Mixed cryoglobulinemia at pinsala sa bato

Mixed cryoglobulinemia - isang espesyal na uri ng systemic vasculitis ng mga maliliit na vessels ng dugo, nailalarawan sa pamamagitan ng pagtitiwalag sa vascular pader cryoglobulins, at pinaka-madalas manifested bilang sugat sa balat purpura at kidney glomeruli.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mga sanhi halong cryoglobulinemia

Sa kasalukuyan, ang terminong "mahahalagang cryoglobulinemia" ay dapat ituring na kondisyon, dahil ang dahilan ng halo-halong cryoglobulinemia ay malinaw na itinatag - ang mga ito ay mga impeksyon sa viral. Sa karamihan ng mga kaso, ang cryoglobulinemia ay nauugnay sa HCV, at ang papel ng iba pang mga virus (Epstein-Barr, hepatitis A at B) ay mas makabuluhang. Sa mga pasyenteng na-impeksyon ng HCV, ang insidente ng cryoglobulinemia ay nag-iiba mula 34 hanggang 54%. Sa halo-halong cryoglobulinemia marker ng HCV infection sa dugo ay napansin sa 63-76% ng mga kaso, at sa cryoprecipitate - sa 75-99% ng mga kaso.

HCV, ay pinaniniwalaan upang pasiglahin ang paglaganap ng isang partikular na clone ng B-lymphocytes paggawa ng isang polyclonal (IgM) o monoclonal (IgMic) rheumatoid kadahilanan. Huli sa dugo na nagbubuklod o sa lugar ng kinaroroonan na may IgG (may impeksyon ng HCV IgG nagpapakita ng mga katangian ng mga antibodies sa HCV) ang humahantong sa mga pormasyon ng cryoglobulins II type aalis na sa pader ng mga maliliit na sasakyang-dagat, kabilang ang capillaries ng glomeruli, sinamahan ng pagkonsumo ng mga sangkap pampuno ibuyo pinsala vascular pader at pag-unlad ng pamamaga.

Ito ay natagpuan na monoclonal rheumatoid kadahilanan IgMic mixed cryoglobulins ay may kakayahan na sumailalim sa fibronectin glomerular mesangial matrix, na nagpapaliwanag ng mataas na nefritogennost cryoglobulins II uri. Ang pinsala sa bato ay nabanggit sa parehong uri ng mixed cryoglobulinemia, ngunit sa uri II - 3 beses na mas madalas.

Sa kaibahan, uri III, kung saan ang mga bato manifestations ng di-tiyak, na may uri II monoclonal IgMic bubuo glomerulonephritis may mga tiyak na morphological katangian na nagbibigay-daan upang isaalang-alang ito bilang isang hiwalay na diwa glomerulonephritis - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

Pathogenesis

Morphologically cryoglobulinaemic embodiment mesangiocapillary glomerulonephritis ay glomerulonephritis nauugnay halos eksklusibo na may uri II mixed cryoglobulinemia at pagkakaroon tampok na makilala ito mula sa parehong idiopathic mesangiocapillary type glomerulonephritis ko, at sa mga nagkakalat ng proliferative lupus nepritis. Kabilang dito ang:

• Napakalaking paglusaw ng glomeruli sa pamamagitan ng mga leukocytes, pangunahin na monocytes / macrophages, na nagiging sanhi ng paglaganap ng endocapillary.
• Ang pagkakaroon ng mga tinaguriang "intraluminal" thrombi sa glomerular maliliit na ugat - walang hugis eosinophilic PAS-positive mga deposito ng iba't ibang laki katabi ng panloob na ibabaw ng maliliit na ugat pader, at madalas na ganap na occlusive lumen ng capillaries. Sa pamamagitan ng immunofluorescence nagsiwalat ng pagkakaroon ng cryoglobulins, nagpapalipat-lipat katulad sa komposisyon ng mga deposito intracapillary. Electron mikroskopya magbunyag o fibrillar deposito ng microtubule istraktura magkapareho sa na ng isang cryoprecipitate nakuha mula sa parehong mga pasyente sa vitro.
• Turbofan glomerular basement lamad dahil sa pagpapasok ng monocytes / macrophages sa pagitan ng glomerular basement lamad at ang endothelial cell o bagong nabuo lamad-tulad ng materyal. Dvukonturnost glomerular basement lamad sa cryoglobulinemic glomerulonephritis mas malinaw kaysa sa mesangiocapillary glomerulonephritis, kung saan ito ay lilitaw bilang isang resulta ng pagpapasok ng mesangial cell. Tungkol sa 30% ng mga pasyente na may mga sintomas ng glomerulonephritis cryoglobulinaemic arteries vasculitis ng mga maliliit na at daluyan kalibre, nailalarawan sa pamamagitan ng fibrinoid nekrosis at monocyte paglusot ng daluyan ng dugo pader. Bato vasculitis maaari na walang glomerular lesyon at madalas ay magkakaugnay sa tindi ng purpura o vasculitis mesenteric arterya.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Mga sintomas halong cryoglobulinemia

Ang mga sintomas ng mixed cryoglobulinemia ay binubuo sa pag-unlad ng cryoglobulinemic vasculitis, na nangyayari sa 50-67% ng mga pasyente, sa average pagkatapos ng 15 taon ng impeksiyon ng HCV. Ang Cryoglobulinemic vasculitis ay  madalas na bubuo sa mga kababaihan, sa karamihan ng mga kaso sa edad na 40-50 taon. Ang mga sintomas ng cryoglobulinemic vasculitis ay naiiba sa polymorphism. Ang pinaka-karaniwang nabantaan purpura sa balat ng mas mababang paa't kamay, minsan may ulceration, arthralgia, Raynaud's syndrome, paligid polyneuropathy. Nailalarawan sa pamamagitan ng tiyan sakit syndrome (na sa ilang mga kaso humahantong sa kirurhiko interventions), hepatosplenomegaly. Mas madalas na sinusunod ang Sjogren's syndrome, lymphadenopathy.

Kidney pinsala sa mixed cryoglobulinemia

Glomerulonephritis  - ang pinaka-madalas na Lamang-loob ipinagdiriwang sa 35-50% ng mga pasyente na may halo-halong cryoglobulinemia. Sintomas ng mixed cryoglobulinemia at pinsala sa bato, ay karaniwang lumilitaw pagkatapos ng ilang buwan o taon matapos ang unang mga palatandaan ng sakit (purpura, arthralgia), ngunit sa ilang mga pasyente glomerulonephritis pinagsama sa extrarenal sintomas sa opening kriglobulinemii. Sa bihirang mga kaso pag-unlad ng glomerulonephritis nang mas maaga sa iba pang mga manifestations ng halo-halong cryoglobulinemia (nephritic mask). Bato proseso manifests ostronefriticheskim syndrome humigit-kumulang isang-kapat ng mga pasyente, nephrotic - 20%, higit sa 50% ay may isang katamtaman na ihi syndrome ipinahayag sa pamamagitan ng proteinuria at pulang dugo cell. Mas mababa sa 5% ng mga pasyente na may glomerulonephritis simula ng mabilis na nakakakuha sa panahon ng kanyang debut o oliguric talamak ng bato kabiguan. Sa mga pasyente na may glomerulonephritis cryoglobulinaemic nabanggit mas maaga at sa maraming mga kaso ng malubhang arterial Alta-presyon, mga komplikasyon ng kung saan (acute myocardial infarction, stroke) ay maaaring maging sanhi ng kamatayan ng mga pasyente.

Ang kurso ng glomerulonephritis sa mixed cryoglobulinemia ay variable. Halos isang third ng mga pasyente, lalo na sa pagkakaroon ng talamak syndrome, makamit ang pagpapataw ng proseso ng bato sa panahon mula sa ilang araw hanggang ilang linggo. Sa karamihan ng mga kaso, ang isang matatag na kurso ng nephritis ay nabanggit na may minimal na urinary syndrome at normal na paggamot ng bato. Sa 20% ng mga pasyente na may glomerulonephritis acquires fluctuating course na may mga madalas na relapses ostronefriticheskogo syndrome, coinciding karaniwang may peaking vasculitis at extrarenal pagbabalik sa dati sintomas. Paglala cryoglobulinemic glomerulonephritis na may pag-unlad ng end-stage ng bato kabiguan ay bihirang (10% ng mga kaso), bilang isang patakaran, sa mga pasyente na may patuloy na mataas o pagtaas cryoglobulinemia. Naniniwala na ang kalubhaan ng pinsala sa bato sa cryoglobulinemic vasculitis ay karaniwang hindi nauugnay sa antas ng cryoglobulinemia, gayunpaman sa NA na pag-aaral. Mukhina, L.V. Ang Kozlovskaya ay nagtatag ng isang mataas na saklaw ng mabilis na progresibong glomerulonephritis at nephrotic syndrome na may mataas na antas ng cryoglobulin type II (higit sa 1 mg / ml).

Mga Form

Ang mga Cryoglobulins ay mga serum immunoglobulins na may ari-arian ng nababagsak na malamig na pag-ulan. Depende sa komposisyon, 3 uri ng cryoglobulins ay nakahiwalay.

• Kabilang sa mga cryoglobulin ng Class ko ang monoclonal immunoglobulins ng nakararami na klase ng IgM; Ang ganitong uri ng cryoglobulin, na napansin ng maraming myeloma o sakit na Waldenstrom, ay bihirang nagiging sanhi ng pinsala sa bato.
• Cryoglobulins II at III uri ay halo-halong, pati na binubuo sila ng hindi bababa sa dalawang antibodies, isa sa kung saan (polyclonal IgG) na gumaganap bilang antigen, at ang isa ay isang antibody, - kaugnay immune globyulin (anti-IgG), sa pangkalahatan klase IgM, na may rheumatoid factor activity. Ang komposisyon ng uri II na may cryoglobulins may kasamang monoclonal IgM (na naglalaman ng nakararami sa isang uri ng liwanag chain - k), kapag ang uri III - polyclonal (naglalaman k at X light chain).

Mixed cryoglobulinemia type II at III ay maaaring bumuo sa isang bilang ng mga nakakahawang at autoimmune sakit, kung saan ito ay tinatawag na isang sekundaryong mixed cryoglobulinemia. Hanggang kamakailan, tungkol sa 30% ng mga pasyente ay hindi pinamamahalaang upang magtatag ng contact na may cryoglobulinemia iba pang mga patolohiya na humantong sa paglitaw ng terminong "Essential cryoglobulinemia." Essential cryoglobulinaemia ay inilarawan noong 1966 M. Meltzer D. Bilang syndrome kabilang ang pangkalahatang kahinaan, purpura, arthralgias (Meltzer triad) sa kumbinasyon sa cryoglobulinemia type II.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostics halong cryoglobulinemia

Laboratory diagnosis ng mixed cryoglobulinemia

Diagnosis halo-halong cryoglobulinemia ay nakita sa suwero cryoglobulins (cryocrit antas ng mas malaki kaysa sa 1%). Ang IgM rheumatoid factor ay madalas na napansin sa mataas na titer. Para cryoglobulinemic vasculitis nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa kabuuang hemolytic pandagdag na aktibidad CH50, C4 at Clq-bahagi na may normal C3 pagbabawas na kung saan ay karaniwan para sa nekrioglobulinemicheskogo mesangiocapillary glomerulonephritis.

Ang isang mahusay na halaga ng diagnostic ay ang pagtukoy sa serum ng dugo ng hepatitis C marker: HCV-antibodies at HCV-RNA.

[27], [28], [29]

Paggamot halong cryoglobulinemia

Para sa paggamot ng mga aktibong cryoglobulinemic glomerulonephritis (ostronefritichesky at / o nephrotic sindroms mabilis na pag-unlad ng bato kabiguan) ay dapat ibigay immunosuppressive therapy (corticosteroids at cytotoxic gamot kumbinasyon), plasmapheresis (krioaferez).

• Ang paggamot ng halo-halong cryoglobulinemia glucocorticoids ay nagsisimula sa ang intravenous administrasyon ng ultrahigh dosis (1 g methylprednisolone) para sa 3 araw na sinusundan ng transfer sa pagtanggap ng oral prednisolone sa 1 mg / kg katawan timbang sa bawat araw para sa 4 na linggo, matapos na kung ang dosis ay unti-unting nabawasan hanggang maintenance, na iniingatan para sa maraming buwan. Cyclophosphamide ay pinamamahalaan sa isang dosis ng 2 mg / kg ng katawan timbang sa bawat araw para sa hindi bababa sa 4 na buwan o sa anyo ng pulso therapy ng 800-1000 mg intravenously sa mga pagitan ng 3-4 linggo bago kaping ostronefriticheskogo o nephrotic syndromes. Cyclophosphamide dosis ay depende sa estado ng bato function na: kapag ang nilalaman ng creatinine sa dugo ng higit sa 450 micromol / l binabawasan nito ng 50%.
• Plasmapheresis ginanap krioaferez o 3 beses sa isang linggo para sa 2 hanggang 3 linggo lamang kasabay ng isang aktibong immunosuppressive therapy kung saan avoids ang pag-unlad ng syndrome ng "tumalbog" na posibleng matapos ang pagputol ng mga pamamaraan dahil sa ang pagtaas cryocrit.

Ang kasalukuyang diskarte sa paggamot cryoglobulinemic vasculitis, kabilang glomerulonephritis, binago, nakatulong makilala ang ugnayan sa pagitan cryoglobulinemia at nahawahan ng HCV. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga halo-halong cryoglobulinemia etiotropic therapy nakadirekta sa pag-ubos ng virus, ay magreresulta sa paglaho cryoglobulinemia at ang clinical manifestations sanhi ng vasculitis. Para sa layuning ito, inirerekumenda na magreseta ng paghahanda ng interferon sa anyo ng monotherapy o sa kumbinasyon ng ribavirin. Mas mahusay na pang-matagalang (sa loob ng 12 buwan) paggamot sa paghahanda ng interferon sa isang dosis ng 5 milyong IU araw-araw na kumbinasyon ng ribavirin (1000-1200 mg / araw).

Maraming mga pag-aaral sa espiritu ng antiviral drugs na may cryoglobulinemic vasculitis nauugnay sa HCV, ito ay ipinapakita na ang mga ito ay mapabuti ang daloy ng proseso ng balat, humahantong sa pagkawala ng HCV marker, pagbabawas ng antas ng cryocrit at pagbutihin ang SN-50, ngunit ay hindi makakaapekto glomerulonephritis aktibidad at hindi maiwasan ang ang pag-unlad nito.

Bilang karagdagan, ang positibong epekto ay maikli. Pagtigil ng therapy humantong sa relapses at viremia ay sinamahan ng isang mataas na dalas ng exacerbations cryoglobulinemic vasculitis sa susunod na 3-6 na buwan. Sa koneksyon na ito antiviral paggamot ay mas maganda natupad pasyente HCV-kaugnay cryoglobulinemic nepritis ihi syndrome na may malubhang bato hikahos walang o may inisyal na palatandaan ng kabiguan ng bato. Ang mga pasyente na may aktibong nauugnay sa HCV cryoglobulinaemic nepritis ipinahayag ostronefriticheskim o nephrotic syndrome at mabilis na pagtaas ng kabiguan ng bato ay ipinapakita glucocorticoids at cytotoxic gamot sa kumbinasyon sa plasmapheresis.

Pagtataya

Mayroong 2 grupo ng mga prognostic criteria para sa cryoglobulinemic glomerulonephritis na nauugnay sa virus ng hepatitis C, parehong clinical at morphological.

• Ang mga klinikal na mga kadahilanan nakapanghihina ng loob pagbabala mixed cryoglobulinemia isama ang edad sa paglipas ng 50 taon, lalaki kasarian, ng isang kumbinasyon ng HBV at HCV impeksyon, ang pagtitiklop tampok ng virus cirrhosis, pabalik-balik cutaneous purpura, Alta-presyon, creatinine konsentrasyon ng dugo sa paglipas ng 130 pmol / L sa simula ng sakit, gipokomplementemiyu, cryocrit antas ng higit sa 10%.
• Na may mahinang pagbabala halo-halong cryoglobulinemia nauugnay morphological tampok tulad nepritis bilang intracapillary clots dugo, ang kalubhaan ng monocyte paglusot ng glomeruli at acute vasculitis intrarenal artery.

[30], [31]