Hemochromatosis

Ang Hemochromatosis (pigmentary cirrhosis ng atay, bronze diabetes) ay isang namamana na sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng pagsipsip ng bakal sa bituka at pagtitiwalag ng mga pigment na naglalaman ng bakal sa mga organo at tisyu (pangunahin sa anyo ng hemosiderin) na may pag-unlad ng fibrosis. Bilang karagdagan sa namamana (idiopathic, pangunahing) hemochromatosis, mayroon ding pangalawang hemochromatosis, na bubuo laban sa background ng ilang mga sakit.

Ang sakit na ito ay unang inilarawan noong 1886 bilang bronze diabetes. Ang hereditary hemochromatosis ay isang autosomal recessive metabolic disorder kung saan mayroong tumaas na pagsipsip ng iron sa bituka sa loob ng maraming taon. Ang labis na halaga ng bakal ay naipon sa mga tisyu, na maaaring umabot sa 20-60 g. Kung ang 5 mg ng bakal na natupok kasama ng pagkain ay nananatili sa mga tisyu araw-araw, pagkatapos ay aabutin ng mga 28 taon upang makaipon ng 50 g.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga sanhi hemochromatosis

Sa kasalukuyan, ang papel ng mga genetic na kadahilanan sa pagbuo ng idiopathic hemochromatosis ay napatunayan. Ang prevalence ng hereditary hemochromatosis gene (ito ay naisalokal sa maikling braso ng chromosome VI at malapit na nauugnay sa rehiyon ng HLA histocompatibility system antigens) ay 0.03-0.07% na may dalas ng heterozygosity sa populasyon ng Europa na halos 10%. Ang Hemochromatosis ay bubuo sa 3-5 kaso sa bawat 1000 carrier ng hereditary hemochromatosis gene at ipinapadala sa isang autosomal recessive na paraan. Ang isang link ay naitatag sa pagitan ng hereditary hemochromatosis - isang congenital enzyme defect na humahantong sa akumulasyon ng bakal sa mga panloob na organo, at ang HLA histocompatibility system antigens - A3, B7, B14, A11.

Molecular genetic na mekanismo ng hemochromatosis

Inilarawan ni Sheldon, sa kanyang klasikong monograph, ang idiopathic hemochromatosis bilang isang inborn error ng metabolismo. Ang pagtuklas ng isang genetic link sa pagitan ng hemochromatosis at HLA antigens ay naging posible upang maitaguyod na ang mana ay nangyayari sa isang autosomal recessive na paraan at ang gene ay matatagpuan sa chromosome 6. Sa mga puting populasyon, ang dalas ng homozygosity (sakit) ay 0.3%, ang dalas ng heterozygous carriage ay 8-10%.

Ang genetic link na may HLA-A ay matatag, ang dalas ng recombination ay 0.01 (1%). Samakatuwid, sa una ang may sira na gene na kumokontrol sa pagsipsip ng bakal ay hinanap sa rehiyon ng HLA-A gene, ngunit hindi ito natagpuan doon. Ang mga molecular genetic na pamamaraan ay naging posible upang makakuha ng mga rehiyon ng DNA na matatagpuan mas malapit sa telomere at upang makilala ang mga bagong polymorphic marker. Ang isang pag-aaral ng linkage disequilibrium gamit ang mga marker na ito ay nagpakita ng kaugnayan ng hemochromatosis sa D ₆ S ₁₀₅ at D ₆ S ₁₂₆₀. Ang mga karagdagang pag-aaral sa direksyong ito at pagsusuri ng haplotype ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang na ang gene ay matatagpuan sa pagitan ng D ₆ S ₂₂₃₈ at D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megabase mula sa HLA-A sa direksyon ng telomere. Ang isang masusing paghahanap sa isang 250-kilobase-long rehiyon na matatagpuan sa pagitan ng mga marker na ito ay nagsiwalat ng isang bagong gene, na itinalagang HLA-H. Ang mutation ng gene na ito (Cis282Tyr) ay matatagpuan sa mga chromosome ng mga pasyente na may hemochromatosis sa 85% ng mga kaso, habang sa control chromosome ang dalas nito ay 3%. 83% ng mga pasyente na may hemochromatosis ay homozygotes para sa mutation na ito.

Ang putative hemochromatosis gene ay homologous sa HLA, at ang mutation ay lumilitaw na nakakaapekto sa isang functional na mahalagang rehiyon. Gayunpaman, ang protina na naka-encode ng gene na ito, ang papel nito sa metabolismo ng bakal, at sa gayon ang kumpirmasyon na ang gene na ito ay ang hemochromatosis gene ay nananatiling elucidated. Noong nakaraan, ang kaugnayan sa pagitan ng HLA antigens at metabolismo ng bakal ay ipinakita lamang sa mga daga na may kakulangan sa beta ₂ -microglobulin, kung saan ang iron ay naipon sa mga parenchymatous na organo sa pamamagitan ng hindi kilalang mekanismo.

Ipinakita ng mga pag-aaral na sa humigit-kumulang 50% ng mga kaso, ang mga chromosome na may depektong gene na nagdudulot ng hemochromatosis ay naglalaman ng _{parehong hanayng} mga marker allele sa pagitan ng HLA-A at D6S1260, na bihirang makita sa mga taong walang hemochromatosis. Ito ay tinatawag na ancestral haplotype. Ito ay pinaniniwalaan na ang haplotype ng unang tao na bumuo ng hemochromatosis at naglalaman ng kamakailang inilarawan na mutated gene. Ang pag-uugnay ng haplotype sa antas ng akumulasyon ng bakal ay nagpakita na ang ancestral haplotype ay nauugnay sa mas matinding labis na pag-deposito ng bakal. Bilang karagdagan, ang mga resulta ng pagpapasiya ng antas ng bakal ay nagmumungkahi na ang mga heterozygotes ay maaaring maprotektahan mula sa kakulangan sa bakal. Ito ay maaaring magbigay ng higit na kaligtasan at makatulong na ipaliwanag kung bakit ang hemochromatosis ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit na nauugnay sa isang solong gene mutation.

Dahil ang hemochromatosis ay malapit na nauugnay sa HLA antigens, ang kanilang serotyping ay mahalaga para sa maagang (bago ang iron accumulation) detection ng hemochromatosis sa mga kapatid ng pasyente. Gayunpaman, sa hinaharap, papalitan ng pagsusuri ng hemochromatosis gene mutation ang pagsubok na ito.

• Heterozygotes

Ang isang-kapat ng heterozygotes ay may bahagyang mataas na antas ng serum iron ngunit walang labis na iron accumulation o tissue damage. Gayunpaman, ito ay maaaring mangyari kung ang mga heterozygotes ay mayroon ding iba pang mga karamdaman na may kinalaman sa metabolismo ng bakal, tulad ng hemolytic anemia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Sa ngayon, walang mga abnormalidad sa istruktura ng ferritin o transferrin ang natukoy sa namamana na hemochromatosis. Gayunpaman, ang isang karamdaman sa proseso ng pagharang sa mga receptor ng transferrin sa duodenum (ngunit hindi sa atay) ay naitatag. Ang depektong gene ay matatagpuan sa chromosome 6, na nagpapahintulot sa amin na ibukod ang isang pangunahing depekto sa mga subunit ng ferritin na ipinahayag ng mga gene na matatagpuan sa chromosome 11 (subunit H) at 19 (subunit L), transferrin at ang receptor nito na ipinahayag ng mga gene sa chromosome 3, at ang regulatory protein, ang gene na kung saan ay matatagpuan sa chromosome 9. ay responsable para sa pagbuo ng hemochromatosis, ang paglalarawan ng protina na na-encode nito ay magbibigay-daan sa amin na kumuha ng bagong pagtingin sa regulasyon ng metabolismo ng bakal.

Sa idiopathic hemochromatosis, ang pangunahing functional depekto ay isang paglabag sa regulasyon ng iron uptake ng mga cell ng gastrointestinal mucosa, na humahantong sa walang limitasyong pagsipsip ng iron na may kasunod na labis na deposition ng iron-containing pigment hemosiderin sa atay, pancreas, puso, testicle at iba pang "absorption limit" ng mga organo (absorption limit). Nagiging sanhi ito ng pagkamatay ng mga functionally active elements at pag-unlad ng isang sclerotic na proseso. Ang mga klinikal na sintomas ng liver cirrhosis, diabetes mellitus, at metabolic cardiomyopathy ay nangyayari.

Ang katawan ng isang malusog na tao ay naglalaman ng 3-4 g ng bakal, habang sa hemochromatosis ito ay 20-60 g. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa hemochromatosis tungkol sa 10 mg ng bakal ay nasisipsip araw-araw, habang sa isang malusog na may sapat na gulang ito ay tungkol sa 1.5 mg (maximum na 2 mg). Kaya, sa isang taon, humigit-kumulang 3 g ng labis na bakal ang naipon sa katawan ng isang pasyente na may hemochromatosis. Ito ang dahilan kung bakit lumilitaw ang mga pangunahing klinikal na palatandaan ng hemochromatosis humigit-kumulang 7-10 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit.

Ang pangalawang hemochromatosis ay kadalasang nabubuo sa liver cirrhosis, pag-abuso sa alkohol, at hindi sapat na nutrisyon ng protina.

Sa cirrhosis ng atay, ang synthesis ng transferrin, na nagbubuklod ng bakal sa dugo at naghahatid nito sa bone marrow (para sa erythropoiesis), sa mga tisyu (para sa aktibidad ng tissue respiration enzymes) at sa iron depot, ay nabawasan. Sa kakulangan ng transferrin, ang bakal na hindi ginagamit para sa metabolismo ay naiipon. Bilang karagdagan, sa cirrhosis ng atay, ang synthesis ng ferritin, na isang anyo ng iron depot, ay nagambala.

Ang pag-abuso sa alkohol ay humahantong sa pagtaas ng pagsipsip ng bakal sa bituka, na nag-aambag sa isang mas mabilis na pagsisimula ng mga sintomas ng namamana na hemochromatosis o pinsala sa atay at ang pagbuo ng pangalawang anyo ng sakit.

Ang pagkakaroon ng mga anastomoses sa portal system ay nagpapahusay ng pagtitiwalag ng bakal sa atay.

Sa iron-refractory (sideroachrosis) anemia at thalassemia major, hindi ginagamit ang absorbed iron, lumalabas na sobra-sobra at idineposito sa atay, myocardium at iba pang organ at tissue.

Pathomorphology ng hemochromatosis

Saanman idineposito ang bakal, nagiging sanhi ito ng reaksyon ng tissue sa anyo ng fibrosis.

Sa mga unang yugto ng atay, ang fibrosis lamang ng mga portal zone ay maaaring maobserbahan, na may iron deposition sa periportal hepatocytes at, sa isang mas mababang lawak, sa mga cell ng Kupffer. Pagkatapos, ang fibrous septa ay pumapalibot sa mga grupo ng mga lobule at hindi regular na hugis na mga node (isang larawan na kahawig ng isang holly leaf). Ang arkitektura ng atay ay bahagyang napanatili, bagaman sa kalaunan ay bubuo ang large-nodular cirrhosis. Ang mga pagbabago sa mataba ay hindi karaniwan, at ang nilalaman ng glycogen sa mga hepatocytes ay normal.

Ang mga pasyente na may cirrhosis ng atay na may mga bahagi ng atay na walang iron ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng hepatocellular carcinoma.

Sa pancreas, ang fibrosis at pagkabulok ng parenchyma ay napansin na may mga deposito ng bakal sa acinar cells, macrophage, islets ng Langerhans at sa fibrous tissue.

Ang mga binibigkas na pagbabago ay bubuo sa kalamnan ng puso, sa mga hibla kung saan ang mga akumulasyon ng pigment na naglalaman ng bakal ay nabanggit. Ang pagkabulok ng mga hibla ay hindi karaniwan, ang sclerosis ng coronary arteries ay madalas na sinusunod.

Ang mga deposito ng bakal ay hindi matukoy sa pali, bone marrow, at duodenal epithelium. Ito ay kadalasang wala sa utak at nervous tissue.

Ang epidermal atrophy ay maaaring maging sanhi ng makabuluhang pagnipis ng balat. Ang mga follicle ng buhok at sebaceous glands ay hindi ipinahayag. Ang pagtaas ng nilalaman ng melanin sa basal layer ay katangian. Ang bakal ay karaniwang wala sa epidermis, ngunit matatagpuan sa malalim na mga layer nito, lalo na sa basal layer.

Ang iron deposition at fibrosis ay matatagpuan sa mga endocrine gland, kabilang ang adrenal cortex, anterior pituitary gland, at thyroid gland.

Ang mga testicle ay maliit at malambot. Nagpapakita sila ng pagkasayang ng germinal epithelium na walang iron deposition, interstitial fibrosis, at ang iron ay matatagpuan sa mga capillary wall.

• Link sa alkoholismo

Ang alkoholismo ay karaniwan sa mga pasyente na may clinical manifestations ng hemochromatosis, ngunit bihira sa mga kamag-anak na may asymptomatic disease. Ang pag-abuso sa alkohol ay maaaring mapabilis ang akumulasyon ng bakal sa mga indibidwal na genetically predisposed sa hemochromatosis. Sa mga pasyente na may hemochromatosis, ang pag-inom ng alkohol ay nagpapalala sa pinsala sa atay. Sa isang eksperimento sa pinsala sa atay ng alkohol, ang pagdaragdag ng bakal sa pagkain ay humantong sa cirrhosis.

Mga sintomas hemochromatosis

Ang hemochromatosis ay higit na nakakaapekto sa mga lalaki (ang ratio ng mga lalaki sa babae ay 20:1), na may ganap na mga sintomas na lumilitaw sa edad na 40-60 taon. Ang mas mababang saklaw ng sakit sa mga kababaihan ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mga kababaihan ay nawawalan ng bakal na may panregla na dugo sa loob ng 25-35 taon. Ang labis na bakal sa mga kababaihan ay inalis sa panahon ng regla at pagbubuntis. Ang mga babaeng may hemochromatosis ay kadalasang (ngunit hindi palaging) wala o kakaunti ang regla, o may kasaysayan ng hysterectomy o prolonged (sa maraming taon) postmenopause. Ang mga kaso ng familial hemochromatosis ay inilarawan, kung saan ang regla ay pinanatili sa dalawang babae mula sa magkaibang henerasyon. Ang pamilya juvenile hemochromatosis ay inilarawan din. Sa mga lalaki, ang mga sintomas ng hemochromatosis ay lumilitaw sa mas bata na edad kaysa sa mga babae.

Ang hemochromatosis ay bihirang masuri sa mga pasyenteng wala pang 20 taong gulang, kadalasang ito ay natutukoy sa edad na 40 hanggang 60 taon. Sa mga bata, ang hemochromatosis ay mas talamak at nagpapakita ng sarili bilang pigmentation ng balat, mga endocrine disorder at pinsala sa puso.

Mga klasikong sintomas ng hemochromatosis: lethargy, kawalang-interes, pigmentation ng balat, paglaki ng atay, pagbaba ng sekswal na aktibidad, pagkawala ng buhok sa mga lugar ng pangalawang paglaki ng buhok, at kadalasang diabetes mellitus.

Ang posibilidad ng hemochromatosis ay dapat isaalang-alang sa lahat ng kaso ng asymptomatic hepatomegaly sa isang lalaki na may halos normal na biochemical index ng liver function. Dahil sa mataas na dalas ng heterozygotes sa populasyon, naniniwala kami na ang sakit ay umuunlad nang mas madalas kaysa sa nasuri. Sa karaniwan, lumipas ang 5-8 taon mula sa sandaling lumitaw ang mga unang sintomas hanggang sa maitatag ang diagnosis.

Ang mga pangunahing sintomas ng hemochromatosis:

1. Ang pigmentation ng balat (melasma) ay sinusunod sa 52-94% ng mga pasyente. Ito ay sanhi ng deposition ng non-iron pigments (melanin, lipofuscin) at hemosiderin sa epidermis. Ang kalubhaan ng pigmentation ay depende sa tagal ng sakit. Ang balat ay may mausok, tanso, kulay-abo na kulay, pinaka-kapansin-pansin sa mga nakalantad na bahagi ng katawan (mukha, kamay), sa mga dating pigmented na lugar, sa kilikili, sa genital area.
2. Ang pagpapalaki ng atay ay sinusunod sa 97% ng mga pasyente sa advanced na yugto ng sakit; ang atay ay siksik at kadalasang masakit.

Sa 37% ng mga kaso, ang sakit ng tiyan ay nabanggit, kadalasang mapurol, na sinamahan ng lambot ng atay. Gayunpaman, ang sakit ay kung minsan ay napakatindi na ito ay gayahin ang isang talamak na tiyan at maaaring sinamahan ng pagbagsak at humantong sa biglaang kamatayan. Ang mekanismo ng naturang mga klinikal na pagpapakita ay hindi malinaw. Ang isang tiyak na papel ay maiugnay sa pagpapalabas ng ferritin mula sa atay, na may mga katangian ng vasoactive.

Ang mga palatandaan ng kakulangan sa hepatocellular ay kadalasang wala, ang ascites ay bihira. Ang pali ay maaaring palpated, ngunit ito ay bihirang umabot sa makabuluhang laki. Ang pagdurugo mula sa esophageal varices ay hindi pangkaraniwan.

Ang pangunahing kanser sa atay ay bubuo sa 15-30% ng mga pasyente na may cirrhosis. Maaari itong masuri sa mga unang klinikal na pagpapakita ng sakit, lalo na sa mga matatandang pasyente. Dapat itong pagdudahan kapag lumala ang kondisyon ng pasyente, na sinamahan ng mabilis na paglaki ng atay, pananakit ng tiyan at ascites. Posible ang pagtaas sa mga antas ng serum alpha-fetoprotein.

4. Mga karamdaman sa endocrine.

Humigit-kumulang dalawang-katlo ng mga pasyente ang nagkakaroon ng mga klinikal na pagpapakita ng diabetes, na maaaring kumplikado ng nephropathy, neuropathy, peripheral vascular disease, at proliferative retinopathy. Sa ilang mga pasyente, ang diabetes ay madaling gamutin, habang sa iba, kahit na ang malalaking dosis ng insulin ay hindi epektibo. Ang pag-unlad ng diabetes ay maaaring mapadali ng namamana na predisposisyon, liver cirrhosis, na humahantong sa kapansanan sa glucose tolerance, at direktang pinsala sa pancreas sa pamamagitan ng mga deposito ng bakal.

Humigit-kumulang dalawang katlo ng mga pasyente ay may iba't ibang antas ng pituitary dysfunction. Ito ay maaaring dahil sa iron deposition sa anterior pituitary gland at hindi nakasalalay sa kalubhaan ng pinsala sa atay o sa antas ng iron metabolism disorder. Ang mga cell na gumagawa ng gonadotropic hormones ay piling apektado, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbaba sa basal na antas ng prolactin at luteinizing hormone sa serum at isang pinababang tugon sa pagpapakilala ng thyro- at gonadotropin-releasing hormone at ang paggamit ng clomiphene. Ang kakulangan ng gonadotropic function ng pituitary gland ay humahantong sa testicular atrophy, impotence, pagkawala ng libido, skin atrophy, at pagkawala ng buhok sa mga lugar ng pangalawang paglaki ng buhok. Ang mga antas ng testosterone ay tumataas sa pagpapakilala ng mga gonadotropin, na nagpapahiwatig na ang mga testicle ay nananatiling sensitibo sa mga hormone na ito.

Hindi gaanong karaniwan ang panhypopituitarism na may hypothyroidism at adrenal cortex insufficiency.

5. Heart failure.

Ang Cardiomyopathy ay sinamahan ng isang pinalaki na puso, mga pagkagambala sa ritmo, at unti-unting pag-unlad ng pagpalya ng puso na lumalaban sa paggamot na may cardiac glycosides. Ang congestive heart failure ay ang sanhi ng kamatayan para sa 35% ng mga pasyente na may hemochromatosis.

Ang mga pagbabago sa ECG sa diagnosis ay sinusunod sa 88% ng mga pasyente na may namamana na hemochromatosis. Minsan, lalo na sa mga batang pasyente, ang sakit ay maaaring unang magpakita mismo sa mga palatandaan ng pagpalya ng puso. Ang sakit sa puso ay nailalarawan sa pamamagitan ng progresibong pagkabigo ng tamang mga seksyon, mga pagkagambala sa ritmo, at kung minsan ay humahantong sa biglaang pagkamatay. Ito ay maaaring kahawig ng constrictive pericarditis o cardiomyopathy. Ang puso ay madalas na spherical. Ang "pusong bakal" ay isang mahinang puso.

Ang kapansanan sa pag-andar ng puso ay pangunahing nauugnay sa pagtitiwalag ng bakal sa myocardium at conduction system.

6. Ang metabolic malabsorption syndrome ay sanhi ng dysfunction ng maliit na bituka at pancreas dahil sa deposition ng iron-containing pigment sa mga organ na ito.
7. Arthropathy

Humigit-kumulang dalawang-katlo ng mga pasyente ang nagkakaroon ng isang katangiang arthropathy na nakakaapekto sa metacarpophalangeal joints. Ang mga kasukasuan ng balakang at pulso ay maaari ding maapektuhan. Ang Arthropathy ay maaaring ang unang pagpapakita ng hemochromatosis at ito ay dahil sa talamak na synovitis na dulot ng pagtitiwalag ng mga kristal na calcium pyrophosphate. Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng isang larawan ng hypertrophic osteoarthritis, chondrocalcinosis ng menisci at articular cartilage.

Ang mga sintomas ng hemochromatosis ay maaaring magpakita ng kanilang sarili sa loob ng mahabang panahon (15 taon o higit pa), na may pag-unlad ng cirrhosis ng atay, ang pag-asa sa buhay ay hindi hihigit sa 10 taon. Sa pangalawang hemochromatosis, ang pag-asa sa buhay ay mas maikli.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga Form

1. Namamana (idiopathic, pangunahing) hemochromatosis.
2. Pangalawang hemochromatosis, mga anyo:
   1. Post-transfusion (sa talamak na anemia, sa paggamot kung saan ginagamit ang mga pagsasalin ng dugo sa mahabang panahon).
   2. Alimentary (hemochromatosis ng African Bantu tribe dahil sa labis na pagkonsumo ng bakal na may pagkain at tubig; alcoholic cirrhosis ng atay; malamang na Kashin-Beck disease, atbp.).
   3. Metabolic (iron metabolism disorder sa intermedia B-thalassemia, sa mga pasyente na may liver cirrhosis sa panahon ng pag-unlad o pagpapataw ng isang portocaval anastomosis, sa panahon ng pagbara ng pancreatic duct, cutaneous porphyria, atbp.).
   4. Pinaghalong pinagmulan (thalassemia major, ilang uri ng dyserythropoietic anemia - iron refractory, sideroachrestic, sideroblastic).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostics hemochromatosis

• Data ng laboratoryo sa hemochromatosis

1. Kumpletong bilang ng dugo: mga palatandaan ng anemia (hindi sa lahat ng mga pasyente), nadagdagan ang ESR.
2. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi: katamtamang proteinuria, urobilinuria, glucosuria ay posible; ang iron excretion sa ihi ay tumataas sa 10-20 mg bawat araw (normal - hanggang 2 mg/araw).
3. Biochemical blood test: serum iron level na higit sa 37 μmol/l, serum ferritin na higit sa 200 μmol/l, transferrin saturation percentage na higit sa 50%, tumaas na ALT, gamma globulins, thymol test, may kapansanan sa glucose tolerance o hyperglycemia.
4. Nabawasan ang mga antas ng dugo ng 11-OCS, 17-OCS, sodium, chlorides, hydrocortisone, nabawasan ang pang-araw-araw na pag-ihi ng 17-OCS, 17-KS, nabawasan ang antas ng dugo at ihi ng mga sex hormone.
5. Sternal puncture: ang puncture fluid ay naglalaman ng mataas na iron content.
6. Sa mga biopsy ng balat - labis na pagtitiwalag ng melanin, sa mga biopsies sa atay - hemosiderin, lipofuscin deposition, larawan ng micronodular liver cirrhosis. Ayon sa data ng pananaliksik, ang nilalaman ng bakal sa atay sa pangunahing hemochromatosis ay tumataas kumpara sa pamantayan ng halos 40 beses, sa pangalawa - ng 3-5 beses.
7. Desferal test - batay sa kakayahan ng desferal na magbigkis ng iron ferritin at hemosiderin at alisin ito sa katawan. Ang pagsusuri ay itinuturing na positibo kung pagkatapos ng intramuscular administration ng 0.5-1 g ng desferal, higit sa 2 mg ng bakal ay excreted sa ihi bawat araw.
8. Serum ferritin

Ang Ferritin ay ang pangunahing cellular protein na nag-iipon ng bakal. Karaniwan, ang ferritin, na nakita sa serum ng dugo, ay naglalaman ng isang maliit na halaga ng bakal, at ang function na ginagawa nito ay hindi alam. Ang konsentrasyon nito ay proporsyonal sa mga reserbang bakal sa katawan. Gayunpaman, mayroon itong diagnostic na halaga lamang sa hindi kumplikadong labis na bakal at hindi pinapayagan ang isang maaasahang diagnosis ng precirrhotic na yugto ng hemochromatosis. Ang mga normal na halaga ay hindi nagbubukod ng labis na akumulasyon ng bakal. Ang tagapagpahiwatig na ito ay maaaring gamitin upang subaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot.

Sa matinding hepatocyte necrosis, ang mga antas ng serum ferritin ay tumataas dahil sa paglabas nito mula sa mga selula ng atay. Bilang karagdagan, ang mataas na antas ng serum ferritin ay sinusunod sa ilang mga malignant na tumor.

9. Biopsy sa atay

Ang biopsy sa atay ay ang pinakamahusay na paraan upang kumpirmahin ang diagnosis at maaari ring matukoy ang lawak ng fibrosis ng atay o cirrhosis at ang antas ng akumulasyon ng bakal. Ang dami ng iron sa biopsy ay nauugnay sa kabuuang iron stores sa katawan. Sa mga siksik na fibrotic na atay, ang isang biopsy sa atay ay maaaring mahirap gawin, ngunit kung ang isang biopsy ay nakuha, maaari itong ipakita ang katangian ng pigmented cirrhosis.

Ang mga seksyon ng atay ay nabahiran ng Perls reagent. Ang antas ng akumulasyon ng bakal ay sinusuri nang biswal (mula 0 hanggang 4+) depende sa porsyento ng mga stained parenchymatous cells (0-100%). Ang dami ng bakal ay tinutukoy din ng kemikal. Kung walang magagamit na sariwang paghahanda, maaaring suriin ang tissue na naka-embed sa paraffin block. Alam ang nilalaman ng bakal (sa micrograms o micromoles bawat 1 g ng dry weight), ang index ng iron sa atay ay kinakalkula (ang nilalaman ng iron sa micromoles bawat 1 g ng dry weight na hinati sa edad sa mga taon). Sa mga pasyente na may hemochromatosis, ang nilalaman ng bakal sa atay ay depende sa edad. Ipinakita na ang index ng liver iron ay nagbibigay-daan sa pag-iiba ng mga homozygotes (index sa itaas 1.9) mula sa heterozygotes (index sa ibaba 1.5) at mga pasyente na may alkohol na sakit sa atay. Ang parehong heterozygotes at mga pasyente na may alkohol na sakit sa atay ay maaaring magkaroon ng pagtaas sa antas ng ferritin at/o ang porsyento ng saturation.

Sa kawalan ng iba pang mga pathologies (halimbawa, labis na bakal na dulot ng pagsasalin ng dugo, alkoholismo, viral hepatitis C, mga sakit sa dugo), ang katamtaman at malubhang siderosis (3+ hanggang 4+) ay nagpapahiwatig ng namamana na hemochromatosis. Upang kumpirmahin ang diagnosis, ang halaga ng bakal ay tinutukoy ng mga kemikal na pamamaraan at ang index ng bakal sa atay. Sa kaso ng banayad na siderosis (1+ hanggang 2+) o pagkakaroon ng anumang kaakibat na sakit (alkoholismo, viral hepatitis C), dapat matukoy ang index ng liver iron upang ibukod ang namamana na hemochromatosis.

Gayunpaman, sa mga pasyente na may labis na bakal na dulot ng mga pagsasalin ng dugo, ang index na ito ay walang diagnostic value.

Upang masubaybayan ang pagbaba ng nilalaman ng bakal sa panahon ng paggamot, hindi kinakailangan ang biopsy sa atay. Ito ay sapat na upang matukoy ang mga indeks ng metabolismo ng serum iron.

• Instrumental na datos

1. Ultrasound at radioisotope scanning: pagpapalaki ng atay, pancreas, nagkakalat na mga pagbabago sa kanila, splenomegaly.
2. FEGDS: sa pagbuo ng cirrhosis ng atay, ang mga varicose veins ng esophagus at tiyan ay napansin.
3. Echocardiography: pinalaki ang puso, nabawasan ang myocardial contractility.
4. ECG: nagkakalat ng mga pagbabago sa myocardium (nabawasan ang T wave, ST interval), pagpapahaba ng QT interval, cardiac arrhythmia.
5. Sa single-photon emission computed tomography (CT), ang antas ng pagpapalambing ng atay ay nauugnay sa mga antas ng serum ferritin, ngunit ang pamamaraang ito ng pagsusuri ay hindi nagpapahintulot sa pagtuklas ng labis na bakal sa atay sa mga kaso kung saan ang nilalaman nito ay mas mababa sa 5 beses ang pamantayan (40% ng mga pasyente).

Ang katumpakan ng pagtuklas ay makabuluhang nadagdagan ng CT gamit ang dalawang antas ng enerhiya.

Ang bakal, na isang natural na paramagnetic contrast agent, ay maaaring makita ng magnetic resonance imaging. Ang sobrang karga ng iron ay makabuluhang binabawasan ang oras ng pagpapahinga sa T2 imaging.

Kahit na ang CT at MRI ay maaaring makakita ng makabuluhang labis na karga ng bakal, hindi nila tumpak na tinutukoy ang konsentrasyon ng bakal sa atay.

Iba't ibang diagnosis

Sa cirrhosis na hindi nauugnay sa hereditary hemochromatosis (hal., alcoholic liver disease at viral hepatitis C), ang mga antas ng serum iron at ferritin, pati na rin ang transferrin saturation na may iron, ay maaaring minsan ay tumaas. Ang klinikal na larawan ay hindi rin palaging nagbibigay-daan para sa isang diagnosis, dahil ang kumbinasyon ng diabetes mellitus at cirrhosis ng atay ay hindi karaniwan, at ang mga pasyente na may cirrhosis ay maaaring makaranas ng kawalan ng lakas, pagbaba ng balahibo, at pigmentation ng balat. Gayunpaman, sa hemochromatosis, ang mga manifestations ng hepatocellular insufficiency ay karaniwang minimal. Ang anumang mga pagdududa ay malulutas sa pamamagitan ng biopsy sa atay. Kahit na ang siderosis ng atay ay karaniwan (57%) sa mga pasyente na may alkoholismo, ito ay bihirang makabuluhan (7%). Ang pagpapasiya ng index ng iron sa atay ay nagbibigay-daan sa pagkakaiba sa pagitan ng namamana na hemochromatosis (kung saan ang index ay higit sa 1.9) at iba pang mga sanhi ng labis na akumulasyon ng bakal sa atay.

Paggamot hemochromatosis

Maaaring alisin ang bakal sa pamamagitan ng pagdaloy ng dugo; hanggang sa 130 mg bawat araw ay inalis mula sa mga reserbang tissue. Ang pagbabagong-buhay ng dugo ay nangyayari nang napakabilis, ang synthesis ng hemoglobin ay nagpapabilis ng 6-7 beses kumpara sa pamantayan. Ang malalaking dami ng dugo ay dapat alisin, dahil 250 mg lamang ng bakal ang pinalabas mula sa 500 ML ng dugo, habang ang mga tisyu ay naglalaman ng 200 beses na higit pa. Depende sa mga paunang reserba, 7 hanggang 45 g ng bakal ay dapat alisin. Ang bloodletting ng 500 ML ay isinasagawa isang beses sa isang linggo, at may pahintulot ng pasyente - dalawang beses sa isang linggo hanggang sa ang mga antas ng bakal at ferritin sa suwero, pati na rin ang antas ng saturation ng transferrin na may bakal, bumaba sa mas mababang limitasyon ng pamantayan. Ang average na pag-asa sa buhay ng mga pasyente na ginagamot sa bloodletting ay makabuluhang mas mataas kaysa sa mga pasyente na hindi sumailalim sa bloodletting at umabot sa 8.2 at 4.9 na taon, ayon sa pagkakabanggit, at ang dami ng namamatay sa loob ng 5 taon ay 11 at 67%, ayon sa pagkakabanggit. Ang bloodletting ay nagpapabuti sa kagalingan at nagpapataas ng timbang ng katawan. Ang pigmentation at hepatosplenomegaly ay bumababa. Ang mga biochemical na indeks ng paggana ng atay ay nagpapabuti. Sa ilang mga pasyente, pinapadali ang paggamot sa diabetes. Ang kurso ng arthropathy ay hindi nagbabago. Ang kalubhaan ng pagpalya ng puso ay maaaring bumaba. Kung ang sakit ay nasuri sa mga lalaki na wala pang 40 taong gulang, ang pagdaloy ng dugo ay maaaring humantong sa isang pagpapahina ng mga pagpapakita ng hypogonadism. Dalawang obserbasyon ang inilarawan, kapag sa mga pasyente na may hemochromatosis, ang paulit-ulit na biopsy sa panahon ng paggamot ay nagsiwalat ng reverse development ng cirrhosis. Ito ay tila ipinaliwanag sa pamamagitan ng uri ng fibrosis sa hemochromatosis, kung saan napanatili ang arkitekto ng atay.

Ang rate ng pag-iipon ng bakal ay mula 1.4 hanggang 4.8 mg/araw, kaya pagkatapos na ma-normalize ang antas ng iron, kinakailangan ang bloodletting na may pag-alis ng 500 ML ng dugo kada 3 buwan upang maiwasan ang akumulasyon nito. Imposibleng pumili ng diyeta na may mababang nilalaman ng bakal.

Ang gonadal atrophy ay maaaring gamutin sa pamamagitan ng intramuscular replacement ng long-acting testosterone preparations. Ang mga iniksyon ng human chorionic gonadotropin ay maaaring magpapataas ng dami ng testicular at bilang ng tamud.

Bilang karagdagan sa diyeta, ang insulin ay inireseta kung kinakailangan upang gamutin ang diabetes. Sa ilang mga pasyente, ang diabetes ay hindi maaaring itama.

Ang mga komplikasyon sa puso ay mahirap gamutin sa pamamagitan ng tradisyonal na paggamot, ngunit maaaring ibalik sa pamamagitan ng pagdaloy ng dugo.

• Paglipat ng atay

Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng paglipat ng atay sa namamana na hemochromatosis ay mas mababa kaysa sa iba pang mga sakit (53% kumpara sa 81% sa 25 buwan). Ang mas mababang kaligtasan ay nauugnay sa mga komplikasyon sa puso at sepsis, na nagbibigay-diin sa kahalagahan ng maagang pagsusuri at paggamot.

Sa mga pag-aaral ng mga pasyente na may hemochromatosis na nakatanggap ng isang malusog na transplant ng atay at mga pasyente na may iba pang mga pathologies na nakatanggap ng mga atay mula sa mga donor na may hindi natukoy na hemochromatosis, hindi posible na matukoy kung ang atay ay ang lugar ng isang metabolic defect.

• Screening ng mga kamag-anak para sa maagang pagtuklas ng hemochromatosis

Para sa maagang paggamot (bago lumaki ang pinsala sa tissue), mahalagang suriin ang malapit na pamilya ng pasyente, lalo na ang mga kapatid. Ang normal na antas ng serum iron at ferritin, pati na rin ang antas ng saturation ng transferrin, ay tumutugma sa mga normal na tindahan ng bakal. Ang isang screening test para sa hemochromatosis batay sa isang kumbinasyon ng mataas na saturation ng transferrin (higit sa 50%) at mga antas ng serum ferritin (higit sa 200 μg / L sa mga lalaki at 150 μg / L sa mga kababaihan) sa mga batang homozygotes ay may sensitivity na 94% at isang pagtitiyak ng 86%. Kung ang mataas na halaga ng hindi bababa sa isa sa mga parameter na ito ay nagpapatuloy sa mahabang panahon, ang isang biopsy sa atay na may pagpapasiya ng nilalaman ng bakal at index ng atay ay ipinahiwatig. Kung ang diagnosis ng hemochromatosis (homozygosity) ay nakumpirma sa isang kamag-anak, dapat siyang tratuhin ng dugo kahit na walang mga sintomas.

Ang sakit ay maaari ding matukoy sa pamamagitan ng paghahambing ng HLA-A serotype ng mga kamag-anak at ng pasyente. Ang mga kapatid ng pasyente na may parehong serotype ay may mas mataas na panganib na magkaroon ng hemochromatosis. Sa malapit na hinaharap, maaaring gamitin ang pagsusuri ng mutation sa halip na mag-type ng HLA. Ang mga heterozygotes ay hindi nagkakaroon ng progresibong iron overload.

Ang panganib na magkaroon ng hemochromatosis sa mga supling ng isang apektadong indibidwal ay mababa, dahil ang posibilidad ng pangalawang magulang na heterozygous (isang carrier) ay humigit-kumulang 1 sa 10. Gayunpaman, ang mga antas ng serum iron at ferritin, pati na rin ang transferrin saturation, ay dapat masukat sa lahat ng mga kabataan upang matukoy nang maaga ang iron overload. Kapag ang may sira na gene na responsable para sa hemochromatosis ay tumpak na natukoy, ang sakit ay maaaring masuri sa pamamagitan ng pagsusuri ng mutation.

• Mass screening

Ang mass na pagpapasiya ng antas ng transferrin saturation na may iron sa mga kinatawan ng lahi ng Caucasian upang makilala ang mga pasyente na may namamana na hemochromatosis ay naging cost-effective. Makatwiran din ang isang piling pagsusuri sa populasyon. Sa mga pasyenteng na-admit sa rheumatology clinic, ang namamana na hemochromatosis ay nakita sa 1.5%. Ang isa pang positibong aspeto ng pag-aaral ay ang pagtuklas ng kakulangan sa bakal sa 15% ng mga pasyente.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pagtataya

Ang pagbabala ng hemochromatosis ay higit na tinutukoy ng antas at tagal ng labis na karga ng bakal. Samakatuwid, ang maagang pagsusuri at paggamot ay mahalaga.

Ang sakit ay hindi makakaapekto sa pag-asa sa buhay kung ang paggamot ay sinimulan sa precirrhotic stage, bago magkaroon ng diabetes, at kung ang normal na antas ng iron ay pinananatili na may bloodletting. Mahalaga itong isaalang-alang kapag sinisiguro ang buhay ng mga naturang pasyente.

Ang pagpalya ng puso ay nagpapalala sa pagbabala, at ang mga pasyente na may ganitong komplikasyon na hindi ginagamot ay bihirang makaligtas ng higit sa isang taon. Ang terminal na sintomas sa mga naturang pasyente ay bihirang pagkabigo sa atay o pagdurugo mula sa esophageal varices.

Ang pagbabala para sa mga pasyente na may hemochromatosis ay mas mahusay kaysa sa mga pasyente na may alcoholic cirrhosis na tumigil sa pag-inom ng alak. Gayunpaman, ang kalubhaan ng sakit sa mga pasyente na may hemochromatosis ay makabuluhang pinalala kung sila ay umaabuso sa alkohol.

Ang panganib ng pagbuo ng hepatocellular carcinoma sa mga pasyente na may hemochromatosis sa pagkakaroon ng liver cirrhosis ay tumataas ng humigit-kumulang 200 beses at hindi bumababa sa pag-alis ng bakal mula sa katawan. Sa isang maliit na proporsyon ng mga pasyente na may hemochromatosis (mga 15%), ang hepatocellular carcinoma ay bubuo sa kawalan ng cirrhosis, ibig sabihin, na may dalas na katulad ng dalas ng hepatocellular carcinoma dahil sa iba pang mga sanhi.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]