Apnea sa gabi

Ang sleep apnea ay isang panaka-nakang paghinto ng paghinga sa panahon ng pagtulog na tumatagal ng higit sa 10 segundo, na sinamahan ng patuloy na malakas na hilik at madalas na paggising, na sinamahan ng matinding pagkakatulog sa araw.

Ang sleep apnea ay nahahati ayon sa pinanggalingan sa central, obstructive, at mixed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ano ang nagiging sanhi ng sleep apnea?

Central sleep apnea

Ang central sleep apnea ay nailalarawan sa kawalan ng paggalaw ng paghinga at daloy ng hangin sa pamamagitan ng nasopharynx. Kasama sa grupong ito ang mga sakit kung saan ang sleep apnea ay resulta ng isang disorder ng mga sentral na mekanismo ng regulasyon sa paghinga: ischemic, inflammatory, alcoholic, atrophic, drug-induced brain damage, organic lesions ng brainstem at posterior cranial fossa; pinsala sa utak sa sakit na Alzheimer-Pick; post-ancephalic parkinsonism. Kasama rin sa grupong ito ang isang bihirang sindrom ng pangunahing alveolar hypoventilation ("Ondine's curse syndrome"), na sanhi ng pangunahing kakulangan ng respiratory center. Ang central sleep apnea ay karaniwang sinusunod sa mga bata na cyanotic mula sa kapanganakan sa kawalan ng cardiac o pulmonary pathology. Sa mga bata na may ganitong sakit, ang pag-andar ng central chemoreceptors ay nabawasan, at ang bilang ng mga nerve fibers sa medulla oblongata at sa lugar ng respiratory center ay nabawasan. Ang Central sleep apnea syndrome ay bumubuo ng halos 10% ng lahat ng mga kaso ng apnea.

[ 5 ], [ 6 ]

Obstructive sleep apnea

Sa obstructive sleep apnea, panaka-nakang humihinto ang daloy ng hangin, habang ang mga respiratory excursion ng anterior abdominal wall at chest ay napanatili.

Ang mga pangunahing sanhi ng obstructive sleep apnea ay:

• sagabal ng upper respiratory tract na sanhi ng pagbagsak ng pharyngeal wall dahil sa pagbawas sa tono ng pharyngeal muscles - pharyngeal dilators, abductors ng dila, pharynx. Bilang isang patakaran, ito ay sinusunod sa mga taong may una na makitid na oropharynx. Ang sagabal ay nangyayari sa antas ng ugat ng dila, dahil sa bahaging ito ng pharynx ang lumen nito ay hindi sinusuportahan ng mga buto at cartilaginous formations, ngunit sa pamamagitan lamang ng pinakamainam na tono ng mga kalamnan ng pharyngeal dilator, pangunahin ang genioglossus na kalamnan, na pumipigil sa dila na bumagsak pabalik sa likod na dingding ng pharynx. Sa panahon ng pagtulog, mayroong pagbaba sa tono ng mga kalamnan ng dila at oropharynx, na nagiging sanhi ng sagabal sa respiratory tract.

Ipinapalagay na mayroong isang depekto sa kontrol ng tono ng mga kalamnan ng pharyngeal sa pamamagitan ng mga dalubhasang istruktura ng brainstem.

Mayroon ding isang mungkahi na ang pagbawas sa tono ng mga kalamnan ng pharyngeal sa panahon ng pagtulog ay nagiging sanhi ng pag-unlad ng obstructive sleep apnea lamang kung mayroong isang makitid sa itaas na respiratory tract (ang mga dahilan para sa pagpapaliit ay ipinahiwatig sa ibaba). Ang puntong ito ng pananaw ay batay sa katotohanan na ang pagbaba sa tono ng mga kalamnan ng pharyngeal ay sinusunod sa panahon ng pagtulog sa ganap na malusog na mga indibidwal (ibig sabihin, sa ilalim ng mga kondisyon ng pisyolohikal), at ang obstructive sleep apnea ay nangyayari pa rin kung mayroong isang pagpapaliit ng lumen ng mga daanan ng hangin;

• mga anomalya sa pag-unlad (micrognathia - maliit na sukat ng mas mababang panga, retrognathia, macroglossia, hindi tamang pagpoposisyon ng hyoid bone, atbp.), na humahantong sa pagbawas sa diameter ng mga daanan ng hangin;
• paglaganap ng pharyngeal lymphoid tissue (adenoids, hypertrophy ng tonsils, lymphoproliferative disease);
• mga tumor at cyst sa lugar ng pharynx;
• edematous at nagpapasiklab na pagbabago sa malambot na mga tisyu ng leeg; binibigkas na hyperplasia ng submucosal layer ng upper respiratory tract.

Ang mga mahahalagang predisposing factor para sa pag-unlad ng obstructive sleep apnea ay labis na katabaan, talamak na obstructive pulmonary disease, kyphoscoliosis, acromegaly (kung saan sinusunod ang macroglossia), pagkuha ng mga tranquilizer, pag-abuso sa alkohol, edad na higit sa 50, at isang mabigat na pagmamana.

Mixed sleep apnea

Ang mixed sleep apnea syndrome ay nabubuo na may kumbinasyon ng mga sanhi mula sa parehong grupo. Kadalasan, ang mga sentral na mekanismo ng regulasyon ay naaabala sa lahat ng uri ng sleep apnea.

Pathogenesis ng sleep apnea

Ang pathogenesis ng mga pangunahing karamdaman na nangyayari sa sleep apnea ay pangunahing binubuo ng hypoxemia at sleep fragmentation.

Ang isang episode ng apnea na tumatagal ng higit sa 10 segundo ay nagiging sanhi ng pag-unlad ng hypoxemia. Sa isang mas mahabang apnea, ang hypoxemia ay mas malinaw, at ang hypercapnia ay bubuo din. Matapos maabot ang isang tiyak na antas ng threshold ng hypoxemia at hypercapnia, ang isang paglipat mula sa malalim na pagtulog sa isang mas mababaw na yugto ay nangyayari, kung saan ang tono ng mga kalamnan ng pharynx at bibig ay tumataas, at ang patency ng pharynx ay naibalik, na sinamahan ng malakas na hilik. Ang bentilasyon ng baga at gas exchange ay normalize, at ang malalim na yugto ng pagtulog ay magsisimula muli bago ang pagbuo ng susunod na episode ng apnea at obstruction. Ayon kay AM Vein et al. (1998), ang average na tagal ng mga panahon ng apnea ay 40 segundo, ngunit maaaring umabot ng kahit na 200 segundo, ang mga panahon ng apnea ay maaaring mangyari nang napakadalas na sa mga malubhang kaso ay sinasakop nila ang 60% ng kabuuang oras ng pagtulog sa gabi. Kaya, ang madalas at matagal na sleep apnea ay nakakagambala sa pagtulog, binabawasan ang tagal ng mababaw at malalim na mga yugto. Ito ay may malaking kahalagahan ng pathophysiological. Sa yugto ng REM (fase ng mabilis na paggalaw ng mga mata), ang impormasyong natatanggap sa panahon ng pagpupuyat ay pinoproseso at sinisimilasyon, at sa panahon ng mahimbing na pagtulog, nangyayari ang mga proseso ng pagpapanumbalik ng enerhiya sa utak. Ang paglabag sa tagal ng mga yugto ng pagtulog ay humahantong sa pagbawas sa memorya at katalinuhan. Ang madalas na mga yugto ng apnea ay humantong sa hypoxemia, na sinamahan ng spasm sa vascular system ng pulmonary circulation, nadagdagan ang presyon sa pulmonary artery, ay humahantong sa pagbuo ng pulmonary heart disease, arterial hypertension sa systemic circulation, nag-aambag sa pagbuo ng cardiac arrhythmias, biglaang pagkamatay.

Sa sleep apnea syndrome, ang functional state ng endocrine system ay sumasailalim sa malalaking pagbabago. Ang isang pagbawas sa pagtatago ng somatotropin ay naitatag (Grunstein et al., 1989), na nag-aambag sa pagtaas ng timbang ng katawan ng mga pasyente dahil sa pagbaba sa lipolytic na epekto ng somatotropic hormone. Kasabay nito, ang pagtatago ng nocturnal ng catecholamines (Tashiro et al., 1989), tumataas ang atriopeptide. Ehlenz et al. (1991) ay nagtatag ng pagtaas sa produksyon ng endothelin, isang malakas na vasoconstrictor factor, sa mga pasyenteng may sleep apnea syndrome. Ang mga pagbabagong ito ay nakakatulong sa pagbuo ng arterial hypertension.

Sa mga pasyente na may sleep apnea syndrome, ang pagtatago ng testosterone ay makabuluhang nabawasan, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng sekswal na kahinaan sa mga lalaki.

Mga sintomas ng sleep apnea

Ang mga pasyente na nagdurusa sa sleep apnea ay nagpapakita ng mga natatanging reklamo, na ginagawang madaling maghinala sa sakit na ito:

• kakulangan ng pakiramdam ng sigla pagkatapos matulog, isang pakiramdam ng pagkapagod sa umaga at pagkapagod pagkatapos magising;
• patuloy na pagkapagod at pag-aantok sa araw;
• nadagdagan ang posibilidad na makatulog sa mga pahinga sa trabaho, habang nagmamaneho ng kotse (ang mga pasyente na dumaranas ng sleep apnea ay 2-3 beses na mas malamang na maaksidente sa sasakyan kaysa sa ibang mga driver);
• pananakit ng ulo sa umaga at paulit-ulit na pananakit sa likod ng ulo at leeg sa araw;
• nadagdagan ang pagkamayamutin, emosyonal na lability, nabawasan ang memorya;
• hindi kasiya-siyang sensasyon sa mga binti ng isang hindi natukoy na kalikasan, kung minsan ay napapansin bilang isang pakiramdam ng pananakit sa mga kalamnan at buto, lalo na sa gabi (hindi mapakali na mga binti syndrome);
• nabawasan ang sekswal na pagnanais, sekswal na kahinaan;
• katangian ng "mga reklamo sa gabi" - malakas na hilik, nadagdagan ang aktibidad ng motor sa panahon ng pagtulog, paggiling ng ngipin (bruxism), pakikipag-usap sa pagtulog, mga kaguluhan sa pagtulog na may madalas na mga yugto ng paggising, ang ilang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng nocturnal enuresis. Dapat pansinin na ang hilik - isa sa mga nangungunang sintomas ng obstructive sleep apnea - ay naiiba sa karaniwang hilik sa periodicity nito, pati na rin ang simula ng silent phases ng apnea pagkatapos ng mga panahon ng matinding hilik.

Ang isang layunin na pagsusuri ng mga pasyente ay maaaring magbunyag ng arterial hypertension (sa 50% ng mga pasyente ayon kay Fletcher, 1985), ang simula nito ay hindi lubos na kilala. Ipinapalagay na ang pagbaba sa nilalaman at pag-igting ng oxygen sa mga organo at tisyu ay nagpapasigla sa mga chemoreceptor ng arterial at venous vessels, na nagiging sanhi ng pagtaas ng afferent excitatory influences sa central vegetative neurons, na pinahuhusay ang vasoconstrictor effect ng sympathetic nerves sa arteries at arterioles (PA Zelveyan et al., 197). Binibigyang-diin ng AP Zilber (1994) ang kahalagahan ng pagtaas ng intracranial pressure sa mga pasyente na may sleep apnea syndrome sa pagbuo ng arterial hypertension. Ang nocturnal hypersecretion ng catecholamines at nadagdagan ang produksyon ng endothelin, na may vasoconstrictor effect, ay mahalaga din. Ang isang negatibong epekto ng hypoxemia sa estado ng juxtaglomerular apparatus ng mga bato sa mga pasyente na may sleep apnea ay hindi maaaring maalis.

Ang pag-unlad ng sleep apnea ay madalas na sinamahan ng mga kaguluhan sa ritmo ng puso. Ayon kay Ruhler et al. (1987), ang mga sumusunod na uri ng arrhythmia at conduction disturbances ay nakatagpo:

• sinus arrhythmia - sa 78-100% ng mga pasyente (maraming mananaliksik ang itinuturing na sinus arrhythmia bilang isang screening indicator sa diagnosis ng sleep apnea syndrome);
• sinus bradycardia na may rate ng puso na hanggang 30-40 beats bawat minuto - sa 10-40% ng mga pasyente;
• sinoatrial at atrioventricular block - sa 10-36% ng mga pasyente

Ang tachycardia, ventricular at supraventricular extrasystole sa panahon ng mga episode ng sleep apnea ay mas madalas na sinusunod sa mga matatandang pasyente, na kadalasang nagdurusa sa mga sakit sa cardiovascular. Maraming mga pasyente na may sleep apnea ang nagkakaroon ng myocardial infarction, stroke, at biglaang pagkamatay ay inilarawan. Binabawasan ng sleep apnea ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente.

Sa pag-unlad ng pulmonary hypertension, ang isang accentuated na pangalawang tono ay naririnig sa pulmonary artery sa panahon ng auscultation ng puso.

Karamihan sa mga pasyente na may sleep apnea ay sobra sa timbang, kadalasan ay higit sa 120% ng perpektong timbang ng katawan. Ang ilang obese na pasyente na may sleep apnea syndrome ay maaaring magkaroon ng Pickwickian syndrome, kadalasan sa obstructive form. Rapaport et al. (1986) ay nagbibigay ng sumusunod na pamantayan sa diagnostic para sa Pickwickian syndrome:

• araw na hypoxemia at hypercapnia;
• arterial hypertension;
• polycythemia;
• puso ng baga;
• hypothalamic obesity.

Sa mga taong napakataba, isa sa mga sanhi ng obstructive sleep apnea ay ang pagkipot ng mga daanan ng hangin dahil sa pag-deposition ng "fat pads". Ang pagtaas ng laki ng leeg sa mga lalaki at babae ay isang malaking kadahilanan ng panganib para sa sleep apnea syndrome. Ayon kay Davies at Stradling (1990), ang mga lalaking may circumference sa leeg na 43 cm o higit pa at ang mga babaeng may circumference sa leeg na 40 cm o higit pa ay may pinakamataas na panganib na magkaroon ng sleep apnea.

Diagnosis ng sleep apnea

Para sa mga klinikal na diagnostic ng sleep apnea, inirerekumenda na gamitin ang paraan ng VI Rovinsky. Ito ay batay sa pakikipag-ugnay sa mga kamag-anak ng pasyente at ang kanilang pakikilahok sa pagtatatag ng katotohanan ng pag-aresto sa paghinga habang natutulog: ang isa sa mga miyembro ng pamilya ng pasyente sa gabi, gamit ang isang ordinaryong relo na may pangalawang kamay, tinutukoy ang tagal ng mga yugto ng pag-aresto sa paghinga habang natutulog, at kinakalkula din ang apnea index - ang bilang ng mga yugto ng pag-aresto sa paghinga bawat 1 oras ng pagtulog.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sintomas ng Obstructive Sleep Apnea

• malakas na talamak nocturnal hilik
• mga panahon ng igsi ng paghinga o respiratory "flap" habang natutulog
• matinding labis na pagkaantok sa araw (lalo na sa mga taong nagmamaneho ng sasakyan)
• mga aksidente sa trabaho o sa kalsada na dulot ng pagkaantok sa araw o pagkapagod sa araw
• mga indibidwal na pagbabago sa karakter ng pasyente laban sa background ng pagkapagod o pagkapagod sa araw

Mga marker ng obstructive sleep apnea

• pagtaas ng timbang, lalo na ang makabuluhang pagtaas ng timbang (> 120% ng perpektong timbang ng katawan)
• Ang circumference ng leeg (laki ng kwelyo):
  • lalaki > 43 cm
  • kababaihan > 40 cm
• systemic arterial hypertension
• nasopharyngeal stenosis
• pulmonary hypertension (bihirang marker)
• pulmonary heart (bihirang marker)

Karaniwan, ang sleep apnea ay maaari ding maobserbahan sa mga malulusog na tao, pangunahin sa panahon ng REM phase, ngunit ang tagal nito ay hindi lalampas sa 10 segundo, habang ang dalas ng apnea episodes ay hindi hihigit sa 5 kada oras (physiological apnea).

Ang pathognomonic para sa sleep apnea ay itinuturing na isang kondisyon kapag ang apnea na tumatagal ng higit sa 10 segundo ay nangyayari nang hindi bababa sa 30 beses sa loob ng 7 oras ng pagtulog, o ang apnea index ay higit sa 5, o ang respiratory disorder index (ang bilang ng mga episode ng apnea at hypopnea bawat 1 oras ng pagtulog) ay higit sa 10.

Inirerekomenda ng British Lung Society ang pag-diagnose ng sleep apnea kung ang oxygen desaturation sa panahon ng pagtulog ay higit sa 4% ng hindi bababa sa 15 beses sa loob ng 1 oras, kung saan ang pasyente ay mayroong blood oxygen saturation na higit sa 90% habang gising (desaturation ay isang pagbaba sa antas ng blood oxygen saturation dahil sa apnea).

Data ng laboratoryo

1. Ang mga pangkalahatang pagsusuri sa dugo at ihi ay karaniwang walang makabuluhang pagbabago. Maaaring mangyari ang symptomatic erythrocytosis sa mga indibidwal na may Pickwickian syndrome at makabuluhang hypoxemia.
2. Ang pagsusuri sa gas ng dugo ay nagpapakita ng pagbaba sa bahagyang presyon ng oxygen at pagtaas ng carbon dioxide.

Instrumental na pananaliksik

1. ECG - posibleng vertical na posisyon ng electrical axis ng puso (pangunahin sa mga taong may labis na timbang sa katawan o pulmonary emphysema) at nagkakalat ng mga pagbabago sa anyo ng nabawasan na amplitude ng T wave sa maraming mga lead. Sa malubhang anyo ng sleep apnea syndrome - iba't ibang mga kaguluhan sa ritmo ng puso.
2. Spirometry: nabawasan ang vital capacity (isang pabagu-bagong sintomas), pangunahing naobserbahan sa mga pasyenteng may labis na katabaan, Pickwickian syndrome, at pulmonary emphysema.
3. X-ray na pagsusuri sa mga baga - walang tiyak na pagbabago, pulmonary emphysema at mababang posisyon ng diaphragm dome ay maaaring maobserbahan.
4. Polysomnographic na pag-aaral (isinasagawa sa mga dalubhasang laboratoryo ng pananaliksik) - nagpapakita ng mga kaguluhan sa mga yugto ng pagtulog at ang kanilang tagal.

Sleep Apnea Screening Program

1. Pangkalahatang pagsusuri sa dugo, pagsusuri ng ihi.
2. ECG.
3. Spirometry.
4. Pagsusuri ng gas ng dugo.
5. Konsultasyon sa isang neurologist at otolaryngologist.
6. X-ray na pagsusuri ng mga baga.
7. Binibilang ang bilang ng mga apnea episode sa loob ng 1 oras ng pagtulog sa gabi at ang tagal ng apnea (pagtukoy ng apnea index).
8. Ang pagsusuri ng pasyente sa isang espesyal na laboratoryo ng pananaliksik sa pagtulog ay isang klasikong polysomnographic na pag-aaral, kabilang ang pag-aaral ng mga yugto ng pagtulog at ang kanilang tagal, kontrol sa paghinga, ECG, encephalogram at komposisyon ng gas sa dugo. Ginagamit din ang electrooculography, pagpaparehistro ng daloy ng hangin malapit sa bibig at ilong na may thermistor, ang mga ekskursiyon sa dibdib at anterior na tiyan sa dingding ay tinutukoy sa panahon ng paghinga. Kasabay nito, pinag-aaralan ang pag-igting ng oxygen at carbon dioxide sa dugo at ang saturation ng hemoglobin sa dugo.
9. Pagsubaybay sa ritmo ng puso, kondaktibiti at presyon ng dugo.