Popliteal Artery Aneurysm

Ang pagsusuri ng aneurysm ng popliteal artery ay nangangahulugang focal dilatation ng daluyan na ito - isang hindi normal na pagpapalawak ng pader nito (sa anyo ng protrusion), na humahantong sa isang pagtaas sa lumen na nauugnay sa normal na diameter na hindi mas mababa sa 150%.

Ito ay isang sakit ng sistema ng sirkulasyon, kung saan bahagi ang mga arterya, at ayon sa ICD-10 ang code nito ay I72.4 (Aneurysm at stratification ng mga arterya ng mas mababang mga paa't kamay).

Epidemiology

Ang aneurysm ng popliteal artery ay itinuturing na isang bihirang sakit, at ang dalas nito ay tinatayang sa populasyon sa 0.1-1%. Gayunpaman, kabilang sa mga  aneurysms ng peripheral arteries,  ito ang pinaka-karaniwang: account nito para sa 70-85% ng mga aneurysms ng mas mababang mga paa't kamay. [1]

Tulad ng ipinakita ng mga istatistika ng klinikal, ang paglaganap ng patolohiya na ito ay nagdaragdag sa edad, na umaabot sa isang maximum na mga kaso pagkatapos ng 60-70 taon. Ang mga pangunahing pasyente (95-97%) ay mga kalalakihan (malamang dahil sa kanilang predisposisyon sa atherosclerosis). [2]

Ang pagkakaroon ng aneurysm ng popliteal artery sa 7-20% ng mga kaso (ayon sa iba pang mga mapagkukunan, sa 40-50%) ay nauugnay sa aneurysm sa iba pang mga vessel. Sa partikular, sa mga indibidwal na may  aneurysm ng aortic ng tiyan, ang  saklaw ng popyite artery aneurysms ay 28% na mas mataas kaysa sa pangkalahatang populasyon.

Bilang karagdagan, sa 42% ng mga pasyente (ayon sa iba pang data, sa 50-70%) na contralateral (bilateral) popliteal aneurysms ay nabanggit. [3]

Mga sanhi popliteal arterya aneurysms

Ang popliteal artery (Arteria poplitea) - isang direktang pagpapatuloy ng mababaw na femoral artery (Arteria femoralis) - pumasa sa pagitan ng medial at lateral na mga ulo ng kalamnan ng guya (sa likod ng popliteal na kalamnan) at nagbibigay ng dugo sa mga tisyu ng malalayong mas mababang sukat. Ang pagpasa sa popliteal fossa, mas maliit na branch vessel mula sa arterya hanggang sa lugar ng kasukasuan ng tuhod, na bumubuo ng anastomoses na nagbibigay ng kasukasuan ng dugo. Dagdag pa, sa ilalim ng kasukasuan ng tuhod, mayroong bifurcation ng popliteal artery na may dibisyon sa anterior tibial artery (Arteria tibialis anterior) at ang tibial-peroneal o tibial-fibular trunk (Truncus tibiofibularis).

Sa ngayon, ang mga eksaktong sanhi ng aneurysms, kasama ang popliteal artery aneurysms, ay hindi alam. Iminumungkahi ng mga mananaliksik na ang sanhi ay maaaring genetic o nakuha na mga depekto ng media (Tunica media) - ang gitnang lamad ng arterial vessel, pati na rin ang mga nagpapaalab na proseso, lalo na, nagpapaalab na arteritis. Marahil ang ugali ng arterya na ito sa focal dilatation ay nauugnay sa mga stress ng mga dingding ng daluyan sa panahon ng flexion-extension ng joint ng tuhod.

Ngunit ang karamihan sa mga eksperto ay naniniwala na ang atherosclerosis ay ang sanhi ng popliteal aneurysm sa 90% ng mga kaso  . [4],  [5], [6]

Mga kadahilanan ng peligro

Kasama sa nababago na mga kadahilanan ng panganib ay ang: dyslipidemia (nakataas na kolesterol at triglycerides sa dugo), na nauugnay sa atherosclerosis, pati na rin ang arterial hypertension, mga nag-uugnay na pathologies ng tisyu (tulad ng Marfan syndrome at Ehler-Danlos syndrome), paninigarilyo, diabetes at pinsala. [7]

Ang hindi nababago na mga kadahilanan ng panganib ay kinabibilangan ng pagtanda, kasarian ng lalaki, lahi ng Caucasian at kasaysayan ng pamilya ng sakit na aneurysmal.

Ang pagkakaroon ng isang aneurysm sa kasaysayan ng pamilya ay dapat isaalang-alang, na maaaring hindi tuwirang ebidensya ng isang mutation sa elastin gene o mga kaugnay na protina na kinakailangan para sa pagbuo at pagpapanatili ng nababanat na mga hibla na nakakaapekto sa mga mekanikal na katangian ng mga arterial wall.

Ang pagbuo ng isang maling aneurysm [8]ay  [9]sanhi ng isang paulit-ulit na pinsala sa arterial wall na may isang spike ng osteochondroma sa panahon ng flexion at extension ng tuhod. Ang paulit-ulit na trauma na ito ay humahantong sa talamak na pagkakasakit ng popliteal artery at ang mapaglalang na kakulangan na sinusundan ng pseudo-aneurysm. [10], [11]

Ang paggamot sa isang maling aneurysm ng popliteal joint ay nagsasangkot ng operasyon sa pag-alis ng exostosis [12]at pagpapanumbalik ng vascular axis. Ang ilang mga may-akda ay nagmumungkahi ng prophylactic na pag-alis ng mga exostose na matatagpuan sa axis ng vascular upang maiwasan ang pagsisimula ng mga naturang aksidente, habang ang iba ay iminumungkahi na ang pag-alis ng kirurhiko ay ipinahiwatig sa isang malignant na pagbabago o kapag ang vascular axis ay may kapansanan.[13]

Pathogenesis

Ang popliteal artery ay isang extraorgan na kalamnan na uri ng pamamahagi ng arterya; Karaniwan, ang diameter nito ay nag-iiba mula sa 0.7 hanggang 1.5 cm, ngunit naiiba ito sa buong haba ng daluyan. At ang average na diameter ng pinalaki na lugar sa karamihan ng mga kaso ay umabot sa 3-4 cm, kahit na ang higit na makabuluhang mga dilatations ay hindi ibinukod - hanggang sa napakalaking mga aneurisma.[14]

Ang tunay na pathogenesis ng popliteal artery aneurysm ay hindi kilala at nauugnay sa ilang mga kadahilanan.

Parami nang parami ang mga pag-aaral na nagpapatunay sa ugnayan sa pagitan ng mga pathogenesis ng aneurysms at mga pagbabago sa istraktura ng vascular wall at mga biomekanikal na katangian nito. Ang huli ay direktang nakasalalay sa mga sangkap ng extracellular matrix ng pader ng arterya, lalo na, mga elastin at collagen fibers, na (kasama ang makinis na kalamnan tissue) ay bumubuo ng gitnang lamad ng arterya (gitnang layer ng dingding nito) - media (Tunica media).

Ang nangingibabaw na protina ng extracellular matrix ng media ay mature elastin - isang hydrophobic na nag-uugnay na protina ng tissue na istraktura na naayos sa anyo ng mga plato, na mayroon ding mga makinis na selula ng kalamnan (matatagpuan sa mga concentric singsing) at mga collagen fibers. Salamat sa elastin, ang mga dingding ng mga daluyan ng dugo ay maaaring baligtarin, at ang lakas ng vascular wall ay ibinibigay ng mga fibra ng collagen.

Ang proseso ng pagbubuo ng mga dingding ng mga daluyan ng dugo, kabilang ang elastogenesis - ang pagbabago ng natutunaw na monomeric protein tropoelastin (na gawa ng fibro at chondroblast, makinis na mga selula ng kalamnan at endothelium), nangyayari sa panahon ng pag-unlad ng embryon, at ang kanilang istraktura ay patuloy sa buong buhay.

Ngunit sa parehong oras, na may edad o dahil sa mga pathological effects, ang istraktura ng nababanat na mga hibla ay maaaring magbago (dahil sa pagkawasak at pagkasira). Bilang karagdagan, ang mga nagpapaalab na proseso ay nagtulak ng synthesis ng tropoelastin, na sa mga matatanda ay hindi magagawang magbago sa elastin. Ang lahat ng ito ay nakakaapekto sa biomekanika ng mga arterya sa direksyon ng pagbawas ng pagkalastiko at pagkalastiko ng kanilang mga pader.

Tulad ng para sa arterial hypertension at atherosclerosis, ang pagtaas ng presyon ay sanhi ng pag-abot ng mga dingding ng arterya na dumadaan sa popliteal fossa. At ang pag-aalis ng kolesterol sa intima ng vascular wall ay lumilikha ng mga zone ng pagkaliit ng arterya, na humahantong sa lokal na kaguluhan sa daloy ng dugo, na pinatataas ang presyon sa pinakamalapit na seksyon ng daluyan at humantong sa pagbaba sa kapal ng pader nito at isang pagbabago sa istraktura ng medial layer.

Mga sintomas popliteal arterya aneurysms

Ang mga unang palatandaan ng isang popliteal aneurysm, na sa paunang yugto ay halos asymptomatic sa halos kalahati ng mga pasyente, ay nahayag sa pamamagitan ng pagkakaroon ng isang palpable na pulsating mass sa popliteal fossa.

Ang mga klinikal na pagpapakita ng aneurisma ay kinabibilangan ng: mga ruptures (5.3%); malalim na ugat trombosis (5.3%); sciatic nerve compression (1.3%); ischemia ng binti (68.4%) at asymptomatic pulsating formations 15 (19.7%). [15]

Ayon sa isang pag-aaral noong 2003, ang maliit na popliteal arterya aneurysms ay nauugnay sa isang mas mataas na saklaw ng trombosis, mga sintomas ng klinikal, at distal occlusion. [16]

Habang nagpapatuloy ang proseso ng pathological, ang paresthesia sa binti at sakit sa ilalim ng tuhod ay nabanggit, na kung saan ay ang resulta ng compression ng peroneal at tibial nerve. Gayundin, ang sakit ay maaaring mangyari sa balat ng medial na bahagi ng mas mababang paa, bukung-bukong o paa.

Dahil sa pag-compress ng popliteal vein, malambot na mga tisyu ng mas mababang binti swell. At sa isang tuloy-tuloy na pag-ikid ng lumen ng Arteria poplitea, na nauugnay sa pagbuo ng isang clot ng dugo, lilitaw ang isang sintomas tulad ng intermittent claudication.

Sa mga kaso ng talamak na trombosis ng aneurysm, ang sakit ay tumitindi at nagiging pantasa, ang balat sa binti ay nagiging maputla (dahil sa ischemia), ang mga daliri sa paa ay naging mas malamig at nagiging cyanotic (bumubuo ang kanilang cyanosis).

Mga Form

Ang aneurysm ng arterial sa ilalim ng tuhod ay maaaring makaapekto sa isang paa o pareho, at masuri, ayon sa pagkakabanggit, bilang isa o dalawang panig.

Sa form na makilala sa pagitan ng mga naturang uri ng aneurysms ng popliteal artery, tulad ng hugis ng spindle at saccular (sa anyo ng isang sako). Karamihan sa mga popliteal artery aneurysms ay hugis-spindle, at bilateral account nang hanggang sa isang third ng mga kaso.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga aneurysms ng popliteal arterya ay nagdudulot ng trombosis (pagbuo ng clot ng dugo) at embolisasyon (paglipat ng mga fragment sa clot sa mas maliit na mga vessel) - na may mataas na peligro ng pagkawala ng paa. At ito ang kanilang pangunahing kahihinatnan at komplikasyon.

Ayon sa ilang mga ulat, ang aneurysmal sac thrombosis ay nangyayari sa 25-50% ng mga kaso, na nagiging sanhi ng ischemia ng mga tisyu ng paa na may dalas ng pagkawala ng paa mula sa 20% hanggang 60% at dami ng namamatay hanggang sa 12%. [17]Ang isang distalism na embolism na humahantong sa vascular occlusion ay napansin sa 6-25% ng mga pasyente na may popliteal artery aneurysm.[18]

Sa bawat ikaapat na kaso ng thromboembolism, mayroong pangangailangan para sa amputation ng apektadong paa.

Ang isang pagkalagot ng popliteal artery aneurysm ay sinusunod sa average sa 3-5% ng mga kaso. Ang mga popliteal aneurysms ay karaniwang pumunit sa puwang ng popliteal, na limitado ng mga kalamnan at tendon. Ang pangunahing sintomas ay sakit at pamamaga.[19]

Diagnostics popliteal arterya aneurysms

Kritikal ang imaging sa pag-diagnose ng popliteal artery aneurysm.

Ang mga gamit na diagnostic ay gumagamit ng:

• karaniwang angiography na may kaibahan;
• two-dimensional na ultrasonography o pag-  scan ng duplex ng mga arterya ng mas mababang mga paa't kamay ;

Ang mga pamamaraan ng ultrasound ay napaka-epektibo sa pag-screening ng masakit na pagbuo ng puwang ng popliteal. Ang mga pamamaraang ito ay madaling magkakaiba sa mga popliteal cysts mula sa thrombophlebitis at, bilang karagdagan, payagan ang isang pare-pareho na pagtatasa nang walang kakulangan sa ginhawa para sa pasyente. [20]

• Ang angograpiya ng CT o MR.

Ang peripheral arterial na daloy ng dugo ay sinuri gamit ang ultrasound dopplerography ng mga vessel ng mas mababang mga paa't kamay.

Iba't ibang diagnosis

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ay isinasaalang-alang ang posibilidad ng pagkakaroon ng mga pasyente na may katulad na mga sintomas:

• sakit na cystic mapaglalang - ang brush ng panlabas na lamad ng pader ng popliteal artery (o Baker's cyst);
• pamamaga ng popliteal lymph node;
• varicose veins ng popliteal vein;
• Adventitia cyst (panlabas na lamad ng dingding) ng popliteal artery,
• sindrom ng paglabag sa dystopic popliteal artery ("bitag" syndrome).

Paggamot popliteal arterya aneurysms

Ang mga Asymptomatic aneurysms (hanggang sa 2 cm ang laki) ay sinusubaybayan sa ilalim ng pangangasiwa ng duplex ultrasound, at ang konserbatibong paggamot ng mga sakit na kasangkot sa pagbuo ng aneurysm ay isinasagawa.

Higit pang mga detalye:

• Paggamot sa Atherosclerosis
• Mataas na Paggamot sa Kolesterol
• Limb angiopathy

Kamakailan lamang, kung ang operasyon ay hindi naglalagay ng pasyente sa mataas na peligro, inirerekomenda ng mga vascular surgeon na alisin ang kahit asymptomatic aneurysms dahil sa madalas na mga komplikasyon na nangyayari kahit na may maliit na sukat ng aneurysm.

Maraming mga doktor ang gumagamit ng isang 2 cm diameter na may o walang trombosis bilang isang indikasyon para sa prophylactic surgery, tulad ng ebidensya ng 2005 na mga rekomendasyon ng American College of Cardiology / American Cardiology Association para sa Peripheral Artery Disease. [21] Sa mga asymptomatic aneurysms na lumampas sa 4-5 cm, kinakailangan ang interbensyon sa operasyon, dahil maaari silang maging sanhi ng talamak na ischemia ng mga paa't kamay, pangalawa dahil sa baluktot ng daluyan.

Kung ang mga sintomas ay naroroon, kinakailangan ang paggamot sa kirurhiko: alinman sa pamamagitan ng bukas na operasyon, o sa pamamagitan ng paglipat ng endovascular stent.

• Buksan ang diskarte sa kirurhiko

Sa pamamagitan ng isang bukas na operasyon, ang ligation (ligation) ng popliteal artery sa itaas ng tuhod at sa ilalim ng aneurysm ay isinasagawa - kasama ang pagbubukod ng seksyon na ito mula sa daloy ng dugo, at pagkatapos ay ang pagbabagong-tatag (revascularization) sa pamamagitan ng pag-install ng isang autologous transplant mula sa saphenous vein ng pasyente o isang artipisyal na prosteyt ng daluyan. [22]

Ang operasyon ng bypass ng kirurhiko ay itinuturing na pamantayang ginto para sa paggamot ng popliteal artery aneurysm (PAA), lalo na sa mga batang pasyente. [23]Ang malalaking saphenous vein (GSV) ay ang mainam na materyal, at ang prosthetic grafts ay isang maaasahang alternatibo sa GSV para sa operasyon ng bypass ng kirurhiko.

• Ang diskarte sa endovascular

Kamakailan lamang, ang mga pamamaraan ng endovascular ay nakakuha ng katanyagan sa muling pagtatayo ng popliteal artery bilang isang alternatibo sa isang bukas na pamamaraang operasyon. Ito ay nakamit sa pamamagitan ng paggulo ng aneurysmal sac na may stent graft implantation. Ipinapakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang pag-iingat ng popliteal artery ay isang ligtas na alternatibong paggamot para sa popliteal aneurysm, lalo na sa mga pasyente na may mataas na peligro. Ang mga benepisyo ng endovascular technique ay kasama ang isang mas maikling pamamalagi sa ospital at mas maikli ang oras ng operasyon kumpara sa bukas na operasyon. Kabilang sa mga kapansanan ang mas mataas na 30-araw na mga rate ng graft trombosis (9% sa endovascular treatment group kumpara sa 2% sa bukas na grupo ng paggamot ng operasyon) at mas mataas na 30-araw na re-interbensyon na rate (9% sa grupong endovascular treatment kumpara sa 4% sa bukas na grupo ng paggamot ng kirurhiko) ) [24]

Ang talamak na trombosis ay ginagamot sa heparin (pinamamahalaan sa intravenously at sa patuloy na pagbubuhos). At sa pananakot na ischemia, gumamit sila sa thrombectomy, kasunod ng shunting ng popliteal artery.

Ayon sa 2007 Swedish National Survey, ang saklaw ng pagkawala ng paa sa loob ng 1 taon ng operasyon ay halos 8,8%; 12.0% para sa nagpapakilala at 1.8% para sa asymptomatic aneurysms (P <0.001). Ang mga kadahilanan sa peligro para sa amputation ay: ang pagkakaroon ng mga sintomas, nakaraang trombosis o embolism, paggamot sa emerhensiya, isang edad na mas matanda sa 70 taon, graft prosthetics at ang kawalan ng preoperative thrombolysis sa talamak na ischemia. Bumaba ang rate ng pag-uusap sa paglipas ng panahon (P = 0.003). Ang pangunahing pasensya pagkatapos ng 1 taon, 5 taon at 10 taon ay 84%, 60% at 51%, ayon sa pagkakabanggit. Ang pangkalahatang kaligtasan ng buhay ay 91.4% para sa 1 taon at 70.0% sa loob ng 5 taon. [25]

Pag-iwas

Ang mga tiyak na hakbang upang maiwasan ang pagbuo ng aneurysms ay hindi pa binuo, ngunit ito ay mahalaga para sa malusog na vessel: huminto sa paninigarilyo, mawalan ng timbang, kontrolin ang mataas na presyon ng dugo, kolesterol at asukal sa dugo, pati na rin kumain ng tama at gumalaw pa.

Ang maagang diagnosis ng popliteal artery aneurysm at kirurhiko paggamot bago ang embolism, trombosis at pagkalagot ay kinakailangan upang maiwasan ang mga nakakapinsalang komplikasyon. [26]

Pagtataya

Ang napapanahong pagkakakilanlan ng aneurisma ng popliteal arterya at ang paggamot nito ay nagbibigay ng isang kanais-nais na pagbabala. Ang kawalan ng paggamot ay nagdaragdag ng panganib ng mga komplikasyon sa pamamagitan ng 30-50% sa loob ng 3-5 taon.

Ang pinaka hindi kanais-nais na kinalabasan ay ang pag-amputation ng paa - na may pagkabulok ng aneurysm.