Rheumatic polymyalgia

Ang polymyalgia rheumatica (PMR) ay isang sakit na rayuma na nailalarawan sa pananakit at paninigas sa leeg, balikat, at balakang. Ang karamdaman ay mas karaniwan sa mga nasa hustong gulang na higit sa 50 taong gulang. Ito ay isang nagpapaalab na kondisyon na nauugnay sa mataas na erythrocyte sedimentation rate (ESR) at C-reactive protein (CRP). Ang higanteng cell arteritis (GCA) ay maaaring magkasabay at/o bumuo sa mga pasyenteng may polymyalgia rheumatica. Itinuturing ng ilang may-akda na ang giant cell arteritis ay isang matinding pagpapakita ng parehong spectrum ng sakit gaya ng polymyalgia rheumatica. Kasama sa mga hamon sa pamamahala ng PMR ang tamang pagsusuri sa kondisyon at naaangkop na paggamot, na nangangailangan ng pangmatagalang panahon ng pag-follow-up. Sinusuri ng artikulong ito ang mga sanhi, pathophysiology, at mga pagpapakita ng polymyalgia rheumatica. [ 1 ]

Epidemiology

Ang taunang saklaw ng polymyalgia rheumatica sa bawat 100,000 populasyon na may edad na 50 taon o mas matanda ay napag-alaman na nasa pagitan ng 58 at 96 sa karamihan ng mga puting populasyon. Ang mga rate ng insidente ay tumataas sa edad na hanggang 80 taon.[ 2 ],[ 3 ] Ang PMR ay itinuturing na pangalawang pinakakaraniwang nagpapaalab na autoimmune rheumatic disease pagkatapos ng rheumatoid arthritis sa ilang populasyon na nakararami sa mga puti. Ang polymyalgia rheumatica ay hindi gaanong karaniwan sa mga populasyon ng itim, Asyano, at Hispanic.

Mga sanhi rheumatic polymyalgia

Ang etiology ng polymyalgia rheumatica ay hindi lubos na nauunawaan.

Ang pagsasama-sama ng pamilya ng PMR ay nagmumungkahi ng isang genetic predisposition.[ 4] Ang mga HLA class II alleles ay nauugnay sa PMR, at kabilang sa mga ito ang pinaka-madalas na nakakaugnay na allele ay HLA-DRB1*04, na sinusunod hanggang sa 67% ng mga kaso. populasyon.[ 6 ]

Nagkaroon ng mga ulat ng tumaas na saklaw ng PMR kasama ng GCA sa panahon ng mycoplasma pneumonia at parvovirus B19 epidemya sa Denmark, na nagmumungkahi ng posibleng papel ng impeksyon sa etiopathogenesis.[ 7 ] Iminungkahi din ang Epstein-Barr virus (EBV) bilang posibleng trigger para sa polymyalgia rheumatica.[ 8] Gayunpaman, hindi sinusuportahan ng iba pang pag-aaral ang hypothesis. ],[ 10 ]

Mayroon ding mga ulat ng kaugnayan sa pagitan ng PMR at diverticulitis, na maaaring magmungkahi ng papel para sa binagong microbiota at talamak na pamamaga ng bituka sa immunopathogenesis ng sakit.[ 11 ]

Mayroon ding serye ng kaso ng mga dating malulusog na pasyente na nakabuo ng GCA/PMR pagkatapos ng pagbabakuna sa trangkaso.[ 12 ] Ang mga adjuvant ng bakuna ay maaaring magdulot ng mga autoimmune na reaksyon na nagdudulot ng adjuvant-induced autoimmune/inflammatory syndrome (ASIA), na maaaring magkaroon ng mga klinikal na tampok na katulad ng polymyalgia rheumatica.

Pathogenesis

Ang polymyalgia rheumatica ay isang immune-mediated na sakit at ang mataas na nagpapaalab na marker ay isa sa mga pinakakaraniwang tampok. Ang IL-6 ay lumilitaw na gumaganap ng isang pangunahing papel sa pamamagitan ng pamamaga.[ 13 ] Ang interferon (IFN) ay maaaring naroroon sa temporal artery biopsy sa mga pasyenteng may GCA ngunit hindi sa mga pasyenteng may PMR, na nagmumungkahi ng papel nito sa pag-unlad ng arteritis.[ 14 ] Ang mataas na antas ng IgG4 ay natagpuan sa mga pasyenteng may PMR ngunit hindi gaanong madalas sa mga pasyenteng may GCA][ 15 na mga pasyente na may parehong mga pag-aaral na natagpuan ang isang pagtaas ng bilang ng mga pasyenteng may GCA]. rheumatica at walang mataas na antas ng IgG4 na mayroon ding GCA.

Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay may mas mababang bilang ng mga nagpapalipat-lipat na B cell kumpara sa malusog na mga nasa hustong gulang. Ang bilang ng mga nagpapalipat-lipat na selulang B ay inversely na nakakaugnay sa ESR at CRP. Ang binagong pamamahagi ng B cell na ito ay maaaring mag-ambag sa tugon ng IL-6 sa PMR. [ 16 ] Ang mga autoantibodies, na gumaganap ng mahalagang papel sa pathogenesis, ay hindi isang tampok ng polymyalgia rheumatica. Ang mga pasyente na may PMR ay nabawasan ang bilang ng mga Treg at Th1 na mga selula at nadagdagan ang mga bilang ng mga TH 17 na mga selula.[ 17 ] Ang pagtaas ng pagpapahayag ng mga toll-like receptors 7 at 9 sa peripheral blood monocytes ay nagmumungkahi din ng isang papel para sa likas na kaligtasan sa sakit sa pathogenesis.[ 18 ]

Mga sintomas rheumatic polymyalgia

Ang polymyalgia rheumatica ay nailalarawan sa pamamagitan ng simetriko na pananakit at paninigas sa loob at paligid ng mga balikat, leeg, at sinturon sa balakang. Ang sakit at paninigas ay mas malala sa umaga at mas malala din pagkatapos ng pahinga o matagal na hindi aktibo. Ang limitadong saklaw ng paggalaw ng balikat ay karaniwan. Ang mga pasyente ay madalas na nagrereklamo ng pananakit at paninigas sa mga bisig, balakang, hita, itaas at ibabang likod. Mabilis na dumarating ang mga sintomas, kadalasan sa loob ng isang araw hanggang 2 linggo. Nakakaapekto ito sa kalidad ng buhay, dahil ang pananakit ay maaaring makagambala sa pagtulog sa gabi at pang-araw-araw na gawain tulad ng pagbangon sa kama o upuan, pagligo, pagsusuklay ng buhok, pagmamaneho, atbp.

Ang pananakit at paninigas na nauugnay sa polymyalgia rheumatica ay malamang na dahil sa pamamaga ng mga kasukasuan ng balikat at balakang at, sa itaas na bahagi, ang subacromial, subdeltoid, at trochanteric bursae.[ 19 ] Halos kalahati ng mga pasyente ay nakakaranas ng mgasistematikong sintomas tulad ng pagkapagod, karamdaman, anorexia, pagbaba ng timbang, o mababang antas ng lagnat sa mababang antas ng lagnat. polymyalgia rheumatica at dapat magtaas ng hinala ng giant cell arteritis.[ 21 ]

Ang paglahok sa paligid ay karaniwan din sa arthritis, na nangyayari sa hanggang isang-kapat ng mga pasyente. Maaaring naroroon ang iba pang mga peripheral feature tulad ng carpal tunnel syndrome, pamamaga ng distal limb na may pitting edema, at distal tenosynovitis. Ang artritis ay hindi humahantong sa erosions, deformities, o pag-unlad ng rheumatoid arthritis.[ 22 ] Ang distal na pamamaga ng paa na may pitting edema ay mabilis na tumutugon sa glucocorticoids.[ 23 ]

Sa pisikal na pagsusuri, ang nagkakalat na lambing ay karaniwang naroroon sa buong balikat nang walang lokalisasyon sa mga partikular na istruktura. Karaniwang nililimitahan ng pananakit ang aktibong hanay ng paggalaw ng balikat, at ang passive range ng paggalaw ay maaaring normal sa maingat na pagsusuri. Ang limitasyon ng paggalaw ng leeg at balakang dahil sa pananakit ay karaniwan din. Maaaring naroroon ang lambot ng kalamnan ng leeg, braso, at hita. Kahit na ang pasyente ay maaaring magreklamo ng hindi tiyak na kahinaan, ang lakas ng kalamnan ay karaniwang normal sa mas malapit na pagsusuri.

Giant cell arteritis at polymyalgia rheumatica

Ang PMR at GCA ay kadalasang may kasamang sakit, at 20% ng mga pasyenteng may PMR ay magkakaroon ng mas huling diagnosis ng GCA. Sa biopsy-proven giant cell arteritis, ang mga tampok ng polymyalgia rheumatica ay naroroon sa hanggang 50% ng mga kaso.

Sa isang pag-aaral ng mga pasyente na may polymyalgia rheumatica na may pagtitiyaga ng mga klasikong sintomas ngunit walang cranial na mga sintomas na tulad ng GCA, ang PET/CT scan ay positibo para sa malalaking vessel vasculitis sa 60.7%. Ang nagpapaalab na pananakit sa rehiyon ng lumbar, pelvic girdle, at diffuse lower extremity pain ay mga predictors din ng positibong PET/CT scan sa mga pasyenteng ito.[ 24 ] Sa isa pang pag-aaral, sa mga pasyenteng nangangailangan ng mas mataas na dosis ng steroid o sa mga may hindi tipikal na katangian tulad ng mababang antas ng lagnat at pagbaba ng timbang bukod sa iba pa, 48% ay nagkaroon ng malaking vessel vasculitis sa PET/CT. Ang mga mataas na halaga ng CRP ay natagpuan na may kaugnayan sa malalaking vessel vasculitis.[ 25 ]

Sa isang pag-aaral kung saan napili ang isang random na sample ng 68 mga pasyente na may "purong" polymyalgia rheumatica, ang histological na pagsusuri ng temporal artery biopsies ay nagsiwalat ng mga nagpapaalab na pagbabago sa tatlong pasyente lamang (4.4%).[ 26 ]

Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay dapat suriin para sa mga palatandaan na nagpapahiwatig ng giant cell arteritis sa bawat pagbisita. Ang regular na temporal artery biopsy ay hindi inirerekomenda. Ang mga senyales tulad ng bagong pananakit ng ulo, mga sintomas ng visual at panga, temporal artery tenderness at pulselessness, peripheral pulselessness, persistent inflammatory marker, mataas na lagnat, at refractoriness ng mga klasikong sintomas ay mga pulang bandila na dapat mag-udyok ng agarang pagsusuri para sa giant cell arteritis.

Mga Form

2012 Paunang pamantayan sa pag-uuri para sa polymyalgia rheumatica: isang pinagsamang inisyatiba ng European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology [30]

Mga pasyenteng may edad na 50 taong gulang o mas matanda na may bilateral na pananakit ng balikat at abnormal na C-reactive na protina o mga konsentrasyon ng ESR at hindi bababa sa apat na puntos (walang ultrasound) o limang puntos o higit pa (may ultrasound):

• Paninigas sa umaga na tumatagal ng higit sa 45 minuto (dalawang puntos).
• Pananakit ng balakang o limitadong saklaw ng paggalaw (isang punto).
• Kawalan ng rheumatoid factor o antibodies sa citrullinated protein (dalawang puntos).
• Walang ibang kaakibat na sakit (isang punto).
• Kung magagamit ang ultrasound, hindi bababa sa isang balikat na may subdeltoid bursitis, biceps tenosynovitis, o brachial synovitis (posterior o axillary); at hindi bababa sa isang balakang na may synovitis o trochanteric bursitis (isang punto).
• Kung magagamit ang ultrasound, ang parehong mga balikat na may subdeltoid bursitis, biceps tenosynovitis, o brachial synovitis (isang punto).

"Ang marka ng 4 ay may 68% sensitivity at 78% specificity para sa pagkilala sa lahat ng maihahambing na paksa mula sa polymyalgia rheumatica. Mas mataas ang specificity (88%) para sa pagkilala sa mga kondisyon ng balikat mula sa PMR at mas mababa (65%) para sa pagkakaiba ng rheumatoid arthritis mula sa polymyalgia rheumatica. 81% Ang mga pamantayang ito ay hindi inilaan para sa mga layunin ng diagnostic." [ 27 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay may mas mataas na panganib ng cardiovascular disease mula 1.15 hanggang 2.70 ayon sa iba't ibang pag-aaral. Ang napaaga na atherosclerosis bilang resulta ng talamak na pamamaga ay ang pinaka-malamang na sanhi ng napaaga na CAD. [ 28 ]

Ang kaugnayan ng kanser sa polymyalgia rheumatica ay hindi lubos na malinaw.[ 29 ] Sa isang pag-aaral ng mas mataas na panganib ng lymphoplasmacytic lymphoma, ang macroglobulinemia ng Waldenstrom ay nauugnay sa polymyalgia rheumatica na may OR na 2.9.[ 30 ]

Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay may mas mataas na pagkakataon na magkaroon ng nagpapaalab na arthritis. Ang mga tampok ng maliit na joint synovitis, mas bata na edad, at positibong anti-CCP positivity sa mga pasyente na may PMR ay natagpuan na nauugnay sa panganib ng pagkakaroon ng inflammatory arthritis.[ 31 ]

Diagnostics rheumatic polymyalgia

Ang diagnosis ng rheumatic polymyalgia ay posible lamang pagkatapos na ibukod ang iba pang mga sakit na nangyayari na may katulad na mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan (oncopathology, rheumatoid arthritis, atbp.).

Pananaliksik sa laboratoryo

Ang mataas na ESR ay isang karaniwang katangian ng polymyalgia rheumatica. Ang ESR na higit sa 40 mm ay itinuturing na makabuluhan ng karamihan sa mga may-akda. [ 32 ], [ 33 ] Ang ESR sa ibaba 40 mm/h ay nasa 7-20% ng mga pasyente. Ang mga pasyente na may mababang ESR ay karaniwang mas malamang na magkaroon ng mga sistematikong sintomas tulad ng lagnat, pagbaba ng timbang, at anemia. Ang tugon sa therapy, relapse rate, at panganib na magkaroon ng giant cell arteritis sa mga pasyenteng ito ay maihahambing sa mga may mataas na ESR. [ 34 ], [ 35 ] Ang C-reactive na protina ay karaniwang nakataas din. Nalaman ng isang pag-aaral na ang CRP ay isang mas sensitibong tagapagpahiwatig ng aktibidad ng sakit at ang ESR ay isang mas mahusay na predictor ng pagbabalik. [ 36 ]

Maaaring naroroon ang normocytic anemia at thrombocytosis. Ang mga enzyme ng atay, lalo na ang alkaline phosphatase, ay minsan ay nakataas. Ang mga serologic test gaya ng antinuclear antibodies (ANA), rheumatoid factor (RF), at anti-citrullinated protein antibodies (Anti-CCP AB) ay negatibo. Ang creatine phosphokinase (CPK) ay nasa loob ng normal na mga limitasyon.

Visual na pag-aaral

• Ultrasound

Ang ultratunog ay kapaki-pakinabang sa pagsusuri at pagsubaybay sa paggamot sa pamamagitan ng pagtatasa sa lawak ng subacromial/subdeltoid bursitis, mahabang ulo ng biceps tendosynovitis, at brachial synovitis. Sa isang pag-aaral, isang Power Doppler (PD) signal sa subacromial/subdeltoid bursa ay naobserbahan sa isang-katlo ng mga pasyente na may polymyalgia rheumatica. Ang isang positibong signal ng PD sa diagnosis ay nauugnay sa isang pagtaas ng rate ng pag-ulit, ngunit ang pagtitiyaga ng mga natuklasan ng PD ay hindi nauugnay sa mga relapses/relapses.[ 37 ] Kasama sa pamantayan sa pag-uuri ng ACR/EULAR PMR noong 2012 ang ultrasound.

• Magnetic resonance imaging (MRI)

Ang MRI ay nakakatulong sa pag-diagnose ng bursitis, synovitis, at tenosynovitis bilang ultrasound, ngunit mas sensitibo sa mga natuklasan sa hip at pelvic girdle.[ 38 ] Ang MRI ng pelvis ay madalas na nagpapakita ng bilateral peristernal enhancement ng pelvic girdle tendons at paminsan-minsan ay low-grade synovitis ng balakang. Ang pagpapalaki ng proximal na pinagmulan ng rectus femoris ay lumilitaw na isang lubos na tiyak at sensitibong paghahanap.[ 39 ]

• Positron emission tomography (PET)

Ang PET scanning ay nagpapakita ng FDG uptake sa mga balikat, ischial tuberosities, greater trochanters, glenohumeral, at sternoclavicular joints sa mga pasyenteng may polymyalgia rheumatica.[ 40 ] Ang papel ng PET sa diagnosis ng large vessel vasculitis ay inilarawan sa ibaba sa talakayan ng giant cell arteritis.

Iba't ibang diagnosis

Ang polymyalgia rheumatica ay may mga hindi partikular na tampok na maaaring gayahin ang maraming iba pang mga sakit. Ang ibang mga entity ay dapat na hindi kasama sa pagsisiyasat, kung kinakailangan sa pamamagitan ng klinikal na hinala, bago gumawa ng diagnosis ng PMR. Ang ilang mahahalagang pagkakaiba ay nakalista sa ibaba: [ 41 ]

• Rheumatoid arthritis.
• Giant cell arteritis.
• Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) na nauugnay sa vasculitis.
• Nagpapaalab na myositis at statin-induced myopathy.
• Gout at calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease (CPPD).
• Fibromyalgia.
• Sobrang paggamit o degenerative shoulder pathology tulad ng osteoarthritis, rotator cuff tendinitis at tendon rupture, adhesive capsulitis.
• Mga sakit ng cervical spine, tulad ng osteoarthritis, radiculopathy.
• Hypothyroidism.
• Obstructive sleep apnea.
• Depresyon.
• Mga impeksyon sa virus tulad ng EBV, hepatitis, human immunodeficiency virus, parvovirus B19.
• Systemic bacterial infection, septic arthritis.
• Kanser.
• Diabetes.

Paggamot rheumatic polymyalgia

Ang oral glucocorticoids (GCs) ay isang mahusay na itinatag na opsyon sa paggamot. Ang mga pangunahing punto ng 2015 EULAR-ACR na mga alituntunin para sa paggamot ay ibinubuod sa ibaba: [ 42 ]

• 12.5 hanggang 25 mg/araw na katumbas ng prednisone bilang paunang therapy.
• Ang mga antas ng glucocorticoid ay dapat na bawasan nang paunti-unti.
• Bawasan ang dosis sa 10 mg na katumbas ng prednisone bawat araw sa loob ng 4-8 na linggo.
• Kapag nakamit na ang pagpapatawad, bawasan ang pang-araw-araw na oral prednisone ng 1 mg bawat 4 na linggo hanggang sa ihinto.
• Pinakamababang 12 buwan ng paggamot
• Kung mangyari ang pagbabalik, dagdagan ang oral prednisone sa pre-relapse na dosis at unti-unting bawasan ito (mahigit 4-8 na linggo) sa dosis kung saan naganap ang pagbabalik.
• Isa-isa ang mga iskedyul ng pagbabawas ng dosis batay sa regular na pagsubaybay sa aktibidad ng sakit ng pasyente, mga marker sa laboratoryo, at mga masamang kaganapan.
• Isaalang-alang ang maagang pagpapakilala ng methotrexate (MTX) bilang karagdagan sa mga glucocorticoids, lalo na sa mga pasyente na may mataas na panganib na maulit at/o sa pangmatagalang therapy, at sa mga kaso na may mga risk factor, comorbidities, at/o mga magkakatulad na gamot kung saan mas malamang na mangyari ang mga adverse effect na nauugnay sa GC.

Ang mga klinikal na pagsubok ay gumamit ng oral methotrexate sa mga dosis na 7.5 hanggang 10 mg lingguhan. Ang pag-aaral ay nagpapakita na ang leflunomide ay isang epektibong steroid-sparing agent na maaari ding gamitin sa polymyalgia rheumatica.[ 43 ] Maaaring ito ay isang alternatibo kung ang pasyente ay hindi maaaring uminom ng methotrexate para sa iba't ibang dahilan. May limitadong data sa azathioprine para sa paggamot ng polymyalgia rheumatica, at ang paggamit nito ay maaaring isang opsyon sa mga kaso na may kontraindikasyon sa methotrexate.[ 44 ] Ang 2015 EULAR-ACR na mga alituntunin ay hindi nagrerekomenda ng paggamit ng mga anti-TNF na ahente.

Ipinakita ng mga serye ng obserbasyon at open-label na pag-aaral na ang tocilizumab (TCZ) ay kapaki-pakinabang sa polymyalgia rheumatica na may relapse o hindi sapat na pagtugon sa mga GC.[ 45 ] Ipinakita ng isang open-label na pag-aaral na kapag ginamit sa mga bagong diagnosed na pasyente na may polymyalgia rheumatica, ang relapse-free remission na walang GC na paggamot ay naaabot nang random sa 46 na buwang pagsubok. suriin kung ang TCZ ay regular na nagbibigay ng benepisyo sa ilang mga pasyente na may PMR.

Ang mga suplementong bitamina D at calcium ay karaniwang inirerekomenda para sa mga pasyente na umiinom ng pangmatagalang steroid. Ang bisphosphonate prophylaxis ay isang inirerekomendang opsyon para sa mga pasyente na may katamtaman hanggang mataas na panganib sa bali, na kinabibilangan ng mga pasyenteng higit sa 40 taong gulang na may marka ng FRAX na > 1% at 10% na panganib ng hip fracture at major osteoporotic fracture, ayon sa pagkakabanggit.[ 47 ]

Inirerekomenda ang malapit na follow-up. Inirerekomenda ng mga alituntunin na inilathala ng BSR at BHPR ang follow-up sa mga linggo 0.1–3 at 6, pagkatapos ay sa mga buwan 3, 6, 9 at 12 sa unang taon ng buhay (na may mga karagdagang pagbisita para sa mga relapses o masamang kaganapan). [ 48 ] Tila makatwirang sundin ang mga pasyente tuwing 3 buwan hanggang sa remission at pagkatapos ay bawat 6 na buwan taun-taon pagkatapos noon upang subaybayan ang pagbabalik. Ang mga relapses ay kadalasang kinabibilangan ng pagtaas ng ESR at CRP at pagbabalik ng mga sintomas. Napag-alaman na ang tumaas na panganib ng pagbabalik sa dati ay nauugnay sa mas mataas na paunang dosis ng mga steroid na ginamit, mabilis na pag-tape ng steroid, HLA-DRB1*0401 at patuloy na mataas na mga marker ng pamamaga. [ 49 ], [ 50 ]

Pagtataya

Kapag nasuri nang maaga at nagamot nang naaangkop, ang polymyalgia rheumatica ay may paborableng pagbabala. Ang dami ng namamatay sa mga taong may polymyalgia rheumatica ay hindi tumataas nang malaki kumpara sa pangkalahatang populasyon.