Pangunahing hypothyroidism

Ang pangunahing hypothyroidism ay hypothyroidism na bubuo bilang isang resulta ng congenital o nakuha na dysfunction ng thyroid gland.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiology ng pangunahing hypothyroidism

Ang pinaka-karaniwang anyo ng hypothyroidism (ay nangyayari sa tungkol sa 95% ng lahat ng kaso ng hypothyroidism. Ang pagkalat ng nagpapakilala pangunahing hypothyroidism ay 0.2-2% ng populasyon, ang saklaw ng subclinical hypothyroidism pangunahing naabot 10% sa mga kababaihan at 3% sa mga lalaki. Katutubo pangunahing hypothyroidism ay nangyayari na may isang dalas 1: 4,000-5,000 mga bagong silang.

[7], [8], [9], [10]

Mga sanhi ng Pangunahing Hypothyroidism

Kadalasan, ang pangunahing hypothyroidism ay ang kinalabasan ng autoimmune thyroiditis, mas karaniwan ang resulta ng paggamot ng thyrotoxicosis syndrome, kahit na ang kusang kinalabasan ng nagkakalat na nakakalason na goiter sa hypothyroidism ay posible rin. Ang pinaka-karaniwang dahilan ng congenital hypothyroidism ay ang aplasia at dysplasia ng thyroid gland, pati na rin ang congenital enzymopathies, na sinamahan ng may kapansanan na biosynthesis ng thyroid hormones.

Sa sobrang malubhang iodine kakulangan, ang pag-inom ng yodo na mas mababa sa 25 mcg / araw sa loob ng mahabang panahon ay maaaring makagawa ng kakulangan ng iodine na hypothyroidism. Maraming mga gamot at mga kemikal (propylthiouracil, thiocyanates, potassium perchlorate, lithium carbonate) ay maaaring makagambala sa pag-andar ng thyroid gland. Sa kasong ito, ang hypothyroidism dahil sa amiodarone ay kadalasang may likas na katangian. Sa bihirang mga kaso, pangunahing hypothyroidism ay isang kinahinatnan ng substitutional pathological proseso teroydeo tissue Sarcoidosis, cystinosis, amyloidosis, thyroiditis Riedel). Ang congenital hypothyroidism ay maaaring lumilipas. Gumagawa ito sa ilalim ng pagkilos ng iba't ibang mga sanhi kabilang ang prematurity, intrauterine impeksyon, transplacental transfer ng antibodies sa thyroglobulin at thyroperoxidase, at thyrostatic na paggamit ng ina.

[11], [12], [13], [14]

Pathogenesis ng pangunahing hypothyroidism

Ang hypothyroidism ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa rate ng metabolic process, na kung saan ay manifested sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagbawas sa demand na oxygen, isang paghina sa redox reaksyon, at isang pagbaba sa basal metabolismo. Ang pagsabog ng synthesis at catabolism ay nangyayari. Ang isang unibersal na sintomas ng malubhang hypothyroidism ay mucinous edema (myxedema), karamihan ay binibigkas sa mga kaukulang koneksyon ng tissue. Ang akumulasyon ng glycosaminoglycans - mga produkto ng breakdown ng protina, na may mas mataas na hydrophilicity, ang nagiging sanhi ng likido at pagpapanatili ng sosa sa espasyo ng extravascular. Sa pathogenesis ng sodium retention, ang labis na vasopressin at kakulangan ng natriuretic hormone ay naglalaro ng isang tiyak na papel.

Ang kakulangan ng mga hormone sa teroydeo sa pagkabata ay nagpipigil sa pag-unlad ng pisikal at pangkaisipan at sa malubhang mga kaso ay maaaring humantong sa hypothyroid nanism at cretinism.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Mga sintomas ng pangunahing hypothyroidism

Ang klinikal na manifestations ng hypothyroidism ay kinabibilangan ng:

•  hypothermic exchange syndrome: labis na katabaan, nabawasan ang temperatura ng katawan, nadagdagan ang triglycerides at LDL. Sa kabila ng katamtamang labis na timbang ng katawan, ang gana para sa hypothyroidism ay nabawasan, kung saan, kasama ang depression, pinipigilan ang makabuluhang nakuha ng timbang. Ang pagkagambala ng lipid metabolismo ay sinamahan ng pagbagal at synthesis at pagkasira ng lipids na may isang pagmamay-ari ng mas mabagal na marawal na kalagayan, na sa huli ay humahantong sa pinabilis na pag-unlad ng atherosclerosis;
• hypothyroid dermopathy at syndrome ng ectodermal disorder: myxedema pamamaga ng mukha at paa't kamay, periorbital edema, pagkadilaw ng balat (dahil sa giperkarotinemii), hina at pagkawala ng buhok sa pag-ilid bahagi ng kilay, ulo, posibleng alopecia pagkakalbo at alopecia. Dahil sa pagtaas ng mga facial features, tulad ng mga pasyente kung minsan ay katulad ng mga pasyente na may acromegaly;
• syndrome ng pinsala sa mga organo ng pakiramdam, nahihirapan sa paghinga ng ilong (dahil sa pamamaga ng ilong mucosa), pagkawala ng pandinig (dahil sa edema ng pandinig na tubo at gitnang tainga), pamamaba ng tinig (dahil sa pamamaga at pagpapaputok ng vocal cord), nabalisa ang pangitain ng gabi;
• sindrom ng central at peripheral nervous system lesions: antok, lethargy, memory loss, bradyfrenia, sakit sa kalamnan, paresthesia, pagbaba sa reflexes sa tendon, polyneuropathy. Marahil ang pagpapaunlad ng depression, delirium (myxedema delirium), bihira - tipikal na paroxysms ng pag-atake ng sindak (na may mga atake ng tachycardia);
• Ang cardiovascular lesion syndrome ("myxedema heart") mga palatandaan ng pagkabigo sa puso, katangian ng mga pagbabago sa ECG (bradycardia, mababang QRS complex boltahe, negatibong wave ng T), mas mataas na antas ng CPK, ACT at lactate dehydrogenase (LDH). Higit pa rito, nailalarawan sa hypertension, pleural pagbubuhos, pericardial, peritoneyal lukab tipiko variants ay posible lesyon ng cardiovascular system (na may Alta-presyon, walang bradycardia, tachycardia gumagala pagkabigo);
• syndrome lesyon ng digestive system: hepatomegaly, diskinezinya apdo lagay, colon dysmotility, ugali na hindi pagkadumi, nabawasan gana, pagkasayang ng o ukol sa sikmura mucosa;
• anemic syndrome: normochromic normocytic, o iron hypochromic, o macrocytic vitamin B12-deficient anemia. Bilang karagdagan, ang isang platelet germ character na hypothyroidism ay nagdudulot ng pagbaba sa platelet aggregation, na kung saan, kasama ang pagbaba sa mga antas ng plasma ng mga factor VIII at IX, pati na rin ang nadagdagan na pagkasira ng maliliit na ugat na nagpapalubog sa pagdurugo;
• hyperprolactinemic hypogonadism syndrome: oligopsomenorrhea o amenorrhea, galactorrhea, pangalawang polycystic ovary. Ang batayan ng sindrom na ito ay ang hyperproduction ng TRH ng hypothalamus na may hypothyroxinemia, na tumutulong sa isang pagtaas sa pagpapalabas ng adenohypophysis, hindi lamang TSH, kundi pati na rin ang prolactin;
• hypoxemic-obstructive syndrome: sleep apnea syndrome (dahil sa paglusot ng ang mauhog myxedema at bawasan ang sensitivity ng paghinga center), myxedema sugat ng paghinga kalamnan na may pagbaba sa taib-tabsing dami alveolar hypoventilation (hypercapnia nagiging sanhi ng hanggang sa ang pag-unlad ng hypothyroid pagkawala ng malay).

[21]

Hypothyroid o myxedema coma

Ito ay isang mapanganib na komplikasyon ng hypothyroidism. Ang mga sanhi nito ay ang kawalan o hindi sapat na kapalit na therapy. Pukawin nila ang pagpapaunlad ng hippothyroid coma, paglamig, impeksiyon, pagkalasing, pagkawala ng dugo, matinding intercurrent na sakit at pagkuha ng mga tranquilizer.

Manifestations ng hypothyroid pagkawala ng malay ay kinabibilangan ng labis na lamig, bradycardia, hypotension, hypercapnia, mucinous edema ng mukha at limbs, CNS sintomas (pagkalito, panghihina, kawalang-malay at posibleng urinary retention, o bituka sagabal. Ang agarang sanhi ng kamatayan ay maaaring dahil sa para puso tamponade hydropericardium.

[22]

Pag-uuri ng pangunahing hypothyroidism

Ang pangunahing hypothyroidism ay inuri ng etiology. Allot

Pangunahing hypothyroidism dahil sa pagkawasak o kakulangan ng functional activity ng teroydeo tissue:

• talamak autoimmune thyroiditis;
• kirurhiko pag-alis ng teroydeo glandula;
• hypothyroidism dahil sa iodine radioactive therapy;
• lumilipas na hypothyroidism sa subacute, postpartum, at walang sakit na thyroiditis;
• hypothyroidism sa mga infiltrative at mga nakakahawang sakit;
• agenesis at thyroid dysgenesis;

Pangunahing hypothyroidism dahil sa kapansanan sa pagbubuo ng mga thyroid hormone:

• mga depekto ng kapanganakan sa biosintesis ng teroydeo hormone;
• malubhang yodo kakulangan o labis;
• gamot at nakakalason na epekto (thyreostatics, lithium perchlorate, atbp.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostics 

Ang diagnosis ng pangunahing hypothyroidism ay kinabibilangan ng pagtatatag ng diagnosis ng hypothyroidism, pagtukoy sa antas ng sugat at pagpapaliwanag sa mga sanhi ng pangunahing hypothyroidism.

Pagsusuri ng hypothyroidism at ang pagpapasiya ng antas ng sugat: pagtatasa ng antas ng TSH at libreng T ₄ gamit ang mga sensitibong pamamaraan.

Para sa pangunahing hypothyroidism na nailalarawan sa pamamagitan ng mas mataas na antas ng TSH at mas mababang antas ng libreng T ₄. Ang pagtukoy sa antas ng kabuuang T ₄ (ibig sabihin, ang parehong protina nakagapos at libreng biologically aktibong hormon) ay mas mababa diagnostic na halaga, dahil ang antas ng kabuuang T ay depende sa karamihan sa konsentrasyon ng transporter protina na nagbubuklod ito.

Pagtukoy ang antas ng T ₃ ay din hindi praktikal dahil hypothyroidism, kasama ang nadagdagan ang mga antas ng TSH at bawasan T ₄ ay maaaring tinutukoy sa pamamagitan ng normal o bahagyang nakataas BACKGROUND T ₃ dahil sa nauukol na bayad acceleration peripheral conversion ng T ₄ sa mas aktibong hormone T ₃

Paglilinaw ng mga sanhi ng pangunahing hypothyroidism:

• Ultrasound ng teroydeo glandula;
• thyroid scintigraphy;
• mabutas biopsy ng thyroid gland (kung ipinahiwatig);
• pagpapasiya ng antibodies sa thyroperoxidase (sa kaso ng pinaghihinalaang autoimmune thyroiditis).

Mga kaugalian na diagnostic

Pangunahing hypothyroidism ay pangunahing naiiba sa pangalawang at tersiyaryo. Ang nangungunang papel na ginagampanan sa differential diagnostics ay nilalaro sa pamamagitan ng pagpapasiya ng antas ng TSHT T ₄. Sa mga pasyente na may normal o bahagyang mataas na mga antas ng TSH, posible na magsagawa ng isang pagsubok sa TRH, na nagpapahintulot sa pagkita ng kaibahan ng pangunahing hypothyroidism (isang pagtaas sa antas ng TSH bilang tugon sa pangangasiwa ng TRH) na may pangalawang at tersiyaryo (nabawasan o naantalang tugon sa TRH).

Ang CT at MRI ay maaaring makakita ng mga pagbabago sa pitiyuwitari at hypothalamus (karaniwang isang tumor) sa mga pasyente na may pangalawang o tertiary na hypothyroidism.

Sa mga pasyente na may malubhang sakit sa somatic, ang pangunahing hypothyroidism ay dapat na naiiba mula sa mga syndromes ng euthyroid patolohiya na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa antas ng T ₃, at kung minsan ay T ₄ at TSH. Ang mga pagbabagong ito ay karaniwang binigyang-kahulugan bilang adaptive, na naglalayong konserbahin ang enerhiya at pumipigil sa protina catabolism sa katawan sa isang malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente. Sa kabila ng pinababang antas ng TSH at teroydeo hormones, teroydeo hormone kapalit therapy sa euthyroid syndrome ay hindi ipinahiwatig.

[28], [29], [30], [31], [32]

Paggamot ng pangunahing hypothyroidism

Ang layunin ng paggamot ng hypothyroidism ay ang kumpletong normalisasyon ng kondisyon: ang pagkawala ng mga sintomas ng sakit at ang pagpapanatili ng antas ng TSH sa loob ng normal na saklaw (0.4-4 MED / l). Sa karamihan ng mga pasyente na may pangunahing hypothyroidism, ito ay nakamit sa pamamagitan ng prescribing T ₄ sa isang dosis ng 1.6-1.8 μg / kg timbang ng katawan. Ang pangangailangan para sa thyroxin sa mga bagong silang at mga bata dahil sa mas mataas na metabolismo ng mga thyroid hormone ay kapansin-pansing mas malaki.

Ang kapalit na therapy sa pangunahing hypothyroidism ay karaniwang ginagawa para sa buhay.

Sa mga pasyente na mas bata sa 55 taong gulang na walang mga cardiovascular disease, ang T _{4 ay} inireseta sa dosis ng 1.6-1.8 μg / kg body weight. Sa labis na katabaan, ang dosis ng T ₄, kinakalkula sa "ideal" para sa timbang ng pasyente. Ang paggamot ay nagsisimula sa isang buong dosis ng gamot.

Ang mga pasyente na higit sa 55 taong gulang at ang may mga sakit sa cardiovascular ay may mas mataas na panganib ng T ₄ side effect. Samakatuwid, ang mga ito ay inireseta ng T ₄ sa isang dosis ng 12.5-25 μg / araw at dahan-dahan tumaas ang dosis ng gamot hanggang ang antas ng TSH ay normalized (karaniwan, ang kinakailangang dosis ay 0.9 μg / kg timbang ng katawan). Kung imposibleng ganap na magbayad para sa hypothyroidism sa isang matatanda na pasyente, ang antas ng TSH ay maaaring manatili sa loob ng 10 IU / l.

Ang espesyal na atensiyon ay dapat bayaran sa pagpapaubaya sa hypothyroidism sa panahon ng pagbubuntis. Sa panahon na ito, ang pangangailangan para sa T ₄ sa average na pagtaas ng 45-50%, na nangangailangan ng sapat na pagwawasto ng dosis ng gamot. Kaagad pagkatapos ng kapanganakan, ang dosis ay nabawasan sa pamantayan.

Sa pagtingin sa mataas na sensitivity ng utak ng bagong panganak sa thyroid hormon kakulangan, na sa dakong huli ay humahantong sa isang hindi maaaring pawalang-bisa pagbawas sa katalinuhan, ito ay kinakailangan upang gawin ang lahat ng mga posibleng pagsisikap upang simulan ang paggamot ng katutubo hypothyroidism T ₄ mula sa unang araw ng buhay.

Sa karamihan ng mga kaso, ang monotherapy na may levothyroxine sodium ay epektibo.

Ang synthetic levogyrate isomer of thyroxine Ang Bagotiroks ay nagpapalakas ng paglago at pag-unlad ng tisyu, nagpapataas ng pangangailangan ng oxygen ng tisyu, nagpapalakas ng metabolismo ng mga protina, taba at carbohydrates, pinatataas ang pagganap na aktibidad ng cardiovascular at central nervous system. Ang therapeutic effect ay sinusunod pagkatapos ng 7-12 araw, sa parehong oras ang epekto ay nananatiling pagkatapos ng paghinto ng gamot. Ang nagkalat na goiter ay bumababa o nawawala sa loob ng 3-6 na buwan. Ang Bagotirox tablets 50, 100 at 150 mcg ay ginawa gamit ang proprietary technology na "Flexidosis", na nagbibigay-daan upang makuha ang "dosing steps" mula 12.5 mcg.

Ang mga pasyente na mas bata sa 55 taong gulang na walang mga cardiovascular disease ay inireseta:

• Levothyroxine sodium sa loob ng 1.6-1.8 mg / kg 1 oras sa isang araw sa umaga sa isang walang laman na tiyan, sa loob ng mahabang panahon (sa karamihan ng mga kaso - para sa buhay).

Sa kasong ito, ang tinatayang unang dosis para sa mga kababaihan ay 75-100 mcg / araw, para sa mga lalaki - 100-150 mcg / araw.

Ang mga pasyente na mas luma sa 55 taon at / o sa pagkakaroon ng sakit sa puso ay inireseta.

• Levotiroksan sodium vnutr12,5-25 mg 1 oras bawat araw sa umaga sa isang walang laman ang tiyan, pang-matagalang (2 mga buwan Bawat kinakailangan upang dagdagan ang dosis ng 25 mg / araw upang normalize mga antas ng TSH sa dugo o target na dosis ng 0.9 mg / kg / araw).

Kung lumitaw o lumala ang mga sintomas ng sakit sa cardiovascular, ang pagtutuwid ng therapy kasama ang isang cardiologist ay kinakailangan.

Kung imposibleng ganap na mabawi ang hypothyroidism sa isang matatanda na pasyente, ang antas ng TTT ay maaaring manatili sa loob ng 10 IU / l.

Ang isang bagong panganak pagkatapos ng pagkilala ng pangunahing hypothyroidism ay inireseta:

• Levothyroxine sodium sa loob ng 10-15 mkg / kg isang beses sa isang araw sa umaga sa isang walang laman na tiyan sa loob ng mahabang panahon.

Ang mga bata ay inireseta:

• Levothyroxine sodium sa loob ng 2 mkg / kg (at higit pa kung kinakailangan) minsan sa isang araw sa umaga sa isang walang laman na tiyan, para sa buhay.

Sa edad, ang dosis ng levothyroxine ay dapat mabawasan ng 1 kg ng timbang ng katawan.

Edad	Araw-araw na dosis, T4, mcg	Dosis ng thyroxine bawat timbang, μg / kg
1-6 na buwan	25-50	10-15
6-12 na buwan	50-75	6-8
1-5 taon	75-100	5-6
6-12 taong gulang	100-150	4-5
Mahigit sa 12 taon	100-200	2-3

Hypothyroid coma

Ang tagumpay ng pagpapagamot ng hypothyroid coma ay nakasalalay lalo na sa pagiging maagap nito. Ang pasyente ay dapat na maospital sa kaagad.

Kasama sa komprehensibong paggamot:

• pangangasiwa ng isang sapat na dosis ng mga thyroid hormone,
• paggamit ng glucocorticosteroids
• paglaban sa hypoventilation sa hypercapnia;
• paggamot ng mga sakit na humantong sa pag-unlad ng pagkawala ng malay

Ang paggamot ng pagkawala ng malay ay nagsisimula sa pagpapakilala ng glucocorticosteroids, mahirap para sa isang pasyente sa isang pagkawala ng malay upang tanggihan ang pagkakaroon ng Schmidt syndrome, at upang gumawa ng isang pagkakaiba sa pagsusuri sa primary at sekundaryong hypothyroidism. Kapag ang hypothyroidism ay pinagsama sa kakulangan ng adrenal, ang paggamit ng mga hormone sa thyroid ay nag-iisa ay maaaring pukawin ang pagbuo ng isang krisis ng kakulangan ng adrenal.

Hydrocortisone intravenously 50-100 mg 1-3 beses bawat araw (hanggang sa isang maximum na dosis ng 200 mg / araw), hanggang sa pagpapapanatag.

Levothyroxine sodium mcg 100- 500 (para sa 1 oras), pagkatapos ay 100 mg / araw, at upang mapabuti ang kakayahan ng pagsasalin ng mga pasyente para sa matagal / lifelong bibig gamot sa karaniwang dosis (kawalan ng injectables levothyroxine sosa tablet ay maaaring maibigay sa may pulbos form sa pamamagitan ng ng o ukol sa sikmura tube).

+

• Dextrose, 5% na solusyon, intravenously 1000 ml / araw, hanggang sa maging matatag ang estado o
• Sosa klorido. 0.9% solusyon intravenously sa 1000 ML / araw, hanggang sa estado stabilizes.

[33], [34], [35], [36]

Pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot ng pangunahing hypothyroidism

Ang pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot ay isinagawa sa pamamagitan ng pagsubaybay sa antas ng TSH, na dapat na nasa normal na hanay (0.4-4). Kamakailan lamang, may mga ulat na ang antas ng TGG ng 0.5-1.5 IU / l ay pinakamainam, na nakasaad sa karamihan ng mga malusog na tao. Matapos ang paghirang ng isang buong kapalit na dosis ng levothyroxine sodium, ang kasapatan ng therapy ay tasahin pagkatapos ng 2-3 buwan. Sa isang normal na antas ng TSH, inirerekomenda itong muling suriin 4-6 na buwan na may kaugnayan sa posibilidad na madagdagan ang clearance ng levothyroxine sodium matapos maabot ang estado ng euthyroid, na nangangailangan ng pagtaas sa dosis ng gamot. Sa hinaharap, ang antas ng TIT ay tinutukoy taun-taon.

[37], [38], [39], [40]

Mga komplikasyon at mga epekto ng paggamot sa pangunahing hypothyroidism

Ang labis na dosis ng levothyroxine sodium, na humahantong sa pag-unlad ng subclinical thyrotoxicosis, ay mapanganib sa pangunahin ng dalawang komplikasyon - ito ang myocardial dystrophy na may pag-unlad ng atrial fibrillation at osteopenia syndrome.

[41], [42], [43], [44],

Mga error at hindi makatwirang mga takdang-aralin

Ang huling diagnosis ng hypothyroidism at hindi sapat na therapy ay puno ng malubhang komplikasyon; Ang kakulangan ng dosis ng levothyroxine sodium ay humahantong sa isang mas mataas na peligro ng pagbuo at pag-unlad ng sakit sa koroner arterya dahil dyslipidemia dyslipidemia, pati na rin ang kapansanan sa reproductive function sa mga kabataang babae, depression.

Di-makatuwirang reseta ng levothyroxine sodium sa Wilson syndrome (ang presensya ng mga klinikal na palatandaan ng hypothyroidism sa normal na mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo ng thyroid function). Ang mga sintomas ng hypothyroidism ay hindi tiyak at kadalasan ay ang resulta ng iba pang mga sanhi, lalo na ang isang pagbawas sa aktibidad ng mga glands sa sex sa mga kababaihan ng menopos. Sa napakaraming mga pasyente, sa ganitong kaso, ang therapy na may levothyroxine sodium ay hindi gumagawa ng isang epekto, at kung minsan ang sinusunod na pagpapabuti sa kalagayan ay panandaliang at ipinaliwanag ng "placebo effect".

[45], [46], [47],

Pagtataya 

Sa karamihan ng mga kaso ng hypothyroidism, ang prognosis ay kanais-nais. Depende ito sa edad ng hypothyroidism (na may pang-matagalang hypothyroidism, ang mga sakit na cardiovascular ay nagiging mahalaga para sa pagbabala ng mga pasyente dahil sa pinabilis na pagpapaunlad ng atherosclerosis), ang kakayahang makapagpatuloy ng therapy at pag-unlad ng komplikasyon (lalo na ang hypothyroid coma). Kahit na may maagang paggamot, ang mortality sa hypothyroid coma ay 50%.