Diaphragmatic hernia

Ang isang luslos ng esophageal opening ng diaphragm (diaphragmatic hernia) ay isang talamak na paulit-ulit na sakit ng digestive system na nauugnay sa pag-aalis ng esophagus ng tiyan, cardia, itaas na tiyan, at kung minsan ay mga loop ng bituka sa pamamagitan ng esophageal opening ng diaphragm sa lukab ng dibdib (posterior mediastinum). Ito ay isang protrusion ng tiyan sa pamamagitan ng esophageal opening ng diaphragm. Karamihan sa mga hernia ay asymptomatic, ngunit ang pag-unlad ng acid reflux ay maaaring magdulot ng mga sintomas ng gastroesophageal reflux disease (GERD). Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng X-ray na may barium swallow. Ang paggamot ay nagpapakilala kung may mga palatandaan ng GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiology

Ang hernia ng esophageal opening ng diaphragm (diaphragmatic hernia) ay isang pangkaraniwang sakit. Ito ay nangyayari sa 0.5% ng buong populasyon ng may sapat na gulang, at sa 50% ng mga pasyente ay hindi ito nagbibigay ng anumang mga klinikal na pagpapakita at, samakatuwid, ay hindi nasuri.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga sanhi diaphragmatic hernia

Ang sanhi ng diaphragmatic hernia ay hindi alam, ngunit iniisip na ang hiatal hernia ay maaaring mangyari dahil sa pag-uunat ng fascial ligaments sa pagitan ng esophagus at hiatus diaphragmaticus (ang pagbubukas sa diaphragm kung saan dumadaan ang esophagus). Sa isang sliding hiatal hernia, ang pinakakaraniwang uri ay kung saan lumalabas ang gastroesophageal junction at bahagi ng tiyan sa itaas ng diaphragm. Sa isang paraesophageal hiatal hernia, ang gastroesophageal junction ay nasa normal nitong posisyon, ngunit ang bahagi ng tiyan ay katabi ng esophagus. Ang hernias ay maaari ding lumabas sa pamamagitan ng iba pang mga depekto sa diaphragm.

Ang sliding diaphragmatic hernia ay karaniwan at hindi sinasadyang nasuri sa x-ray sa higit sa 40% ng populasyon. Samakatuwid, ang kaugnayan ng luslos sa mga sintomas ay hindi malinaw. Bagama't karamihan sa mga pasyenteng may GERD ay may ilang porsyento ng hiatal hernias, wala pang 50% ng mga pasyente na may hiatal hernia ang may GERD.

Pathogenesis

Tulad ng nalalaman, ang esophagus ay dumadaan sa esophageal opening ng diaphragm bago pumasok sa cardiac section ng tiyan. Ang esophageal opening ng diaphragm at ang esophagus ay konektado sa pamamagitan ng isang napaka manipis na connective tissue membrane, na hermetically na naghihiwalay sa cavity ng tiyan mula sa dibdib. Ang presyon sa lukab ng tiyan ay mas mataas kaysa sa dibdib, kaya sa ilalim ng ilang mga karagdagang kondisyon, ang lamad na ito ay umaabot, at ang bahagi ng tiyan ng esophagus na may bahagi ng seksyon ng puso ng tiyan ay maaaring lumipat sa lukab ng dibdib, na bumubuo ng isang diaphragmatic hernia.

Sa pagbuo ng isang hernia ng esophageal opening ng diaphragm (diaphragmatic hernia), tatlong grupo ng mga kadahilanan ang gumaganap ng isang mapagpasyang papel:

• kahinaan ng mga istruktura ng connective tissue na nagpapalakas sa esophagus sa pagbubukas ng diaphragm;
• nadagdagan ang presyon ng intra-tiyan;
• pataas na traksyon ng esophagus sa kaso ng dyskinesia ng digestive tract at mga sakit ng esophagus.

Kahinaan ng mga istruktura ng connective tissue na nagpapalakas sa esophagus sa pagbubukas ng diaphragm

Ang kahinaan ng ligamentous apparatus at mga tisyu ng esophageal opening ng diaphragm ay bubuo sa pagtaas ng edad ng isang tao dahil sa mga proseso ng involution, samakatuwid, ang isang hernia ng esophageal opening ng diaphragm (diaphragmatic hernia) ay sinusunod pangunahin sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang. Ang mga dystrophic na pagbabago ay nangyayari sa mga istruktura ng nag-uugnay na tissue na nagpapalakas sa esophagus sa pagbubukas ng diaphragm, nawalan sila ng pagkalastiko, at pagkasayang. Ang parehong sitwasyon ay maaaring mangyari sa mga hindi sanay, asthenic na mga tao, gayundin sa mga taong may congenital na kahinaan ng mga istruktura ng connective tissue (halimbawa, flat feet, Marfan syndrome, atbp.).

Bilang resulta ng mga dystrophic involutional na proseso sa ligamentous apparatus at mga tisyu ng esophageal opening ng diaphragm, ang makabuluhang pagpapalawak nito ay nangyayari, at nabuo ang isang "hernial orifice", kung saan ang bahagi ng tiyan ng esophagus o ang katabing bahagi ng tiyan ay maaaring tumagos sa lukab ng dibdib.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tumaas na intra-tiyan na presyon

Ang pagtaas ng intra-abdominal pressure ay may malaking papel sa pagbuo ng diaphragmatic hernia at maaaring ituring sa ilang mga kaso bilang direktang sanhi ng sakit. Ang mataas na presyon ng intra-tiyan ay nag-aambag sa pagpapatupad ng kahinaan ng ligamentous apparatus at mga tisyu ng esophageal opening ng diaphragm at pagtagos ng bahagi ng tiyan ng esophagus sa pamamagitan ng hernial orifice sa lukab ng dibdib.

Ang pagtaas ng presyon ng intra-tiyan ay sinusunod na may malubhang utot, pagbubuntis, hindi makontrol na pagsusuka, malubha at patuloy na ubo (na may talamak na hindi tiyak na mga sakit sa baga), ascites, ang pagkakaroon ng malalaking tumor sa lukab ng tiyan, na may biglaang at matagal na pag-igting ng mga kalamnan ng nauuna na dingding ng tiyan, at matinding labis na katabaan.

Kabilang sa mga dahilan sa itaas, ang patuloy na pag-ubo ay gumaganap ng isang partikular na mahalagang papel. Ito ay kilala na 50% ng mga pasyente na may talamak na nakahahadlang na brongkitis ay may luslos ng esophageal opening ng diaphragm.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Esophageal traction pataas sa mga kaso ng gastrointestinal dyskinesia at esophageal disease

Ang dyskinesia ng digestive tract, sa partikular, ng esophagus, ay laganap sa populasyon. Sa hypermotor dyskinesia ng esophagus, ang mga longitudinal contraction nito ay nagdudulot ng traksyon (paghila) ng esophagus pataas at sa gayon ay maaaring mag-ambag sa pagbuo ng isang hernia ng esophageal opening ng diaphragm, lalo na sa pagkakaroon ng kahinaan ng mga tisyu nito. Ang mga functional na sakit ng esophagus (dyskinesia) ay madalas na sinusunod sa gastric ulcer at duodenal ulcer, talamak na cholecystitis, talamak na pancreatitis at iba pang mga sakit ng digestive system. Marahil ito ang dahilan kung bakit ang mga hernias ng esophageal opening ng diaphragm ay madalas na sinusunod sa mga nabanggit na sakit.

Ang Kasten triad (esophageal hernia of the diaphragm, chronic cholecystitis, duodenal ulcer) at ang Saint triad (esophageal hernia of the diaphragm, chronic cholecystitis, diverticulum of the colon) ay kilala.

Ang mekanismo ng traksyon ng pagbuo ng isang luslos ng esophageal opening ng diaphragm ay mahalaga sa mga sakit ng esophagus tulad ng kemikal at thermal ulcers ng esophagus, peptic esophageal ulcer, reflux esophagitis, atbp. Sa kasong ito, ang esophagus ay umiikli bilang isang resulta ng cicatricial inflammatory process at napuputol pataas sa dibdib.

Sa proseso ng pagbuo ng isang luslos ng esophageal orifice ng diaphragm, isang pagkakasunud-sunod ng pagtagos ng iba't ibang mga seksyon ng esophagus at tiyan sa lukab ng dibdib ay sinusunod - una ang seksyon ng tiyan ng esophagus, pagkatapos ay ang cardia at pagkatapos ay ang itaas na seksyon ng tiyan. Sa mga unang yugto, ang isang luslos ng esophageal orifice ng diaphragm ay dumudulas (pansamantala), ibig sabihin, ang paglipat ng bahagi ng tiyan ng esophagus sa lukab ng dibdib ay nangyayari nang pana-panahon, bilang panuntunan, sa sandali ng isang matalim na pagtaas sa presyon ng intra-tiyan. Bilang isang patakaran, ang pag-aalis ng seksyon ng tiyan ng esophagus sa lukab ng dibdib ay nag-aambag sa pag-unlad ng kahinaan ng lower esophageal sphincter at, dahil dito, gastroesophageal reflux at reflux esophagitis.

Mga sintomas diaphragmatic hernia

Karamihan sa mga pasyente na may sliding hiatal hernias ay asymptomatic, ngunit ang pananakit ng dibdib at iba pang mga palatandaan ng reflux ay maaaring naroroon. Ang mga paraesophageal hiatal hernia ay karaniwang walang sintomas, ngunit hindi tulad ng sliding hiatal hernias, maaari silang maging strangulated at kumplikado sa pamamagitan ng strangulation. Ang occult o napakalaking gastrointestinal bleeding ay maaaring maging kumplikado sa anumang uri ng luslos.

Sa 50% ng mga kaso, ang isang diaphragmatic hernia ay maaaring magpatuloy nang tago o may napakaliit na sintomas at isang aksidenteng paghahanap sa panahon ng X-ray o endoscopic na pagsusuri ng esophagus at tiyan. Medyo madalas (sa 30-35% ng mga pasyente), cardiac arrhythmia (extrasystole, paroxysmal tachycardia) o sakit sa lugar ng puso (non-coronary cardialgia) ay nauuna sa klinikal na larawan, na nagiging sanhi ng mga diagnostic error at hindi matagumpay na paggamot ng isang cardiologist.

Ang pinaka-katangian na mga klinikal na sintomas ng diaphragmatic hernia ay ang mga sumusunod.

[ 26 ]

Sakit

Kadalasan, ang sakit ay naisalokal sa rehiyon ng epigastric at kumakalat sa kahabaan ng esophagus; mas madalas, ang sakit ay lumalabas sa likod at interscapular na rehiyon. Minsan, ang sakit ng isang likas na sinturon ay sinusunod, na humahantong sa isang maling pagsusuri ng pancreatitis.

Sa humigit-kumulang 15-20% ng mga pasyente, ang sakit ay naisalokal sa lugar ng puso at napagkakamalang angina o kahit myocardial infarction. Dapat din itong isaalang-alang na ang isang kumbinasyon ng diaphragmatic hernia at coronary heart disease ay posible, lalo na dahil ang diaphragmatic hernias ay madalas na nangyayari sa katandaan, na kung saan ay nailalarawan din ng coronary heart disease.

Napakahalaga sa differential diagnosis ng sakit na nagmumula sa isang diaphragmatic hernia na isaalang-alang ang mga sumusunod na pangyayari:

• madalas na lumilitaw ang sakit pagkatapos kumain, lalo na ang malalaking pagkain, sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, pag-aangat ng mga timbang, pag-ubo, utot, sa isang pahalang na posisyon;
• ang sakit ay nawawala o bumababa pagkatapos ng belching, pagsusuka, paghinga ng malalim, paglipat sa isang patayong posisyon, at pagkatapos din ng pagkuha ng alkalis at tubig;
• ang mga sakit ay bihirang malubha; kadalasan sila ay katamtaman at mapurol
• tumitindi ang sakit kapag nakasandal.

Ang pinagmulan ng sakit sa diaphragmatic hernia ay dahil sa mga sumusunod na pangunahing mekanismo:

• compression ng nerve at vascular endings ng cardia at fundus ng tiyan sa lugar ng esophageal opening ng diaphragm kapag tumagos sila sa cavity ng dibdib;
• acid-peptic aggression ng gastric at duodenal na nilalaman;
• pag-inat ng mga dingding ng esophageal sa gastroesophageal reflux;
• hypermotor dyskinesia ng esophagus, pagbuo ng cardiospasm;
• Sa ilang mga kaso, bubuo ang pylorospasm.

Sa kaso ng mga komplikasyon, ang likas na katangian ng sakit sa diaphragmatic hernia ay nagbabago. Halimbawa, sa pag-unlad ng solaritis, ang sakit sa epigastrium ay nagiging paulit-ulit, matindi, nakakakuha ng isang nasusunog na karakter, tumindi na may presyon sa lugar ng projection ng solar plexus, humina sa posisyon ng tuhod-siko at kapag yumuko pasulong. Pagkatapos kumain, walang makabuluhang pagbabago sa sakit na sindrom. Sa pag-unlad ng perivisceritis, ang sakit ay nagiging mapurol, aching, pare-pareho, sila ay naisalokal mataas sa epigastrium at ang lugar ng proseso ng xiphoid ng sternum.

Kapag ang hernial sac ay nasakal sa hernial orifice, ang patuloy na matinding sakit sa likod ng sternum ay katangian, kung minsan ay isang likas na pananaksak, na nagmumula sa interscapular na rehiyon.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kakulangan ng puso, gastroesophageal reflux, reflux esophagitis

Sa isang diaphragmatic hernia, ang gastroesophageal reflux disease ay natural na nabubuo.

Ang mga sumusunod na sintomas ng diaphragmatic hernia ay kabilang sa grupong ito:

• belching ng maasim na mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, kadalasang may halong apdo, na lumilikha ng mapait na lasa sa bibig. Posible ang belching ng hangin. Ang belching ay nangyayari sa lalong madaling panahon pagkatapos kumain at kadalasang napaka-binibigkas. Ayon kay V. Kh. Vasilenko at AL Grebenev (1978), ang kalubhaan ng belching ay depende sa uri ng diaphragmatic hernia. Sa isang nakapirming cardiofundal hernia, ang belching ay napaka-binibigkas. Sa isang unfixed cardiofundal o fixed cardiac diaphragmatic hernia, ang belching ay hindi gaanong binibigkas;
• regurgitation (belching) - nangyayari pagkatapos kumain, kadalasan sa isang pahalang na posisyon, madalas sa gabi ("basang unan sintomas"). Kadalasan, ang regurgitation ay nangyayari sa pagkain na kinakain kamakailan o may acidic na gastric content. Minsan ang dami ng regurgitated na masa ay medyo malaki at maaaring humantong sa pag-unlad ng aspiration pneumonia. Ang regurgitation ay pinakakaraniwan para sa cardiofundal at cardiac diaphragmatic hernias. Ang regurgitation ay sanhi ng sariling contraction ng esophagus, hindi ito nauunahan ng pagduduwal. Minsan ang mga nilalaman ng regurgitated ay ngumunguya at nilamon muli;
• dysphagia - kahirapan sa pagpasa ng pagkain sa esophagus. Ang dysphagia ay hindi isang palaging sintomas, maaari itong lumitaw at mawala. Ang isang tampok na katangian ng diaphragmatic hernia ay ang dysphagia ay madalas na sinusunod kapag kumakain ng likido o semi-likido na pagkain at pinupukaw sa pamamagitan ng pag-inom ng masyadong mainit o masyadong malamig na tubig, masyadong mabilis na pagkain, o sa pamamagitan ng psychotraumatic na mga kadahilanan. Ang solidong pagkain ay dumadaan sa esophagus na medyo mas mahusay (Lichtenstern's paradoxical dysphagia). Kung ang dysphagia ay nagiging pare-pareho at nawawala ang "paradoxical" na karakter nito, ang mga kaugalian na diagnostic na may kanser sa esophageal ay dapat isagawa, at ang mga komplikasyon ng diaphragmatic hernia ay dapat na pinaghihinalaang (strangulation ng hernia, pagbuo ng isang peptic ulcer ng esophagus, stricture ng esophagus);
• sakit sa retrosternal kapag lumulunok ng pagkain - lumilitaw kapag ang isang diaphragmatic hernia ay kumplikado ng reflux esophagitis; habang bumababa ang esophagitis, bumababa ang sakit;
• Ang heartburn ay isa sa mga pinakakaraniwang sintomas ng diaphragmatic hernia, lalo na ang axial hernias. Ang heartburn ay sinusunod pagkatapos kumain, sa isang pahalang na posisyon at lalo na madalas na nangyayari sa gabi. Sa maraming mga pasyente, ang heartburn ay ipinahayag nang napakalaki at maaaring maging pangunahing sintomas ng diaphragmatic hernia;
• hiccups - maaaring mangyari sa 3-4% ng mga pasyente na may diaphragmatic hernia, pangunahin sa axial hernias. Ang isang tampok na katangian ng mga hiccups ay ang kanilang tagal (ilang oras, at sa pinakamalalang kaso - kahit ilang araw) at pag-asa sa paggamit ng pagkain. Ang pinagmulan ng hiccups ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pangangati ng phrenic nerve ng hernial sac at pamamaga ng diaphragm (diaphragmatitis);
• nasusunog at sakit sa dila - isang hindi pangkaraniwang sintomas ng diaphragmatic hernia, ay maaaring sanhi ng reflux ng gastric o duodenal na nilalaman sa oral cavity, at kung minsan kahit na sa larynx (isang uri ng "peptic burn" ng dila at larynx). Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nagdudulot ng sakit sa dila at madalas na pamamaos;
• madalas na kumbinasyon ng diaphragmatic hernia na may respiratory pathology - tracheobronchitis, obstructive bronchitis, pag-atake ng bronchial hika, aspiration pneumonia (bronchoesophageal syndrome). Kabilang sa mga pagpapakita sa itaas, ang aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa respiratory tract ay lalong mahalaga. Bilang isang patakaran, ito ay sinusunod sa gabi, sa panahon ng pagtulog, kung ang pasyente ay nagkaroon ng isang malaking hapunan sa ilang sandali bago ang oras ng pagtulog. Ang isang pag-atake ng patuloy na pag-ubo ay nangyayari, na kadalasang sinasamahan ng inis at sakit sa likod ng breastbone.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Layunin na pagsusuri ng pasyente

Kapag ang vault ng tiyan na may bula ng hangin ay matatagpuan sa lukab ng dibdib, ang isang tympanic sound ay maaaring makita sa paravertebral space sa kaliwa sa panahon ng pagtambulin.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anemic syndrome

Maipapayo na iisa ang sindrom na ito bilang pinakamahalaga sa klinikal na larawan, dahil madalas itong nauuna at nagtatakip ng iba pang mga pagpapakita ng diaphragmatic hernia. Bilang isang patakaran, ang anemia ay nauugnay sa paulit-ulit na nakatagong pagdurugo mula sa lower esophagus at tiyan na dulot ng reflux esophagitis, erosive gastritis, at kung minsan ay peptic ulcers ng lower esophagus. Ang anemia ay kakulangan sa bakal at nagpapakita ng sarili sa lahat ng mga sintomas na katangian nito. Ang pinaka makabuluhang klinikal na mga palatandaan ng iron deficiency anemia: kahinaan, pagkahilo, pagdidilim ng mga mata, maputlang balat at nakikitang mucous membrane, sideropenia syndrome (dry skin, trophic na pagbabago sa mga kuko, perversion ng panlasa, amoy), mababang iron content sa dugo, hypochromia ng erythrocytes, anisocytosis, poikilocytosis, pagbaba ng colorthrothrocytes at erythrocytosis.

[ 47 ], [ 48 ]

Mga Form

Walang solong pag-uuri ng hernias ng esophageal opening ng diaphragm (diaphragmatic hernia). Ang pinaka-kaugnay ay ang mga sumusunod:

[ 49 ]

Pag-uuri batay sa mga tampok na anatomikal

Mayroong tatlong magkakaibang mga pagpipilian:

1. Sliding (axial) hernia. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang bahagi ng tiyan ng esophagus, ang cardia at ang fundus ng tiyan ay maaaring malayang tumagos sa lukab ng dibdib sa pamamagitan ng pinalawak na pagbubukas ng esophageal ng diaphragm at bumalik sa lukab ng tiyan (kapag nagbago ang posisyon ng pasyente).
2. Paraesophageal hernia. Sa variant na ito, ang terminal na bahagi ng esophagus at ang cardia ay nananatili sa ilalim ng diaphragm, ngunit ang bahagi ng fundus ng tiyan ay tumagos sa lukab ng dibdib at matatagpuan sa tabi ng thoracic na bahagi ng esophagus (paraesophageal).
3. Pinaghalong variant ng hernia. Sa halo-halong variant ng diaphragmatic hernia, ang isang kumbinasyon ng axial at paraesophageal hernias ay sinusunod.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Pag-uuri depende sa dami ng pagtagos ng tiyan sa lukab ng dibdib

Ang pag-uuri na ito ay batay sa radiological manifestations ng sakit. Mayroong tatlong antas ng diaphragmatic hernia.

• Diaphragmatic hernia ng unang degree - ang bahagi ng tiyan ng esophagus ay matatagpuan sa lukab ng dibdib (sa itaas ng dayapragm), at ang cardia ay nasa antas ng dayapragm, ang tiyan ay nakataas at direktang katabi ng dayapragm.
• Diaphragmatic hernia ng pangalawang degree - ang bahagi ng tiyan ng esophagus ay matatagpuan sa lukab ng dibdib, at direkta sa lugar ng esophageal opening ng diaphragm ay bahagi na ng tiyan.
• Diaphragmatic hernia grade III - ang bahagi ng tiyan ng esophagus, cardia at bahagi ng tiyan (fundus at katawan, at sa mga malubhang kaso kahit na ang antral na bahagi) ay matatagpuan sa itaas ng diaphragm.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klinikal na pag-uuri

A. Uri ng luslos

• fixed o non-fixed (para sa axial at paraesophageal hernias);
• axial - esophageal, cardiofundal, subtotal at kabuuang gastric;
• paraesophageal (fundal, antral);
• congenital short esophagus na may "thoracic stomach" (developmental anomaly);
• iba pang mga uri ng hernias (maliit na bituka, omental, atbp.).

B. Mga komplikasyon ng diaphragmatic hernia

1. Reflux esophagitis
   1. morphological na katangian - catarrhal, erosive, ulcerative
   2. peptic ulcer ng esophagus
   3. inflammatory-cicatricial stenosis at/o shortening ng esophagus (nakuhang pagpapaikli ng esophagus), ang antas ng kanilang kalubhaan
2. Talamak o talamak na esophageal (esophagogastric) na pagdurugo
3. Retrograde prolaps ng gastric mucosa sa esophagus
4. Intussusception ng esophagus sa hernial na bahagi
5. Esophageal perforation
6. Reflex angina
7. Nakakulong na hernia (sa paraesophageal hernias)

B. Pinaghihinalaang sanhi ng diaphragmatic hernia

Dyskinesia ng digestive tract, nadagdagan ang intra-abdominal pressure, may kaugnayan sa edad na pagpapahina ng mga istruktura ng nag-uugnay na tissue, atbp. Mekanismo ng paglitaw ng luslos: pulsion, traksyon, halo-halong.

G. Mga magkakasamang sakit

D. Kalubhaan ng reflux esophagitis

• Banayad na anyo: mahina ang mga sintomas, kung minsan ang kanilang kawalan (sa kasong ito, ang pagkakaroon ng esophagitis ay nakumpirma batay sa data ng X-ray ng esophagus, esophagoscopy at naka-target na biopsy).
• Katamtamang kalubhaan: ang mga sintomas ng sakit ay malinaw na ipinahayag, mayroong isang pagkasira sa pangkalahatang kagalingan at isang pagbawas sa kapasidad ng trabaho.
• Malubhang antas: binibigkas na mga sintomas ng esophagitis at ang pagdaragdag ng mga komplikasyon - pangunahin ang mga istruktura ng peptic at cicatricial shortening ng esophagus.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

• Ang talamak na kabag at ulser ng hernial na bahagi ng tiyan ay nagkakaroon ng matagal na diaphragmatic hernia. Ang mga sintomas ng mga komplikasyon na ito, siyempre, ay natatakpan ng mga pagpapakita ng luslos mismo. Ang diagnosis ay sa wakas ay napatunayan sa pamamagitan ng gastroscopy at X-ray na pagsusuri ng esophagus at tiyan. Kilala ang Kay's syndrome - hernia ng esophageal opening ng diaphragm, gastritis at ulcer sa bahagi ng tiyan na nasa chest cavity.
• Pagdurugo at anemia. Ang matinding talamak na pagdurugo ng o ukol sa sikmura ay sinusunod sa 12-18%, nakatago - sa 22-23% ng mga kaso. Ang pagdurugo ay sanhi ng mga peptic ulcer, erosions ng esophagus at tiyan. Ang talamak na nakatagong pagkawala ng dugo ay kadalasang humahantong sa pagbuo ng iron deficiency anemia. Mas madalas, _{ang B12} -deficiency anemia ay bubuo dahil sa pagkasayang ng fundus ng tiyan at pagtigil ng produksyon ng gastromucoprotein.
• Ang pagkakakulong ng isang luslos ng esophageal orifice ng diaphragm ay ang pinaka-seryosong komplikasyon. Ang klinikal na larawan ng pagkakulong ng isang diaphragmatic hernia ay may mga sumusunod na sintomas:
  • matinding cramping pain sa epigastrium at kaliwang hypochondrium (ang sakit ay medyo naibsan kapag nakahiga sa kaliwang bahagi);
  • pagduduwal, pagsusuka na may dugo;
  • igsi ng paghinga, sianosis, tachycardia, pagbaba ng presyon ng dugo;
  • umbok ng ibabang bahagi ng dibdib, nahuhuli kapag humihinga;
  • isang tunog ng kahon o tympanitis at isang matalim na panghihina o kawalan ng paghinga sa mas mababang bahagi ng baga sa apektadong bahagi; kung minsan ang ingay ng bituka peristalsis ay tinutukoy;
  • Sa radiologically, posibleng makita ang paglipat ng mediastinum patungo sa malusog na bahagi.

Kapag ang isang paraesophageal hernia ay nasakal, ang Borri syndrome ay bubuo - isang tympanic tone ng tunog sa panahon ng pagtambulin ng paravertebral space sa kaliwa sa antas ng thoracic vertebrae, igsi ng paghinga, dysphagia, at naantalang contrast kapag dumadaan sa esophagus.

• Ang reflux esophagitis ay isang natural at karaniwang komplikasyon ng diaphragmatic hernia.

Iba pang mga komplikasyon ng diaphragmatic hernia - retrograde prolaps ng gastric mucosa sa esophagus, intussusception ng esophagus sa hernial na bahagi ay bihirang sinusunod at nasuri ng X-ray at endoscopy ng esophagus at tiyan.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostics diaphragmatic hernia

Ang mga diagnostic ay batay sa paggamit ng mga instrumental na pamamaraan, mga pamamaraan ng klinikal na pagsusuri ng pasyente at mga kaugalian na diagnostic ng sakit na ito.

X-ray diagnostics ng diaphragmatic hernia

Ang isang malaking nakapirming diaphragmatic hernia ay may mga sumusunod na katangian ng radiographic features:

• Bago kunin ang contrast mass, ang isang akumulasyon ng gas ay tinutukoy sa posterior mediastinum, na napapalibutan ng isang makitid na strip ng dingding ng hernial sac;
• pagkatapos kumuha ng barium sulfate, ang pagpuno ng bahagi ng tiyan na nahulog sa lukab ng dibdib ay tinutukoy;
• Ang lokasyon ng esophageal opening ng diaphragm ay bumubuo ng "mga notches" sa mga contour ng tiyan.

Ang isang maliit na axial diaphragmatic hernia ay pangunahing nakikita kapag ang pasyente ay nakahiga nang pahalang sa tiyan. Ang mga pangunahing sintomas nito ay:

• mataas na lokalisasyon ng upper esophageal sphincter (ang lugar kung saan ang tubular na bahagi ng esophagus ay pumasa sa ampulla nito);
• ang lokasyon ng cardia sa itaas ng esophageal opening ng diaphragm; ang pagkakaroon ng ilang tortuous folds ng gastric mucosa sa supradiaphragmatic formation (ang esophageal folds ay mas makitid at mas kaunti sa kanila);
• pagpuno ng axial hernia na may kaibahan mula sa esophagus.

Ang paraesophageal diaphragmatic hernia ay may mga sumusunod na tampok na katangian:

• ang esophagus ay mahusay na puno ng contrast mass, pagkatapos ay ang kaibahan ay dumadaan sa luslos at umabot sa cardia, na matatagpuan sa antas ng esophageal opening o sa ibaba nito;
• ang suspensyon ng barium mula sa tiyan ay pumapasok sa hernia (bahagi ng tiyan), ibig sabihin, mula sa lukab ng tiyan sa dibdib, ito ay malinaw na nakikita sa patayo at lalo na pahalang na posisyon ng pasyente;
• Kapag ang isang fundal paraesophageal hernia ay strangulated, ang gas bubble sa mediastinum ay tumataas nang husto, at isang pahalang na antas ng likidong nilalaman ng hernia ay lilitaw laban sa background nito.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Ang Esophagoscopy ay nagpapakita ng kakulangan ng cardia, ang hernial cavity ay malinaw na nakikita, ang isang tanda ng diaphragmatic hernia ay isang pagbawas din sa distansya mula sa anterior incisors hanggang sa cardia (mas mababa sa 39-41 cm).

Ang mauhog lamad ng esophagus ay karaniwang namamaga, maaaring may mga erosions at peptic ulcer.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Esophagomanometry

Ang axial diaphragmatic hernias ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapalawak ng mas mababang zone ng mas mataas na presyon sa itaas ng diaphragm; ang mas mababang zone ng mas mataas na presyon ay inilipat proximally sa esophageal opening ng diaphragm. Ang lokalisasyon ng esophageal opening ng diaphragm ay itinatag sa pamamagitan ng hindi pangkaraniwang bagay ng pagbaliktad ng mga respiratory wave, ibig sabihin, sa pamamagitan ng pagbabago sa direksyon ng mga taluktok ng mga ngipin sa paghinga mula sa positibo hanggang sa negatibo (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Ang malalaking cardiofundal at subtotal gastric hernias ay may dalawang zone ng mas mataas na presyon: ang una ay kapag ang lobo ay dumaan sa esophageal opening ng diaphragm; ang pangalawa ay tumutugma sa lokasyon ng lower esophageal sphincter, na inilipat sa proximally.

[ 82 ], [ 83 ]

Iba't ibang diagnosis

Ang diaphragmatic hernia ay naiiba sa lahat ng mga sakit ng mga organ ng pagtunaw, na ipinakita sa pamamagitan ng sakit sa epigastrium at sa likod ng breastbone, heartburn, belching, pagsusuka, dysphagia. Kaya, ang diaphragmatic hernia ay dapat na naiiba mula sa talamak na gastritis, peptic ulcer, talamak na pancreatitis, mga sakit ng malaking bituka, mga nagpapaalab na sakit ng biliary tract. Sa kasong ito, kinakailangan na maingat na pag-aralan ang mga sintomas ng mga sakit na ito (inilarawan ang mga ito sa nauugnay na mga kabanata) at magsagawa ng FGDS at X-ray ng tiyan, na halos palaging nagpapahintulot sa iyo na kumpiyansa na masuri o ibukod ang diaphragmatic hernia.

Kung minsan ang isang diaphragmatic hernia ay dapat na naiiba mula sa pagpapahinga o paralisis ng diaphragm (Petit's disease). Kapag ang diaphragm ay nakakarelaks, ang paglaban nito ay bumababa, at ang mga organo ng tiyan ay lumipat sa lukab ng dibdib, ngunit, hindi katulad ng isang diaphragmatic hernia, sila ay matatagpuan hindi sa itaas, ngunit sa ibaba ng diaphragm.

Ang pagpapahinga ng diaphragm ay maaaring congenital o nakuha, kanan o kaliwang bahagi, bahagyang o kumpleto. Sa diaphragmatic hernia, kadalasang kinakailangan upang maiiba ang pagpapahinga ng kaliwang simboryo ng diaphragm. Sa kasong ito, ang tiyan at malaking bituka (splenic angle, kung minsan ay bahagi ng transverse colon) ay gumagalaw paitaas, at ang tiyan ay makabuluhang deformed, ang baluktot nito ay nangyayari, na kahawig ng isang kaskad na tiyan.

Ang mga pangunahing sintomas ng pagpapahinga ng kaliwang simboryo ng diaphragm ay ang mga sumusunod:

• isang pakiramdam ng bigat sa epigastrium pagkatapos kumain;
• dysphagia;
• belching;
• pagduduwal, minsan pagsusuka;
• heartburn;
• palpitations at igsi ng paghinga;
• tuyong ubo;
• Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng patuloy na pagtaas sa antas ng kaliwang simboryo ng diaphragm. Sa panahon ng paghinga, ang kaliwang simboryo ng dayapragm ay nagsasagawa ng parehong normal na paggalaw (nagpapababa sa paglanghap, tumataas sa pagbuga) at mga paradoxical na paggalaw (tumataas sa paglanghap, bumaba sa pagbuga), gayunpaman, ang saklaw ng paggalaw ay limitado;
• ang pagdidilim ng mas mababang larangan ng kaliwang baga at pag-aalis ng anino ng puso sa kanan ay nabanggit;
• Ang bula ng gas ng tiyan at ang splenic flexure ng colon, bagaman inilipat sa lukab ng dibdib, ay matatagpuan sa ilalim ng diaphragm.

Kadalasan, ang diaphragmatic hernia ay naiiba sa ischemic heart disease (sa pagkakaroon ng sakit sa dibdib, cardiac arrhythmia). Ang mga natatanging tampok na katangian ng ischemic heart disease (sa kaibahan sa diaphragmatic hernia) ay ang paglitaw ng sakit sa taas ng pisikal o psychoemotional na stress, madalas na pag-iilaw ng sakit sa kaliwang braso, kaliwang talim ng balikat, mga pagbabago sa ischemic sa ECG. Para sa retrosternal na sakit na dulot ng diaphragmatic hernia, ang paglitaw nito sa isang pahalang na posisyon, kaluwagan ng sakit sa isang patayong posisyon at pagkatapos kumuha ng alkalis, ang pagkakaroon ng matinding heartburn na nangyayari pagkatapos kumain, ang kawalan ng mga pagbabago sa ischemic sa ECG ay katangian. Gayunpaman, hindi dapat kalimutan ng isa na ang isang kumbinasyon ng ischemic heart disease at diaphragmatic hernia ay posible, at ang diaphragmatic hernia ay maaaring maging sanhi ng isang exacerbation ng ischemic heart disease.

[ 84 ], [ 85 ]

Paggamot diaphragmatic hernia

Ang asymptomatic sliding hernia ng esophageal orifice ng diaphragm (diaphragmatic hernia) ay hindi nangangailangan ng anumang partikular na therapy. Ang mga pasyente na may kasabay na GERD ay nangangailangan ng paggamot. Ang paraesophageal hernia ng esophagus ay nangangailangan ng surgical treatment dahil sa panganib ng strangulation.