Goloproizencephaly sa fetus at bagong panganak: mga sanhi at pagbabala

Isang relatibong bihirang sakit - goloprozentsefaliya - bumubuo ng paglabag sa pangsanggol pag-unlad, na kung saan ay sinamahan ng kawalan o pagkaatrasado ng partition sa harap utak bubble - iyon ay, sa front utak ay hindi isang malinaw na dibisyon sa dalawang hemispheres.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiology

Ang Goloprozenzepalya ay itinuturing na hindi pangkaraniwang depekto: ayon sa mga istatistika, ang sakit ay nangyayari sa 0,06-0,2 newborns bawat 1 thousand. Sa spontaneous termination ng pagbubuntis ay maaaring sundin ng hanggang sa 4 pathological kaso bawat 1 thousand.

Sa listahan ng mga depekto sa pag-unlad ng central nervous system, holoproencephaly ay diagnosed sa 2-3% ng mga kaso, at tungkol sa 5% sa pagitan ng mga fetus sa autopsy (necropsy).

Sa higit sa kalahati ng mga pasyente, ang holoproencephaly ay may isang nakahiwalay na katangian, at humigit-kumulang 22% ng mga kaso ang nangyari kasabay ng isang malaking bilang ng iba pang mga depekto sa pag-unlad. Sa higit sa 17% ng mga kaso, ang diagnosed na syndromic variant ng sakit.

Ang Goloprozenzepalya ay mas madalas na masuri sa mga batang babae.

[6], [7]

Mga sanhi holoproencephalitis

Ang Goloprozenzepalya ay isang inborn developmental disorder na nangyayari bilang isang resulta ng isang malfunction sa mekanismo ng intrauterine paglago ng fetus. Ang disorder ay nabuo, bilang isang panuntunan, sa autosomal recessive, autosomal dominant at X-linked variant of inheritance.

Ang isa sa mga dahilan na hindi nauugnay sa mga chromosomal abnormalities ay isang genetic mutation. Sa kasalukuyan, ang gayong mga gene ay madaling kapitan sa mga mutasyon sa kasunod na pag-unlad ng holoproencephalus:

• SIX3 2p21;
• TGIF 18p11.3;
• ZIC2 13q32;
• SHH 7q36.

Tinutugunan din ng mga espesyalista ang negatibong epekto ng mga pathology ng endocrine sa ina, paninigarilyo, pag-inom ng alak at mga gamot mula sa maraming salicylates.

[8], [9], [10], [11]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan para sa pagpapaunlad ng holoproencephalyal ay nahahati sa mga minamana at panlabas.

Ang bilang ng mga namamana na kadahilanan ay mga karamdaman ng mga chromosome, humahantong sa isang pagbabago sa karyotype:

• Orbeli syndrome;
• Acardi syndrome;
• Meckel syndrome;
• trisomy 13.

Ang panlabas na mga kadahilanan ng holoproencephaly ay:

• Endokrin sakit sa isang ina sa hinaharap, umaasa sa insulin-uri ng diabetes mellitus;
• mababang kolesterol;
• pagkonsumo ng inuming may alkohol;
• pagkuha ng ilang mga gamot (salicylates, methotrexate, retinoic acid, misoprostol, diphenyl-hydantoin).

[12], [13], [14], [15]

Pathogenesis

Bessindromnaya namamana goloprozensefaliya ay transmitted mas madalas sa pamamagitan ng autosomal nangingibabaw variant, gayunpaman iba pang mga paraan ng mana ay posible. Ang tungkol sa 30-50% ng mga pathologies ay may malinaw na koneksyon sa kromosom pagkagambala: isang paunang natukoy na pamamahagi ng mga depekto ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng hindi bababa sa labindalawang iba't ibang mga loci.

Ang unang mutated mutated gene, SHH, ay naisalokal sa 7q36 locus. Ang SHH mutational changes ay nagbubunsod ng humigit-kumulang 35% ng mga paglihis ng pamilya na may autosomal na nangingibabaw na goloprozenzepaliey.

Ang protina SHH ay isang protina na ginawa ng signal na kinakailangan para sa normal na pag-unlad ng pangsanggol, kapwa sa mga hayop at sa mga arthropod.

Ang mga pagbago ng pagbago ng protina na ito ay humantong sa mga functional disorder - holoprozenzepalii. Sa gayon, tiyak na cytogenetic defects na nakakaapekto sa proseso ng paglilipat ng genetic impormasyon mula sa DNA sa pamamagitan ng RNA sa mga protina at polypeptides nabibilang sa translocation propagating 15-256 kilobases sa 5'-end ng episode SHH-code gene. Ang mga uri ng chromosomal pagbago positional tinatawag na dahil hindi sila makakaapekto sa pagbabago sa sequence coding, at masira ang control at baguhin ang chromatin istraktura, na kung saan ay nakakaapekto sa proseso ng paglilipat ng impormasyong genetic SHH.

[16], [17], [18], [19], [20],

Mga sintomas holoproencephalitis

Nakikilala ng mga modernong espesyalista ang ilang uri ng holoproencephaly, na naiiba sa symptomatology, antas ng pagpapahayag at dalas ng paglitaw. Hindi pa rin matukoy ng mga genetika ang dahilan kung bakit ang sakit ay nagpapakita ng sarili sa isang anyo o iba pa. Marahil, ang pag-unlad ng isang tiyak na uri ng holoproencephaly ay apektado ng lokalisasyon ng pinsala sa kromosoma, ang mga katangian ng kurso ng pagbubuntis, o ilang iba pang mga kadahilanan.

Alam ng mga medisina ang mga uri ng holoproencephalus:

• Ang Alobar holoproencephaly ay ang pinaka-komplikadong uri ng patolohiya na ito, kung saan may mga malalang pag-unlad na nakakaapekto sa utak, lugar ng mukha, at iba pang mga organo. Kabilang sa lahat ng mga kaso ng sakit, ang ganitong uri ay nangyayari sa 20% ng mga kaso.
• Ang Semilobar holoprosencephaly ay ang pinaka-karaniwang uri ng sakit, na may kumplikado ngunit mas minarkahan na mga depekto sa pag-unlad. Kabilang sa lahat ng mga pasyente, ang uri ng pitong-lobar ay nasuri sa halos 50% ng mga kaso.
• Ang Lobar holoprosencephaly ay ang pinaka "banayad" na uri ng sakit, na nagpapahiwatig mismo sa kamag-anak na kirurhiko at pagwawasto ng bawal na gamot. Ang ganitong uri ng patolohiya ay nangyayari sa humigit-kumulang 20% ng mga pasyente na may holoproencephaly.

Mayroon ding ikaapat na uri ng holoproencephaly, na itinuturing na hiwalay mula sa iba pang mga species lamang ng kaunti sa dalawampung taon na ang nakakaraan. Ito ay isang bihirang uri ng gitna hemispheric fusion - ito ay karaniwang para sa greased mga tampok na naiiba mula sa klasiko kurso ng sakit.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Unang mga palatandaan

Ang mga sintomas ng holoproencephaly ay maaaring naiiba, depende sa uri ng sakit. Ang ilan lamang sa unang mga palatandaan ay maaaring karaniwan:

1. paghahati sa itaas na kalangitan at mga labi;
2. panaka-nakang mga seizures;
3. mental na hindi pagkakatugma;
4. sirang reflexes;
5. pathological pagbabago sa kornea at retina.

• Ang uri ng alobar ng holoproencephaly ay nailalarawan sa pamamagitan ng cyclopism, pag-unlad ng ilong, isang malaking pagkakaiba sa sukat ng ulo, maraming mga depekto sa ibang mga organo. Ang pag-unlad ng uri ng alobar sa karamihan ng mga kaso ay nagreresulta sa isang kusang pagpapalaglag (o patay na panganganak): ang mga single surviving na mga bata ay namamatay sa loob ng unang anim na buwan ng buhay.
• Ang semilobar uri ng holoproencephaly ay iba rin sa mga sintomas ng katangian: malapit na lokasyon ng sockets sa mata, bahagyang bumaba sa ulo, isang paglabag sa pagpapaunlad ng mga sipi ng ilong. Ang mga sanggol na may ganitong mga bisyo ay nawala sa unang 24 na buwan ng buhay.
• Ang lobar type ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan tulad ng anomalya ng istraktura ng kalangitan, itaas na labi. Ang mga batang ipinanganak na may ganitong patolohiya ay maaaring mabuhay sa isang mas matanda na edad, sa kondisyon na natupad ang napapanahong operasyon ng kirurhiko.
• Sa isang average na hemispheric fusion, walang mga depekto sa mukha ng bata. Gayunpaman, mayroong kaunting pag-unlad ng kaisipan, nakakulong na mga seizure at iba pang mga sintomas ng neurological.

Sa karamihan ng mga kaso, ang pangsanggol ng fetus ng sanggol ay nakita kahit na sa pagbubuntis ng babae, o kaagad pagkatapos ng pagsilang ng sanggol. Bilang karagdagan sa mga panlabas na manifestations, ang pasyente ay may mga paglabag sa endocrine function, bato dysplasia, pinsala sa sistema ng respiratory at iba pang mga organo. Kadalasan ang diagnosed na sakit sa puso, mga sakit sa autoimmune, kakulangan ng reflexes, atbp.

[28], [29]

Mga yugto

Ang Goloprozenzepaliya ay isang disordered development ng utak, na maaaring mag-iba depende sa yugto ng sugat:

• kawalan ng utak paghihiwalay;
• abnormal na paghihiwalay ng utak;
• hindi kumpleto ang paghihiwalay ng utak.

[30], [31], [32], [33], [34]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga kahihinatnan ng holoproencephaly sa pangkalahatan ay depende sa kalubhaan ng pinsala sa utak.

Sa alobar holoprozenzepalii, ang nakamamatay na kinalabasan ay malamang.

Sa ibang mga kaso, ang mga bata ay hindi lamang nagdurusa sa isip, kundi pati na rin ang mga pag-atake, mga problema sa reflexes, mga dysfunctional disorder ng stem ng utak.

Ayon sa istatistika, higit sa 40% ng mga bata na may holoprozenzepalie ay hindi nakatira hanggang sa 5-6 na buwan, humigit-kumulang 80% ang namamatay sa unang taon ng buhay.

Sa isang uri ng uri ng sakit ang isang bata ay maaaring mabuhay sa loob ng maraming taon, ngunit namatay pa rin mula sa mga kakulangan ng dysfunctional.

[35], [36]

Diagnostics holoproencephalitis

Ang sinumang pediatrician o neonatologist ay madaling makilala ang isang malusog na bata mula sa isang sanggol na may holoprozenzepaliey, dahil ang mga manifestations ng sakit ay napaka tiyak.

Kadalasan, diagnosed na holoproencephaly na sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis sa pamamagitan ng ultrasound.

Ang Holoproizentsefaliya sa ultrasound ay ipinahayag nang husto sa abnormal na istraktura ng bungo at utak ng hindi pa isinisilang na bata:

• Sa kaso ng uri ng alobar ng holoproencephaly, ang utak ay mukhang isang bubble na may mga likidong nilalaman, nang walang mga slightest na tanda ng demarcated hemispheres.
• Sa pitong lobar type ng sakit, isang orihinal na sulcus ay matatagpuan sa ultratunog na tumatawid sa posterior medulla, na tumutugma sa isang bahagyang paghihiwalay ng hemisphere.
• Kapag lobar type goloprozentsefalii bit mahirap diagnosis: ang mga sintomas ng hindi kumpletong pagkita ng kaibhan ng utak ay matatagpuan lamang sa kailaliman ng katawan, pati na apektado higit sa lahat sa thalamus, ang corpus callosum at ang ventricles.

Ang pagsusuri ng dugo at ihi ng isang babae ay isinasagawa upang matuklasan ang isang diyabetis sa hinaharap na ina - posible itong maghinala sa isang paglabag sa pag-unlad ng sanggol.

Ang pangunahing pagsusuri ng holoproencephaly sa panahon ng prenatal ay ang paggamit ng mga pamamaraan ng molecular genetic. Ang materyal para sa pag-aaral ng mga pinaghihinalaang sapul sa pagkabata malformations kapag kinuha hindi sapat na patotoo ultrasound sa dati nang umiiral na mga kaso, ang kapanganakan ng mga bata na may iba't-ibang mga congenital abnormalities, may mga tiyak na palatandaan ng genetic problema sa magulang, diabetes sa mga umaasam ina. Upang bawiin ang materyal, gamitin ang amniocentesis, o isang chorionic villus biopsy. Genetic pagsubok ay madalas na binubuo ng isang direktang sangay ng SHH gene upang matukoy paglabag, o karyotype pag-aaral ng bata upang masuri chromosomal hindi pagkakapare-pareho. Mahalagang tandaan na sa higit sa kalahati ng mga kaso ang pagsubok ay hindi nagbubunyag ng kabiguan ng karyotype, na nagpapahintulot sa pag-uri-uriin ang pamamaraan na ito bilang mga hindi lohikal na pamamaraan.

[37], [38]

Iba't ibang diagnosis

Ang kaugalian ng diagnosis ng lobar type ng holoproencephaly ay ginaganap sa septooptic dysplasia. Ang mahahalagang tanging sintomas sa kasong ito ay:

• hypoplastic pagbabago sa frontal lobes;
• paglabag sa hugis ng temporal horns sa lateral ventricles;
• kawalan ng mga sungay ng frontal.

Sa yugto ng prenatal, ang holoproencephaly ay dapat na naiiba sa malubhang ventriculomegaly, encephalocele, tserebral cystic formations, hydraencephaly.

Paggamot holoproencephalitis

Ang Goloprozenzepalya ay hindi nagbibigay ng espesyal na paggamot. Kung ang doktor ay angkop na angkop dito, maaari siyang magreseta ng kirurhiko paggamot na may pagwawasto ng mga depekto sa lugar ng mukha. Magdala din ng palatandaan ng paggamot upang mapahusay ang pagdurusa ng bata.

Ang mga uri ng Alobar at semolobar ng holoproencephaly ay hindi pinahahalagahan ang kanilang sarili sa interbensyon ng neurosurgical, dahil ang estado ng sanggol ay hindi maaaring hindi lamang itatama, kundi lalong pinalubha.

Lobar uri ng sakit ay maaaring tratuhin surgically: ang mga depekto ng itaas na panlasa at mga labi ay mabilis na eliminated, sapat na ilong passages ay nabuo.

Ang lahat ng anyo ng patolohiya ay nagpapahiwatig ng paggamit ng anticonvulsant therapy, na may posibleng indibidwal na pagwawasto ng iba pang mga karamdaman.

Ang doktor ay maaaring inireseta tulad ng mga gamot para sa holoprozenzepalii:

	Dosis at ruta ng pangangasiwa	Mga side effect	Mga espesyal na tagubilin
Suksilep	Magtalaga sa mga indibidwal na dosages, humigit-kumulang 5 mg bawat kg ng timbang ng katawan.	Dyskinesia, pagkahilo, kahinaan.	Ang gamot ay maaaring magkaroon ng myelotoxic effect.
Karahasan	Magtalaga sa mga indibidwal na dosages.	Kalamnan ng kalamnan, sobrang pagod, pagkakatulog ng pagtulog.	Sa matagal na paggamit, ang pagpapakandili ng gamot ay maaaring umunlad.
Midocalm	Magtalaga sa rate ng 5 mg kada kg ng timbang sa katawan, sa tatlong magkahiwalay na dosis sa buong araw.	Kalamnan ng kalamnan, pagbaba ng presyon ng dugo.	Ang gamot ay hindi inireseta para sa mga bata sa ilalim ng 3 taon.
Cerebrolysin	Magtalaga sa mga indibidwal na dosages.	Walang dyspepsia, panginginig, isang pandamdam ng init, isang allergy.	Ang mga iniksyon ng droga ay dahan-dahan upang maiwasan ang mga lokal na epekto.

Bitamina

Ang mga bitamina ay hindi kritikal sa pagpapagaan sa kondisyon ng isang bata na may holoproencephaly. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang pag-appointment ng isang pasyente na may bitamina therapy sa mga dosis ng pagpapanatili ay maaaring isaalang-alang:

Uri ng bitamina	Epekto ng bitamina	Dosis
Bitamina A	Nagpapabuti ng paningin at kondisyon ng mauhog na tisyu.	1250 ME
Bitamina D	Nagbibigay ng palitan ng kaltsyum at posporus, nagpapabuti sa pagbuo ng bone tissue.	300 ME
Ascorbic acid	Nagpapalakas sa immune system at mga vessel ng dugo.	30 mg
Bitamina B 1	Nagpapabuti ng nervous system.	0.3 mg
Bitamina B 2	Tinitiyak ang normal na kurso ng metabolic process.	0.4 mg
Bitamina B 5	Ito ay responsable para sa hormonal background at ang produksyon ng mga antibodies.	2 mg
Bitamina B 6	Responsable para sa mga proseso ng hematopoiesis.	0.5 mg
Bitamina B 9	Responsable para sa pagbuo ng bagong mga istruktura ng cellular.	25 μg
Bitamina B 12	Inaayos ang pag-andar ng nervous system.	0.4 μg
Bitamina PP	Responsable para sa mga proseso ng panunaw.	5 mg
Bitamina H	Nagpapabuti ng pag-andar sa atay.	15 mcg
Tocopherol	Nagpapalakas sa mga daluyan ng dugo.	3 mg
Bitamina K	Ito ay normalizes ang proseso ng pamumuo ng dugo.	10 μg

Physiotherapeutic treatment

Ang mga pamamaraan ng physiotherapeutic, bilang isang patakaran, ay hindi nagbibigay ng isang tiyak na resulta sa anumang anyo ng holoproencephalus.

Alternatibong paggamot

Mahirap makipag-usap tungkol sa alternatibong paggamot na may ganitong malubhang anomalya ng pag-unlad ng bata, tulad ng holoproencephaly. Malubha ang sakit na ang mga may sakit na mga bata sa maraming kaso ay hindi nakatira at kalahati ng isang taon - at sa mga bihirang kaso lamang sila ay maaaring matagal sa pamamagitan ng kirurhiko paggamot.

Ang paggamot na may herbs sa anyo ng hiwalay na alternatibong mga recipe ay maaaring makatulong lamang symptomatically: magpahina ng kalubhaan ng seizures, mapadali ang paghinga at normalisahin ang nervous system ng sanggol.

• Paghaluin ang 1 bahagi ng buto ng wormwood at 4 na bahagi ng langis ng gulay, ipilit ang magdamag. Bigyan ang bata ng 1-2 patak sa halo ng asukal.
• Maghalo ng 15 gramo ng tim sa isang baso ng tubig na kumukulo, mag-alok ng pasyente para sa 1 tbsp. L. Tatlong beses sa isang araw.
• Ang mga petals ng poppy sa larangan ay pinatuyo, pinigilan sa isang pulbos at pinakuluang sa gatas. Magdagdag ng honey at bigyan ang pasyente ng kaunti sa araw.
• Maghanda ng isang halo ng 1 bahagi anis binhi, 1 bahagi ng mga buto ng haras, 1 ts cumin seed at 2 bahagi na dahon ng mint. Ang isang kutsara ng halo ay namamasa sa 200 ML ng tubig na kumukulo, ipilit 30 minuto, sinala. Bigyan ng pasyente ang inumin sa maliit na halaga sa buong araw.
• Brewed 2 tsp. Bato birch, tulad ng tsaa. Uminom ng dalawang beses sa isang araw para sa 100 ML.
• Kuskusin ang mga kamay at paa ng pasyente ng langis ng mustasa.
• Idagdag sa honey ng pagkain at inumin.

Magandang anticonvulsant at gamot na pampalakas epekto ay may mga halaman tulad ng liryo ng lambak puting halaman ng misteltu, valerian rhizome, partition walnut, Hawthorn at barberry, hop cones, pati na rin ang oregano, tim, Heather, klouber.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Homeopathy

Ang mga homeopathic paghahanda para sa holoproencephaly ay maaari lamang na inireseta ng isang doktor: kung ang mga tradisyunal na gamot ay inireseta nang sabay-sabay, hindi sila maaaring kanselahin.

Bilang isang patakaran, ang 30 daanang pagbabanto ay ginagamit: maghalo ng isang butil sa 100 ML ng tubig, bigyan ang pasyente ng 1 tsp. Araw-araw, kalahating oras bago kumain.

• Tsinkum metallukum - na may mga cramps ng mga bata.
• Veratrum album - na may isang masikip magkasanib na kadaliang mapakilos, matigas ang ulo ng mga kalamnan.
• Stramonia - na may dimensia at seizures.
• Stannum Metallicum - na may mga convulsions na may convulsions.
• Plumbum Metallicum - na may kalamnan spasms, neuroses.
• Mosshus - na may convulsions, pagkawala ng kamalayan.

Sikolohikal na tulong sa holoproencephalus

Ang pagbubuntis ay isang mahalagang at responsable panahon sa buhay ng isang babae. Gayunman, ang diyagnosis ng "pangsanggol goloprozentsefaliya" ibinabanta malapit sa simula ng pagbubuntis, ang naghinhintay ina ay nagdudulot ng isang pulutong ng mga takot at anxieties, at inilalagay ito sa harapan ng isang mahirap na pagpipilian: upang magpasya na magpalaglag, o pa rin magkaroon ng isang sanggol (kung ano kung ang diagnosis ay mali)? Sa ganitong sandali, ang babae nag-aalala, hindi lamang tungkol sa kalusugan ng pagbubuo ng sanggol sa utero, ngunit din tungkol sa kung ang problema sa kasunod na pregnancies mangyari muli, kung siya ay maaaring magkaroon ng mga bata sa lahat, at iba pa.

Minsan ang sitwasyon ay natatakot sa isang buntis, ang pamilya na seryoso ay nagsisimulang mag-alala tungkol sa kanyang mental na kalagayan. Sa mga oras na iyon mas mahusay na kumunsulta sa isang psychologist o psychotherapist. Ang isang eksperto na psychologist ay maaaring suportahan ang isang babae sa isang mahirap na panahon, ibalik ang pagkakaisa at pananampalataya sa hinaharap. Kung kinakailangan, ang pangkaisipan na tulong ay maaaring ibigay sa lahat ng miyembro ng pamilya.

Pag-iwas

Upang maiwasan ang pag-unlad ng sanggol holoproencephaly, ang mga pang-iwas na hakbang ay ginagawa kahit na sa pagpaplano ng pagbubuntis at paglilihi. Ang isang babae na naghahanda ng sarili para sa papel ng isang ina ay dapat maging maingat sa kanyang kalusugan. Bago ang pagbubuntis, ang lahat ng umiiral na karamdaman ay dapat na magaling, kumunsulta sa isang dentista, gynecologist, geneticist.

Tulad ng panahon ng pagpaplano ng sanggol, at sa panahon ng pagbubuntis, mahigpit na ipinagbabawal na uminom ng alak, usok, kumuha ng mga gamot na droga, at gumamit ng mga gamot na hindi inireseta ng doktor. Dapat din malaman ng dumadating na doktor na ang babae ay nagpaplano ng pagbubuntis: sa batayan na ito, inireseta niya ang mga gamot na hindi makakaapekto sa kalidad ng paglilihi at pagbuo ng mga depekto sa sanggol.

Ang isang buntis, simula sa mga unang araw ng pagbubuntis, ay dapat na protektahan ang kanyang kalusugan, maiwasan ang impluwensiya ng stress at labis na mga naglo-load. Mahalaga rin na mairehistro sa konsultasyon ng kababaihan sa oras, upang makuha ang mga kinakailangang pagsusuri at pakinggan ang mga rekomendasyon ng espesyalista sa medisina.

[45], [46]

Pagtataya

Ang Goloprozenzhefalia ay nagkakaiba ng hindi kanais-nais na pagbabala, ang antas kung saan ay depende sa kalubhaan ng napansin na mga depekto. Ang antas ng mortalidad ay depende sa uri ng sakit. Ang isang pulutong ng mga kababaihan na may isang diyagnosis ng "pangsanggol goloprozentsefaliya" pagbubuntis ay nagtatapos spontaneous abortion - kaya ang katawan ng tao mismo ay nagpasiya na ang mga hinaharap na anak ay walang kakayahan ng pamumuhay. Kabilang sa mga sanggol na ipinanganak na may holoprozenzepaliey ang pinaka-namamatay sa loob ng unang taon ng buhay. Sa katamtaman na depekto sa pag-unlad, malamang na ang pasyente ay makaliligtas sa yugto ng pagkabata at mabubuhay sa pagbibinata.

[47], [48]