Acute alcoholic hepatitis: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang alkoholikong hepatitis ay nakita sa humigit-kumulang 35% ng mga pasyente na may talamak na alkoholismo. Sa mga klinikal na termino, iminungkahi na makilala ang talamak at talamak na alkohol na hepatitis.

Ang acute alcoholic hepatitis (AAH) ay isang talamak na degenerative at nagpapaalab na sakit sa atay na dulot ng pagkalasing sa alkohol, morphologically characterized higit sa lahat sa pamamagitan ng centripetal necrosis, isang nagpapasiklab reaksyon na may infiltration ng portal field higit sa lahat ng polynuclear leukocytes at ang pagtuklas ng alcoholic hyaline (Mallory body) sa hepatocytes.

Ang sakit ay bubuo pangunahin sa mga lalaking nag-abuso sa alkohol nang hindi bababa sa 5 taon. Gayunpaman, kapag umiinom ng maraming alkohol, ang talamak na alcoholic hepatitis ay maaaring umunlad nang napakabilis (sa loob ng ilang araw pagkatapos ng labis na pag-inom, lalo na kung paulit-ulit ito nang maraming beses). Ang talamak na alcoholic hepatitis ay predisposed ng hindi sapat, hindi malusog na nutrisyon, pati na rin ang genetic predisposition sa alkoholismo at sakit sa atay ng alkohol.

Bilang isang patakaran, ang alkohol na hepatitis ay nagsisimula nang talamak pagkatapos ng isang nakaraang binge, sakit sa lugar ng atay, paninilaw ng balat, pagduduwal, at pagsusuka ay mabilis na lumilitaw.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histological manifestations

Ang talamak na alcoholic hepatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na histological manifestations:

• perivenular centrilobular hepatocyte pinsala (balloon dystrophy ng hepatocytes sa anyo ng kanilang pamamaga na may pagtaas sa laki, pag-clear ng cytoplasm at karyopyknosis; nekrosis ng hepatocytes pangunahin sa gitna ng mga lobules ng atay);
• ang pagkakaroon ng alcoholic hyaline (Mallory bodies) sa mga hepatocytes. Ipinapalagay na ito ay na-synthesize ng butil na endoplasmic reticulum at natukoy na centrilobularly gamit ang isang espesyal na tatlong-kulay na mantsa ayon kay Mallory. Ang alkohol na hyaline ay sumasalamin sa kalubhaan ng pinsala sa atay at may mga antigenic na katangian, kabilang ang mga immune mechanism para sa karagdagang pag-unlad ng alcoholic liver disease;
• habang ang alkoholikong hepatitis ay humupa, ang alcoholic hyaline ay hindi gaanong natutukoy;
• nagpapaalab na paglusot ng mga naka-segment na leukocytes at, sa isang mas mababang lawak, mga lymphocytes ng liver lobules (sa foci ng nekrosis at sa paligid ng mga hepatocytes na naglalaman ng mga inklusyon ng alcoholic hyaline) at mga portal tract;
• Pericellular fibrosis - ang pagbuo ng fibrous tissue kasama ang sinusoids at sa paligid ng mga hepatocytes.

Mga sintomas ng talamak na alcoholic hepatitis

Ang mga sumusunod na klinikal na variant ng acute alcoholic hepatitis ay nakikilala: latent, icteric, cholestatic, fulminant at isang variant na may malubhang portal hypertension.

Latent na variant

Ang nakatagong variant ng acute alcoholic hepatitis ay asymptomatic. Gayunpaman, maraming mga pasyente ang nagreklamo ng mahinang gana, banayad na sakit sa atay, isang pinalaki na atay, katamtamang pagtaas ng aktibidad ng aminotransferase sa serum ng dugo, at posibleng pag-unlad ng anemia at leukocytosis. Para sa tumpak na diagnosis ng latent variant ng acute alcoholic hepatitis, isang puncture liver biopsy at histological analysis ng biopsy ay kinakailangan.

Variant ng jaundice

Ang icteric na variant ay ang pinakakaraniwang variant ng acute alcoholic hepatitis. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na sintomas ng klinikal at laboratoryo:

• ang mga pasyente ay nagreklamo ng malubhang pangkalahatang kahinaan, kumpletong pagkawala ng gana, medyo matinding sakit sa kanang hypochondrium ng isang pare-pareho ang kalikasan, pagduduwal, pagsusuka, at makabuluhang pagbaba ng timbang;
• lumilitaw ang matinding jaundice, hindi sinamahan ng pangangati ng balat;
• ang temperatura ng katawan ay tumataas, ang lagnat ay tumatagal ng hindi bababa sa dalawang linggo;
• Sa ilang mga pasyente, ang splenomegaly at palmar erythema ay napansin, at sa ilang mga kaso ay nagkakaroon ng ascites;
• sa mga malubhang kaso ng sakit, maaaring lumitaw ang mga sintomas ng hepatic encephalopathy;
• data ng laboratoryo: leukocytosis na may pagtaas sa bilang ng mga neutrophilic leukocytes at isang band shift, isang pagtaas sa ESR; hyperbilirubinemia na may isang pamamayani ng escorted fraction, isang pagtaas sa aktibidad ng aminotransferases (pangunahin ang aspartic), alkaline phosphatase, y-glutamyl transpeptidase sa serum ng dugo, isang pagbawas sa nilalaman ng albumin at isang pagtaas sa y-globulins.

Ang icteric na variant ng acute alcoholic hepatitis ay dapat na maiiba sa acute viral hepatitis.

Cholestatic na variant

Ang variant na ito ng acute alcoholic hepatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng intrahepatic cholestasis:

• matinding pangangati ng balat;
• paninilaw ng balat;
• maitim na ihi;
• matingkad na dumi (acholia);
• Ang nilalaman ng bilirubin sa dugo ay makabuluhang tumaas, pangunahin dahil sa conjugated fraction, kolesterol, triglycerides, alkaline phosphatase, at y-glutamyl transpeptidase; gayunpaman, ang pagtaas sa aktibidad ng aminotransferase ay maliit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminant na variant

Ang fulminant variant ng acute alcoholic hepatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malubha, mabilis, progresibong kurso. Ang mga pasyente ay nag-aalala tungkol sa binibigkas na pangkalahatang kahinaan, kumpletong pagkawala ng gana, matinding sakit sa atay at epigastrium, mataas na temperatura ng katawan, mabilis na pagtaas ng jaundice, pagbuo ng ascites, hepatic encephalopathy, pagkabigo sa bato, at posibleng hemorrhagic phenomena. Ang data ng laboratoryo ay sumasalamin sa isang binibigkas na sindrom ng hepatocyte cytolysis (nadagdagan na aktibidad ng serum ng aminotransferases, fructose-1-phosphate albdolase, ornithine carbamoyltransferase), hepatocellular insufficiency (nabawasan ang mga antas ng albumin sa dugo, matagal na oras ng prothrombin), pamamaga (makabuluhang pagtaas sa ESR, leukocyte formula).

Ang fulminant variant ng acute alcoholic hepatitis ay maaaring magtapos sa kamatayan sa loob ng 2-3 linggo mula sa simula. Ang kamatayan ay nangyayari mula sa atay o liver-renal failure.

Diagnosis ng talamak na alcoholic hepatitis

• Kumpletuhin ang bilang ng dugo: leukocytosis (10-30x109 / l) na may pagtaas sa bilang ng mga neutrophil, shift ng banda, pagtaas ng ESR; ang ilang mga pasyente ay nagkakaroon ng anemia;
• Pagsusuri sa dugo ng biochemical: nadagdagan ang nilalaman ng bilirubin sa dugo hanggang sa 150-300 μmol/l na may namamayani ng conjugated fraction; nadagdagan ang aktibidad ng aminotransferases na may pamamayani ng aspartic, y-glutamyltanseptidase; hypoalbuminemia; hypoprothrombinemia.

Ang aktibidad ng serum transaminase ay nakataas, ngunit bihirang lumampas sa 300 IU/L. Ang napakataas na aktibidad ng transaminase ay nagpapahiwatig ng hepatitis na kumplikado sa pamamagitan ng paggamit ng paracetamol. Ang ratio ng AST/ALT ay lumampas sa 2/1. Ang aktibidad ng alkaline phosphatase ay kadalasang nakataas.

Ang kalubhaan ng sakit ay pinakamahusay na ipinahiwatig ng antas ng serum bilirubin at ang oras ng prothrombin (PT) na tinutukoy pagkatapos ng pangangasiwa ng bitamina K. Ang Serum IgA ay kapansin-pansing nakataas; Ang mga konsentrasyon ng IgG at IgM ay tumataas nang mas kaunti; Bumababa ang IgG habang bumubuti ang kondisyon. Nababawasan ang serum albumin, tumataas habang bumubuti ang kondisyon ng pasyente, at kadalasang tumataas ang kolesterol.

Ang antas ng serum potassium ay mababa, higit sa lahat ay dahil sa hindi sapat na pag-inom ng protina sa pagkain, pagtatae, at pangalawang hyperaldosteronism kung naroroon ang pagpapanatili ng likido. Ang serum albumin-bound zinc level ay nabawasan, na kung saan ay dahil sa mababang konsentrasyon ng zinc sa atay. Ang tampok na ito ay hindi matatagpuan sa mga pasyente na may di-alkohol na sakit sa atay. Ang mga antas ng urea at creatinine sa dugo ay nakataas, na sumasalamin sa kalubhaan ng kondisyon. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay mga prediktor ng pag-unlad ng hepatorenal syndrome.

Ayon sa kalubhaan ng alcoholic hepatitis, ang pagtaas sa bilang ng mga neutrophil ay sinusunod, kadalasang umaabot sa 15–20•10 ⁹ /l.

Ang pag-andar ng platelet ay nabawasan kahit na sa kawalan ng thrombocytopenia o alkohol sa dugo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Paggamot ng talamak na alcoholic hepatitis

• Pagtigil sa pag-inom ng alak
• Pagkilala sa mga nagpapalubhang kadahilanan (mga impeksyon, pagdurugo, atbp.)
• Pag-iwas sa pagbuo ng acute alcohol withdrawal syndrome
• Intramuscular na pangangasiwa ng mga bitamina
• Paggamot ng ascites at encephalopathy
• Pagdaragdag ng potasa at sink
• Pagpapanatili ng nitrogen-containing substance intake pasalita o enterally
• Pagsasaalang-alang ng corticosteroids sa malubhang sakit na may encephalopathy ngunit walang gastrointestinal dumudugo

Dapat mag-ingat kapag ginagamot ang ascites, dahil may panganib na magkaroon ng functional renal failure.

Ang mga resulta ng paggamit ng corticosteroid ay lubhang nagkakasalungatan. Sa pitong klinikal na pag-aaral na kinasasangkutan ng mga pasyenteng may banayad hanggang katamtamang talamak na alcoholic hepatitis, ang corticosteroids ay hindi nakaapekto sa clinical recovery, biochemical parameters, o progression ng morphologic changes. Gayunpaman, mas kanais-nais na mga resulta ang nakuha sa isang randomized na multicenter na pag-aaral. Kasama sa pag-aaral ang mga pasyenteng may parehong spontaneous hepatic encephalopathy at may discriminant function na higit sa 32. Pitong araw pagkatapos ng admission, ang mga pasyente ay binigyan ng methylprednisolone (30 mg/day) o placebo; ang mga dosis na ito ay ginamit sa loob ng 28 araw, at pagkatapos ay unti-unting bumababa sa loob ng 2 linggo, pagkatapos ay itinigil ang pangangasiwa. Ang mortalidad sa 31 mga pasyente na tumatanggap ng placebo ay 35%, at sa 35 mga pasyente na kumukuha ng prednisolone, ito ay 6% (P = 0.006). Kaya, binawasan ng prednisolone ang maagang pagkamatay. Ang gamot na ito ay tila partikular na epektibo sa mga pasyente na may hepatic encephalopathy. Sa ginagamot na grupo, mas malaki ang pagbawas sa serum bilirubin at pagbaba ng PT. Ang mga random na pagsubok at isang meta-analysis ng lahat ng mga pagsubok ay nakumpirma ang pagiging epektibo ng corticosteroids sa mga tuntunin ng maagang kaligtasan. Ang mga resultang ito ay mahirap ipagkasundo sa mga negatibong resulta ng nakaraang 12 pagsubok, marami sa mga ito, gayunpaman, kasama lamang ang maliit na bilang ng mga pasyente. Maaaring sumailalim sila sa mga error sa type I (hindi maihahambing ang mga control at corticosteroid group) o type II (pagsasama ng napakaraming pasyente na hindi nasa panganib ng kamatayan). Posible na ang mga pasyente sa mga huling pagsubok ay hindi gaanong malubhang sakit kaysa sa mga naunang pagsubok. Ang mga corticosteroid ay lumilitaw na ipinahiwatig sa mga pasyente na may hepatic encephalopathy ngunit walang pagdurugo, systemic na impeksyon, o pagkabigo sa bato. Humigit-kumulang 25% lamang ng mga pasyenteng naospital na may alcoholic hepatitis ang nakakatugon sa lahat ng pamantayan sa itaas para sa paggamit ng corticosteroid.

Pinakamababang halaga ng nutrisyon at enerhiya ng pang-araw-araw na diyeta ng mga pasyente na may alkoholismo

Komposisyon ng kemikal at halaga ng enerhiya	Dami	Mga Tala
Mga ardilya	1 g bawat 1 kg ng timbang ng katawan	Mga itlog, mataba na karne, keso, manok, atay
Mga calorie	2000 kcal	Iba't ibang pagkain, prutas at gulay
Mga bitamina
A	Isang tablet ng multivitamin	O isang karot
Pangkat B		O lebadura
SA		O isang orange
D		Sikat ng araw
Mga folate		Isang kumpletong at iba't ibang diyeta
K1		Isang kumpletong at iba't ibang diyeta

Ang testosterone ay hindi epektibo. Ang Oxandrolone (anabolic steroid) ay kapaki-pakinabang para sa mga pasyente na may katamtamang kalubhaan ng sakit, ngunit hindi epektibo sa mga pasyente na may pagkahapo at mababang caloric na paggamit.

Ang matinding kakulangan sa protina ay nag-aambag sa pagbaba ng kaligtasan sa sakit at pag-unlad ng mga nakakahawang sakit, nagpapalubha ng hypoalbuminemia at ascites. Kaugnay nito, kitang-kita ang kahalagahan ng sapat na nutrisyon, lalo na sa mga unang araw ng pamamalagi sa ospital. Karamihan sa mga pasyente ay maaaring makatanggap ng sapat na dami ng natural na protina na may pagkain. Ang pagpapabuti ng kondisyon ng pasyente ay maaaring mapabilis sa pamamagitan ng paggamit ng karagdagang nutrisyon sa anyo ng casein, na ibinibigay gamit ang nasoduodenal tube (1.5 g ng protina bawat 1 kg ng timbang ng katawan). Gayunpaman, ang pagtaas sa rate ng kaligtasan ng mga naturang pasyente ay isang ugali lamang.

Ang mga kinokontrol na pag-aaral na may intravenous amino acid supplementation ay nagbunga ng magkasalungat na resulta. Sa isang pag-aaral, ang pang-araw-araw na pangangasiwa ng 70-85 g amino acids ay nagbawas ng dami ng namamatay at nagpabuti ng serum bilirubin at mga antas ng albumin; sa isa pa, ang epekto ay panandalian at katamtaman. Sa isang kasunod na pag-aaral, ang mga pasyente na tumatanggap ng paggamot na ito ay nagkaroon ng mas mataas na saklaw ng sepsis at pagpapanatili ng likido, kahit na ang mga antas ng serum bilirubin ay nabawasan. Ang suplemento na may branched-chain amino acid ay hindi naipakita na nakakaapekto sa dami ng namamatay. Ang oral o intravenous amino acid supplementation ay dapat na nakalaan para sa napakaliit na bilang ng mga pasyente na may jaundice at matinding malnutrisyon.

Hindi napabuti ng Colchicine ang maagang kaligtasan ng buhay sa mga pasyenteng may alcoholic hepatitis.

Propylthiouracil. Ang metabolic enhancement na dulot ng alkohol ay nagpapalakas ng hypoxic na pinsala sa atay sa zone 3. Ang Propylthiouracil ay nagpapahina ng hypoxic na pinsala sa atay sa mga hayop na may hypermetabolic na estado; ang gamot ay ginamit upang gamutin ang mga pasyente na may alkohol na sakit sa atay, lalo na sa cirrhotic stage. Kinumpirma ng isang kinokontrol na pag-aaral ang bisa ng gamot, lalo na sa huling yugto, sa mga pasyente na patuloy na umiinom ng alak sa mas maliit na dami. Gayunpaman, ang propylthiouracil ay hindi kailanman naaprubahan para sa paggamot ng alcoholic liver disease.

Prognosis para sa talamak na alcoholic hepatitis

Ang pagbabala para sa talamak na alkohol na hepatitis ay nakasalalay sa kalubhaan nito, gayundin sa higpit ng pag-iwas sa alkohol. Ang mga malubhang anyo ng talamak na alkohol na hepatitis ay maaaring humantong sa kamatayan (nakamamatay na kinalabasan ay sinusunod sa 10-30% ng mga kaso). Ang mga relapses ng talamak na alcoholic hepatitis laban sa background ng dati nang nabuo na cirrhosis ng atay ay humahantong sa tuluy-tuloy na pag-unlad nito, decompensation at pag-unlad ng malubhang komplikasyon (malubhang portal hypertension, pagdurugo ng gastrointestinal, pagkabigo sa atay at bato).

Ang talamak na alkohol na hepatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na dalas ng paglipat nito sa cirrhosis ng atay (sa 38% ng mga pasyente na higit sa 5 taon), ang kumpletong pagbawi mula sa talamak na alkohol na hepatitis ay sinusunod lamang sa 10% ng mga pasyente, sa kondisyon na ang pag-inom ng alkohol ay ganap na tumigil, ngunit, sa kasamaang-palad, sa ilang mga pasyente, ang pag-iwas ay hindi pumipigil sa pag-unlad ng cirrhosis ng atay. Marahil, sa sitwasyong ito, ang mga mekanismo ng pag-unlad ng sarili ng cirrhosis ng atay ay isinaaktibo.

[ 16 ], [ 17 ]