Fat embolism

Kapag ang mga selula ng adipose tissue ay pumasok sa daloy ng dugo sa anyo ng mga droplet o globules ng libreng bone marrow, visceral o subcutaneous fat, isang pathological na kondisyon o clinical syndrome na kilala bilang fat embolism ay bubuo, na may bahagyang o kumpletong pagbara ng mga daluyan ng dugo, pagkagambala sa microcirculation at homeostasis.

Epidemiology

Ayon sa mga klinikal na istatistika, ang fat embolism ay sinusunod sa 67% [ 1 ] hanggang 95% [ 2 ] ng mga taong may malubhang pinsala sa kalansay, ngunit lumilitaw ang mga sintomas sa 10-11% ng mga kaso. Kadalasan, ang mga banayad na pagpapakita ay nananatiling hindi nakikilala, maraming mga kaso ng fat embolism syndrome ay hindi nasuri o nasuri nang hindi tama.

Ang fat embolism ay isang halos hindi maiiwasang bunga ng long bone fractures. Humigit-kumulang 0.9–2.2% ng mga kasong ito ang nagreresulta sa multisystem pathology ng fat embolism syndrome (FES).[ 3 ],[ 4 ] Ang klasikong triad ng mga senyales na inilarawan sa FES ay hypoxemia, neurologic impairment, at petechial rash, na karaniwang lumilitaw 12-36 na oras pagkatapos ng pinsala.

Ang saklaw ng fat embolism sa mga nakahiwalay na pinsala ng tubular bones ay tinatantya sa 3-4%, at sa fractures ng mahabang buto sa mga bata at kabataan - sa 10%.

Sa 40% ng mga pasyente, ang fat embolism ay napansin pagkatapos ng surgical fixation ng diaphyseal fractures. [ 5 ], [ 6 ]

Mga sanhi fat embolism

Kadalasan, ang fat embolism ay sanhi ng mga bali ng mahahabang (tubular) na buto at pelvis. Kaya, ang fat embolism sa hip fractures ay sinusunod sa halos isang-katlo ng mga pasyente, at ang kondisyong ito ay maaaring mangyari pagkatapos ng anumang bali na nakakaapekto sa diaphysis ng femur.

Maaaring magkaroon ng fat embolism na may mga bali ng mga buto ng binti (fibula at tibia), balikat o bisig, pati na rin ang fat embolism na may amputation ng paa.

Ang iba pang mga posibleng dahilan ay nabanggit din, kabilang ang:

• polytrauma ng balangkas na may maraming mga bali at pinsala sa malambot na mga tisyu;
• orthopedic surgeries, lalo na ang kabuuang pagpapalit ng balakang at pagpapalit ng tuhod;
• paglipat ng utak ng buto;
• malubhang pagkasunog;
• nagkakalat ng mga pagbabago sa pancreas sa pancreatitis.

Ang nakamamatay na mataba na embolism ng atay ay bubuo na may talamak na nekrosis ng atay laban sa background ng dystrophy at matinding alkohol na labis na katabaan.

Isa sa maraming sintomas ng sickle cell anemia ay fat embolism ng retinal vessels. [ 7 ]

Posible ang fat embolism sa mga iniksyon, halimbawa, sa pagpapakilala ng radiocontrast agent na Lipiodol sa isang lymphatic vessel (sa panahon ng lymphography); mga solusyon ng corticosteroids na naglalaman ng gliserin; soft tissue fillers; mga iniksyon ng sariling taba (autotransplantation) sa panahon ng lipofilling.

Sa pamamagitan ng paraan, ang fat embolism syndrome ay maaaring maging isang komplikasyon pagkatapos ng liposuction (lipoplasty) - pag-alis ng labis na taba. [ 8 ], [ 9 ]

Mga kadahilanan ng peligro

Bilang karagdagan sa mga nakalistang dahilan, ang mga sumusunod ay itinuturing na mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng fat embolism:

• hindi sapat na immobilization ng mga pasyente na may mga bali;
• makabuluhang pagkawala ng dugo;
• mga pinsala na may pagdurog ng mga buto ng paa;
• isang pamamaraan para sa surgical repositioning ng mga sirang buto at mga displaced fragment sa comminuted fractures, gayundin ang intraosseous (intramedullary) osteosynthesis sa diaphyseal fractures;
• mga operasyon sa maxillofacial bones, kabilang ang plastic surgery;
• pagtitistis sa puso na may sternotomy (paghiwa ng sternum) at paglipat sa artipisyal na sirkulasyon;
• decompression sickness;
• pangmatagalang paggamit ng corticosteroids.

Ang nutrisyon ng parenteral ng mga pasyente ay maaaring maging sanhi ng fat embolism ng mga sisidlan ng baga at utak. [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Ipinapaliwanag ang pathogenesis ng fat embolism, ang mga mananaliksik ay naglagay ng maraming mga bersyon, ngunit ang dalawa ay itinuturing na pinakamalapit sa tunay na mekanismo ng pag-unlad ng sindrom na ito: mekanikal at biochemical. [ 12 ]

Ang mekanikal na trauma ay nauugnay sa paglabas ng mga adipocytes (mga fat cells) sa venous bloodstream dahil sa post-traumatic pressure na pagtaas sa cavity ng tubular bones - ang medullary canal na puno ng bone marrow at adipose tissue - at sa mga indibidwal na cell ng spongy bone tissue. Ang mga fat cell ay bumubuo ng emboli (10-100 µm ang diameter), na bumabara sa capillary bed. [ 13 ]

Nagtatalo ang mga tagapagtaguyod ng teoryang biochemical na ang mga endogenous na fat particle sa dugo ay na-convert sa glycerol at fatty acids sa pamamagitan ng lipase enzymatic hydrolysis at binago sa fat emboli. Una silang pumasok sa pulmonary vascular system, na nagiging sanhi ng pagkasira ng patency ng daluyan ng dugo at mga sintomas sa paghinga. Ang mas maliliit na fat globules ay pumapasok sa pangkalahatang daluyan ng dugo, na nagiging sanhi ng mga sistematikong pagpapakita. [ 14 ]

Bilang karagdagan, ang bone marrow adipocytes ay gumagawa ng adipocytokines at chemoattractive cytokines, na, kapag inilabas sa daluyan ng dugo, ay maaaring makaapekto sa mga pag-andar ng iba't ibang mga organo at sistema. [ 15 ]

Mga sintomas fat embolism

Ang embolized fat droplets ay maaaring pumasok sa microvessels sa buong katawan. Kaya, ang FES ay isang multi-organ disease at maaaring makaapekto sa anumang microcirculatory system sa katawan. Ang taba ay naiulat na nagbibigay ng embolize sa baga, utak, balat, retina, bato, atay, at maging ang puso.[ 16 ]

Ang mga unang palatandaan ng fat embolism syndrome ay kadalasang lumilitaw sa loob ng 12-72 oras pagkatapos ng pinsala. Kasama sa mga klinikal na sintomas ang:

• mababaw na mabilis na paghinga (tachypnea) at igsi ng paghinga;
• pinpoint rash - petechiae - sa dibdib at balikat, sa leeg at sa kilikili, sa mauhog lamad ng bibig at ang conjunctiva ng mas mababang eyelids (dahil sa pagsasara ng mga capillary ng balat sa pamamagitan ng fat emboli);
• tachycardia;
• pulmonary edema;
• hyperthermia (bilang resulta ng cerebral circulatory disorder);
• nabawasan ang diuresis.

Ang intensity at hanay ng mga sintomas na lumitaw ay depende sa antas ng fat embolism (banayad, katamtaman o malubha). May mga fulminant, acute at subacute na anyo ng fat embolism. Sa subacute na kondisyon, mayroong tatlong katangiang palatandaan: respiratory distress syndrome, skin petechiae at dysfunction ng central nervous system.

Ang occlusion ng capillary network ng mga baga sa pamamagitan ng fat globules - pulmonary fat embolism - ay humahantong sa hypoxemia, iyon ay, isang kakulangan ng oxygen sa dugo.

At ang fat embolism ng utak ay nagdudulot ng maraming petechial hemorrhages sa white matter, edema at lesyon ng basal ganglia, cerebellum at interlobar septa, na sa higit sa 80% ng mga pasyente ay sinamahan ng cerebral hypoxia at CNS depression na may sakit ng ulo, disorientation, pagkabalisa, convulsions, pagkalito sa delirium.

Kabilang sa mga focal neurological na sintomas, unilateral na paresis ng kalamnan o pagtaas ng tono ng mas mababang paa't kamay, nauugnay na paglihis ng mga mata (strabismus), at speech disorder sa anyo ng aphasia ay maaaring maobserbahan. [ 17 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Maaaring kabilang sa mga neurological sequelae at mga komplikasyon ng fat embolism ang ischemic/hemorrhagic stroke, retinal ischemia, autonomic dysfunction, diffuse brain injury, stupor, at coma. Ang pinsala sa microvascular retinal ay nagreresulta sa hemorrhagic retinal lesions, na nakikita sa 50% ng mga pasyente.[ 18 ] Ang mga sugat na ito ay naglilimita sa sarili at nalulutas sa loob ng ilang linggo.[ 19 ] Ang natitirang visual impairment ay bihira.

Ang pag-unlad ng compartment syndrome at complex regional pain syndrome ay nabanggit.

Ang occlusion ng 80% ng pulmonary capillaries ay humahantong sa pagtaas ng presyon ng capillary at nagiging sanhi ng talamak na right ventricular failure, na maaaring nakamamatay. Hanggang sa 10-15% ng mga kaso ng fat embolism ay nakamamatay.

Diagnostics fat embolism

Sa kasalukuyan, ang diagnosis ng kondisyong ito ay batay sa mga klinikal na pagpapakita, at para sa layuning ito mayroong isang sukat ng mga major (major) at minor (minor) na sintomas. [ 20 ]

Ang mga pagsusuri sa dugo para sa hematocrit, bilang ng platelet, mga arterial blood gas at nilalaman ng oxygen, at pagtukoy ng mga fat globules sa peripheral plasma sa pamamagitan ng infrared spectroscopy ay maaaring makatulong sa paggawa ng diagnosis. Ang mga pasyente na may mahabang bali ng buto ay dapat na sinusubaybayan ang nilalaman ng oxygen sa dugo sa pamamagitan ng tuluy-tuloy na pulse oximetry.

Ang maagang pagtuklas at pag-verify ng fat embolism ay pinadali ng instrumental diagnostics: pangkalahatang radiography ng mga baga at dibdib; ECG; duplex ultrasound ng mga ugat ng mas mababang paa't kamay; [ 21 ] CT/MRI ng utak. [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Iba't ibang diagnosis

Ang mga differential diagnostic ay isinasagawa na may thromboembolism at cardiogenic pulmonary edema, pneumonia, meningococcal septicemia, cerebral hemorrhage, anaphylactic reaction ng iba't ibang etiologies.

Paggamot fat embolism

Sa fat embolism syndrome, ang paggamot ay binubuo ng pagpapanatili ng respiratory function at sapat na oxygenation ng dugo sa pamamagitan ng artipisyal na bentilasyon sa pamamagitan ng mask (na may tuluy-tuloy na positibong presyon), at sa mga kaso ng acute respiratory distress syndrome - endotracheal artificial ventilation. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ang infusion resuscitation - intravenous administration ng fluid - ay ginagawa upang maiwasan ang pag-unlad ng shock, mapanatili ang dami ng sirkulasyon at ibalik ang mga rheological na katangian ng dugo. [ 29 ]

Ginagamit din ang systemic corticosteroids (Methylprednisolone).[ 30 ]

Sa mga malubhang kaso, kapag ang sanhi ay fatty pulmonary embolism, maaaring kailanganin ang inotropic na suporta ng right ventricular failure na may mga adrenergic stimulant at adrenergic agonist.

Sa mga nakalipas na taon, ang mga resuscitator ay nagsimulang gumamit ng plasmapheresis at plasma exchange techniques. [ 31 ], [ 32 ]

Pag-iwas

Ang tinatanggap na diskarte para sa pag-iwas sa fat embolism ay naglalayong maagang surgical stabilization ng fractures, lalo na ng tibia at femur.

Pagtataya

Sa maagang pag-aayos ng bali at sapat na suportang pangangalaga, ang pagbabala para sa fat embolism ay paborable. [ 33 ], [ 34 ] Sa ibang mga kaso, ang kundisyong ito ay maaaring nakamamatay.