Diabetes mellitus sa pagbubuntis

Ang Diabetes mellitus sa panahon ng pagbubuntis ay isang grupo ng mga metabolic na sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng hyperglycemia, na resulta ng mga depekto sa pagtatago ng insulin, pagkilos ng insulin, o pareho. Ang talamak na hyperglycemia sa diyabetis ay humahantong sa pagkatalo at pag-unlad ng kakulangan ng iba't ibang bahagi ng katawan, lalo na ang mga mata, bato, nervous at cardiovascular system.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiology

Ayon sa iba't ibang data, mula 1 hanggang 14% ng lahat ng mga pregnancies (depende sa pinag-aralan ng populasyon at ang diagnostic na pamamaraan na ginamit) ay kumplikado ng gestational diabetes.

Ang pagkalat ng diyabetis mellitus uri ng 1 at 2 sa mga kababaihan ng reproductive edad ay 2%, 1% ng lahat ng mga buntis na kababaihan ay may diabetes sa baseline, 4.5% ng pagbuo ng gestational diabetes, kabilang ang 5% ng mga kaso sa mga pagkukunwari ng gestational diabetes ay nangyayari manipestasyon ng diabetes diyabetis.

Ang mga dahilan para sa tumaas na saklaw ng fetuses ay macrosomia, hypoglycemia, kapanganakan defects, respiratory syndrome pagkabalisa, hyperbilirubinemia, hypocalcemia, polycythemia, hypomagnesemia. Sa ibaba ay ang pag-uuri ng P. White, na tumutukoy sa numerical (p,%) na posibilidad ng isang mabubuting bata na may kaugnayan sa tagal at komplikasyon ng maternal diabetes.

• Class A. Paglabag sa tolerance ng glucose at kawalan ng komplikasyon - p = 100;
• Klase B. Ang tagal ng diyabetis ay mas mababa sa 10 taon, naganap sa edad na mahigit sa 20 taon, walang mga komplikasyon ng vascular - p = 67;
• Klase C. Tagal mula 10 hanggang Schlét, ay lumitaw sa 10-19 taon, walang mga komplikasyon ng vascular - р = 48;
• Class D. Tagal ng higit sa 20 taon, lumitaw ng hanggang sa 10 taon; retinopathy o calcification ng vessels ng mga paa - p = 32;
• Klase E. Pag-calcification ng pelvic vessels - p = 13;
• Class F. Nephropathy - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Mga sanhi diabetes mellitus sa panahon ng pagbubuntis

Ang diabetes sa mga buntis na kababaihan, o gestagenic na diyabetis, ay isang paglabag sa glucose tolerance (NTG) na nangyayari sa panahon ng pagbubuntis at mawala pagkatapos ng panganganak. Diagnostic pamantayan ng diyabetis tulad ng labis ay anumang dalawa sa glycemia sa mga maliliit na ugat ng dugo sa tatlong sumusunod na mga halaga, mmol / L: isang walang laman ang tiyan - 4,8, 1 hour - 9.6 at makalipas ang 2 oras - 8 pagkatapos ng oral asukal load ng 75 g.

Ang paglabag sa glucose tolerance sa panahon ng pagbubuntis ay nagpapakita ng physiological effect ng contrinsular placental hormones, pati na rin ang insulin resistance, at bubuo sa halos 2% ng mga buntis na kababaihan. Maagang detection ng mga may kapansanan sa asukal tolerance ay mahalaga para sa dalawang kadahilanan: una, 40% ng mga kababaihan na may gestational kasaysayan ng diabetes para sa 6-8 taon bumuo ng klinikal na diyabetis at, samakatuwid, kailangan nila medikal na pagmamasid; Pangalawa, laban sa background ng isang paglabag sa glucose tolerance, ang panganib ng perinatal dami ng namamatay at fetopathy pagtaas, pati na rin sa mga pasyente na may dating na itinatag diabetes mellitus.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Mga kadahilanan ng peligro

Sa unang pagbisita ng isang buntis na babae sa doktor ay kinakailangan upang masuri ang panganib ng pagbuo ng gestational diabetes sa kanya, dahil ito ay nakakaapekto sa karagdagang diagnostic diskarte. Upang babaan ang panganib ng pagbuo ng gestational diabetes ay mga kababaihan sa ilalim ng edad na 25 taon, na may normal na timbang bago ang pagbubuntis, huwag magkaroon ng isang kasaysayan ng paggabay sa diyabetis sa unang-degree na kamag-anak na hindi kailanman ay nagkaroon sa nakalipas na paglabag sa karbohidrat metabolismo (kabilang glycosuria) pagkakaroon uncomplicated obstetrical anamnesis. Upang magtalaga ng isang babae sa isang grupo na may mababang panganib na magkaroon ng gestational na diyabetis, kailangan ang lahat ng mga palatandaang ito. Sa grupong ito ng mga kababaihan na sumusubok na may mga pagsusulit sa stress ay hindi isinasagawa at limitado sa regular na pagmamanman ng pag-aayuno ng glycemia.

Sa lubos na nagkakaisa opinyon ng mga domestic at dayuhang eksperto sa mataas na panganib ng pagbuo ng gestational diabetes ay mga kababaihan na magkaroon ng makabuluhang labis na katabaan (BMI ≥30 kg / m ² ), diabetes sa unang-degree na kamag-anak, ipahiwatig gestational diabetes o ang isang kasaysayan ng anumang mga paglabag sa karbohidrat metabolismo lampas sa pagbubuntis. Upang magtalaga ng isang babae sa isang high-risk group, ang isa sa mga sumusunod na katangian ay sapat. Ang mga kababaihan ay masuri sa panahon ng unang tawag sa doktor (inirerekomenda concentration pagpapasiya aayuno asukal sa dugo pagsubok at 100 g ng asukal diskarteng cm. Sa ibaba).

Sa group na may isang average na panganib ng pagbuo ng gestational diabetes maabot ang mga kababaihan na ay hindi nabibilang sa pangkat ng mga mababa at mataas na panganib: halimbawa, na may isang bahagyang labis na timbang ng katawan bago pagbubuntis, na may nabibigatan marunong sa pagpapaanak kasaysayan (malaking fetus, polyhydramnios, miscarriages, preeclampsia, pangsanggol malformations, kapanganakan ng patay .), at iba pa sa panggrupong pagsusuri ay ginanap sa kritikal na pag-unlad ng gestational diabetes oras - 24-28 linggo ng pagbubuntis (survey ay nagsisimula sa isang screening test).

[20], [21]

Mga sintomas diabetes mellitus sa panahon ng pagbubuntis

Preventive diabetes

Sintomas sa mga kababaihan na may diabetes mellitus uri ng 1 at 2 ay depende sa antas ng kompensasyon at tagal ng sakit at higit sa lahat tinutukoy ng mga presence at yugto ng talamak vascular komplikasyon ng diyabetis (hypertension, diabetes retinopathy, diabetes nephropathy, diabetes neuropasiya, atbp).

[22], [23], [24], [25]

Gestational diabetes

Ang mga sintomas ng gestational na diyabetis ay depende sa antas ng hyperglycemia. Maaari itong maipakita sa pamamagitan ng isang bahagyang hyperglycemia sa isang walang laman na tiyan, postprandial hyperglycemia, o isang klasiko klinikal na larawan ng diyabetis na may mataas na glycemic index na bubuo. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga klinikal na manifestations ay wala o walang halaga. Bilang isang patakaran, mayroong labis na katabaan ng iba't ibang degree, kadalasan - mabilis na makakuha ng timbang sa panahon ng pagbubuntis. May mataas na bilang ng glycemia, may mga reklamo ng polyuria, uhaw, nadagdagan na ganang kumain, atbp. Ang pinakadakilang kahirapan para sa diagnosis ay mga kaso ng gestational diabetes na may katamtaman na hyperglycemia, kapag glucosuria at pag-aayuno hyperglycemia ay madalas na hindi napansin.

Sa ating bansa, walang mga pinag-isa na pamamaraan sa pag-diagnose ng gestational na diyabetis. Ayon sa mga modernong rekomendasyon, ang diagnosis ng gestational diabetes ay dapat na batay sa pagkakakilanlan ng mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad nito at ang paggamit ng mga pagsubok na may glucose load sa mga grupo ng daluyan at mataas na panganib.

Mga Form

Kabilang sa mga paglabag sa karbohidrat metabolismo sa mga buntis na kababaihan ay kinakailangan upang makilala:

1. Diyabetis, na umiiral sa isang babae bago ang pagbubuntis (pregast diabetes) - uri 1 diyabetis, type 2 diabetes, iba pang mga uri ng diabetes mellitus.
2. Gestational diabetes o diyabetis ng mga buntis na kababaihan - anumang antas ng paglabag sa metabolismo ng karbohidrat (mula sa nakahiwalay na pag-aayuno hyperglycemia sa clinically apparent diabetes) na may simula at unang pagtuklas sa panahon ng pagbubuntis.

[26], [27], [28], [29]

Pag-uuri ng pregast diabetes

Sa antas ng kompensasyon ng sakit:

• kabayaran;
• decompensation

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Pag-uuri ng gestational na diyabetis

Kilalanin ang gestational diabetes depende sa paraan ng paggamot na ginamit:

• binayaran ng diet therapy;
• bayad sa insulin therapy.

Sa antas ng kompensasyon ng sakit:

• kabayaran;
• decompensation

• E10 Insulin-dependent diabetes mellitus (sa modernong klasipikasyon - uri 1 diabetes mellitus)
• E11 Non-insulin-dependent diabetes mellitus (sa modernong klasipikasyon - type 2 diabetes)
  • E10 (E11) .0 - na may isang pagkawala ng malay
  • E10 (E11) .1 - na may ketoacidosome
  • E10 (E11) .2 - kasama ang paglahok ng bato
  • E10 (E11) .3 - may pinsala sa mata
  • E10 (E11) .4 - may mga komplikasyon ng neurological
  • E10 (E11) .5 - may mga sakit sa paligid ng sirkulasyon
  • E10 (E11) .6 - kasama ang iba pang mga natukoy na komplikasyon
  • E10 (E11) .7 - na may maraming komplikasyon
  • E10 (E11) .8 - na may mga hindi natukoy na komplikasyon
  • E10 (E11) .9 - walang mga komplikasyon
• 024.4 Diyabetis ng mga buntis na kababaihan.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Higit pa rito gestational diabetes, pagbubuntis ihiwalay diabetes mellitus type ko o II. Upang mabawasan ang mga komplikasyon pagbuo sa ina at sanggol, sa kategorya ng mga pasyente na may maagang pagbubuntis ay nangangailangan ng pinakamataas na kabayaran ng diyabetis. Para sa layuning ito, ang mga pasyente na may diabetes sa panahon ng pagbubuntis detection ay dapat na hospitalized para sa diabetes stabilize ng inspeksyon at pag-aalis ng mga oportunistikong impeksiyon. Sa panahon ng una at readmissions ay dapat na investigated organo ng ihi para sa maagang pagtuklas at paggamot sa presensya ng kakabit pyelonephritis, pati na rin upang suriin ang pag-andar sa bato upang makilala ang mga may diabetes nephropathy, nagbabayad partikular na atensiyon sa pagsubaybay ng glomerular pagsasala, ang araw-araw na proteinuria, suwero creatinine. Buntis na kababaihan ay dapat na nasuri ng ang okulista upang suriin ang estado ng fundus at tuklasin retinopathy. Ang pagkakaroon ng alta-presyon, lalo na pagtaas sa diastolic presyon ng dugo higit sa 90 mmHg. Art., Ay isang indikasyon ng antihypertensive therapy. Ang paggamit ng mga diuretics sa mga buntis na kababaihan na may Alta-presyon ay hindi ipinapakita. Pagkatapos ng pagsusuri magpasya sa ang posibilidad na ipagpatuloy ang pagbubuntis. Indications para sa kanyang pagwawakas sa diabetes na naganap bago ang simula ng pagbubuntis, dahil sa isang mataas na porsyento ng dami ng namamatay at fetopathy fetus, na kung saan ay magkakaugnay sa ang tagal at komplikasyon ng diyabetis. Tumaas na dami ng namamatay sa fetuses ng mga kababaihan na may diabetes, dahil sa parehong kapanganakan ng patay at neonatal dami ng namamatay bilang resulta ng pagkakaroon ng respiratory syndrome pagkabalisa at sapul sa pagkabata malformations.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostics diabetes mellitus sa panahon ng pagbubuntis

Ang mga dalubhasa sa domestic at dayuhang nag-aalok ng mga sumusunod na pamamaraan para sa diyagnosis ng gestational diabetes. Ang isang hakbang na diskarte ay pinaka-matipid na makatwiran sa kababaihan na may mataas na panganib na magkaroon ng gestational diabetes. Binubuo ito sa pagsasagawa ng diagnostic test na may 100 g ng glucose. Ang dalawang hakbang na diskarte ay inirerekomenda para sa isang pangkat ng daluyan na panganib. Sa pamamagitan ng pamamaraang ito, isang eksaminasyon sa pagsusulit na may 50 g glukosa ang unang gumanap, at kung sakaling ang paglabag nito, isang pagsubok na 100-gram ay ginaganap.

Pamamaraan ng screening test tulad ng sumusunod: babaeng umiinom 50 g ng asukal dissolved sa isang baso ng tubig (sa anumang oras, nang hindi nag-ayuno) at isang oras natutukoy sa kulang sa hangin plasma asukal. Kung ang isang oras mamaya, ang plasma glucose ay mas mababa sa 7.2 mmol / l, ang pagsubok ay itinuturing na negatibo at ang pagsubok ay hindi na ipagpatuloy. (Sa ilang mga manuals bilang ang criterion ng isang positibong screening test ay nagsisilbi glycaemia 7.8 mmol / l, pero magpahiwatig na ang mga antas ng glycemia katumbas ng 7.2 mmol / l, ay isang mas sensitibong marker para sa mataas na panganib ng gestational diabetes.) Kung ang plasma asukal na katumbas ng o higit sa 7.2 mmol / l, ang pagsubok ay ipinapakita na may 100 g ng glucose.

Ang paraan ng pagsasakatuparan ng pagsubok na may 100 g ng glucose ay nagbibigay ng mas mahigpit na protocol. Ang pagsusulit ay ginanap sa isang walang laman ang tiyan sa umaga, pagkatapos ng isang magdamag na mabilis para sa 8-14 na oras, laban sa isang maginoo power supply (hindi mas mababa sa 150 g karbohidrat bawat araw) at walang limitasyong pisikal na aktibidad, hindi bababa sa para sa 3 araw araw bago ang pag-aaral. Sa panahon ng pagsubok, dapat kang umupo, ipinagbabawal ang paninigarilyo. Sa panahon ng pagsubok, tinutukoy ang plasma ng pag-aayuno ng plasma glycemia, pagkatapos ng 1 oras, 2 oras at 3 oras pagkatapos ng pag-load. Diyagnosis ng gestational diabetes ay itinatag kung dalawa o higit pang mga halaga ng glycemia katumbas ng o lumampas sa mga sumusunod na numero: pag-aayuno - 5.3 mmol / l pagkatapos ng 1 hour - 10 mmol / l, matapos ang 2 oras - 8.6 mmol / l pagkatapos ng 3 h - 7.8 mmol / l. Ang isang alternatibong diskarte ay maaaring gamitin ng isang dalawang-oras na pagsubok na may 75 g ng glucose (ang protocol ng pagdala ay katulad). Para sa diyagnosis ng gestational diabetes sa kasong ito ito ay kinakailangan upang venous plasma antas ng asukal sa 2 o higit pang mga pagpapasya ay katumbas ng o lumampas sa mga sumusunod na halaga: pag-aayuno - 5.3 mmol / l pagkatapos ng 1 hour - 10 mmol / l pagkatapos ng 2 h - 8.6 mmol / l. Gayunpaman, ayon sa mga eksperto ng American Diabetes Association, ang diskarte na ito ay walang katumpakan ng isang 100-gramo sample. Ang paggamit sa pag-aaral ng ika-apat na (a three-hour) plasma asukal pagpapasiya kapag isinasagawa ang pagsusulit na may 100 g ng asukal Pinapagana higit pa mapagkakatiwlaan subukan ang mga kondisyon ng karbohidrat metabolismo sa isang buntis na babae. Dapat ito ay nabanggit na ang routine monitoring natoschakovoy asukal sa mga kababaihan sa panganib para sa gestational diabetes sa ilang mga kaso ay hindi maaaring ganap na mamuno out gestational diabetes, dahil ang normal na mga antas ng pag-aayuno asukal sa mga buntis na kababaihan ay bahagyang mas mababa kaysa sa mga di-buntis. Kaya, ang pag-aayuno normoglycemia hindi ibukod ang pagkakaroon ng matapos kumain glycemia, na kung saan ay isang paghahayag ng gestational diabetes at maaaring napansin lamang ng pagsusulit stress. Sa pagtukoy ng isang buntis na babae sa matataas na numero ng kulang sa hangin plasma asukal: pag-aayuno para sa higit sa 7 mmol / l sa isang random sample ng dugo - higit sa 11.1 at kumpirmasyon ng mga halagang ito para sa susunod na araw ng diagnostic test ay hindi kinakailangan, at ang diyagnosis ng gestational diabetes ay itinatag.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Paggamot diabetes mellitus sa panahon ng pagbubuntis

Buntis na kababaihan na may diabetes ay nasa panganib para sa pag-unlad ng ang mga sumusunod na marunong sa pagpapaanak at perinatal komplikasyon: pagkalaglag, preeclampsia, polyhydramnios, preterm paghahatid, hypoxia at pangsanggol kamatayan, pangsanggol macrosomia, intrauterine paglago pagpaparahan at ang pagbuo ng pangsanggol anomalya, kapanganakan trauma ng ina at fetus , mataas na intra- at postnatal mortality. Iyon ay kung bakit ang pag-uugali ng mga buntis na kababaihan na may diabetes sa parehong outpatient at inpatient phase ay dapat na isinaayos sa mga tuntunin ng isang nakapangangatwiran pag-iwas at pagsubaybay sa mga komplikasyon sa itaas. Ang pangunahing mga prinsipyo ng makatuwirang pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may diabetes mellitus at gestational na diyabetis ay kinabibilangan ng:

Mahigpit na glycemic control at pagpapanatili ng isang matatag na kabayaran ng karbohidrat metabolismo

Pamamahala ng diabetes sa panahon ng pagbubuntis ay parehong isang regular na pagtatasa ng kompensasyon ng diyabetis endocrinologist (talaarawan, pagpapasiya ng glycated pula ng dugo, insulin therapy at diyeta therapy pagwawasto), at sa mga self-pagsubaybay ng dugo mga antas ng asukal sa napaka buntis. Ang pagpipigil sa sarili ng glycemia ay isinasagawa sa isang walang laman na tiyan, bago, 1 at 2 oras matapos ang mga pangunahing pagkain, bago matulog. Kung nakita ang hyperglycaemia pagkatapos kumain, agad itong naitama sa pagpapaikli ng maikling pagkilos ng insulin. Sa kasalukuyan, ang pagsubaybay sa sarili para sa asukal sa ihi ay hindi inirerekomenda dahil sa mababang nilalaman ng impormasyon nito. Ang isang babae ay gumaganap sa sarili ketonuria (sa umaga ihi sample at isang asukal sa dugo sa 11-12 mmol / l) ay humahantong diabetes talaarawan kung saan glycemia tagapagpabatid, naka-record na dosis ng insulin, ang halaga ng mga yunit ng tinapay, hypoglycemia, acetonuria, timbang ng katawan, presyon ng dugo at iba pa.

Pagmamanman ng komplikasyon ng diabetes

Hindi bababa sa isang beses sa isang trimester, isang ophthalmologist ay sinangguni upang malutas ang isyu ng pangangailangan para sa laser photocoagulation ng retina. Ang partikular na pansin ay binabayaran sa pabago-bagong obserbasyon ng mga bato. Ang multiplicity ng mga pagsubok sa laboratoryo ay tinutukoy nang isa-isa. Gaya ng nakikita mo matantiya ang mga sumusunod na pamamaraan: araw-araw na proteinuria - 1 kada tatlong buwan, dugo creatinine - hindi bababa sa 1 oras bawat buwan, Rehberg sample - hindi mas mababa sa 1 oras sa trimester, urinalysis - 1 sa bawat 2 linggo. Ang presyon ng dugo ay sinusubaybayan, ang antihypertensive therapy ay inireseta (o naitama) kung kinakailangan.

• Pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon (placental kasalatan, pagkalaglag, preeclampsia, atbp) Ay ang application ng progesterone paghahanda, antiplatelet ahente o mga anticoagulants lamad stabilizers, antioxidants sa pamamagitan ng maginoo circuits sa karunungan sa pagpapaanak.
• Pagmamanman ng sanggol

Ito ay isinasagawa sa napapanahong diyagnosis at paggamot ng mga komplikasyon tulad ng malformations, hypoxia, macrosomia, intrauterine paglago pagpaparahan. 7-10 th linggo - magsagawa ng pangsanggol ultratunog (upang matukoy ang posibilidad na mabuhay ng pagkalkula ng kuyukot-parietal laki refinement stage ng pagbubuntis). Sa 16-18 na linggo ng pag-aaral na isinagawa sa suwero alpha-fetoprotein (diyagnosis ng neural tube defects), β-HCG, estriol. Sa ika-16 hanggang ika-20 na linggo - ang paulit-ulit na ultrasound ng sanggol (diagnosis ng mga malformations ng fetus). Sa 22-24 th linggo - pangsanggol echocardiography para sa diyagnosis ng hindi wastong pagbuo ng cardiovascular system ng fetus. Mula sa ika-28 linggo - sa bawat 2 linggo - pangsanggol ultratunog biometry (upang masuri pangsanggol paglago at pagtutugma laki nito gestational edad), Doppler, pagsusuri foetoplacental complex. Mula sa ika-32 linggo - lingguhan cardiotocography (ayon sa mga indications mas madalas, depende sa obstetric sitwasyon). Sa huli na mga yugto ng pagbubuntis, ang pang-araw-araw na pagpaparehistro ng aktibidad ng fetus motor ng buntis ay kinakailangan sa pagpasok ng data sa talaarawan sa diyabetis.

Ang mga layunin ng diyabetis sa panahon ng pagbubuntis

1. Malakas na kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat sa buong pagbubuntis.
2. Pag-iwas sa pag-unlad at paggamot ng mga umiiral na diabetes at obstetrical komplikasyon.

Preventive diabetes

• Mga target na halaga ng glycemia (capillary blood): pag-aayuno - 4.0-5.5 mmol / l, 2 oras pagkatapos kumain <6.7 mmol / l.
• Ang mga target na halaga ng HbA1c (hindi bababa sa 1 oras bawat trimester) ay nasa loob ng mga halaga ng sanggunian para sa mga hindi buntis o sa ibaba.
• Ang Ketonuria ay wala.

Gestational diabetes

• Mga target na halaga ng glycemia (capillary blood): pag-aayuno - <5.0 mmol / l, 2 oras pagkatapos kumain <6.7 mmol / l.
• Ang mga target na halaga ng HbA1c (hindi bababa sa 1 oras bawat trimester) ay nasa loob ng mga halaga ng sanggunian para sa mga hindi buntis o sa ibaba.
• Ang Ketonuria ay wala.

Mga pahiwatig para sa ospital

Preventive diabetes

Kadalasan, inirerekomenda ang 3 binalak na ospital para sa mga buntis na may type 1 at type 2 na diyabetis. Ang unang - sa maagang yugto ng pagbubuntis - para sa pinagsama-samang mga klinikal at laboratoryo eksaminasyon, isang desisyon sa pagpapahaba ng diabetes school pass (hindi handa sa mga buntis na kababaihan na may diabetes) pagbubuntis,, linawin ang gestational edad, diabetes kabayaran. Ang pangalawang - sa 21-24 linggo ng pagbubuntis - sa isang kritikal na panahon ng decompensation ng diyabetis, para sa kabayaran ng karbohidrat metabolismo at maiwasan ang paglala ng diabetes at obstetrical komplikasyon. Ang ikatlo ay sa ika-32 linggo ng pagbubuntis para sa karagdagang pagmamanman at paggamot ng komplikasyon ng obstetric at diabetic, maingat na pagsubaybay ng sanggol, pagtukoy sa oras at pamamaraan ng paghahatid.

Gestational diabetes

Ang ospital ay ipinahiwatig sa unang pagtuklas ng gestational diabetes para sa eksaminasyon at pagpili ng therapy, pagkatapos - sa kaso ng paglala ng kurso ng diabetes at obstetric indications.

Mga pamamaraan ng paggamot ng diabetes mellitus sa pagbubuntis

Preventive diabetes

Ang pinakamahalagang hakbang sa pagsisimula ng pagbubuntis sa mga babaeng may diyabetis ay ang pagbabago ng hypoglycemic therapy. "Ang gintong standard" asukal-pagbaba ng therapy sa panahon ng pagbubuntis ay Intensified paggamot ng genetically-engineered pantao insulin. Kung ang pagbubuntis ng isang babae ay binalak, pagkatapos ng panahon ng pagbubuntis, dapat na siya ay nasa ganitong uri ng insulin therapy. Kung ang pagbubuntis ay hindi pinlano at nangyayari sa mga kababaihan na may uri 2 diyabetis pagkuha ng oral hypoglycemic ahente (sulfonylureas, acarbose, metformin, glitazones, glinides), sila ay dapat na-withdraw at insulin. Sa mga kababaihan na may uri 2 diabetes mellitus na nasa diyeta, kapag ang pagbubuntis ay nangyayari, bilang panuntunan, mayroon ding pangangailangan para sa insulin therapy. Kung ang babae ay sa tradisyunal na insulin (diabetes mellitus uri ng 1 at 2), dapat itong maisalin sa isang Intensified insulin therapy sa quintuple iniksyon mode (maikling-kumikilos insulin tatlong beses sa isang araw bago kumain at intermediate-kumikilos insulin sa umaga bago almusal at bago oras ng pagtulog ). Data sa mga kakayahan ng tao analogues insulin sa pagbubuntis ay kasalukuyang limitado (insulin lispro, insulin aspart, insulin glargine et al.).

Sa isang patuloy na pagbabago ng mga kinakailangan insulin sa panahon ng pagbubuntis para sa mga napapanahong pagwawasto ng dosis ng insulin na kailangan endocrinologist konsultasyon sa mga pag-aaral ng talaarawan 1 diabetes sa bawat 2 linggo sa maagang yugto, at bawat linggo - mula sa 28 th linggo ng pagbubuntis. Sa kasong ito, kinakailangang isaalang-alang ang mga pattern ng mga pagbabago sa sensitivity ng insulin at ang mga tampok ng insulin therapy sa iba't ibang yugto ng pagbubuntis at ang postpartum period.

Sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis, ang sensitivity ng tisyu sa insulin ay tumataas, na humahantong sa pagbawas sa pangangailangan ng katawan para sa isang insulin. Ang panganib ng hypoglycemia ay nagdaragdag nang malaki, kaya ang dosis ng insulin ay kailangang mabawasan sa isang napapanahong paraan. Gayunpaman, hindi dapat disimulado ang hyperglycemia, dahil sa panahon na ito ang fetus ay walang sariling insulin synthesis, at ang glucose ng ina ay madaling nakakapasok sa inunan sa mga organo at tisyu nito. Ang sobrang pagbabawas sa dosis ng insulin ay mabilis na humahantong sa pagpapaunlad ng ketoacidosis, na kung saan ay lalong mapanganib, dahil ang mga katawan ng ketone ay madaling mapagtagumpayan ang placental na hadlang at may malakas na teratogenic effect. Kaya, ang pagpapanatili ng normoglycemia at pag-iwas sa ketoacidosis sa maagang pagbubuntis ay isang paunang kinakailangan para sa pag-iwas sa mga abnormalidad sa pagpapaunlad ng sanggol.

Sa ika-13 linggo ng pagbubuntis sa ilalim ng impluwensiya ng mga placental hormones ay kontrinsulyarnyh action, ang pangangailangan para sa insulin ay tumataas, kaya ang dosis ng insulin na kailangan upang makamit ang normoglycemia unti-unting nadagdagan. Sa panahon na ito, ang fetus ay nagsasangkot ng sarili nitong insulin. Sa kakulangan ng kabayaran para sa diyabetis, ang hyperglycemia sa ina ay humantong sa hyperglycemia at hyperinsulinemia sa daloy ng dugo ng sanggol. Hyperinsulinemia ay ang sanhi ng pangsanggol komplikasyon tulad ng macrosomia (diabetes fetopathy), pinahina pangsanggol baga pagkahinog, neonatal respiratory syndrome pagkabalisa, neonatal hypoglycemia.

Simula mula sa ika-32 linggo ng pagbubuntis at hanggang sa kapanganakan, ang panganib ng hypoglycemia ay tataas muli. Sa panahong ito, ang dosis ng insulin ay maaaring mabawasan ng 20-30%. Ang pagpapabuti ng kurso ng diyabetis sa panahon ng pagbubuntis na ito ay nauugnay sa mas mataas na pag-inom ng asukal sa pamamagitan ng lumalaking sanggol at ang "pag-iipon" ng inunan.

Sa panahon ng panganganak, maaaring may mga makabuluhang pagbabagu-bago sa mga antas ng glucose sa dugo. Marahil ang pag-unlad ng parehong hyperglycemia at ketoacidosis (kumpara sa pagpapalabas contrainsular hormones sa ilalim ng impluwensiya ng sakit, takot) at malubhang hypoglycemia na nauugnay sa mahusay na pisikal na bigay sa panahon ng panganganak.

Kaagad pagkatapos ng paghahatid, ang pangangailangan para sa insulin ay bumaba nang husto, na umaabot sa ilang kababaihan 0-5 ED bawat araw. Ang pinakamababang antas ng glycemia ay nangyayari sa 1-3 araw pagkatapos ng paghahatid, sa panahong ito ang dosis ng insulin ay dapat na minimal. Sa ika-7 at ika-10 araw ng postpartum period, ang pangangailangan para sa insulin ay unti-unting naibalik sa antas na umiiral sa isang babae bago ang pagbubuntis.

Gestational diabetes

Ang unang yugto ng paggamot ng gestational diabetes ay diet therapy na may kumbinasyon sa dosed physical exertion. Basic prinsipyo ng diyeta therapy - pagbubukod ng madaling matunaw carbohydrates (asukal, honey, jam, sweets, prutas juices, atbp), pati na rin ang fractional unipormeng paggamit ng mga kumplikadong carbohydrates sa panahon ng araw (3 pangunahing at 3 intermediate pagkain) na nagpapahintulot sa iyo upang makontrol matapos kumain glycemia at maiwasan ang gutom ketosis. Ang pangunahing pinagkukunan ng karbohidrat -. Cereal, pasta produkto, panaderya mga produkto nesdobnye, mais, beans, patatas, atbp Diyeta ay dapat na mataas sa protina (1.5 g / kg body timbang), hibla, bitamina at mineral. Ihihigpitan nang husto ang taba (upang maiwasan ang labis na timbang). Biglang pagbabawal ng caloric na paggamit at kumpletong gutom sa panahon ng pagbubuntis ay kontraindikado!

Kung laban sa background ng pagkain sa loob ng 1-2 linggo ang mga target na halaga ng glycemia ay hindi natamo, ang insulin therapy ay inireseta. Kadalasan ang normalisasyon ng karbohidrat metabolismo ay sapat na upang ipakilala ang maliit na dosis ng maikling-kumikilos insulin bago kumain. Gayunpaman, habang ang pagbubuntis ay umuunlad, ang pangangailangan para sa insulin ay maaaring magbago. Dapat ito ay nabanggit na sa pagkain ng kawalan ng kaalaman mag-atas oral hypoglycemic gamot sa mga buntis na kababaihan ay ganap na hindi katanggap-tanggap! Mga palatandaan na may macrosomia pangsanggol ultratunog biometry ay maaaring magsilbi bilang indikasyon para sa insulin therapy buntis na may gestational diabetes. Buntis na kababaihan na may gestational diabetes na may insulin, na kinakailangan journaling kung saan naitala: Ang mga resulta sa self-pagsubaybay ng asukal sa dugo (6-8 beses sa isang araw), ang halaga ng carbohydrates sa isang pagkain, ang sistema binibilang tinapay unit (BU), ang dosis ng insulin, ang mass katawan (lingguhan), mga tala (episodes ng hypoglycemia, acetonuria, presyon ng dugo, atbp.). Upang pag-aralan ang pagiging epektibo ng anumang uri ng paggamot ng gestational diabetes (diyeta therapy, insulin therapy) ay hindi mas mababa sa 1 oras sa trimester investigated ang antas ng glycated pula ng dugo.

Mga komplikasyon at mga epekto ng paggamot

Sa mga buntis na kababaihan na may diabetes mellitus at gestational na diyabetis, na nasa insulin therapy at maayos na nabayaran, walang pagkaligalig sa hitsura ng mild hypoglycemia, na hindi nakakapinsala sa ina at sanggol. Ang mga kababaihan ay dapat na makapag-iisa nang malaya ang mga mild form ng hypoglycemia upang mapigilan ang pagbuo ng malubhang (may paglabag sa kamalayan) hypoglycemic reactions.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Mga tuntunin at pamamaraan ng paghahatid

Preventive diabetes

Ang term at paraan ng paghahatid ay tinutukoy nang isa-isa. Ang pinakamainam na termino ay 37-38 na linggo, ang ginustong pamamaraan ay nakaprograma sa paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan. Ang kurso ng paggawa sa mga babae na may diyabetis ay maaaring kumplikado dahil sa presensya sa karamihan ng mga kaso ng kakulangan ng fetoplacental, gestosis, madalas - pangsanggol na macrosomia, polyhydramnios. Ang sekswal na caesarean ay dapat na naglalayong lamang sa obstetric indications, gayunpaman, sa pagsasanay, ang dalas ng operative delivery sa pamamagitan ng caesarean section sa mga kababaihan na may diyabetis ay madalas na umaabot sa 50% o higit pa. Ang karagdagang mga pahiwatig para sa cesarean section sa diabetes mellitus ay maaaring ang paglala ng talamak at pag-unlad ng matinding diabetic komplikasyon. Maagang paghahatid ay isasagawa ng isang talamak na kondisyon ng sanggol, ang paglala ng preeclampsia, retinopathy (ang hitsura ng maramihang mga sariwang hemorrhages sa fundus), nephropathy (kabiguan ng bato unlad katangian). Ang gabi bago ang operasyon ng isang cesarean section ng isang buntis na may diabetes mellitus, ang karaniwang dosis ng insulin ng average na tagal ng pagkilos ay ibinibigay. Sa araw ng operasyon, ang mga subcutaneous insulin injection ay nakansela, at ang intravenous infusion ng timpla ng glucose-potassium na may insulin sa ilalim ng glycemic control ay nagsisimula tuwing 1-2 oras sa pamamagitan ng express method. Ang target na antas ng glycemia sa panahon ng labor o cesarean section (sa capillary blood) ay 4-7 mmol / l. Upang mabawasan ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon sa panahon ng postpartum, ginagamit ang antibiotic therapy.

Gestational diabetes

Ang gestational na diyabetis lamang ay hindi isang indikasyon para sa caesarean section o para sa maagang paghahatid hanggang sa pagkumpleto ng isang buong 38 na linggo ng pagbubuntis. Ang pinakamainam na panahon para sa paghahatid ay sa panahon ng ika-38 linggo ng pagbubuntis (kung ang obstetric na sitwasyon ay hindi magdikta ng isa pa). Ang pagpapahaba ng pagbubuntis ng higit sa 38 na linggo ay hindi ipinahiwatig, dahil pinatataas nito ang panganib ng macrosomia. Ang paraan ng paghahatid ay natutukoy ng mga obstetric indications.

Ang karagdagang pamamahala

Preventive diabetes

Sa type 2 diabetes habang nagpapasuso inirerekomenda insulin therapy upang magpatuloy, dahil ang paggamit ng oral hypoglycemic ahente sa panahon ng paggagatas ay maaaring maging sanhi ng hypoglycemia sa bata. Pagkatapos ng pagtigil ng paggagatas kababaihan na may diabetes mellitus uri ng 1 at 2 na kailangang mag konsultahin ang endocrinologist para sa pagbabago hypoglycemic at nagpapakilala therapy [assignment modernong analog ng tao insulin, oral hypoglycemic ahente (diabetes type 2), statins, etc.], pati na rin pagpapatuloy ng pagsubaybay at paggamot ng komplikasyon ng diabetes. Bago lumabas mula sa ospital (pagkatapos ng panganganak) ipinapayong pag-usapan ang mga posibleng pamamaraan ng pagpipigil sa pagbubuntis.

Gestational diabetes

Pagkatapos ng paghahatid, 98% ng mga kababaihan na nakaranas ng gestational na diyabetis, ang metabolismo ng carbohydrate ay normalized. Kung hindi, dapat mong isipin ang tungkol sa unang arisen sa panahon ng pagbubuntis i-type 1 diyabetis (kung may ay nananatiling isang pangangailangan para sa insulin) o i-type 2 diyabetis (insulin kung kinakailangan). Ang lahat ng mga kababaihan na nagkaroon ng gestational diabetes, ay kumakatawan sa isang grupo ng mga mas mataas na peligro ng uri 2 diyabetis, gayunpaman 1.5-3 buwan postpartum kailangan pagpapayo endocrinologist para sa tumpak na pagtatasa ng karbohidrat metabolismo (sa bibig asukal tolerance test na may 75g ng asukal) at pagtukoy ng maraming iba't ibang mga dynamic na pagmamasid.

Pag-iwas

Prevention pregestatsionnogo diabetes ay depende sa kanyang mga pathogenic form (type 1 diabetes, uri 2 diyabetis, at iba pang mga uri ng diyabetis) ay isa sa mga pinaka-mahalaga at pa rin ganap na nalutas na mga problema ng modernong gamot.

Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ng pregast diabetes (para sa ina at fetus) ay batay sa malawak na pagtataguyod ng pagsasanay sa pre-gravity sa mga kababaihan na may diabetes mellitus. Napatunayan na ngayon na ang pagpaplano ng pagbubuntis ay ang pinakapangako na direksyon sa pagpapabuti ng pagbabala ng pagbubuntis sa mga kababaihan na may type 1 at type 2 na diyabetis. Ang mga pangunahing prinsipyo ng pagsasanay sa pre-gravity ay kinabibilangan ng:

• upang ipaalam sa mga kababaihan sa mga panganib na kaugnay sa isang unplanned pagbubuntis na may mahinang metabolic control (mas mataas na panganib ng kapinsalaan ng katawan at pangsanggol pagkawala, kumplikado kurso ng pagbubuntis, ang paglala ng talamak vascular komplikasyon ng diabetes ng hanggang sa ang pagkawala ng paningin at ang paglitaw ng ang pangangailangan para sa hemodialysis);
• tagumpay ng mahigpit na kompensasyon para sa diabetes mellitus (umaabot sa glycoglymoglobin na mas mababa sa 7% na walang pagtaas ng dalas ng hypoglycemia) para sa hindi bababa sa 2-3 buwan bago ang pagbubuntis at sa buong pagbubuntis;
• screening at paggamot ng mga malubhang komplikasyon ng diabetic bago ang pagbubuntis;
• pagkakakilanlan at paggamot ng magkakatulad na ginekologiko at extragenital na sakit bago ang pagbubuntis.

Ang pagpapatupad ng mga pangunahing prinsipyo ng pagsasanay sa pre-gravity ay isinasagawa ng mga sumusunod na pamamaraan:

• pagbabago sa pamumuhay: malusog na pagkain, pagtigil sa paninigarilyo, supplementation ng folic acid (4-5 mg / araw), ang paggamit ng iodized asin ay inirerekomenda;
• complex na pagsusuri at paggamot mula sa isang bihasang multidisciplinary koponan ng mga espesyalista (endocrinologist, gynecologist, terapeutiko, optalmolohista, neurologist, dalubhasa sa henetika, at iba pa);
• ang pagsasama ng mga kababaihan sa pag-aalaga ng diyabetis (pag-aaral sa diyabetis);
• pagpipigil sa pagbubuntis para sa buong panahon ng tagumpay ng diyabetis kabayaran at paggamot ng magkakatulad patolohiya;
• pagbabago ng hypoglycemic at iba pang mga gamot: sa uri 2 diyabetis, ang mga oral hypoglycemic na gamot ay dapat na ipagpapatuloy at ang insulin therapy ay dapat na inireseta; buwagin ang ACE inhibitors, statins, atbp.

Ang pinakamahalagang punto sa pagsuri ng mga espesyalista ng iba't ibang mga profile ay ang mga sumusunod. Sa pag-aaral ng cardiovascular system ay kinakailangan upang tukuyin ang presence at kalubhaan ng Alta-presyon, coronary arterya sakit, diabetes macroangiopathy at iba pang mga sakit sa puso at dugo vessels. Detalyadong pagsusuri ng mga bato ay dapat sagutin ang mga tanong tungkol sa presence at yugto ng diabetes nephropathy, asymptomatic bacteriuria, pyelonephritis, at iba pa neurologist konsultasyon ay kinakailangan para sa diagnosis ng sensorimotor neuropasiya, iba't-ibang mga anyo ng diabetes autonomic neuropasiya (cardiovascular, gastrointestinal, urogenital), diabetes paa syndrome. Kinakailangan din na suriin ang estado ng iba pang mga organo ng endocrine system: una sa lahat, ang thyroid gland. Maging sigurado upang saliksikin ang fundus nakadilat sa isang karanasan optalmolohista upang matukoy ang yugto ng diabetes retinopathy, at ang mga indications para sa laser photocoagulation ng retina. Kapag nakikita ang naturang mga indications, laser photocoagulation ng retina ay dapat gumanap bago pagbubuntis. Ang isang komprehensibong inspeksyon sa mga dalubhasa sa pagpapaanak upang masuri ang estado ng pag-aanak, ang pagkakaroon ng mga tiyak at nonspecific genital impeksiyon. Sa pagtukoy ng mga foci ng impeksyon (ihi, odontogenic, upper respiratory infection) ay kinakailangan upang muling ayusin ang mga ito bago ang pagbubuntis, dahil sa ang presensya ng isang talamak nagpapaalab proseso sa katawan ay ginagawang mahirap na matumbasan diyabetis.

Matapos matanggap ang mga resulta ng survey, ang konsultatibo ay matukoy ang kamag-anak at absolute contraindications sa pagbubuntis.

Ang absolute contraindications para sa pagbubuntis sa diabetes mellitus ay:

• malubhang diabetic nephropathy na may proteinuria at palatandaan ng simula ng talamak na pagkabigo ng bato;
• Progressive, non-treatable proliferative retinopathy;
• malubhang sakit sa ischemic sakit;
• malubhang autonomic neuropathy (orthostatic hypotension, gastroparesis, enteropathy, kawalan ng kakayahang makilala ang hypoglycemia).

Ang mga kaugnay na contraindications sa pagbubuntis sa diyabetis ay dapat isaalang-alang:

• Ang pagbaba ng sakit sa maagang panahon ng pagbubuntis (ang pagpapaunlad ng ketoacidosis sa diabetes sa mga panahong ito ay nagdaragdag ng panganib ng mga abnormalidad sa pag-unlad ng pangsanggol);
• kumbinasyon ng diabetes mellitus na may malubhang magkakatulad na sakit (halimbawa, na may patuloy na pagbalik-balik sa pyelonephritis, na may aktibong tuberculosis, mga sakit ng dugo, puso, atbp.).

Ang prophylaxis ng gestational diabetes ay upang iwasto ang mga naaalis na mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad nito (lalo na ang labis na katabaan). Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ng gestational diabetes (para sa ina at fetus) ay ang maagang pagtuklas at aktibong paggamot (pagpapalawak ng mga indikasyon para sa insulin therapy) ng sakit na ito.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Pagtataya

Sa kabila ng ang katunayan na ang pagbubuntis sa mga kababaihan na may diabetes ay sinamahan ng isang mataas na panganib ng marunong sa pagpapaanak at perinatal komplikasyon, pagbubuntis pagpaplano at ang kanyang talino sa pamamahala ng kontribusyon sa isang makabuluhang pagbaba sa mga salungat na mga kinalabasan ng pagbubuntis para sa ina na may diabetes at ang kanilang mga supling.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]