Sepsis pagkatapos ng panganganak

Sepsis pagkatapos ng panganganak ay hindi maaaring isaalang-alang ang resulta ng tuwirang aksyon ng microorganism sa macro-organismo, ito ay isang kinahinatnan ng mga mahalagang disorder ng immune system, na kung saan ay ang yugto ng labis na activation ng estado ( "gipervospaleniya phase") sa kanyang pag-unlad sa estado ng immunodeficiency ( "immunnoparalicha phase"). Ang immune system ng katawan ay isang aktibong kalahok sa autodestructive na proseso. Kadalasan, walang septicemia (ang pagkakaroon ng mikrobyo sa dugo). Ang American Association of Anaesthesiologists noong 1992 ay iminungkahi ang sumusunod na pag-uuri ng septic kondisyon, na kinikilala ng karamihan sa mga siyentipiko.

Ang sindrom ng systemic na nagpapaalab na tugon ay nagpapakita ng dalawa o higit pang mga sintomas:

1. temperatura ng katawan higit sa 38 ° C o mas mababa sa 36 ° C;
2. Rate ng puso higit sa 90 sa 1 min;
3. ang respiratory rate ay higit sa 20 bawat 1 min, ang Raco _{2 ay mas} mababa sa 32 mm Hg. P.
4. ang bilang ng mga leukocytes ay higit sa 12x10 ⁹ / l o mas mababa 4x10 ⁹ / l, hindi gaanong gulang na mga form ng higit sa 10%.

Ang Sepsis pagkatapos ng panganganak ay isang sistematikong tugon sa mapagkakatiwalaang pagkakita ng impeksyon sa kawalan ng iba pang mga posibleng dahilan para sa magkatulad na mga pagbabago na katangian ng SIRS. Nagpapakita ito ng parehong mga klinikal na tanda tulad ng SIRS.

Matinding sepsis - ito ay sepsis pagkatapos ng panganganak, na kung saan ay nailalarawan sa kapansanan ng pag-andar ng mga organo, hypoperfusion ng tissue, arterial hypotension. Ang posibleng acidosis, oliguria, may kapansanan sa kamalayan. Sa pag-unlad ng matinding sepsis, ang mga sumusunod na sintomas ay idinagdag:

• Ang Thrombocytopenia ay mas mababa sa 100,000 litro, na hindi maipaliwanag ng iba pang mga dahilan;
• taasan ang antas ng procalcitonin higit sa 6 ng / ml (A);
• positibong dugo kultura para sa pagtuklas ng mga nagpapalipat-lipat microorganisms (A);
• positibong endotoxin test (B).

Ang nahuhulog na shock ay tinukoy bilang malubhang sepsis na may arterial hypotension, na bumubuo sa kabila ng sapat na infusion therapy. Ang diagnosis ay itinatag kung ang mga sumusunod na clinical at laboratoryo tagapagpahiwatig ay nakalakip sa:

• arterial hypotension (systolic pressure na mas mababa sa 90 mm Hg o bumaba ng higit sa 40 mm Hg mula sa baseline); -
• may kapansanan sa kamalayan;
• oliguria (diuresis mas mababa sa 30 ML / h);
• hypoxemia (PaO _{2 na} mas mababa sa 75 mm Hg kapag humihinga ang hangin sa atmospera);
• Ang SaO _{2 ay} mas mababa sa 90%;
• pagtaas ng antas ng lactate higit sa 1.6 mmol / l;
• petechial pantal, nekrosis ng balat na lugar.

Syndrome ng multiple organ failure - ang pagkakaroon ng talamak na kapansanan ng mga organo at system.

Pagsusuri ng sepsis pagkatapos ng panganganak

Upang masuri ang mga klinikal na paraan ng sepsis, dapat sundin ang mga sumusunod na hakbang sa puerperas sa anumang anyo ng impeksyon ng postpartum:

• pagsubaybay: presyon ng dugo, rate ng puso, gitnang presyon ng venous, leukocytes at pormula ng dugo;
• pagbilang ng rate ng paghinga, pagtatantya ng antas ng gas ng dugo, SaO ₂;
• oras na kontrol ng diuresis,
• pagsukat ng rectal body temperature hindi bababa sa 4 beses sa isang araw para sa paghahambing sa temperatura ng katawan sa mga site ng axillary;
• sowings ng ihi, dugo, excretions mula sa cervical canal;
• ang pagpapasiya ng estado ng acid-base ng dugo at ang saturation ng mga tisyu na may oxygen;
• pagbibilang ng bilang ng mga platelet at pagtukoy sa antas ng fibrinogen at fibrin monomer;
• ECG, ultrasound ng mga bahagi ng katawan ng tiyan at pagsusuri ng X-ray ng mga organo ng thoracic cavity.

[1], [2], [3],

Paggamot ng sepsis pagkatapos ng panganganak

Mga pangunahing prinsipyo ng paggamot:

1. Ospital sa intensive care unit.
2. Pagwawasto ng hemodynamic disorder ng inotropic therapy at sapat na suporta sa pagbubuhos.

Pagtatasa ng presyon ng dugo, presyon ng pulso ng dugo, CVP, rate ng puso, diuresis, matukoy ang dami ng infusion therapy. Ang pagpapasiya ng CVP sa dinamika ay posible upang kontrolin ang pagbubuhos ng koloidal at crystalloid na mga solusyon sa isang pagtatantya ng mga volume ng injected at nawala likido at dugo paghahanda.

Para sa pagdala out ang pagbubuhos HES derivatives ginamit (Refortan, Voluven, stabizol) at crystalloids (isotonic solusyon sosa klorido, ni Ringer solusyon) sa ratio 1: 2. Para sa layunin ng pagwawasto sa hypoproteinemia, ang 20-25% albumin solution ay inireseta. Ang paggamit ng 5% albumin sa mga kritikal na kondisyon ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan (A).

Sa infusion therapy kinakailangan na isama ang sariwang frozen na plasma na 600-1000 ML dahil sa pagkakaroon ng antithrombin (B).

Ang paggamit ng asukal ay hindi praktikal (B), dahil ang layunin nito sa mga pasyente na may kritikal na estado pinatataas ang produksyon ng lactate at CO ₂ pagtaas ischemic pinsala sa utak at iba pang mga tisiyu. Ang pagbubuhos ng glucose ay ginagamit lamang sa mga kaso ng hypoglycemia at hypernatremia,

3. Ang paggamit ng inotropic ay ginagamit kung mababa ang CVP. Dopamine pinangangasiwaan sa isang dosis ng 5-10 mg / (kg-m) (hanggang sa 20 ug / (kg-m)) o dobutamine 5-20 ug / (kg "m). Sa kawalan ng isang matatag na presyon ng dugo pagtaas norepinephrine tartrate ay ibinibigay 0.1-0.5 mg / (kg-m), habang ang pagbabawas ng dopamine dosis sa 2.4 mg / (kg-m) (A). Sa sabay-sabay, sabay-sabay na pangangasiwa ng naloxone sa 2 mg, na nagiging sanhi ng pagtaas sa presyon ng dugo (A). Sa kaso ng hindi sapat na mahirap unawain hemodynamic therapies ay posible na gumamit ng corticosteroids (hydrocortisone 2,000 mg / araw) (C) na may H ₂ blockers (ranitidine, famotidine) (B).
4. Suportahan ang sapat na bentilasyon at gas exchange. Ang mga indikasyon para sa makina bentilasyon ay: PaO ₂, mas mababa sa 60 mm. Gt; st, Razo ₂ higit sa 50 mm. Gt; Sining. O mas mababa sa 25 mm. Gt; Ang paO _{2 ay} mas mababa sa 85%, ang respiratory rate ay higit sa 40 sa bawat 1 min.
5. Normalization ng function ng bituka at maagang enteral nutrisyon.
6. Napapanahong pagwawasto ng metabolismo sa ilalim ng kontrol ng tuluy-tuloy na laboratoryo.

Antibacterial na paggamot ng postpartum sepsis

Ang pangwakas na kadahilanan ay ang makatuwirang pagpili ng mga antimicrobial agent, partikular na mga antibiotics. Sa kasamaang palad, naka-target na antibyotiko therapy ay maaari, sa pinakamahusay na kaso, walang mas maaga kaysa sa 48 oras. Naghihintay identification aplay empirical antibyotiko therapy, nang isinasaalang-alang ang likas na katangian ng mga pangunahing site ng impeksiyon, ang functional estado ng atay, bato, ang immune system ng pasyente.

Kasalukuyang mga uso antibacterial therapy suppurative nahawa impeksiyon isama ang paggamit ng mga bactericidal antibiotics at hindi bacteriostatic, ang paggamit ng mas mababa nakakalason analogs (hal, mga bagong henerasyon ng aminoglycosides o pinapalitan ang mga ito fluoroquinolones), na sinamahan ng antibiotic kapalit pantay epektibo monoantibiotikoterapiey, pinapalitan immunopodavlyayushih antibiotics immunostimulating, gamit ang sapat na dosis at administration regimes.

Batay sa mga pangangailangan ipagbawal paglago ng lahat ng foreseen spectrum exciters obstetric infection (Gram-negatibo at Gram-positive aerobes at anaerobes), na may empirical antimicrobial therapy aplay circuit pinagsamang triple antimicrobial therapy (hal, semisynthetic penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglycosides + imidazoline), i-double antibyotiko (hal clindamycin + aminoglycosides) monoantibiotikoterapii (III henerasyon cephalosporins, carbapenems, ureidopenitsilliny, aminopenicillins et al.).

Triple antimicrobial therapy bagaman relatibong aktibong spectrum ng mga pathogens, ngunit ang paggamit ng mga malalaking halaga ng mga gamot na nagbibigay ng karagdagang load sa mga laman-loob at mga system at ang pagtaas ng bilang ng mga epekto ng mga bawal na gamot ay nadagdagan antibyotiko. Therapy na ito ay nagsasangkot ng madalas na paggamit ng antibiotics grupo lolusinteticheskih penicillin (ampicillin, oxacillin) o cephalosporins I-II generation (cefazolin, cephalexine cefuroxime), na ang pinaka-epektibo laban sa Gram-positive aerobic pathogens (staphylococci) ay mas epektibo sa gramo-negatibong aerobic pathogens, ay walang epekto sa Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), at anaerobic bacteria. Ang pagiging epektibo ng mga tulad ng isang kumplikadong ay pinahusay na sa pamamagitan ng aminoglycosides patutunguhan (gentamicin, tobramycin, Amikacin, netromycin), mataas na pagganap laban gramo-negatibong aerobic bacteria (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Mataas na kahusayan laban anaerobes, kabilang Bacteroides, nailalarawan sa paghahanda ng imidazole (metronidazole, ornidazole, tinidazole). Sa pagkakaroon ng kaugnayan sa itaas, isang popular na triple antibiotikoteraiii mode sa malubhang sakit septic hindi maaaring ituring nasa katuwiran.

Dual antibiotic pinaka-madalas na kinasasangkutan ng pangangasiwa ng droga of lincosamides (clindamycin), na kung saan ay may isang malawak na spectrum laban anaerobic bacteria at aerobic gramo-positive at gramo-negatibong upang maka-impluwensya ang microflora karagdagang itinalaga aminoglycosides. Ang mga kumbinasyon ng mga third-generation cephalosporins na may mga imidazole, mga antibiotic na beta-lactam na may aminoglycosides ay iminungkahi din.

Maaaring natupad Monoantibiotikoterapiya paghahanda, ang aktibidad spectrum pantakip Gram-negatibo at Gram-positive aerobic at anaerobic bacteria: cephalosporins III generation (tandaan ang mahusay na paglabas ng endotoxins), carbapenems. Sa matinding sepsis, ang pinaka-angkop na droga ay carbapenems (imipenem + sodium cilastin Meropsenem).

Isinasaalang-alang ang pinakabagong pang-agham na nakamit sa larangan ng pag-aaral ng pathogenesis ng sepsis at SIRS. Lalo na ang clinical significance ng release ng endotoxin (LPS), na kung saan ay sapilitan ng antibiotics, ay dapat isaalang-alang. Ang pagbuo ng endotoxin, sapilitan ng mga antibiotics, ay nagdaragdag sa sumusunod na order: carbapenems ang hindi bababa sa; aminoglycosides, fluoroquinolones, cephalosporins - higit sa lahat.

Ang mga gamot laban sa antimikrobyo ay sapilitan sa antimicrobial therapy.

7. Pagsusuri ng mga pathophysiological at pathobiochemical deregulasyon, na maaaring ilaan sa sumusunod na mga syndromes: bato, atay, iba't ibang mga bersyon ng ang cardiovascular at respiratory failure, DIC, paglabag mikrotsirkulyathii, pagtunaw lagay dysfunction na may mga sintomas ng translocation ng bacterial flora sa lymphatic system, at pagkatapos ay sa systemic sirkulasyon na may pag-unlad ng maramihang mga organ Dysfunction syndrome. Pathobiochemical deregulation manifest paglabag sa water-electrolyte balanse at acid-base status, at iba pa. Ang bawat isa sa mga syndromes ay nangangailangan ng kanyang sariling diskarte, mga indibidwal na paggamit ng ilang mga pamamaraan at mga paraan, na kung saan masakop ang lahat ng mga seksyon ng intensive care unit.
8. Pagpapabuti ng microcirculation (paggamit ng pentoxifylline o dipyridamole). Paggamit ng pentoxifylline (trentala) nagpapabuti microcirculation at dugo rheology, ay may vasodilating ang effect at ang pagbubutihin ang oxygen supply sa tisiyu, na kung saan ay mahalaga sa pagpigil ng panloob na combustion engine at maramihang organ nedosgatnosti.
9. Antimediator therapy. Given ang mahalagang papel na ginagampanan sa pag-unlad ng mga SIRS napakalaking release ng nagpapasiklab mediators (cytokines) sa dugo, ang paggamit antimediatornoy therapy ay makatuwiran. Ang mga pamamaraan ay sa entablado ng thymic pag-unlad, bagaman ang ilan ay inirerekomenda para sa klinikal na paggamit: antioxidants (bitamina E, N-acetylcysteine, glutathione), corticosteroids (dexamethasone), lizofilin inhibitors fosfodiesgerazy (amrinone, milrinone, pentoxifylline) at adenozindezamiiazy (dipyridamole) adenosine at mga adrenoblockers. Sa mga nakaraang taon, mga espesyal na kahalagahan ay ang paghahanda "drotrecogin alfa» (Drotrecogin alfa) - recombinant pantao activate protina C.

Ito ay isang bagong gamot na inilaan lamang para sa paggamot ng malubhang mga uri ng sepsis at maraming organ failure. Ang aktibong protina C ay isang endogenous na protina na sumusuporta sa fibrinolysis, inhibits loudness, at mayroon ding anti-inflammatory properties. Ang pamantayan ng paggamot na ginamit sa UK mula noong 2004 ay drotrekotin-alpha 24 μg / kg para sa 96 na oras.

[4], [5], [6], [7]

Kirurhiko paggamot ng sepsis pagkatapos ng panganganak na may pag-alis ng pokus ng impeksiyon

Ang mga pahiwatig para sa laparotomy at extirpation ng matris na may mga tubercum ay:

1. kawalan ng epekto mula sa intensive care (24 oras);
2. endometriometritis, na hindi katanggap-tanggap sa konserbatibong paggamot (24-48 na oras);
3. may isang ina dumudugo na hindi maaaring gamutin ng iba pang mga pamamaraan at nagbabanta sa buhay ng pasyente;
4. purulent formations sa mga appendages ng matris sa pag-unlad ng SIRS;
5. pag-unlad ng SIRS na dulot ng pagkakaroon ng placental residues sa matris (nakumpirma ng ultrasound).

Ang extracorporeal cleansing of blood (detoxification) ay isang promising direksyon sa pagwawasto ng mga sakit sa homeostatic sa mga malubhang kaso. Sa layuning ito, inilalapat nila ang: hemodialysis, ultrafiltration, hemofiltration, hemodiafiltration, plasmapheresis.