Mga karaniwang bile duct stones (choledocholithiasis): sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga karaniwang bile duct stone ay lumilipat mula sa gallbladder at nauugnay sa calculous cholecystitis. Ang proseso ng paglipat ay nakasalalay sa ratio ng laki ng bato at ang lumen ng cystic at karaniwang mga duct ng apdo. Ang pagtaas sa laki ng bato sa karaniwang bile duct ay nagdudulot ng sagabal sa huli at nagtataguyod ng paglipat ng mga bagong bato mula sa gallbladder.

Ang mga pangalawang bato (hindi nabuo sa gallbladder) ay kadalasang nauugnay sa bahagyang pagbara ng mga duct ng apdo dahil sa hindi naalis na bato, traumatic stricture, sclerosing cholangitis, o congenital anomalya ng bile ducts. Ang impeksiyon ay maaaring maging sanhi ng pagbuo ng bato. Ang mga bato ay kayumanggi ang kulay, maaaring isa o maramihan, may hugis-itlog na hugis, at naka-orient sa axis ng duct. Karaniwan silang nakulong sa hepatopancreatic (Vater's) ampulla.

Mga pagbabago sa choledocholithiasis

Dahil sa epekto ng balbula, ang pagbara sa terminal na bahagi ng karaniwang bile duct ng isang bato ay kadalasang bahagyang at lumilipas. Sa kawalan ng jaundice, ang histological na larawan sa atay ay hindi nagbabago; Ang jaundice ay sinamahan ng mga palatandaan ng cholestasis. Sa talamak na choledocholithiasis, ang concentric scarring ng bile ducts ay matatagpuan, at ang pangalawang sclerosing cholangitis at biliary cirrhosis Cholangitis sa kalaunan ay bubuo. Ang pagwawalang-kilos ng apdo ay nagtataguyod ng impeksiyon nito, lalo na sa pamamagitan ng bituka microflora, habang ang apdo ay nagiging maputik, madilim na kayumanggi (bile masilya), sa mga bihirang kaso - purulent. Ang karaniwang bile duct ay dilat, ang mga dingding nito ay lumalapot, ang pag-slough at ulceration ng mauhog lamad ay nabanggit, lalo na sa hepatopancreatic ampulla. Ang cholangitis ay maaaring kumalat sa intrahepatic bile ducts at, sa malubha, pangmatagalang impeksyon, humahantong sa pagbuo ng liver abscesses, na sa seksyon ay lumilitaw bilang mga cavity na puno ng nana at apdo at nakikipag-ugnayan sa mga duct ng apdo. Ang Escherichia ay ang pinakakaraniwang bacterium na nakahiwalay sa cholangitis.coli, hindi gaanong karaniwan - Klebsiellaspp., Streptococcusspp.. Bacteroidesspp., Clostridiaspp.

Ang pagsasakal o pagdaan ng mga bato sa ampulla ng Vater ay maaaring magdulot ng talamak o talamak na pancreatitis.

Mga klinikal na sindrom

Ang choledocholithiasis ay maaaring asymptomatic at natukoy lamang ng mga pag-aaral ng imaging sa panahon ng cholecystectomy para sa talamak na calculous cholecystitis. Sa ibang mga kaso, ang choledocholithiasis ay kumplikado ng talamak na cholangitis na may paninilaw ng balat, sakit, at lagnat. Sa mga matatandang tao, ang sakit ay maaaring magpakita lamang ng sarili bilang mental at pisikal na pagkahapo. Ang hindi naalis na karaniwang mga bato sa bile duct ay nagdudulot ng mga klinikal na palatandaan nang maaga o huli pagkatapos ng operasyon o mananatiling "tahimik."

Cholangitis na may paninilaw ng balat

Ang klasikong klinikal na larawan ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng paninilaw ng balat, pananakit ng tiyan, panginginig at lagnat sa mga matatandang kababaihan na may labis na katabaan at isang kasaysayan ng sakit sa epigastric, utot, dyspepsia, hindi pagpaparaan sa mataba na pagkain. Ang cholestatic jaundice ay hindi nabubuo sa lahat ng mga pasyente, maaari itong maging banayad o matindi. Ang kumpletong pagbara ng karaniwang bile duct ay bihira, na nauugnay sa mga pagbabago sa antas ng mga pigment ng apdo sa mga dumi.

Humigit-kumulang 75% ng mga pasyente ang nagreklamo ng sakit sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan o rehiyon ng epigastric, na malubha, cramping, na may magaan na pagitan, at nangangailangan ng paggamit ng analgesics. Sa ilang mga kaso, ang pare-pareho, matalim, matinding sakit ay sinusunod. Ang sakit ay lumalabas sa likod at kanang balikat, na sinamahan ng pagsusuka. Ang rehiyon ng epigastric ay masakit sa palpation. Ang ikatlong bahagi ng mga pasyente ay may lagnat, kung minsan ay may panginginig. Ang ihi ay madilim, ang kulay nito ay depende sa antas ng sagabal ng karaniwang bile duct.

Ang mga kultura ng apdo ay nagpapakita ng pagtaas sa halo-halong bituka microflora, higit sa lahat Escherichiacoli.

Ang aktibidad ng alkaline phosphatase, GGT at ang antas ng conjugated bilirubin sa pagtaas ng suwero, na katangian ng cholestasis. Sa talamak na sagabal, ang isang panandaliang makabuluhang pagtaas sa aktibidad ng transaminase ay maaaring maobserbahan.

Ang pagharang ng pangunahing pancreatic duct sa pamamagitan ng isang bato ay humahantong sa isang mabilis na pagtaas sa aktibidad ng amylase, kung minsan sa pagkakaroon ng mga klinikal na sintomas ng pancreatitis.

Mga pagbabago sa hematological. Ang bilang ng mga polymorphonuclear leukocytes ay nadagdagan depende sa katalinuhan at kalubhaan ng cholangitis.

Ang mga kultura ng dugo ay paulit-ulit sa buong panahon ng lagnat. Ito ay kinakailangan upang matukoy ang sensitivity ng mga natukoy na microorganism sa antibiotics. Sa kabila ng pamamayani ng bituka microflora sa mga kultura (Escherichiacoli, anaerobic streptococci), kinakailangan na partikular na maghanap ng iba pang hindi pangkaraniwang mga strain (Pseudomonasspp.). Kapag nagsasagawa ng ERCP, dapat kunin ang apdo para sa kultura.

Ang mga plain abdominal radiographs ay maaaring magpakita ng mga bato sa gallbladder o karaniwang mga bato sa bile duct na mas matatagpuan sa medially at posterior sa projection ng gallbladder.

Ang ultratunog ay maaaring magbunyag ng dilation ng intrahepatic bile ducts, bagama't sila ay karaniwang hindi dilat. Kadalasang imposibleng matukoy ang terminal common bile duct stones sa ultrasound.

Ang pagkakaroon ng mga bato ay nakumpirma ng cholangiography (mas mabuti endoscopic).

Diagnosis

Ang diagnosis ay kadalasang madali kung ang jaundice ay nauna sa hepatic colic at lagnat. Gayunpaman, ang mga klinikal na variant na may malabo na ipinahayag na dyspepsia ngunit walang gallbladder tenderness, lagnat, mga pagbabago sa bilang ng white blood cell, o may jaundice (minsan nangangati) ngunit walang sakit ay karaniwan. Sa mga kasong ito, ginagawa ang differential diagnosis kasama ang iba pang anyo ng cholestasis (kabilang ang cholestasis na dulot ng tumor) at talamak na viral hepatitis. Sa kaso ng tumor obstruction ng bile duct, ang impeksyon sa apdo at cholangitis ay bihira at kadalasang nabubuo pagkatapos ng endoscopic cholangiography o stenting.

Hindi naalis ang karaniwang mga bato sa duct ng apdo

Sa humigit-kumulang 5-10% ng mga pasyente, ang cholecystectomy na may rebisyon ng karaniwang bile duct ay nabigo na alisin ang lahat ng mga bato. Mas madalas kaysa sa iba, ang mga bato sa intrahepatic bile ducts ay nananatiling hindi napapansin sa panahon ng operasyon. Ang pananakit na nangyayari kapag ang pag-clamp ng T-shaped na drainage ay nagpapahintulot sa isa na maghinala ng pagkakaroon ng mga bato sa mga duct ng apdo, na mukhang mga depekto sa pagpuno sa mga cholangiograms. Ang sepsis at cholangitis ay maaaring umunlad sa postoperative period, ngunit sa karamihan ng mga kaso, ang hindi naalis na mga bato sa mga duct ng apdo ay hindi nagpapakita ng kanilang sarili sa loob ng maraming taon.

Ang mga taktika sa paggamot ay nakasalalay sa klinikal na larawan, edad at pangkalahatang kondisyon ng pasyente, ang kagamitan ng institusyong medikal at ang pagkakaroon ng mga kwalipikadong tauhan. Ang reseta ng mga antibiotic ay higit na naglalayong gamutin at maiwasan ang septicemia kaysa sa pag-sterilize ng apdo, at sa kaso ng hindi nalutas na sagabal sa karaniwang bile duct, pinapayagan nitong makamit lamang ang isang pansamantalang epekto. Kinakailangang alisan ng tubig ang karaniwang bile duct, iwasto ang mga imbalances ng tubig-electrolyte, at sa pagkakaroon ng jaundice, pangasiwaan ang bitamina K intramuscularly.

Talamak na purulent obstructive cholangitis

Ang mga klinikal na pagpapakita ng sindrom na ito ay lagnat, paninilaw ng balat, sakit, pagkalito at arterial hypotension (Reynold's pentalogy). Nang maglaon, ang pagkabigo sa bato ay bubuo at, bilang resulta ng DIC syndrome, thrombocytopenia. Ang kondisyon ay nangangailangan ng kagyat na interbensyong medikal.

Kasama sa mga pagsusuri sa laboratoryo ang mga blood culture, white blood cell at platelet counts, prothrombin time, at renal function tests. Ang ultratunog ay nagpapakita ng pagluwang ng mga duct ng apdo, na maaaring naglalaman ng mga bato. Kahit na ang mga resulta ng ultrasound ay negatibo , ang endoscopic cholangiography ay dapat gawin kung ang mga sintomas ay nagpapahiwatig ng patolohiya ng bile duct.

Binubuo ang paggamot ng malawak na spectrum na antibiotic, emergency decompression ng bile ducts, at malawakang infusion therapy. Sa kaso ng gram-negative intestinal microflora, ipinapayong pagsamahin ang aminoglycosides (gentamicin o netilmicin) sa ureidopenicillins (piperacillin o azlocillin) at metronidazole (para sa anaerobes). Sa pagkakaroon ng mga bato sa karaniwang bile duct, na nauugnay sa karamihan ng mga kaso ng sakit, ang ERCP ay isinasagawa sa papillosphincterotomy at pag-alis ng bato, maliban kung ang istraktura ng mga duct ng apdo at ang estado ng sistema ng coagulation ay pumipigil dito. Kapag hindi posible na alisin ang bato, ang nasobiliary drainage ay naiwan.

Dapat tiyakin ng siruhano ang decompression ng mga duct ng apdo sa pamamagitan ng anumang paraan na magagamit niya. Sa kasalukuyan, ang endoscopic decompression ay itinuturing na paraan ng pagpili, bagaman ito ay nauugnay sa makabuluhang dami ng namamatay (5-10%). Kung imposible ang endoscopic decompression, ginagamit ang percutaneous transhepatic drainage ng bile ducts. Sa "bukas" na drainage, ang dami ng namamatay ay mas mataas kaysa sa minimally invasive na drainage at 16-40%. Karaniwan, pagkatapos ng decompression, mabilis na nawawala ang septicemia at toxemia. Kung hindi ito mangyayari, kinakailangan upang suriin ang patency ng paagusan, at din upang ibukod ang iba pang mga sanhi ng sepsis, tulad ng empyema ng gallbladder at abscess sa atay.

Ang paggamot sa antibiotic ay nagpapatuloy sa loob ng isang linggo, na lalong mahalaga para sa mga gallstones, dahil ang cholangitis ay maaaring kumplikado ng empyema ng gallbladder.

Ang ganitong mga interbensyon tulad ng cholangiography na walang drainage o endoprosthetics ng stenotic area ay maaaring humantong sa pagbuo ng purulent cholangitis laban sa background ng tumor stricture ng karaniwang bile duct. Kasama rin sa mga taktika ng paggamot para sa mga komplikasyong ito ang pagbibigay ng mga antibiotic at decompression ng mga duct ng apdo.

Talamak na cholangitis

Mga sintomas ng talamak na cholangitis:

Ang karamdaman at lagnat ay sinusundan ng panginginig na may labis na pagpapawis (intermittent biliary fever ng Charcot). Maaaring wala ang ilang bahagi ng Charcot triad (lagnat, pananakit, jaundice). Kasama sa pagsusuri sa laboratoryo ang pagpapasiya ng bilang ng mga leukocytes, mga tagapagpahiwatig ng paggana ng bato at atay, at mga kultura ng dugo. Ang ultratunog ay maaaring magbunyag ng pinsala sa mga duct ng apdo.

Ang pagpili ng mga antibiotic ay depende sa kondisyon ng pasyente at sa mga alituntunin ng institusyong medikal. Ampicillin, ciprofloxacin, o isang cephalosporin ay karaniwang sapat. Ang tiyempo ng cholangiography ay tinutukoy batay sa tugon sa mga antibiotic at kondisyon ng pasyente. Ang mga bato ay tinanggal pagkatapos ng endoscopic sphincterotomy. Kung ang mga bato ay hindi maalis, ang apdo ay pinatuyo sa pamamagitan ng nasobiliary drain o endoprosthesis, hindi alintana kung ang gallbladder ay naalis na. Ang mga isyung nauugnay sa cholecystectomy ay tinatalakay sa ibaba.

Gamit ang multivariate analysis sa isang halo-halong grupo ng mga pasyente na sumailalim sa surgical at minimally invasive na paggamot, ang mga tampok na nauugnay sa isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng cholangitis ay nakilala: acute renal failure, concomitant liver abscess o cirrhosis, cholangitis sa pagkakaroon ng mataas na tumor stenosis ng biliary tract o pagkatapos ng percutaneous transhepatic cholangiography sa mga taon ng 5 taon, at 5 taon ng percutaneous transhepatic cholangiography.

Choledocholithiasis na walang cholangitis

Sa choledocholithiasis na walang cholangitis, ang nakaplanong endoscopic cholangiography, papillosphincterotomy, pagtanggal ng bato, at prophylactic antibiotics ay ipinahiwatig. Maaaring alisin ang bato nang walang papillosphincterotomy, kadalasang gumagamit ng balloon dilation ng sphincter. Ang pancreatitis ay bubuo sa 4-10% ng mga kaso. Ang mga resulta ng randomized na mga pagsubok ay hinihintay, na sa ngayon ay nagpapahiwatig na ang papillosphincterotomy ay hindi naaangkop.

Sakit sa gallstone at talamak na pancreatitis

Ang mga bato sa apdo sa karaniwang bile duct ay maaaring magdulot ng talamak na pancreatitis kung pumapasok sila sa ampulla ng Vater. Bihirang maabot ang malalaking sukat at kadalasang pumasa sa duodenum, pagkatapos nito ay humupa ang pamamaga. Kung ang mga bato ay nakulong sa papilla, ang mga sintomas ng pancreatitis ay tumataas. Ang pancreatitis na nauugnay sa gallstone ay nasuri sa pamamagitan ng mga pagbabago sa mga pagsusuri sa function ng atay, lalo na sa pamamagitan ng pagtaas ng aktibidad ng transaminase, at sa pamamagitan ng ultrasound. Ang maagang ERCP at papillosphincterotomy na may pag-aalis ng bato ay ipinakita upang mabawasan ang saklaw ng cholangitis at iba pang mga komplikasyon sa mga pasyente na may malubhang pancreatitis. Ang oras ng interbensyon na ito at pagpili ng pasyente ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Ang putik ng apdo ay maaari ding maging sanhi ng pag-atake ng talamak na pancreatitis.

Malaking bato ng karaniwang bile duct

Pagkatapos ng papillosphincterotomy, ang mga bato na mas malaki sa 15 mm ang lapad ay maaaring mahirap o imposibleng alisin gamit ang isang karaniwang basket o balloon catheter. Kahit na ang ilang mga bato ay maaaring dumaan sa kanilang sarili, ang siruhano ay maaaring gumamit ng isa o ibang alternatibong pamamaraan depende sa kanyang mga kasanayan at kagustuhan.

Posibleng masira ang bato nang wala sa loob, ngunit ang kakayahang mag-alis ng mga fragment ay depende sa kanilang laki at hugis, pati na rin ang disenyo ng basket. Sa mga bagong modelo ng basket, matagumpay ang mechanical lithotripsy sa 90% ng mga kaso.

Ang pinakasimpleng paraan, lalo na sa mga pasyente na may mataas na panganib, ay ang pagpasok ng isang permanenteng o pansamantalang (para sa decompression bago ang "bukas" o endoscopic na rebisyon ng karaniwang bile duct) endoprosthesis. Ang mga maagang komplikasyon ay sinusunod sa 12% ng mga kaso, ang dami ng namamatay ay 4%. Kasama sa mga huling komplikasyon ang biliary colic, cholangitis at cholecystitis.

Ang extracorporeal shock wave lithotripsy ay maaaring sirain ang 70-90% ng malalaking bato sa karaniwang bile duct, pagkatapos nito ang mga bato ay inilikas sa pamamagitan ng pagbubukas ng sphincterotomy sa karamihan ng mga pasyente. Ang pagkamatay sa unang 30 araw pagkatapos ng pamamaraan ay hindi hihigit sa 1%.

Ang mga bato ay maaaring matunaw ng methylbutyl ether, bagaman ang pangangasiwa ng gamot sa pamamagitan ng isang nasobiliary tube ay nauugnay sa ilang mga teknikal na problema.

Ang electrohydraulic at laser lithotripsy sa pamamagitan ng isang endoscope ay nasa ilalim ng pag-unlad.

Pag-alis ng mga bato sa pamamagitan ng T-shaped na drainage channel

Maaaring alisin ang mga bato sa pamamagitan ng channel ng T-shaped drainage tube sa 77-96% ng mga pasyente. Sa 2-4% ng mga kaso, ang pagmamanipula ay kumplikado ng cholangitis, pancreatitis, at channel rupture. Ang hugis-T na tubo ay dapat iwanang nakalagay sa loob ng 4-5 na linggo pagkatapos ng operasyon upang magkaroon ng fibrous channel sa paligid nito. Ang pamamaraang ito ng pag-alis ng bato ay isang karagdagan sa endoscopic papillosphincterotomy at pinatataas ang kahusayan nito sa 75%. Sa mga matatandang pasyente, pati na rin sa mga kaso ng hindi pagpaparaan sa T-shaped drainage, hindi sapat na diameter, o hindi kanais-nais na direksyon ng channel nito, isang endoscopic na paraan ang napili.

Intrahepatic na mga bato

Ang mga intrahepatic duct stone ay partikular na karaniwan sa ilang rehiyon, tulad ng Brazil at Far East, kung saan sanhi ang mga ito ng parasitic infestation. Nabubuo din ang mga ito sa talamak na biliary obstruction dahil sa biliodigestive anastomosis stricture, primary sclerosing cholangitis o Caroli's disease at isang uri ng brown pigment stones. Ang pagdaragdag ng pangalawang impeksiyon ay humahantong sa pagbuo ng maraming abscess sa atay.

Ang percutaneous transhepatic insertion ng large-diameter catheters, kung kinakailangan kasama ng "open" surgery, ay nagpapahintulot sa pag-alis ng mga bato sa 90% ng mga pasyente, na sa karamihan ng mga kaso ay humahantong sa pagkawala ng mga sintomas. Ang percutaneous transhepatic cholangioscopy ay nagbibigay-daan sa pag-alis ng mga intrahepatic duct stone sa higit sa 80% ng mga pasyente. Sa 50% ng mga pasyente na may mga stricture ng bile duct, ang mga bato ay umuulit.

Mirizi syndrome

Ang isang bato sa cystic duct o sa leeg ng gallbladder ay maaaring maging sanhi ng bahagyang pagbara ng karaniwang hepatic duct, na humahantong sa pagbuo ng paulit-ulit na cholangitis. Ang isang pressure ulcer ay maaaring bumuo ng koneksyon sa karaniwang hepatic duct.

Ang kondisyon ay nasuri sa pamamagitan ng endoscopic o percutaneous cholangiography. Ang ultratunog ay nagpapakita ng mga bato sa labas ng hepatic duct. Kasama sa paggamot ang pag-alis ng gallbladder, cystic duct, at mga bato.

Hemobilia

Ang pagdurugo sa ducts ng apdo ay maaaring umunlad pagkatapos ng surgical at puncture liver biopsy, bilang isang komplikasyon ng aneurysm ng hepatic artery o mga sanga nito, extra- at intrahepatic tumor ng bile ducts, cholelithiasis, helminthic invasion at liver abscess, bihira - varicose veins sa portal hypertension at. Sa kasalukuyan, 40% ng mga kaso ng hemobilia ay iatrogenic (pagkatapos ng liver biopsy, percutaneous transhepatic cholangiography - PTC at bile drainage).

Ang sakit na dulot ng pagdaan ng mga clots sa pamamagitan ng bile ducts, jaundice, madugong pagsusuka at melena ay napapansin. Ang maliit na halaga ng pagdurugo ay maaaring matukoy sa pamamagitan ng pagsusuri sa dumi para sa okultong dugo.

Ang kumbinasyon ng gastrointestinal bleeding na may biliary colic, jaundice, tenderness o isang nadarama na masa sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan ay nagpapahiwatig ng hemobilia.

Ang ERCPG o PTC ay maaaring magpakita ng mga namuong dugo sa mga duct ng apdo. Ang Hemobilia ay madalas na nalulutas nang kusang, ngunit sa ibang mga kaso ang angiographically guided embolization ay ipinahiwatig. Kung hindi hihinto ang pagdurugo at pag-atake ng biliary colic, maaaring kailanganin ang isang "bukas" na paggalugad at pagpapatuyo ng karaniwang bile duct.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]