Mga karaniwang bile duct stones (choledocholithiasis): sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga bato ng karaniwang bile duct ay lumipat mula sa gallbladder at pinagsama sa calculous cholecystitis. Ang proseso ng paglilipat ay depende sa ratio ng laki ng bato at ng clearance ng gallbladder at mga karaniwang ducts ng bile. Ang pagtaas sa sukat ng bato sa karaniwang duct ng apdo ay nagiging sanhi ng pagkuha ng huli at nagtataguyod ng paglilipat ng mga bagong bato mula sa pantog ng apdo.

Pangalawang bato (hindi nabuo sa gallbladder) ay kadalasang nauugnay sa bahagyang hadlang ng apdo maliit na tubo sa unremoved bato, traumatiko tuligsa, sclerosing cholangitis at ng apdo katutubo anomalya. Ang panimulang punto para sa pagbuo ng bato ay maaaring maging isang impeksiyon. Ang mga bato ay kayumanggi, maaaring maging solong o maramihang, ay may isang hugis na hugis-itlog at nakatuon sa kahabaan ng axis ng maliit na tubo. Kadalasan ay nilalabag sila sa ampoule sa atay-pancreas (fater).

Pagbabago sa choledocholithiasis

Dahil sa epekto ng balbula, ang pagtatapos ng bato sa huling bahagi ng karaniwang tubo ng bile ay kadalasang bahagyang at lumilipas. Sa kawalan ng jaundice, ang histological larawan sa atay ay hindi nabago; Ang jaundice ay sinamahan ng mga palatandaan ng cholestasis. Sa talamak pagkakapilat choledocholithiasis mga concentric apdo ducts, at sa huli bumuo ng pangalawang sclerosing cholangitis at ng apdo sirosis, cholangitis. Bile stasis nag-aambag nito impeksiyon, sa partikular na ng bituka microflora, ang apdo ay nagiging maputik at madilim na kayumanggi (zholchnaya semento), sa mga bihirang kaso - purulent. Mga karaniwang apdo maliit na tubo pinalawig ang kanyang mga pader thickened sinusunod desquamation at ulceration ng mauhog lamad, lalo na sa hepatic-pancreatic ampoule. Cholangitis maaaring pahabain sa intrahepatic apdo ducts at sa matinding impeksyon matagal atay ay humantong sa pagbuo ng abscesses, na sa cross seksyon magmukhang zholchnymi landas pakikipag-usap sa ang lukab puno ng nana at apdo. Karamihan sa madalas na may cholangitis, Escherichia coli ay nahasik , at mas bihirang Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Ang paglabag o pagpapasa ng concrements sa pamamagitan ng tsuper ng tapik ay maaaring maging sanhi ng talamak o talamak na pancreatitis.

Mga klinikal syndromes

Ang Choledocholithiasis ay maaaring asymptomatic at maaaring makita lamang sa tulong ng mga pamamaraan sa visualization para sa cholecystectomy, na isinasagawa tungkol sa talamak na calculus cholecystitis. Sa iba pang mga kaso, ang choledocholithiasis ay kumplikado ng talamak cholangitis na may jaundice, sakit at lagnat. Sa mga matatandang tao, ang sakit ay maipapakita lamang sa pamamagitan ng kaisipan at pisikal na pagkahapo. Ang mga hindi nabagong bato ng karaniwang tubal ng apdo ay tumutukoy sa mga klinikal na palatandaan sa maagang o huli na mga panahon pagkatapos ng operasyon o mananatiling "pipi".

Cholangitis na may jaundice

Ang klasikal na klinikal na larawan ay nailalarawan sa pamamagitan paninilaw ng balat, sakit ng tiyan, panginginig at lagnat sa mga mas lumang mga kababaihan na may labis na katabaan at sakit sa epigastriko rehiyon sa kasaysayan, utot, hindi pagkatunaw ng pagkain, hindi pagpayag sa mga pagkaing mataba. Ang kolestatic jaundice ay hindi nauunlad sa lahat ng mga pasyente, maaaring ito ay banayad o matinding. Ang kumpletong pagkuha ng karaniwang dila ng bile ay nai-obserbahan bihira, na kung saan ay nauugnay sa mga pagbabago sa antas ng mga pigment ng bile sa dumi ng tao.

Tungkol sa 75% ng mga pasyente ang nagrereklamo ng sakit sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan o epigastriko na rehiyon, na may isang malakas na panlulupig character na may liwanag na agwat at nangangailangan ng paggamit ng analgesics. Sa ilang mga kaso, ang patuloy, matinding matinding sakit ay sinusunod. Sakit ay lumalabas sa likod at kanang talim ng balikat, sinamahan ng pagsusuka. Ang epigastric region na may palpation ay masakit. Ang isang third ng mga pasyente ay nakakaranas ng lagnat, kung minsan ay may mga panginginig. Ang ihi ay madilim, ang kulay nito ay depende sa antas ng pagkuha ng karaniwang tubo ng bile.

Sa kulturang apdo mayroong isang pagtaas sa halo-halong microflora ng bituka, pangunahin na Escherichia coli .

Ang aktibidad ng alkaline phosphatase, GGTP, at conjugated bilirubin antas sa suwero ay ang pagtaas, na kung saan ay katangian ng cholestasis. Sa talamak na pagkuha, ang isang panandaliang makabuluhang pagtaas sa aktibidad ng transaminases ay maaaring sundin.

Ang pagkilala sa isang bato ng pangunahing pancreatic duct humahantong sa isang mabilis na pagtaas sa aktibidad ng amylase, kung minsan sa pagkakaroon ng clinical sintomas ng pancreatitis.

Pagbabago ng hematologic. Ang bilang ng mga polymorphonuclear leukocytes ay nadagdagan depende sa kalubhaan at kalubhaan ng cholangitis.

Ang kultura ng dugo ay paulit - ulit sa buong panahon ng lagnat. Ito ay kinakailangan upang matukoy ang pagiging sensitibo ng napansin microorganisms sa antibiotics. Sa kabila ng paglaganap sa mga pananim ng bituka microflora ( Escherichia coli , anaerobic streptococci), ito ay kinakailangan upang maghanap at directionally iba pang mga hindi pangkaraniwang strains ( Pseudomonas spp .). Kapag nagdadala ng ERCPH, dapat kang kumuha ng apdo para sa paghahasik.

Sa radiograph ng survey ng lukab ng tiyan, maaari mong makita ang mga gallstones o gallstones ng karaniwang duct ng bile, na matatagpuan mas medyo at medyas mula sa projection ng gallbladder.

Ang ultratunog ay maaaring magbunyag ng pagpapalaki ng mga intrahepatic ducts ng bile, bagama't sila ay madalas na hindi pinalaki. Ang mga bato ng seksyon ng terminal ng karaniwang duct ng bile ay maaaring napansin sa ultrasound madalas.

Ang pagkakaroon ng mga bato ay kinumpirma ng cholangiography (mas mabuti ang endoscopic).

Pag-diagnose

Karaniwan madali ang pagsusuri kung ang jaundice ay sinundan ng hepatic colic at lagnat. Gayunman, madalas na klinikal na variant na may fuzzy malubhang hindi pagkatunaw ng pagkain, ngunit walang gallbladder sakit, lagnat, leukocyte pagbabago o paninilaw ng balat (kung minsan pangangati), ngunit walang sakit. Sa mga kasong ito, ang diagnosis ng kaugalian ay ginaganap sa iba pang mga paraan ng cholestasis (kabilang ang cholestasis dahil sa tumor) at talamak na viral hepatitis. Sa pagkakalagak ng tumor ng maliit na tubo, ang impeksiyon ng bile at cholangitis ay bihira at kadalasan ay bubuo pagkatapos ng endoscopic cholangiography o stenting.

Hindi matagumpay na mga bato ng karaniwang tubo ng apdo

Humigit-kumulang 5-10% ng mga pasyente na may cholecystectomy na may rebisyon ng karaniwang dileus ng bile ay hindi maaaring alisin ang lahat ng mga bato. Kadalasan, ang mga bato ng intrahepatic bile ducts ay nananatiling hindi nalalaman sa panahon ng operasyon. Ang sakit na nangyayari kapag ang T-shaped na kanal ay tinatago ay nagpapahintulot sa isa na maghinala sa pagkakaroon ng mga bato sa mga ducts ng bile, na mukhang cholangiograms bilang pagpuno ng mga depekto. Sa postoperative period, ang sepsis at cholangitis ay maaaring umunlad, ngunit sa karamihan ng mga kaso, ang mga bato na hindi maunlad na gallstones ay hindi lilitaw sa maraming taon.

Ang mga therapeutic taktika ay depende sa klinikal na larawan, ang edad at pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang kagamitan ng pasilidad ng medikal at ang pagkakaroon ng mga kuwalipikadong tauhan. Ang layunin ng mga antibiotics ay mas nakatutok sa paggamot at pag-iwas sa septicemia kaysa sa sterilization ng apdo, at sa mga hindi nalutas na pagkuha ng mga karaniwang maliit na tubo posible upang makamit lamang ang isang pansamantalang epekto. Ito ay kinakailangan upang alisan ng tubig ang mga karaniwang maliit na tubo, tama ang mga paglabag sa vodnoelektrolitnye, sa pagkakaroon ng paninilaw intramuscularly ibigay ang bitamina K.

Talamak purulent obturation cholangitis

Ang clinical manifestations ng syndrome na ito ay lagnat, paninilaw ng balat, sakit, pagkalito at arterial hypotension (Reynold's pentada). Mamaya, ang kakulangan ng bato ay bumubuo at bilang resulta ng DIC-syndrome - thrombocytopenia. Ang kalagayan ay nangangailangan ng kagyat na interbensyon sa medisina.

Kabilang sa mga pagsusuri sa laboratoryo ang mga kultura ng dugo, pagpapasiya ng bilang ng mga leukocytes at platelets, prothrombin oras at paggana ng bato. Kapag pinalabas ng ultrasound ang pagpapalawak ng biliary tract, na maaaring maglaman ng mga bato. Kahit na may mga negatibong resulta ng ultrasound, ang endoscopic cholangiography ay dapat gawin kung ang sintomas ay nagpapahiwatig ng isang patolohiya ng biliary tract.

Ang paggamot ay binubuo sa pagtatalaga ng antibiotics ng isang malawak na spectrum ng pagkilos, emergency decompression ng biliary tract at napakalaking infusion therapy. Ang pagkalkula para sa Gram-negatibong bituka microflora kapaki-pakinabang upang pagsamahin ang aminoglycosides (gentamicin o netilmicin) na may ureidopenitsillinami (piperacillin o azlocillin) at metronidazole (para anaerobes). Sa pagkakaroon ng mga bato sa apdo maliit na tubo pangkalahatang, na kung saan karamihan ng mga kaso, makabuo ng ERCP na may sphincterotomy at bato pag-alis, kung ito ay hindi makagambala sa istraktura at kundisyon ng apdo lagay pagkakulta system. Kapag hindi mo maalis ang bato, iwan ang nasobiliary drainage.

Dapat matiyak ng siruhano ang decompression ng ducts ng apdo sa pamamagitan ng anumang paraan na magagamit sa kanya. Sa kasalukuyan, ang paraan ng pagpili ay endoscopic decompression, bagaman ito ay nauugnay sa isang makabuluhang kabagsikan (5-10%). Kung ang endoscopic decompression ay hindi posible, magsagawa ng percutaneous transhepatic drainage ng biliary tract. Sa "bukas" na pagpapatapon ng tubig, ang dami ng namamatay ay mas mataas kaysa sa pinakamaliit na nagsasalakay, at 16-40%. Karaniwan, pagkatapos ng decompression, ang septicemia at toxemia ay mabilis na nawawala. Kung hindi ito mangyayari, kailangan mong suriin ang patency ng pagpapatapon ng tubig, pati na rin ibukod ang iba pang mga sanhi ng sepsis, tulad ng empyema ng gallbladder at abscess ng atay.

Ang paggamot sa antibiotics ay nagpapatuloy sa isang linggo, na kung saan ay lalong mahalaga para sa gallstones, dahil ang cholangitis ay maaaring kumplikado ng empyema ng gallbladder.

Ang ganitong mga pamamagitan bilang cholangiography na walang paagusan o endoprosthetics ng stenotic area ay maaaring humantong sa pag-unlad ng purulent cholangitis laban sa background ng tumor stricture ng karaniwang bile duct. Ang mga therapeutic taktika sa mga komplikasyon ay binubuo din sa prescribing antibiotics at pagbubutas ng biliary tract.

Talamak cholangitis

Mga sintomas ng matinding cholangitis:

Malaise at lagnat ay pinalitan ng panginginig na may labis na pagpapawis (alternating biliary fever Charcot). Ang ilang mga bahagi ng triad ng Charcot (lagnat, sakit, paninilaw ng balat) ay maaaring wala. Kabilang sa pag-aaral ng laboratoryo ang pagpapasiya ng bilang ng mga leukocyte, mga tagapagpahiwatig ng function ng bato, atay at dugo kultura. Sa ultrasound, maaari mong matukoy ang pagkatalo ng biliary tract.

Ang pagpili ng antibiotics ay depende sa kalagayan ng pasyente at mga pasilidad ng institusyong medikal. Kadalasan ito ay sapat na upang maghirang ampicillin, ciprofloxacin o isang paghahanda ng serye ng cephalosporin. Ang timing ng cholangiography ay tinutukoy batay sa tugon sa antibiotics at kondisyon ng pasyente. Ang pag-alis ng mga bato ay ginagawa pagkatapos ng endoscopic sphterterotomy. Kung hindi mo maalis ang mga bato, magbigay ng isang pag-agos ng apdo sa pamamagitan ng nasopharyngeal drainage o isang endoprosthesis, hindi alintana kung ang gallbladder ay tinanggal o hindi. Ang mga tanong na may kaugnayan sa cholecystectomy ay tinalakay sa ibaba.

Ang paggamit ng multivariate analysis sa isang halo-halong grupo ng mga pasyente na underwent surgery at minimally nagsasalakay paggamot ay kinilala tampok, na sinamahan ng isang mahinang kinalabasan cholangitis: talamak ng bato kabiguan, na nauugnay abscess o sirosis, cholangitis laban sa mataas na tumor stenosis ng apdo lagay o pagkatapos percutaneous chrespechonochnoy cholangiography ( CHCHHG), cholangitis at kababaihan mas matanda kaysa sa 50 taon.

Choledocholithiasis walang cholangitis

Sa choledocholithiasis na walang cholangitis, ang pinlano na endoscopic cholangiography, papillosphincterotomy, pag-alis ng bato at mga antibiotiko laban sa prophylactic ay ipinapakita. Maaaring alisin ang bato nang hindi gumamit ng papillosphincterotomy, na kadalasang may lobo dilation ng spinkter. Sa 4-10% ng mga kaso, ang pancreatitis ay bubuo. Ang mga resulta ng mga randomized na pagsubok ay inaasahan, na kung saan ngayon ipahiwatig ang inadvisability ng papillosphincterotomy.

Sakit sa bato at talamak pancreatitis

Pagkakapasok sa tagapag-ayos ng isang ampoule, ang mga bato ng karaniwang tubo ng bile ay maaaring maging sanhi ng talamak na pancreatitis. Bihirang makakaabot sila ng malalaking sukat at kadalasang dumadaan sa duodenum, pagkatapos nito ang pamamaga ay tumatagal. Kung ang mga bato ay nilabag sa papilla, ang mga sintomas ng pagtaas ng pancreatitis. Ang pancreatitis na nauugnay sa gallstones ay masuri sa pamamagitan ng mga pagbabago sa functional samples ng atay, lalo na upang madagdagan ang transaminase activity at ultrasound. Ipinakita na ang maagang ERCP at papillosphincterotomy na may pagtanggal ng bato ay nagbabawas sa bilang ng cholangitis at iba pang mga komplikasyon sa mga pasyente na may malubhang pancreatitis. Ang mga tanong tungkol sa timing ng interbensyong ito at ang pagpili ng mga pasyente ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Ang isang dilaw na dahan-dahan ay maaari ding maging sanhi ng atake ng talamak na pancreatitis.

Mga malalaking bato ng karaniwang tubo ng apdo

Pagkatapos ng papillosphincterotomy, ang mga bato na mas malaki kaysa sa 15 mm ang lapad ay maaaring mahirap o imposibleng alisin na may standard basket o balloon catheter. At kahit na ang mga indibidwal na mga bato umalis nang nakapag-iisa, ang siruhano ay maaaring magamit ito o ang alternatibong pamamaraan depende sa kanyang mga kasanayan at kagustuhan.

Maaari mong sirain ang bato nang wala sa loob, ngunit ang posibilidad na alisin ang mga fragment ay depende sa laki at hugis, pati na rin ang disenyo ng basket. Sa mga bagong modelo ng basket, ang mekanikal lithotripsy ay matagumpay sa 90% ng mga kaso.

Ang pinakasimpleng pamamaraan, lalo na sa mga high-risk na pasyente, ay ang pagpapakilala ng isang permanenteng o pansamantalang (para sa decompression bago ang isang "bukas" o endoscopic na pagbabago ng karaniwang duct ng bile) ng endoprosthesis. Ang mga maagang komplikasyon ay sinusunod sa 12% ng mga kaso, ang kabagsikan ay 4%. Kasama sa mga komplikasyon sa huli ang biliary colic, cholangitis at cholecystitis.

Extracorporeal shock wave lithotripsy ay nagbibigay-daan upang sirain 70-90% ng mga malalaking bato sa mga karaniwang apdo maliit na tubo, matapos na kung ang karamihan ng mga pasyente evacuated sa pamamagitan concretions sfinkterotomicheskoe hole. Ang dami ng namamatay sa unang 30 araw pagkatapos ng pamamaraan ay hindi hihigit sa 1%.

Ang mga bato ay maaaring dissolved sa methyl butyl eter, bagaman ang pagpapakilala ng gamot sa pamamagitan ng nasobiliary probe ay nauugnay sa ilang mga problema sa teknikal.

Ang elektro-haydroliko at laser lithotripsy sa pamamagitan ng endoscope ay nasa ilalim ng pag-unlad.

Pag-alis ng mga bato sa pamamagitan ng channel ng T-shaped na kanal

Sa pamamagitan ng channel ng T-shaped na drainage tube, maaaring alisin ang mga bato sa 77-96% ng mga pasyente. Sa 2-4% ng mga kaso, ang pagmamanipula ay kumplikado ng cholangitis, pancreatitis, pagkalagot ng kanal. Ang tubong T na hugis pagkatapos ng operasyon ay dapat na iwanang 4-5 na linggo, kaya't sa paligid nito ay nabuo ang isang mahibla na channel. Ang paraan ng pag-alis ng mga bato ay bilang karagdagan sa endoscopic papillosphincterotomy at pinatataas ang bisa nito sa 75%. Sa matatanda na mga pasyente, pati na rin sa di-pagtitiis sa T-shaped na kanal, hindi sapat ang lapad o di-kanais-nais na direksyon ng kanal, napili ang endoscopic na pamamaraan.

Mga intrahepatic na bato

Intrahepatic duct bato ay partikular na karaniwan sa ilang mga rehiyon, gaya ng Brazil at ang Far East, kung saan ang mga ito ay ang sanhi ng parasitiko infestations. Gayundin bato ay nabuo sa talamak apdo sagabal dahil sa tuligsa biliodigestive anastomosis, pangunahing sclerosing cholangitis, o ni Caroli sakit, at nauugnay sa ang uri ng brown pigment bato. Ang pagdaragdag ng pangalawang impeksiyon ay humahantong sa pagbuo ng maraming abscesses sa atay.

Ang percutaneous transhepatic injection ng mga malaking diameter catheters, kung kinakailangan sa kumbinasyon ng isang "bukas" na operasyon, ay nagbibigay-daan sa pag-alis ng mga bato sa 90% ng mga pasyente, na sa karamihan ng mga kaso ay humahantong sa paglaho ng mga sintomas. Ang percutaneous transhepatic cholangioscopy ay nagbibigay-daan sa pagtanggal ng mga bato ng intrahepatic ducts sa higit sa 80% ng mga pasyente. Sa 50% ng mga pasyente na may mga strictures ng ducts ng bile, ang mga bato ay umuulit.

Mirizi's syndrome

Ang paglabag sa bato sa pantog ng pantog o leeg ng gallbladder ay maaaring humantong sa bahagyang pagkuha ng karaniwang hepatic duct, na humahantong sa pagbuo ng pabalik na cholangitis. Dahil sa isang kanser, ang isang mensahe ay maaaring mabuo gamit ang karaniwang hepatic duct.

Ang kalagayan ay diagnosed na may endoscopic o percutaneous cholangiography. Kapag tinutukoy ang ultrasound sa pamamagitan ng mga bato sa labas ng hepatikong tubo. Binubuo ang paggamot sa pag-alis ng gallbladder, pantog at bato.

Hemobiology

Bleeding sa apdo maliit na tubo ay maaaring bumuo ng matapos ang pagpapatakbo at atay byopsya bilang isang pagkamagulo aneurysm hepatic arterya o mga sangay nito, ang extra at intrahepatic apdo mga bukol, bato sakit, helmint infestations at atay paltos, madalang na - varices at portal Alta-presyon minsan na may pangunahing kanser sa atay. Sa kasalukuyan, 40% ng iatrogenic likas na katangian ay hemobilia (pagkatapos ng atay byopsya, percutaneous cholangiography chrespechonochnoy - CHCHHG at apdo paagusan).

May mga sakit na dulot ng pagpasa ng biliary tract clots, jaundice, bloody na pagsusuka at melena. Ang isang maliit na dami ng dumudugo ay maaaring ihayag ang pagtatasa ng mga feces para sa tago ng dugo.

Ang kumbinasyon ng mga gastrointestinal dumudugo na may bile colic, jaundice, soreness o palpable formation sa kanang itaas na kuwadrante ng abdomen ay gumagawa ng isa sa tingin ng hemobiology.

Ang ERCPH o CHCHHG ay maaaring tinutukoy na clots sa ducts ng apdo. Kadalasan ang almuranas hihinto sa sarili nitong, sa ibang mga kaso ng embolization sa ilalim ng kontrol ng angiography ay ipinapakita. Kung ang mga pagdurugo at pag-atake ng biliary colic ay hindi titigil, ang isang "bukas" na pagbabago at pagpapatapon ng karaniwang duct ng bile ay maaaring kailanganin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]