax ay kadalasang nangyayari sa pahinga, bagaman ang ilang mga kaso ay nangyayari sa pagsusumikap mula sa pag-abot o pag-unat ng mga bagay. Ang pangunahing spontaneous pneumothorax ay maaari ding mangyari sa panahon ng diving at high-altitude na paglipad dahil sa hindi pantay na pagbabago ng presyon sa loob ng baga.

Ang pangalawang spontaneous pneumothorax ay nangyayari sa mga indibidwal na may pinagbabatayan na sakit sa baga at kadalasang sanhi ng mga ruptured blebs o bullae sa mga pasyenteng may malubhang COPD (forced expiratory volume sa 1 segundo < 1 L), Pneumocystis jiroveci (dating tinatawag na P. carinii) na impeksiyon sa mga pasyenteng may HIV infection, cystic fibrosis ng baga, o anumang iba pang impeksyon sa baga. Ang pangalawang spontaneous pneumothorax ay kadalasang mas seryoso kaysa sa primary spontaneous pneumothorax dahil ito ay nangyayari sa mga matatandang pasyente na may mas kaunting compensatory reserve ng pulmonary at cardiac function.

Ang catamenial pneumothorax ay isang bihirang anyo ng pangalawang spontaneous pneumothorax na nabubuo sa loob ng 48 oras pagkatapos ng pagdurugo ng regla sa mga babaeng premenopausal at paminsan-minsan sa mga babaeng postmenopausal na umiinom ng estrogen. Ito ay sanhi ng intrathoracic endometriosis, posibleng dahil sa paglipat ng abdominal endometrium sa pamamagitan ng diaphragmatic defects o sa pamamagitan ng embolization ng pelvic veins. Sa panahon ng regla, ang isang depekto ay nabuo sa pleura habang ang endometrium ay nalaglag.

Ang traumatic pneumothorax ay isang karaniwang komplikasyon ng mapurol at tumatagos na mga sugat sa dibdib.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mga sanhi ng kusang pneumothorax

Pangunahin

Pumutok ang subpleural bullae na dulot ng paninigarilyo

Pangalawa

Mas madalas

• Bronchial hika
• COPD
• Cystic fibrosis
• Necrotizing pneumonia
• Pneumocystis jiroveci (dating tinatawag na P. carinii) impeksyon
• Tuberkulosis

Mas madalas

• Mga sakit sa baga
  • Idiopathic pulmonary fibrosis
  • Langerhans cell granulomatosis
  • Kanser sa baga
  • Lymphangioleiomyomatosis
  • Sarcoidosis
• Mga sakit sa connective tissue
  • Ankylosing spondylitis
  • Ehlers-Danlos syndrome
  • Marfan syndrome
  • Polymyositis/dermatomyositis
  • Rheumatoid arthritis
  • Sarcoma
  • Systemic sclerosis
  • Endometriosis ng thoracic cavity
  • Tuberous sclerosis

Ang tension pneumothorax ay isang pneumothorax na nagdudulot ng progresibong pagtaas ng intrapleural pressure sa mga halagang lumalampas sa atmospheric pressure sa buong respiratory cycle, na nagreresulta sa pagbagsak ng baga, mediastinal shift, at kapansanan sa venous return sa puso. Ang hangin ay patuloy na pumapasok sa pleural space ngunit hindi makatakas. Kung walang sapat na paggamot, ang pagbaba ng venous return ay maaaring magdulot ng systemic hypotension at respiratory at cardiac arrest sa loob ng ilang minuto. Ang kundisyong ito ay kadalasang nangyayari sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon na may positibong expiratory pressure (lalo na sa panahon ng resuscitation). Bihirang, ito ay isang komplikasyon ng traumatic pneumothorax, kung saan ang isang sugat sa dingding ng dibdib ay kumikilos bilang isang one-way na balbula na nagbibigay-daan sa mas malaki at mas malalaking volume ng hangin sa pleural space sa panahon ng inspirasyon, na hindi maaaring makatakas.

Ang iatrogenic pneumothorax ay sanhi ng mga medikal na interbensyon kabilang ang transthoracic needle aspiration, thoracentesis, central venous catheter placement, mechanical ventilation, at cardiopulmonary resuscitation.

[ 7 ], [ 8 ]

Mga sintomas ng pneumothorax

Ang klinikal na larawan ay nakasalalay sa antas ng pagbagsak ng baga, ngunit medyo binibigkas: ang sakit sa dibdib ay katamtaman, pare-pareho, ang koneksyon sa paghinga at pag-ubo ay mahina, mabilis na paghinga ay bubuo, na may isang pagbagsak ng higit sa 25% ng lakas ng tunog, igsi ng paghinga, cyanosis ng mukha at labi ay lilitaw.

Ang dibdib ay nahuhuli sa pagkilos ng paghinga sa gilid ng pneumothorax, ang mga intercostal space ay umuumbok, lalo na sa isang malalim na paghinga at pag-ubo; na may tension pneumothorax, ito ay namamaga.

Percussion: na may isang pagbagsak ng hanggang sa 25% ng lakas ng tunog - maliwanag na tympanitis; na may malalaking volume - isang tunog ng kahon. Auscultation: na may isang pagbagsak ng hanggang sa 25% ng lakas ng tunog - nang masakit humina ang paghinga; na may malalaking volume - isang "tahimik" na baga. Sa tension pneumothorax, binibigkas ang pulmonary-cardiac insufficiency na may mga pagbabago sa ECG na katulad ng myocardial infarction.

Ang mga non-traumatic pneumothoraces ay minsan asymptomatic. Sa ibang mga kaso, nagkakaroon ng mga sintomas ng pneumothorax tulad ng dyspnea, pleuritic chest pain, at pagkabalisa. Ang dyspnea ay maaaring umunlad nang biglaan o unti-unti, depende sa rate ng pag-unlad at dami ng pneumothorax. Ang sakit ay maaaring gayahin ang myocardial ischemia, musculoskeletal lesions (na may pag-iilaw sa balikat), o patolohiya ng tiyan (na may pag-iilaw sa tiyan).

Kasama sa mga klasikong pisikal na pagbabago ang kawalan ng vocal fremitus, pagtaas ng mga tunog ng percussion, at pagbaba ng mga tunog ng paghinga sa gilid ng pneumothorax. Sa makabuluhang pneumothorax, ang apektadong bahagi ay maaaring lumaki, at ang trachea ay maaaring kapansin-pansing lumipat sa kabilang panig.

Mga komplikasyon ng pneumothorax

Ang tatlong pangunahing problema na nakatagpo sa paggamot ng pneumothorax ay ang pagsipsip ng hangin sa pleural cavity, pagkabigo na makamit ang pagpapalawak ng baga, at reventilation pulmonary edema.

Ang hangin ay karaniwang sinisipsip sa pleural na lukab sa pamamagitan ng pangunahing depekto, ngunit maaaring mangyari sa pamamagitan ng site ng isang chest tube kung ang sugat ay hindi maayos na natahi at natatakpan. Ito ay mas karaniwan sa pangalawa kaysa sa mga pangunahing spontaneous pneumothoraces. Karamihan sa mga kaso ay kusang nalulutas sa mas mababa sa 1 linggo.

Ang pagkabigong muling palawakin ang baga ay kadalasang dahil sa patuloy na hangin sa pleural cavity, endobronchial obstruction, armored lung, o hindi tamang paglalagay ng pleural drainage. Kung ang hangin sa pleural cavity o hindi kumpletong pagpapalawak ay nagpapatuloy ng higit sa 1 linggo, kinakailangan ang thoracoscopy o thoracotomy.

Ang pulmonary edema ay nangyayari dahil sa sobrang pag-unat at mabilis na paglawak nito pagkatapos ng pagtatangkang lumikha ng negatibong presyon sa pleural cavity pagkatapos na ang baga ay nasa isang collapsed state nang higit sa 2 araw. Ang oxygen therapy, ang paggamit ng diuretics, at supportive therapy para sa paggana ng baga at puso ay epektibo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis ng pneumothorax

Ang diagnosis ng "pneumothorax" ay itinatag sa batayan ng chest X-ray sa panahon ng inspirasyon sa isang vertical na posisyon ng pasyente, kapag ang akumulasyon ng radiolucent air at kawalan ng tissue ng baga sa espasyo sa pagitan ng gumuhong buong baga o ang lobe nito at ang parietal pleura ay ipinahayag. Sa malalaking pneumothoraces, ang displacement ng trachea at mediastinum ay nakikita rin.

Ang laki ng pneumothorax ay tinukoy bilang ang porsyento ng dami ng hemithorax na inookupahan ng hangin at kinakalkula bilang 1 - ang ratio ng lapad ng baga na itinaas sa ikatlong kapangyarihan at ang lapad ng apektadong hemithorax ay nakataas din sa ikatlong kapangyarihan. Halimbawa, kung ang lapad ng hemithorax ay 10 cm at ang lapad ng baga ay 5 cm, ang ratio ng mga cube ng mga sukat na ito ay 5/10 = 0.125. Kaya, ang laki ng pneumothorax ay tumutugma sa: 1 - 0.125 = 0.875 o 87.5%. Ang pagkakaroon ng mga adhesion sa pagitan ng baga at ng dibdib na pader ay pumipigil sa simetriko na pagbagsak ng baga, bilang isang resulta kung saan ang pneumothorax ay maaaring lumitaw na hindi tipikal o nahahati sa mga fragment, na nakakasagabal sa mga kalkulasyon.

Sa mga instrumental na pag-aaral, ang pinaka-kaalaman ay chest X-ray (upang matukoy ang pagkakaroon ng isang kondisyon tulad ng pneumothorax at ang antas ng pagbagsak ng baga); thoracoscopy upang matukoy ang sanhi (kung magagamit ang mga teknikal na paraan, posible ang one-stage lung sealing). Upang matukoy ang lung sealing at lung compression syndrome, isang pleural puncture ang ginagawa. Ang tension pneumothorax ay nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang hangin ay pumapasok sa ilalim ng presyon. Kung ang fistula sa baga ay tinatakan ang sarili nito, ang hangin ay naaalis nang mahirap at ang baga ay tumutuwid, na kung saan ay makumpirma ng isang control X-ray.

Ang Hemothorax at hemopneumothorax ay sinamahan ng mga klinikal na tampok ng exudative non-purulent pleurisy. Ang pinsala sa thoracic lymphatic duct ay sinamahan ng pag-unlad ng chylothorax, na clinically manifests mismo bilang pleurisy, ngunit kapag ang pleural cavity ay punctured, chylous (katulad ng isang fat emulsion) fluid ay nakuha.

Ang paunang kaugalian na diagnostic ng pinsala ay isinasagawa gamit ang chest X-ray. Ang pleural puncture na may pagsubok sa laboratoryo ng exudate ay isang ipinag-uutos na kondisyon para sa mga diagnostic ng kaugalian ng proseso ng pathological. Ang Thoracoscopy ay nagbibigay ng pinakamataas na diagnostic effect.

Ang pagtuklas ng maliliit na pneumothoraces ay minsan mahirap sa chest radiography. Kasama sa mga kundisyong may magkaparehong radiographic na feature ang emphysematous bullae, skin folds, at superposition ng gastric o intestinal shadow sa mga lung field.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Paggamot ng pneumothorax

Ang dry pleurisy at non-purulent exudative na maliliit na volume ay ginagamot sa isang outpatient na batayan o sa isang therapeutic na ospital. Ang exudative pleurisy ng malalaking volume at purulent pleurisy, hemopleurisy at hemothorax, pneumothorax, kabilang ang traumatic injuries, ay ang kakayahan ng thoracic surgeon, at ang pasyente ay dapat na maospital sa isang espesyal na departamento.

Ang oxygen therapy ay dapat ibigay bago isagawa ang chest radiography; pinapabilis ng oxygen ang pleural reabsorption ng hangin. Ang paggamot sa pneumothorax ay depende sa uri, laki, at klinikal na pagpapakita ng pneumothorax. Ang mga pangunahing spontaneous pneumothoraces na mas mababa sa 20% ang laki at hindi nagdudulot ng respiratory o cardiovascular manifestations ay maaaring ligtas na malutas nang walang paggamot kung ang mga follow-up na radiograph sa dibdib na ginawa nang humigit-kumulang 6 at 48 na oras ay hindi nagpapakita ng pag-unlad. Ang malaki o sintomas na pangunahing spontaneous pneumothoraces ay dapat na ilikas sa pamamagitan ng pleural drainage.

Ang pagpapatuyo ay ginagawa sa pamamagitan ng pagpasok ng maliit na butas na intravenous needle o pigtail catheter sa pangalawang intercostal space sa midclavicular line. Ang catheter ay konektado sa isang three-way adapter at syringe. Inalis ang hangin mula sa pleural space sa pamamagitan ng adapter papunta sa syringe at inalis. Ang proseso ay paulit-ulit hanggang sa muling lumawak ang baga o hanggang sa 4 L ng hangin ay naalis. Kung muling lumawak ang baga, maaaring tanggalin ang catheter, ngunit maaari itong maiwan sa lugar pagkatapos na ikabit ang one-way na Heimlich valve (nagbibigay-daan sa pag-ambulasyon ng pasyente). Kung ang baga ay hindi muling lumawak, ang pleural drainage ay kinakailangan; sa alinmang kaso, ang mga pasyente ay karaniwang pinapapasok sa ospital para sa pagmamasid. Ang pangunahing spontaneous pneumothorax ay maaaring gamutin sa paunang paglalagay ng chest tube na konektado sa isang lalagyan na puno ng tubig at posibleng isang suction device. Ang mga pasyente na nagkakaroon ng primary spontaneous pneumothorax ay dapat payuhan na huminto sa paninigarilyo, dahil ang paninigarilyo ay isang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa kondisyong ito.

Ang mga pangalawang at traumatic pneumothoraces ay karaniwang ginagamot sa pleural drainage, bagaman ang ilang mga kaso ng maliliit na pneumothoraces ay maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan. Sa mga sintomas na iatrogenic pneumothoraces, ang aspirasyon ay ang pinakaangkop na paggamot.

Ang tension pneumothorax ay isang emergency. Ang paggamot sa pneumothorax ay dapat magsimula kaagad sa pamamagitan ng pagpasok ng 14 o 16 gauge na karayom sa 2nd intercostal space sa midclavicular line, na pagkatapos ay konektado sa isang catheter. Ang tunog ng hangin na tumatakas sa ilalim ng presyon ay nagpapatunay sa diagnosis. Ang catheter ay maaaring iwang bukas o nakakabit sa isang Heimlich valve. Ang emergency decompression ay dapat kumpletuhin sa pamamagitan ng pagpasok ng thoracostomy tube, pagkatapos ay alisin ang catheter.

Paano maiwasan ang pneumothorax?

Ang pag-ulit ay nangyayari sa loob ng 3 taon ng paunang spontaneous pneumothorax sa halos 50% ng mga kaso; Ang pneumothorax ay pinakamahusay na maiiwasan sa pamamagitan ng video-assisted thoracoscopic surgery, na kinabibilangan ng suturing ng bullae, pleurodesis, parietal pleurectomy, o talc injection; Ang thoracotomy ay ginagawa pa rin sa ilang mga sentro. Ang mga pamamaraang ito ay inirerekomenda kapag ang pleural drainage ay nabigo sa spontaneous pneumothorax, sa paulit-ulit na pneumothoraces, o sa mga pasyente na may pangalawang spontaneous pneumothorax. Ang rate ng pag-ulit pagkatapos ng mga pamamaraang ito ay mas mababa sa 5%. Kapag hindi posible ang thoracoscopy, isang opsyon ang kemikal na pleurodesis sa pamamagitan ng chest tube. Ang pamamaraang ito, bagama't hindi gaanong invasive, binabawasan ang rate ng pag-ulit ng halos 25%.