Isthmico-cervical insufficiency

Ang cervical insufficiency ay ang kawalan ng kakayahan ng cervix na suportahan ang fetus sa kawalan ng uterine contraction o labor (walang sakit na pagluwang ng cervix) dahil sa isang functional o structural defect. Ito ay ang pagkahinog ng cervix na nangyayari nang maaga sa iskedyul. Ang cervical insufficiency ay bihirang isang hiwalay at malinaw na tinukoy na klinikal na nilalang, ngunit bahagi lamang ng isang mas malaki at mas kumplikadong sindrom ng kusang preterm labor. [ 1 ]

Ang saklaw ng cervical insufficiency sa mga pasyente na may nakagawiang pagkakuha ay 13-20%. Ang mga pathognomonic na palatandaan ng cervical insufficiency ay kinabibilangan ng walang sakit na pag-ikli at kasunod na pagbubukas ng cervix sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, na sinamahan ng prolaps ng amniotic sac at/o pagkalagot ng amniotic fluid, na nagtatapos sa miscarriage o, sa ikatlong trimester, ang kapanganakan ng isang napaaga na sanggol.

Kasama rin sa mga anatomikong sanhi ng nakagawiang pagkakuha ang isthmic-cervical insufficiency, na kinikilala bilang ang pinakakaraniwang etiological factor sa pagwawakas ng pagbubuntis sa ikalawang trimester. [ 2 ]

• Kasaysayan ng cervical trauma (post-traumatic cervical insufficiency):
  • pinsala sa cervix sa panahon ng panganganak (mga ruptures na hindi naayos sa pamamagitan ng operasyon; operative delivery sa pamamagitan ng natural na birth canal - obstetric forceps, paghahatid ng malaking fetus, fetus sa breech presentation, fetal-destroying operations, atbp.);
  • invasive na paraan ng paggamot sa cervical pathology (conization, amputation ng cervix);
  • artipisyal na pagpapalaglag, huling-matagalang pagwawakas ng pagbubuntis.
• Congenital anomalya sa pag-unlad ng matris (congenital isthmic-cervical insufficiency).
• Functional disorder (functional isthmic-cervical insufficiency) - hyperandrogenism, connective tissue dysplasia, tumaas na antas ng relaxin sa serum ng dugo (nabanggit sa maraming pagbubuntis, obulasyon induction na may gonadotropins).
• Nadagdagang stress sa cervix sa panahon ng pagbubuntis - maramihang pagbubuntis, polyhydramnios, malaking fetus.
• Mga anamnestic na indikasyon ng menor de edad, mabilis na pagpapalaglag sa ikalawang trimester o maagang napaaga na kapanganakan. Ang mga pamamaraan para sa pagtatasa ng kondisyon ng cervix sa labas ng pagbubuntis, bilang panuntunan, ay hindi nagbibigay ng kumpletong impormasyon sa posibilidad na magkaroon ng isthmic-cervical insufficiency sa panahon ng pagbubuntis. Ang ganitong pagtatasa ay posible lamang sa kaso ng post-traumatic na isthmic-cervical insufficiency, na sinamahan ng matinding paglabag sa anatomical na istraktura ng cervix. Sa sitwasyong ito, ang HSG ay isinasagawa sa ika-18-20 araw ng menstrual cycle upang matukoy ang kondisyon ng panloob na os. Kung ang panloob na os ay dilat ng higit sa 6-8 mm, ito ay itinuturing na isang hindi kanais-nais na prognostic sign.

Ang tanong ng advisability ng cervical plastic surgery ay nagpasya nang magkasama sa isang gynecological surgeon, na isinasaalang-alang ang medikal na kasaysayan ng pasyente (bilang ng mga huling pagtatapos ng pagbubuntis, hindi epektibo ng therapy sa iba pang mga pamamaraan, kabilang ang cervical suturing sa panahon ng pagbubuntis), ang kondisyon ng cervix, at ang mga posibilidad ng pagwawasto ng kirurhiko sa bawat partikular na kaso. Ang servikal na plastic surgery sa labas ng pagbubuntis ay kadalasang ginagawa ayon kay Yeltsov-Strelkov. Ang plastic surgery na ginawa sa labas ng pagbubuntis ay hindi nagbubukod ng surgical correction ng cervix sa panahon ng pagbubuntis. Kapag nagsasagawa ng plastic surgery sa labas ng pagbubuntis, ang paghahatid ay posible lamang sa pamamagitan ng cesarean section dahil sa panganib ng cervical rupture na may paglipat sa lower uterine segment.

Ang paghahanda para sa pagbubuntis sa mga pasyente na may nakagawiang pagkakuha at isthmic-cervical insufficiency ay dapat magsimula sa paggamot ng talamak na endometritis at normalisasyon ng vaginal microflora. Dahil sa ang katunayan na ang pag-lock ng function ng cervix ay may kapansanan, ang uterine cavity ay nahawaan ng mga oportunistikong flora at/o iba pang microorganisms (chlamydial, ureaplasma, mycoplasma infections). Ang isang indibidwal na pagpili ng mga antibacterial na gamot ay isinasagawa, na sinusundan ng isang pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot batay sa mga resulta ng bacteriological na pagsusuri, PCR, at microscopy ng vaginal discharge.

Ang mga sintomas ng cervical insufficiency ay ang mga sumusunod:

• isang pakiramdam ng presyon, distension, pananakit ng pananakit sa ari;
• kakulangan sa ginhawa sa lower abdomen at lower back;
• mauhog na discharge mula sa ari, maaaring may bahid ng dugo; kakaunti ang duguang discharge mula sa ari.

Mahalagang tandaan na ang isthmic-cervical insufficiency ay maaaring asymptomatic.

Sa dayuhang panitikan, ang mga palatandaan ng ultrasound ng isthmic-cervical insufficiency ay inilarawan, na nakuha sa panahon ng pagsusuri gamit ang isang transvaginal sensor, kasama ang mga pagsubok sa pag-load (pagsubok na may presyon sa fundus ng matris, pagsubok sa ubo, pagsubok sa posisyon kapag ang pasyente ay tumayo).

Ang pagsukat sa haba ng cervix gamit ang data ng ultrasound ay nagbibigay-daan sa amin upang matukoy ang isang grupo na may mas mataas na panganib na magkaroon ng napaaga na kapanganakan.

Hanggang sa 20 linggo ng pagbubuntis, ang haba ng cervix ay napaka-variable at hindi maaaring magsilbi bilang isang criterion para sa paglitaw ng napaaga na kapanganakan sa hinaharap. Gayunpaman, ang binibigkas na dynamics ng estado ng cervix sa isang partikular na pasyente (pagpapaikli, pagbubukas ng panloob na os) ay nagpapahiwatig ng isthmic-cervical insufficiency.

Sa 24-28 na linggo, ang average na haba ng cervix ay 45-35 mm, sa 32 na linggo at higit pa - 35-30 mm. Ang pag-ikli ng cervix sa 25 mm o mas mababa sa 20-30 na linggo ay isang panganib na kadahilanan para sa napaaga na kapanganakan.

• Anamnestic data (minor pain late miscarriage) o mabilis na napaaga na panganganak, sa bawat kasunod na pagbubuntis sa mas maagang gestational age.
• Prolapse ng amniotic sac sa cervical canal bilang resulta ng nakaraang pagbubuntis.
• Data ng ultratunog - pag-ikli ng cervix ng mas mababa sa 25–20 mm at pagluwang ng panloob na os o cervical canal.
• Paglambot at pag-ikli ng vaginal na bahagi ng cervix kapag sinusuri sa speculum at sa panahon ng vaginal examination. [ 3 ] Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang pagtahi sa cervix sa mga babaeng may isthmic-cervical insufficiency ay nagpapababa ng insidente ng napakaaga at maagang napaaga na panganganak hanggang 33 linggo ng pagbubuntis. Kasabay nito, nabanggit na ang mga naturang pasyente ay nangangailangan ng paggamit ng mga tocolytic na gamot, pag-ospital, at antibacterial therapy, sa kaibahan sa mga pasyente na inireseta lamang sa bed rest. [ 4 ]

• Placental abruption.
• Pagpapahinto ng paglago ng fetus.
• Maramihang pagbubuntis.
• Preeclampsia.
• Napaaga na pagkalagot ng mga lamad.
• Napaaga ang panganganak.

Sa mga pasyenteng may mataas na panganib (mga may nakagawiang pagkalaglag sa ikalawang trimester), dapat isagawa ang pagsubaybay sa cervical mula sa 12 linggo ng pagbubuntis kung pinaghihinalaan ang posttraumatic cervical insufficiency, mula 16 na linggo kung pinaghihinalaan ang functional cervical insufficiency, hindi bababa sa dalawang linggong pagitan, at lingguhan kung kinakailangan. Kasama sa pagsubaybay ang pagsusuri sa cervix sa mga speculum, pagsusuri sa vaginal, at, kung kinakailangan, pagsusuri sa ultrasound ng haba ng cervix at ang kondisyon ng panloob na os. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ang pagwawasto ng kirurhiko sa panahon ng pagbubuntis sa kaso ng nabuong isthmic-cervical insufficiency kasama ang bed rest ay mas epektibo kaysa sa bed rest lamang.

Ang pinakakaraniwang paraan ng surgical correction ng isthmic-cervical insufficiency ay ang paggamit ng mga tahi ayon kay Shirodkar, McDonald sa mga pagbabago, at ang hugis-U na tahi ayon kay Lyubimova.

Para sa surgical correction ng isthmic-cervical insufficiency ang mga sumusunod na kondisyon ay kinakailangan:

• isang buhay na fetus na walang mga depekto sa pag-unlad;
• panahon ng pagbubuntis na hindi hihigit sa 25 linggo;
• buong amniotic sac;
• normal na tono ng matris;
• walang mga palatandaan ng chorioamnionitis;
• kawalan ng vulvovaginitis;
• kawalan ng madugong discharge mula sa genital tract.

Kasama sa pamamahala ng postoperative ang pangangasiwa ng antispasmodics (drotaverine hydrochloride sa isang dosis na 40 mg 2 beses sa isang araw intramuscularly), antibacterial therapy, at, kung kinakailangan (na may tumaas na tono ng matris), tocolytic therapy.

Sa panahon ng pangangasiwa ng pagbubuntis pagkatapos ng cervical suturing, kinakailangang magsagawa ng bacterioscopy ng vaginal discharge at pagsusuri sa kondisyon ng mga tahi sa cervix tuwing 2 linggo; kung lumilitaw ang pathological discharge mula sa genital tract, ang pagsusuri ay ginaganap nang mas madalas, na isinasaalang-alang ang mga indikasyon. Mga indikasyon para sa pag-alis ng mga tahi mula sa cervix:

• panahon ng pagbubuntis - 37 linggo;
• sa anumang yugto ng pagbubuntis, sa kaso ng pagtagas o pagbuhos ng amniotic fluid, madugong paglabas mula sa cavity ng matris, pagputol ng mga tahi (pagbuo ng isang fistula), ang simula ng regular na paggawa.

Sa mga kumplikadong kaso, kapag ang bahagi ng vaginal ng cervix ay napakaliit na hindi posible na tahiin ito sa pamamagitan ng transvaginally (pagkatapos ng pagputol ng cervix), ang mga tahi ay inilalapat sa transabdominally gamit ang laparoscopic access (ang literatura sa mundo ay naglalarawan ng tungkol sa 30 tulad ng mga operasyon sa panahon ng pagbubuntis).