Pagbara ng bituka

Ang sagabal sa bituka ay isang malubhang patolohiya na binubuo ng isang kumpletong pagkagambala sa pagpasa ng mga nilalaman sa pamamagitan ng bituka. Ang mga sintomas ng pagbara ng bituka ay kinabibilangan ng spastic pain, pagsusuka, pagdurugo at pagkaantala ng pagdaan ng gas. Ang diagnosis ay klinikal, na kinumpirma ng radiography ng mga organo ng tiyan. Ang paggamot sa bituka na bara ay binubuo ng intensive infusion therapy, nasogastric aspiration at, sa karamihan ng mga kaso ng kumpletong sagabal, surgical intervention.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi sagabal sa bituka

Lokalisasyon	Mga dahilan
Colon	Mga tumor (kadalasan sa splenic flexure o sigmoid colon), diverticulosis (karaniwan ay sa sigmoid colon), volvulus ng sigmoid o cecum, coprostasis, Hirschsprung's disease
Duodenum
Mga matatanda	Kanser ng duodenum o ulo ng pancreas
Mga bagong silang	Atresia, volvulus, banda, annular pancreas
Jejunum at ileum
Mga matatanda	Hernias, adhesions (pangkaraniwan), tumor, foreign body, Meckel's diverticulum, Crohn's disease (bihirang), roundworm infestation, intestinal volvulus, intussusception dahil sa tumor (bihirang)
Mga bagong silang	Meconium ileus, volvulus o malrotation ng bituka, atresia, intussusception

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Sa pangkalahatan, ang mga pangunahing sanhi ng mekanikal na sagabal ay mga adhesion ng tiyan, hernias, at mga tumor. Kabilang sa iba pang mga sanhi ang diverticulitis, mga banyagang katawan (kabilang ang mga gallstones), volvulus (pag-ikot ng bituka sa paligid ng mesentery), intussusception (pagpasok ng isang bituka sa isa pa), at coprostasis. Ang ilang mga bahagi ng bituka ay apektado sa iba't ibang paraan.

Ayon sa mekanismo ng paglitaw, ang bituka na sagabal ay nahahati sa dalawang uri: dynamic (spastic at paralytic) at mekanikal (obstructive - kapag ang lumen ng bituka ay naharang ng isang tumor, fecal o gallstones, at strangulation, compression ng mga vessel, nerves ng bituka mesentery dahil sa strangulation, nodvolvulus). Sa malagkit na sakit at intussusception, nangyayari ang sagabal sa bituka ng magkahalong uri, dahil ang parehong sagabal at pagkakasakal ay nangyayari. Sa antas - kumpleto at bahagyang.

Sa simpleng mechanical obstruction, ang obstruction ay nangyayari nang walang vascular component. Ang likido at pagkain na pumapasok sa bituka, digestive secretions at gas ay naiipon sa itaas ng bara. Lumalawak ang proximal segment ng bituka, at bumagsak ang distal na segment. Ang secretory at absorptive function ng mucous membrane ay bumababa, at ang bituka na pader ay nagiging edematous at masikip. Ang makabuluhang distension ng bituka ay patuloy na umuusad, ang pagtaas ng peristalsis at mga karamdaman sa pagtatago at pagtaas ng panganib ng pag-aalis ng tubig at pag-unlad ng sagabal na sagabal.

Ang strangulating ileus ay isang sagabal na may nakompromisong daloy ng dugo; ito ay nangyayari sa hanggang 25% ng mga pasyenteng may bara sa maliit na bituka. Ito ay kadalasang nauugnay sa hernia, volvulus, at intussusception. Ang strangulating ileus ay maaaring umunlad sa infarction at gangrene sa wala pang 6 na oras. Ang daloy ng venous na dugo ay nakompromiso sa simula, na sinusundan ng daloy ng arterial na dugo, na humahantong sa mabilis na ischemia ng dingding ng bituka. Ang ischemic bowel ay nagiging edematous at imbibed ng dugo, na humahantong sa gangrene at pagbubutas. Bihira ang pagsasakal sa malaking bara sa bituka (maliban sa volvulus).

Maaaring mangyari ang pagbubutas sa isang ischemic na bahagi ng bituka (karaniwan para sa maliit na bituka) o may makabuluhang dilation. Ang panganib ng pagbubutas ay napakataas kung ang cecum ay dilat sa diameter> 13 cm. Ang pagbubutas ng isang tumor o diverticulum ay maaaring mangyari sa lugar ng bara.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mga sintomas sagabal sa bituka

Ang mga sintomas ay polymorphic, depende sila sa uri at taas ng sugat sa bituka (mas mataas, mas maliwanag ang larawan at mas mabilis ang pagbabago ng mga yugto), ang yugto ng sakit.

Ang pangunahing sintomas ay sakit: ang mga contraction, medyo matalim, patuloy na tumataas, sa una sa lugar ng bituka na sagabal, ngunit maaaring walang pare-parehong lokalisasyon, pagkatapos ay sa buong tiyan, nagiging pare-pareho at mapurol, at halos nawawala sa yugto ng terminal.

Ang flatulence (bloating) ay mas binibigkas sa obstructive form, bagaman ito ay nangyayari sa lahat ng uri, tinutukoy nito ang kawalaan ng simetrya ng tiyan sa panahon ng pagsusuri: sa dynamic na anyo ng malaking bituka - bloating ay pare-pareho sa buong tiyan, maliit na bituka - mas madalas sa isang lugar ng tiyan (sa mataas na - sa itaas na palapag, sa kaso ng gitnang bahagi ng bituka - sa gitnang bahagi ng bituka - sa gitnang bahagi ng bituka). Ang pagpapanatili ng dumi at mga gas sa simula ng sakit ay maaaring hindi mahayag, lalo na sa mataas na sagabal sa bituka, dahil ang dumi at mga gas ay umaalis sa mga distal na bahagi ng bituka, kung minsan kahit sa kanilang sarili o kapag nagsasagawa ng mga enemas. Sa kabaligtaran, ang pagsusuka ay mas katangian ng mataas na bituka na sagabal, lumilitaw ito nang mas mabilis at mas matindi. Ang pagsusuka sa una ay naglalaman ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na may halong apdo, pagkatapos ay lilitaw ang mga nilalaman, at sa wakas, ang suka ay nakakakuha ng fecal na amoy. Ang hitsura ng tuluy-tuloy na pagsusuka na hindi nagdudulot ng kaluwagan ay higit na katangian ng mga nakahahadlang at malagkit na anyo.

Ang peristalsis ay depende sa anyo at yugto. Sa nakahahadlang at halo-halong mga anyo, ang hyperperistalsis ay unang sinusunod, kung minsan ay naririnig sa malayo at nakikita ng mata, na sinamahan ng pagtaas ng sakit. Kapag ang proseso ay naisalokal sa maliit na bituka, ito ay nangyayari nang maaga, sabay-sabay na may sakit, madalas, maikli, sa malaking bituka - peristalsis ay nagiging mas malakas mamaya, minsan sa ikalawang araw, ang mga pag-atake ay bihira, mahaba o may isang wave-like character. Ang peristalsis ay lalong malinaw na tinutukoy ng auscultation ng tiyan. Unti-unti, bumababa ang peristalsis at sa pagsisimula ng pagkalasing ito ay nauuwi sa wala at hindi natutukoy kahit sa pamamagitan ng auscultation. Ang isang tanda ng paglipat mula sa yugto ng neuroreflex hanggang sa pagkalasing ay ang hitsura ng tuyong dila, kung minsan ay may "varnished" na maliwanag na pulang tint dahil sa dehydration at chloropenia.

Ang mga sintomas ng sagabal sa bituka ay lumilitaw sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit: spasmodic na sakit sa pusod o epigastric na rehiyon, pagsusuka, at, sa kaso ng kumpletong sagabal, bloating. Ang mga pasyente na may bahagyang obstruction ay maaaring makaranas ng pagtatae. Ang matinding, patuloy na sakit ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng strangulation syndrome. Sa kawalan ng strangulation, ang sakit na sindrom ay hindi ipinahayag sa panahon ng palpation. Ang hyperactive, high-frequency peristalsis ay katangian na may mga period na kasabay ng spasmodic attacks. Minsan ang mga dilat na bituka na mga loop ay palpated. Sa pag-unlad ng infarction, ang tiyan ay nagiging masakit at ang mga peristaltic na tunog ay hindi naririnig sa panahon ng auscultation o nanghina nang husto. Ang pag-unlad ng shock at oliguria ay isang hindi kanais-nais na sintomas na nagpapahiwatig ng advanced obstructive obstruction o strangulation.

Ang mga palatandaan ng pagbara ng bituka ng colon ay hindi gaanong binibigkas at unti-unting nabubuo kumpara sa maliit na bituka na bara. Ang unti-unting pagkaantala sa dumi ay katangian, na humahantong sa kumpletong pagkaantala nito at pag-ubo ng tiyan. Maaaring mangyari ang pagsusuka, ngunit ito ay hindi pangkaraniwan (karaniwan ay ilang oras pagkatapos ng pagsisimula ng iba pang mga sintomas). Ang spasmodic pain sa lower abdomen ay reflex at sanhi ng akumulasyon ng mga dumi. Ang pisikal na pagsusuri ay nagpapakita ng isang katangiang lumaki ang tiyan na may malakas na dagundong. Walang sakit sa palpation, at ang tumbong ay karaniwang walang laman. Ang isang volumetric formation sa tiyan ay maaaring palpated, naaayon sa zone ng obstruction ng tumor. Ang mga pangkalahatang sintomas ay katamtaman, at ang kakulangan ng likido at electrolytes ay hindi gaanong mahalaga.

Ang Volvulus ay madalas na may biglaang pagsisimula. Ang sakit ay tuloy-tuloy, kung minsan ay colicky at parang alon.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mga yugto

Sa dynamics, tatlong yugto ang nakikilala: neuro-reflexive, na ipinakita ng sindrom ng "talamak na tiyan"; pagkalasing, na sinamahan ng isang paglabag sa water-electrolyte, acid-base states, chloropenia, microcirculation disorder dahil sa pampalapot ng dugo sa isang mas malaking lawak sa portal ng sistema ng daloy ng dugo; peritonitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mga Form

Ang obstructive intestinal obstruction ay nahahati sa small bowel obstruction (kabilang ang duodenum) at large bowel obstruction. Maaaring bahagyang o kumpleto ang sagabal. Humigit-kumulang 85% ng mga kaso ng bahagyang pagbara ng maliit na bituka ay malulutas sa pamamagitan ng mga konserbatibong hakbang, habang humigit-kumulang 85% ng mga kaso ng kumpletong pagbara ng maliit na bituka ay nangangailangan ng operasyon.

Ayon sa klinikal na kurso, ang talamak, subacute at talamak na mga anyo ay nakikilala.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics sagabal sa bituka

Ang ipinag-uutos na radiography kasama ang pasyente sa nakahiga at patayong mga posisyon ay kadalasang nagbibigay-daan sa diagnosis ng bara. Gayunpaman, ang laparotomy lamang ang makakapag-diagnose ng strangulation; ang isang kumpletong seryeng klinikal at laboratoryo na pagsusuri (hal., kumpletong bilang ng dugo at biochemistry, kabilang ang mga antas ng lactate) ay tumitiyak sa napapanahong pagsusuri.

Ang mga partikular na sintomas ay may malaking papel sa pagsusuri.

• Sintomas ng Matieu-Sklyarov - sa palpation, na may bahagyang pag-alog ng dingding ng tiyan, ang isang ingay ay napansin, isang splash ng likido na naipon sa isang nakaunat na bituka na loop - katangian ng obstructive intestinal obstruction.
• Ang sintomas ng Shiman-Dans ay katangian ng ileocecal intussusception: sa palpation, ang kanang iliac fossa ay nagiging walang laman.
• Sintomas ni Chugaev - kapag nakahiga sa likod na may mga binti na hinila pataas sa tiyan, lumilitaw ang isang malalim na transverse stripe sa tiyan - katangian ng strangulation form.
• Sintomas ni Schlange - sa palpation ng tiyan, ang isang matalim na pagtaas sa peristalsis ay nabanggit sa paunang yugto ng nakahahadlang at halo-halong mga anyo.
• Sa panahon ng auscultation ng tiyan na may sabay-sabay na pagtambulin, ang mga sumusunod na sintomas ay makikilala: Kivul's (tunog ng metal), Spasokukotsky's (tunog ng bumabagsak na patak), Wils's (tunog ng sumasabog na bula).

Kapag sinusuri ang tumbong, na kung saan ay ipinag-uutos sa lahat ng mga kaso ng patolohiya ng tiyan, posible na makita ang isang tumor, ang pagkakaroon ng likido sa pelvis, ang sintomas ng Obukhov Hospital (ang rectal ampulla ay dilat, ang anus ay nakanganga - tipikal para sa obstructive o strangulation form), ang Gold symptom (palpation ng isang distended loop). Kapag nagsasagawa ng enemas, posible na makita ang sintomas ng Zege-Manteuffel - na may sagabal sa bituka ng sigmoid colon, hindi posible na ipakilala ang higit sa 500 ML ng tubig sa tumbong; ang sintomas ng Babuk ay tipikal ng intussusception - na may pangunahing enema ay walang dugo sa banlaw na tubig, pagkatapos ng limang minutong palpation ng tiyan na may paulit-ulit na siphon enema, ang tubig sa pagbanlaw ay may hitsura ng "mga slop ng karne".

Kung pinaghihinalaan ang pagbara ng bituka, ang kondisyon ng lahat ng hernial orifices ay kinakailangang suriin upang ibukod ang pagkakasakal. Ang pangalawang obligadong pagsusuri, kahit na bago ang enemas, ay isang pangkalahatang radiography ng cavity ng tiyan. Pathognomonic para sa bituka sagabal ay: Kloiber's cups, arches, transverse striation ng maliit na bituka distended na may mga gas (ito ay mas mahusay na ipinahayag sa nakahiga posisyon sa anyo ng Casey's sintomas - isang uri ng pabilog na ribing na kahawig ng isang "herring skeleton"). Sa hindi malinaw na mga kaso, ang isang contrast X-ray na pagsusuri ng bituka ay isinasagawa (ang pasyente ay binibigyan ng 100 ML ng barium suspension) na may paulit-ulit na pag-aaral ng pagpasa ng contrast tuwing 2 oras. Ang mga palatandaan ay: isang pagkaantala sa contrast sa tiyan o maliit na bituka nang higit sa 4 na oras. Sa kaso ng hindi kumpletong pagbara ng bituka, ang pagpasa ng contrast ay sinusubaybayan hanggang sa maalis ito sa depot sa itaas ng lugar ng sagabal - kung minsan ito ay tumatagal ng hanggang dalawang araw. Sa kaso ng pagbara ng bituka ng malaking bituka, ipinapayong magsagawa ng colonoscopy. Kung naganap ang dynamic na sagabal sa bituka, kinakailangan upang matukoy ang sanhi na naging sanhi ng spasm o paresis: apendisitis, pancreatitis, mesenteritis, trombosis o embolism ng mga mesenteric vessel at iba pang talamak na patolohiya ng tiyan.

Sa simpleng radiography, ang isang serye ng mga distended small bowel loops na kahawig ng isang hagdan ay katangian ng small bowel obstruction, ngunit ang pattern na ito ay maaari ding makita na may right colonic obstruction. Ang mga pahalang na antas ng likido sa mga loop ng bituka ay maaaring makita sa pasyente sa isang tuwid na posisyon. Ang mga katulad ngunit hindi gaanong binibigkas na mga natuklasan sa radiographic ay maaaring makita sa paralytic ileus ( paresis ng bituka nang walang sagabal); Ang differential diagnosis ng bituka na bara ay maaaring mahirap. Maaaring wala ang distended bowel loops at fluid levels sa mataas na jejunal obstruction o sa closed strangulation obstruction (tulad ng maaaring mangyari sa volvulus). Ang infarcted bowel ay maaaring magdulot ng sugat na sumasakop sa espasyo sa radiography. Ang gas sa dingding ng bituka (pneumatosis ng dingding ng bituka) ay nagpapahiwatig ng gangrene.

Sa colonic bowel obstruction, ang abdominal radiography ay nagpapakita ng dilation ng colon proximal sa obstruction. Sa cecal volvulus, ang isang malaking bula ng gas ay maaaring makita na sumasakop sa kalagitnaan ng tiyan o kaliwang itaas na kuwadrante. Sa cecal at sigmoid volvulus, maaaring mailarawan ng radiocontrast enema ang distorted obstruction bilang twist na "tuka ng ibon"; ang pamamaraang ito ay minsan ay maaaring aktwal na malutas ang sigmoid volvulus. Kung ang isang contrast enema ay hindi magagawa, ang colonoscopy ay maaaring gamitin upang i-decompress ang sigmoid volvulus, ngunit ang pamamaraang ito ay bihirang epektibo sa cecal volvulus.

[ 28 ], [ 29 ]

Paggamot sagabal sa bituka

Ang mga pasyente na may pinaghihinalaang sagabal sa bituka ay dapat na maospital. Ang paggamot sa sagabal sa bituka ay dapat isagawa nang sabay-sabay sa mga diagnostic. Ang isang siruhano ay dapat palaging kasangkot sa prosesong ito.

Ang metabolic therapy ay sapilitan at katulad nito para sa parehong maliit at malaking bituka na sagabal: nasogastric aspiration, intravenous fluids (0.9% saline o lactated Ringer's solution upang maibalik ang intravascular volume), at bladder catheterization upang masubaybayan ang paglabas ng ihi. Ang electrolyte resuscitation ay dapat na ginagabayan ng mga pagsubok sa laboratoryo, bagaman ang serum Na at K ay malamang na mababa sa mga kaso ng paulit-ulit na pagsusuka. Kung ang bowel ischemia o infarction ay pinaghihinalaang, dapat magbigay ng antibiotics (hal., isang third-generation cephalosporin tulad ng cefotetan 2 g IV).

Mga partikular na kaganapan

Sa kaso ng duodenal obstruction sa mga may sapat na gulang, ang resection ay isinasagawa o, kung ang apektadong lugar ay hindi maalis, ang palliative gastrojejunostomy ay isinasagawa.

Sa kumpletong pagbara ng maliit na bituka, mas gusto ang maagang laparotomy, bagaman sa mga kaso ng dehydration at oliguria, ang operasyon ay maaaring maantala ng 2 o 3 oras upang itama ang balanse ng fluid-electrolyte at diuresis. Dapat alisin ang mga lugar na may partikular na sugat sa bituka.

Kung ang sanhi ng bara ay isang bato sa apdo, ang cholecystectomy ay maaaring isagawa nang sabay-sabay o mas bago. Ang mga hakbang sa pag-opera upang maiwasan ang pag-ulit ng bara ay dapat gawin, kabilang ang pag-aayos ng luslos, pagtanggal ng mga banyagang katawan, at pagtanggal ng mga adhesion. Sa ilang mga pasyente na may mga palatandaan ng maagang postoperative obstruction o pag-ulit ng obstruction dahil sa adhesions, sa kawalan ng mga sintomas ng tiyan, ang simpleng intubation ng bituka na may mahabang bituka na tubo (maraming itinuturing na nasogastric intubation ang pamantayan bilang ang pinaka-epektibo) sa halip na operasyon.

Ang kumakalat na kanser sa tiyan na bumabara sa maliit na bituka ay ang nangungunang sanhi ng kamatayan sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may mga gastrointestinal malignancies. Ang bypass anastomoses, surgical o endoscopic stenting ay maaaring magbigay ng panandaliang pagpapabuti.

Ang nakaharang na mga colon cancer ay kadalasang ginagamot sa pamamagitan ng agarang pagputol at pangunahing anastomosis. Kasama sa iba pang mga opsyon ang pagbabawas ng ileostomy at distal anastomosis. Paminsan-minsan, kailangan ang pagbabawas ng colostomy na may naantalang pagputol.

Kung ang sagabal ay dahil sa diverticulosis, madalas na nangyayari ang pagbubutas. Ang pag-alis ng apektadong lugar ay maaaring medyo mahirap, ngunit ito ay ipinahiwatig sa mga kaso ng pagbubutas at pangkalahatang peritonitis. Ang pagtanggal ng bituka at colostomy na walang anastomosis ay isinasagawa.

Karaniwang nangyayari ang coprostasis sa tumbong at maaaring malutas sa pamamagitan ng digital na pagsusuri at enemas. Gayunpaman, ang pagbuo ng single- o multi-component fecal stones (ibig sabihin, may barium o antacids) na nagdudulot ng kumpletong bara (karaniwan ay sa sigmoid colon) ay nangangailangan ng laparotomy.

Ang paggamot sa cecal volvulus ay binubuo ng pagputol ng bahaging nasasangkot at anastomosis o pag-aayos ng cecum sa normal nitong posisyon na may cecostomy sa mga pasyenteng nanghihina. Sa sigmoid volvulus, ang isang endoscope o mahabang rectal tube ay kadalasang maaaring mag-decompress ng loop at ang resection at anastomosis ay maaaring maantala sa loob ng ilang araw. Kung walang resection, halos hindi maiiwasang umuulit ang bara sa bituka.