Urothelial fistula

Ang uroenteric fistula ay isang pathological na komunikasyon sa pagitan ng urinary tract at ng bituka.

Epidemiology

Ang saklaw ng mga bagong kaso sa mga pasyente na may sigmoid diverticulosis sa Estados Unidos ay umabot sa 2%. Ang mga espesyal na sentrong medikal ay nagbanggit ng mas mataas na bilang. Ang mga malignant neoplasms ng colon ay sinamahan ng pagbuo ng ureteral fistula sa 0.6% ng mga kaso.

Kasabay nito, sa nakalipas na mga dekada, ang bilang ng mga pasyente na may renal-intestinal at ureter-intestinal fistula ay makabuluhang nabawasan, na nauugnay sa maagang pagsusuri at epektibong paggamot ng purulent-inflammatory disease ng mga bato at urinary tract. Ayon kay VS Ryabinsky at VN Stepanov, anim lamang (6.7%) ng siyamnapung naobserbahang pasyente na may ureteral fistula ang nagdusa mula sa renal at ureter-intestinal fistula. Ang natitirang mga pasyente ay nasuri na may vesicointestinal at urethrorectal fistula. Ang ureteric fistula ay napansin ng 3 beses na mas madalas sa mga kababaihan kaysa sa mga lalaki, na maaaring ipaliwanag ng mas madalas na mga sakit at pinsala sa malaking bituka at pantog sa huli.

[ 1 ]

Mga sanhi ureteric fistula

Ang uroenteric fistula ay maaaring congenital at nakuha. Ang congenital vesicoenteric fistula ay napakabihirang. Karaniwang nangyayari ang mga ito sa pagitan ng tumbong at vesical triangle, kung minsan ay pinagsama sa anal atresia. Ang mga nakuhang ureteric fistula ay kadalasang nakikita. Nahahati sila sa post-traumatic at spontaneous (bilang resulta ng iba't ibang mga kondisyon ng pathological). Ang mga sanhi ng una ay itinuturing na magkasabay na pinsala sa urinary tract at bituka dahil sa iatrogenic injuries, radiation therapy, at surgical interventions (trocar epicystostomy, TUR ng prostate at bladder neck, RPE).

Ang kusang ureteral fistula ay kadalasang nabubuo bilang isang resulta ng iba't ibang mga nagpapaalab na proseso, neoplasms, pagbubutas ng bituka ng dingding at pantog ng mga dayuhang katawan. Ang renal-intestinal fistula ay kadalasang nangyayari bilang isang resulta ng purulent-inflammatory, kabilang ang mga tiyak, mga sakit ng bato at perirenal tissue. Ang mga ureterointestinal fistula ay pangunahing iatrogenic sa kalikasan at nabuo na may pinagsamang pinsala sa ureter at bituka sa panahon ng mga operasyon sa mga organo ng tiyan at urinary tract. Kaya, ang bato at ureteral-intestinal fistula, bilang panuntunan, ay nangyayari bilang isang resulta ng mga nagpapaalab na sakit ng mga bato at ihi na may pangalawang paglahok ng iba't ibang bahagi ng bituka sa proseso, at vesicointestinal fistula - bilang isang resulta ng mga pangunahing sakit at pinsala sa bituka, na kumakalat sa pantog.

Ang diverticulosis at talamak na colitis ay ang pinakakaraniwang sanhi ng enterovesical fistula. Ang mga sakit na ito ay humantong sa pagbuo ng mga panloob na komunikasyon sa pagitan ng bituka at pantog sa 50-70% ng mga pasyente. Sa 10% ng mga kaso, ang fistula ay nangyayari bilang resulta ng Crohn's disease, at kadalasang nabubuo ang mga ito sa pagitan ng pantog at ng ileum. Hindi gaanong karaniwan, ang mga enterovesical fistula ay nabuo bilang resulta ng diverticulum ng Meckel, appendicitis, urogenital coccidioidomycosis, at pelvic actinomycosis.

Ang pangalawang pinakamahalaga (20% ng mga kaso) na sanhi ng intestinal-vesical fistula ay mga malignant neoplasms (madalas na colorectal cancer). Sa kaso ng mga tumor sa pantog, ang pagbuo ng mga vesicointestinal fistula ay sinusunod na napakabihirang, na maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng maagang pagsusuri ng sakit.

Ang malayong radiotherapy o brachytherapy ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga pathological na komunikasyon sa pagitan ng bituka at urinary tract kahit na pagkatapos ng ilang taon. Ang paglitaw ng isang fistula dahil sa pinsala sa radiation at pagbubutas ng bituka na may pagbuo ng isang pelvic abscess na pumasok sa pantog ay inilarawan. Mayroong maraming mga publikasyon na nakatuon sa pagbuo ng mga bituka-vesical fistula dahil sa pagkakaroon ng mga banyagang katawan sa katawan. Ang huli ay maaaring nasa bituka (buto, toothpick, atbp.), lukab ng tiyan (mga bato na nakapasok dito mula sa gallbladder sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy). pantog (pangmatagalang catheterization ng organ). Ang sanhi ng urethrorectal fistula ay maaaring iatrogenic na pinsala sa urethra at bituka sa panahon ng transurethral manipulations.

Mga sintomas ureteric fistula

Ang mga reklamo ng mga pasyente na may ureteral fistula ay kadalasang sanhi ng mga pagbabago sa sistema ng ihi. Sa bato at ureteral-intestinal fistula, laban sa background ng urostasis, sakit sa rehiyon ng lumbar, nadagdagan ang temperatura ng katawan, at nangyayari ang panginginig. Ang mga pasyente na may vesicointestinal fistula ay nakakapansin ng kakulangan sa ginhawa o katamtamang pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan, madalas na masakit na pag-ihi, at tenesmus. Ang ihi ng mga pasyente ay nakakakuha ng mabahong amoy. Ang pagtaas ng temperatura ay sanhi ng talamak na pyelonephritis o ang pagbuo ng isang interintestinal abscess bago ang pagbuo ng isang vesicointestinal fistula.

Ang mga partikular na sintomas ng enterovesical fistula ay wala sa ilang mga kaso, at ang sakit ng ureteric fistula ay nangyayari sa ilalim ng pagkukunwari ng paulit-ulit na impeksyon sa ihi. Ang fecaluria at pneumaturia ay maaaring mangyari sa episodically, na may kaugnayan kung saan ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa pagkolekta ng anamnesis. Ang pneumaturia ay napansin sa 60% ng mga pasyente, ngunit hindi ito itinuturing na isang tiyak na tanda ng sakit. Ito ay sinusunod din sa pagkakaroon ng mga microorganism na bumubuo ng gas (clostridia), fungi sa pantog sa mga pasyente na may diabetes mellitus, pagkatapos ng instrumental na pagsusuri. Ang pneumaturia ay mas madalas na nakikita sa diverticulosis ng sigmoid colon o Crohn's disease kaysa sa mga bituka na neoplasma.

Sa urethrorectal fistula, ang mga pasyente ay nagreklamo ng pneumaturia, ang pagpapalabas ng mga gas ng bituka mula sa panlabas na pagbubukas ng yuritra sa labas ng pagkilos ng pag-ihi. Ang Fecaluria ay isang pathognomonic na sintomas ng urethrorectal fistula, na sinusunod sa 40% ng mga pasyente. Ang napaka-katangiang mga sintomas ng urethrorectal fistula ay ang pagdaan ng maliliit, walang hugis na fecal particle na may ihi. Ang mga nilalaman ay itinatapon pabalik sa karamihan ng mga kaso mula sa mga bituka papunta sa pantog, at hindi kabaliktaran. Ang mga pasyente ay bihirang mapansin ang pagkakaroon ng ihi sa mga nilalaman ng bituka.

Kapag ang stricture ng posterior urethra (ang mahinang patency nito) ay pinagsama sa isang urethrorectal fistula, ang lahat o karamihan ng ihi ay maaaring pumasok sa tumbong, na nagiging sanhi ng pag-ihi ng mga pasyente sa pamamagitan nito, tulad ng nangyayari pagkatapos ng paglipat ng mga ureter sa sigmoid colon. Sa kaso ng bato at ureter-maliit na bituka fistula, ang mga admixture ng apdo at mga piraso ng pagkain ay napansin sa ihi.

Ang utot, pagtatae o paninigas ng dumi ay madalas na nangyayari. Sa ilang mga kaso, ang dugo ay sinusunod sa dumi ng tao. Ang klinikal na larawan ay higit sa lahat ay nakasalalay sa sakit na sanhi ng fistula. Ito ang dahilan kung bakit ang renal-intestinal fistula ay nagpapakita ng sarili sa mga sintomas ng purulent pyelo- at paranephritis. Ang pagpasok ng purulent na ihi sa mga bituka ay maaaring sinamahan ng pagtatae, pagduduwal at pagsusuka. Kapag ang dumi ay tumagos sa bato, ang ihi na may halong apdo, mga particle ng pagkain, mga gas at dumi ay maaaring ilabas.

Sa kaso ng isang panlabas na ureteral fistula, ang isang cutaneous opening ng huli ay napansin. kung saan ang ihi na may admixture ng mga nilalaman ng bituka at gas ay inilabas; kapag palpating ang tiyan sa mga pasyente na may diverticulosis at talamak na colitis, ang sakit ay napansin kasama ang sigmoid colon. Ang pagbuo ng isang interintestinal infiltrate at ang abscess nito ay sinamahan ng mga sintomas ng peritoneal irritation. Ang isang volumetric na pagbuo sa lukab ng tiyan ay maaaring matukoy, na katangian din ng Crohn's disease at malignant neoplasms.

Mga Form

Batay sa lokasyon, ang ureteral fistula ay nahahati sa:

• bato at bituka;
• ureteric-bituka;
• vesicointestinal;
• urethrorectal.

Depende sa komunikasyon sa pamamagitan ng cutaneous fistula sa panlabas na kapaligiran, ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng bukas at saradong ureteral fistula.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostics ureteric fistula

Ang mga pagsusuri sa ihi ay nagpapakita ng mga leukocytes, erythrocytes, bacteria at fecal admixture. Ang isang pagsubok para sa pag-detect ng uling (pagkatapos ng oral administration) sa sediment ng ihi ay inirerekomenda. Ang bacteriaological analysis ng ihi ay karaniwang nagpapakita ng paglaki ng ilang uri ng microorganism na may predominance ng E. coli. Ang mga pasyente na may kanser ay may anemia at pagtaas ng ESR. Ang leukocytosis ay maaaring resulta ng impeksyon sa ihi, isang tanda ng pagbuo ng abscess. Ang isang biochemical blood test ay sapilitan (pagtukoy ng creatinine, electrolytes, atbp.).

Mga instrumental na diagnostic ng ureteral fistula

Ang ultratunog ay hindi sapat na nagbibigay-kaalaman, kaya hindi ito naging malawak na ginagamit sa pagsusuri ng ureteral fistula.

Sa kaso ng isang panlabas na ureteral fistula, maaaring isagawa ang fistulography, na nagtatala ng kaibahan ng fistula tract ng bituka at urinary tract.

Sa survey at excretory urography, posibleng makita ang mga bato at mga banyagang katawan sa lumen ng urinary tract o bituka, upang masuri ang renal function at ang tono ng upper urinary tract. Sa bato at ureteral-intestinal fistula, ectasia at pagpapapangit ng calyces at pelvis, at nabawasan ang pag-andar ng bato ay nabanggit sa apektadong bahagi. Sa pababang cystography, bilang isang resulta ng contrast agent na pumapasok sa sigmoid at tumbong, posibleng matukoy ang mga contour ng huli (sa vesicointestinal fistula). Sa renal at ureteral-intestinal fistula, ang retrograde ureteropyelography ay nagbibigay-kaalaman.

Sa retrograde cystography, na dapat gawin sa dalawang projection at may masikip na napuno na pantog, posibleng makita ang pagtagas ng contrast medium sa bituka.

Ang CT na may kaibahan ay ang pinaka-sensitibong paraan para sa pag-diagnose ng enterocystic fistula at dapat isama sa karaniwang pagsusuri para sa sakit na ito.

Ang MRI ay epektibo para sa pagsusuri ng malalim na perineal fistula (gamitin ayon sa ipinahiwatig).

Ang X-ray contrast na pagsusuri ng bituka ay hindi palaging nagpapahintulot sa pagtuklas ng ureteral fistula, ngunit tumutulong sa differential diagnosis ng diverticulosis at bituka neoplasms.

Ang pagpapakilala ng isang kulay na solusyon sa pantog ay nagpapabuti sa visualization ng pagbubukas ng fistula sa panahon ng rectoscopy at colonoscopy. Sa kanilang tulong, posible na matukoy ang sakit sa bituka na naging sanhi ng fistula, ang lokasyon at sukat ng huli, ang antas ng pamamaga ng perifocal, at magsagawa ng naka-target na biopsy.

Ang Cystoscopy ay isa sa mga pinaka-nakapagtuturo na pamamaraan ng pagsusuri, na nagpapahintulot hindi lamang upang biswal na matukoy ang pagkakaroon ng isang fistula, kundi pati na rin upang magsagawa ng biopsy upang ibukod ang isang oncological na proseso. Ang limitadong hyperemia, papillary o bullous na pagbabago sa mucous membrane, mucus o mga particle ng feces sa pantog ay matatagpuan sa 80-90% ng mga pasyente. Dahil sa pag-unlad ng bullous edema ng mauhog lamad, hindi laging posible na matukoy ang fistula tract. Sa kasong ito, ipinapayong subukang i-catheterize at i-contrast ang huli. Dapat alalahanin na ang mga fistula ay madalas na matatagpuan sa tuktok ng pantog.

Isinasaalang-alang na ang enterovesical fistula (ang pinakakaraniwan) ay nangyayari bilang isang resulta ng isang pangunahing sakit sa bituka, ang isang siruhano ay dapat na kasangkot sa proseso ng diagnostic at pagpapasiya ng mga taktika sa paggamot.

[ 7 ], [ 8 ]

Paggamot ureteric fistula

Ang konserbatibong paggamot ng renal at ureteric-intestinal fistula ay hindi epektibo. Ang patuloy na daloy ng mga nilalaman ng bituka, na sinamahan ng isang exacerbation ng pyelonephritis, ay nag-aambag sa pag-unlad ng purulent form at sepsis nito, na kung saan ay itinuturing na isang indikasyon para sa maagang kirurhiko paggamot.

Sa ilang mga kaso, ipinapayong magsagawa ng konserbatibong paggamot para sa maliliit na vesicointestinal fistula na sanhi ng diverticulosis ng sigmoid colon o Crohn's disease sa mga mahina, malubhang somatic na pasyente bilang paghahanda para sa interbensyon sa operasyon. Ang mga sulfonamide, metronidazole, malawak na spectrum na antibiotics, glucocorticoids, mercaptopurine, atbp ay inireseta.

Ang interbensyon sa kirurhiko na naglalayong isara ang ureteral fistula at alisin ang sakit na sanhi nito ay ang pangunahing at radikal na paraan ng paggamot.

Kirurhiko paggamot ng ureteral fistula

Radikal na kirurhiko paggamot ng ureteral fistula. Indikasyon - ureteral fistula. Ang karaniwang paraan ng kirurhiko paggamot ay itinuturing na ang pagganap ng isang yugto o multi-stage fistuloplasty na may pag-alis ng pathological focus na naging sanhi ng pagbuo ng fistula.

Ang multi-stage fistuloplasty ay nagsasangkot ng paunang derivation ng ihi at dumi. Sa kaso ng renal at ureteral fistula, maaaring kailanganin ang sanitasyon ng purulent focus at drainage ng retroperitoneal tissue. Ang paglabag sa urodynamics ay nangangailangan ng nephrostomy. Multi-stage intervention, na mas madaling tiisin ng mga pasyente, ay nagiging sanhi ng mas kaunting mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon.

Ang isang yugto ng operasyon ay isinasagawa sa labas ng paglala ng proseso ng pamamaga (pyelonephritis, cystitis, colitis) at may napanatili na pag-andar ng mga bato, ihi at bituka. Ito ay makabuluhang binabawasan ang oras ng paggamot at rehabilitasyon ng mga pasyente.

Ang isang yugto ng operasyon para sa renal-intestinal fistula ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng lumbar approach. Una, ang isang operasyon ay isinasagawa sa bato (sa karamihan ng mga kaso, ang nephrectomy ay ipinahiwatig), pagkatapos ay isinasagawa ang isang masusing pag-alis ng fistula. Ang susunod na yugto ay isang operasyon sa bituka, ang dami nito ay depende sa likas na katangian ng pangunahing sakit, kondisyon ng pasyente, at ang lokasyon ng pagbubukas ng fistula. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng pagpapatuyo ng retroperitoneal tissue.

Ang pinakakaraniwang surgical intervention para sa entero-ureteral fistula na may purulent lesyon at pagkawala ng renal function ay nephroureterectomy. Ang pagbubukas ng fistula ng bituka ay sutured, mas madalas ang resection nito ay ginaganap. Na may mahusay na pag-andar ng bato, ang mga operasyon sa pagpapanatili ng organ ay ginaganap: pagputol ng ureter na may pagpapataw ng ureterocystoanastomosis, operasyon ng Boari o ureteroplasty ng bituka.

Ang isang yugto ng operasyon para sa vesicointestinal fistula ay isinasagawa sa pamamagitan ng lower midline transperitoneal approach. Sa panahon ng rebisyon ng cavity ng tiyan, ang kondisyon ng mga organo nito ay natutukoy, lalo na ang mga kasangkot sa pagbuo ng fistula. Ang mga bituka na loop, ang dingding ng pantog, at ang lugar ng fistula ay pinakilos nang tahasan at matalim. Sa panahon ng karagdagang paghihiwalay, ipinapayong pumunta sa paligid ng lugar ng huli, pagkatapos kung saan ang dingding ng pantog ay binuksan sa layo na 1.5-2 cm mula sa pagbubukas ng fistula at ang pantog ay nahihiwalay mula sa fistula conglomerate at ang bituka sa pamamagitan ng isang hangganan na paghiwa.

Kung kinakailangan upang matukoy ang etiology ng sakit sa bituka at pantog, isinasagawa ang isang emergency biopsy, na sinusundan ng rebisyon ng pantog. Sa kawalan ng iba pang mga pagbabago sa pathological na nangangailangan ng pagwawasto ng kirurhiko, ito ay mahigpit na tinahi na may dalawang-hilera na tuluy-tuloy na nagambalang vicryl suture na may kanal sa pamamagitan ng urethra na may Foley catheter. Sa ilang mga kaso (malubhang cystitis, IVO, hypotension ng m. detrusor urinae, atbp.), Ang epicystostomy ay ginaganap. Kasunod nito, ang isang operasyon ay isinasagawa sa bituka, ang saklaw nito ay nakasalalay sa mga katangian ng nakitang sakit, ang antas ng pagkalat ng proseso ng pathological at ang estado ng gastrointestinal tract.

Kapag ang urinary bladder ay nakikipag-ugnayan sa vermiform appendix, isang appendectomy ang isinasagawa. Ang paraan ng pagpili para sa maliit na bituka fistula ay bituka resection na may pagpapanumbalik ng bituka patency sa pamamagitan ng "end-to-end" o "side-to-side" na uri. Ang vesicointestinal fistula na nangyayari bilang resulta ng intestinal diverticulosis ay nangangailangan ng maingat na rebisyon ng mobilized na bituka upang makita ang mga lugar na may diverticula. Sa kaso ng nakahiwalay na diverticula sa isang limitadong lugar ng bituka, ang pagtanggal ng fistula tract sa loob ng malusog na mga tisyu na may suturing ng sigmoid colon defect sa transverse na direksyon na may dalawang-row na vicryl suture ay katanggap-tanggap.

Sa kaso ng maraming diverticulitis na humahantong sa mga mapanirang pagbabago sa dingding ng sigmoid colon, pagbuo ng dolichosigma o tumor lesions ng organ, kinakailangan na alisin ang sigmoid colon sa loob ng malusog na mga tisyu na may pagpapataw ng isang end-to-end anastomosis at isang dalawang-hilera na tuluy-tuloy na nagambala vicryl suture.

Ang lukab ng tiyan ay pinatuyo ng silicone tubes at tinahi na layer sa pamamagitan ng layer.

Inirerekomenda ang mga multi-stage na operasyon para sa talamak na pagsisimula ng sakit, inflammatory infiltrate, malalaking pelvic abscesses, radiation injuries, pagkalasing, at gayundin para sa mga malubhang pasyente ng cancer. Sa unang yugto, kinakailangan na magsagawa ng colostomy at ilihis ang ihi. Matapos mapabuti ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente (sa karaniwan, pagkatapos ng 3-4 na buwan), maaaring isagawa ang fistuloplasty.

Ang kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may mataas na panganib ay binubuo ng kumpletong pagpapatuyo ng pantog gamit ang isang Foley catheter o epicystostomy. Ang fecal drainage ay isinasagawa gamit ang colostomy.

Pag-iwas

Maaaring maiwasan ang uroenteric fistula. Ang pag-iwas na ito ay binubuo ng napapanahong pagsusuri at paggamot ng mga nagpapaalab na sakit at neoplasms ng mga bato, ihi at bituka. Kapag nagsasagawa ng mga karaniwang interbensyon sa kirurhiko tulad ng TUR ng prostate at bladder neck, RP, laparoscopic operations, pati na rin ang brachytherapy para sa prostate cancer, dapat tandaan at iwasan ng isa ang posibilidad ng pinagsamang pinsala sa dingding ng urethra, pantog at bituka.

[ 9 ], [ 10 ]

Pagtataya

Ang pagbabala ng ureteral fistula ay depende sa kalubhaan ng pangunahing sakit na naging sanhi ng ureteral fistula. Dapat pansinin na ang kusang pagpapagaling ng ureteral fistula ay napakabihirang, kaya ang isang mahusay na pagbabala ay nauugnay sa napapanahong at mataas na kalidad na paggamot sa kirurhiko.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]