Hemochromatosis

Ang Hemochromatosis (pigmentary cirrhosis ng atay , tansong diabetes) ay isang namamana na sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng pagsipsip ng bakal sa bituka at pagdeposito sa mga organo at tisyu ng mga sangkap na naglalaman ng iron (pangunahin sa anyo ng hemosiderin) na may pag-unlad ng fibrosis. Bilang karagdagan sa namamana (idiopathic, pangunahing) hemochromatosis, mayroon ding pangalawa, na bubuo laban sa background ng ilang mga karamdaman.

Ang sakit na ito ay unang inilarawan noong 1886 bilang tansong diyabetes. Ang namamana na hemochromatosis ay isang autosomal recessive metabolic disorder kung saan mayroong isang mas mataas na pagsipsip ng bakal sa bituka sa loob ng maraming taon. Ang labis na dami ng bakal na naipon sa mga tisyu, na maaaring umabot sa 20-60 g. Kung ang 5 mg ng iron na natupok ng pagkain ay pinanatili araw-araw sa mga tisyu, pagkatapos ay tatagal ng halos 28 taon upang makaipon ng 50 g.

[1], [2], [3]

Mga sanhi hemochromatosis

Sa kasalukuyan, ang papel ng mga kadahilanan ng genetiko sa pagpapaunlad ng idiopathic hemochromatosis ay napatunayan. Ang pagkalat ng gene para sa namamana na hemochromatosis (naisalokal ito sa maikling braso ng chromosome VI at malapit na nauugnay sa rehiyon ng mga antigens ng HLA histocompatibility system) ay 0.03-0.07% na may dalas ng heterozygosity sa populasyon ng Europa tungkol sa 10%. Ang Hemochromatosis ay bubuo sa 3-5 na mga kaso bawat 1000 na tagadala ng namamana na hemochromatosis gene at naililipat sa isang autosomal recessive na paraan. Ang isang relasyon ay naitaguyod sa pagitan ng namamana na hemochromatosis - isang depekto ng congenital na enzyme na humahantong sa akumulasyon ng iron sa mga panloob na organo, at ang histocompatibility antigens ng HLA-A3, B7, B14, A11 system.

Mga mekanismo ng molekular na genetiko ng hemochromatosis

Si Sheldon, sa kanyang klasikong monograp, ay inilarawan ang idiopathic hemochromatosis bilang isang congenital metabolic disorder. Ang pagtuklas ng ugnayan ng genetiko ng hemochromatosis na may HLA antigens ay naging posible upang maitaguyod na ang mana ay nangyayari sa isang autosomal recessive na paraan at ang gene ay matatagpuan sa chromosome 6. Kabilang sa puting populasyon, ang dalas ng homozygosity (sakit) ay 0.3%, ang dalas ng heterozygous karwahe ay 8-10%.

Ang link ng genetiko na may HLA-A ay matatag, ang rate ng muling pagsasama ay 0.01 (1%). Samakatuwid, sa una, ang sira na gene na kumokontrol sa pagsipsip ng bakal ay hinanap sa lugar ng HLA-A na gene, ngunit hindi ito nahanap doon. Ang mga pamamaraan ng molekular na genetika ay ginawang posible upang makakuha ng mga rehiyon ng DNA na matatagpuan na malapit sa telomere at upang ipakita ang mga bagong marka ng polymorphic. Ang pag-aaral ng linkage disequilibrium gamit ang mga marker na ito ay nagpakita ng isang ugnayan ng hemochromatosis sa D ₆ S ₁₀₅  at D ₆ S ₁₂₆₀. Ang karagdagang mga pag-aaral sa direksyon na ito at pagtatasa ng mga haplotypes ay nagpapahiwatig na ang gene ay matatagpuan sa pagitan ng D ₆ S ₂₂₃₈  at D ₆ S ₂₂₄₁, sa pamamagitan ng 3-4 megabases mula sa HLA-A patungo sa telomere. Ang maingat na paghahanap sa isang rehiyon ng 250 kilobase na matatagpuan sa pagitan ng mga marker na ito ay nagsiwalat ng isang bagong gene, na itinalagang HLA-H. Ang isang pagbago ng gene na ito (Cis282Tyr) ay nangyayari sa mga chromosome ng mga pasyente na may hemochromatosis sa 85% ng mga kaso, habang sa control chromosome ang dalas nito ay 3%. 83% ng mga pasyente na may hemochromatosis ay homozygous para sa mutation na ito.

Ang putative hemochromatosis gene ay homologous sa HLA, at ang mutation ay lilitaw na nakakaapekto sa isang rehiyon na mahalaga sa pag-andar. Gayunpaman, ang protina na naka-encode ng gen na ito ay mananatiling dapat pag-aralan, ang papel nito sa iron metabolism at sa gayon ay kumpirmahing ang gen na ito ay isang gene para sa hemochromatosis. Dati, ang ugnayan sa pagitan ng HLA antigens at iron metabolism ay napatunayan lamang sa mga daga na may kakulangan sa beta ₂ -microglobulin, kung saan ang iron ay naipon sa mga parenchymal organ ng isang hindi kilalang mekanismo.

Ipinakita ng mga pag-aaral na sa halos 50% ng mga kaso, ang mga chromosome na may isang depektibong gene na sanhi ng hemochromatosis ay naglalaman ng pagitan ng HLA-A at D ₆ S1 ₂60 ang parehong hanay ng mga marka ng alleles, na bihirang matatagpuan sa mga taong walang hemochromatosis. Pinangalanan ito ng generic haplotype. Pinaniniwalaang ito ang haplotype ng unang tao na nakabuo ng hemochromatosis at naglalaman ng kamakailang inilarawan na mutated gen. Ang paghahambing sa haplotype sa antas ng akumulasyon ng bakal ay nagpakita na ang generic na haplotype ay pinagsama sa isang mas mabibigat na labis na paglalagay ng bakal. Bilang karagdagan, ang mga resulta ng pagtukoy sa antas ng bakal ay nagpapahiwatig na ang heterozygotes ay maaaring maprotektahan mula sa kakulangan sa iron. Maaari itong magbigay ng higit na kaligtasan at ipinapaliwanag kung bakit ang hemochromatosis ay isa sa mga pinaka-karaniwang sakit na nauugnay sa isang solong pagbago ng gene.

Dahil ang hemochromatosis ay malapit na nauugnay sa mga antigens ng HLA, ang kanilang serotyping ay mahalaga para sa maagang (bago ang akumulasyon ng bakal) ng pagtuklas ng hemochromatosis sa mga kapatid ng pasyente. Gayunpaman, sa hinaharap, ang pagtatasa ng mutasyon ng hemochromatosis gene ay papalit sa pag-aaral na ito.

• Heterozygotes

Ang isang-kapat ng heterozygotes ay nagpapakita ng kaunting pagtaas ng suwero na bakal, ngunit walang labis na akumulasyon ng iron o pinsala sa tisyu. Gayunpaman, maaari itong mangyari kung ang heterozygotes ay nagdurusa rin mula sa iba pang mga sakit na sinamahan ng mga karamdaman ng iron metabolism, halimbawa, hemolytic anemia.

[4], [5], [6], [7]

Pathogenesis

Sa ngayon, walang mga abnormalidad sa istruktura ng ferritin o transferrin ang natukoy sa namamana na hemochromatosis. Gayunpaman, isang paglabag sa proseso ng pagharang sa mga transferrin receptor sa duodenum (ngunit hindi sa atay) ay natagpuan. Ang depektibong gene ay matatagpuan sa chromosome 6, na ginagawang posible na ibukod ang pangunahing depekto sa mga ferritin subunits na ipinahayag ng mga gen na matatagpuan sa chromosome 11 (subunit H) at 19 (subunit L), transferrin at ang receptor nito ay ipinahayag ng mga gen sa chromosome 3, at isang regulasyon na protina, ang gene na naisalokal sa chromosome 9. Kung napatunayan na ang gene na matatagpuan sa chromosome 6 ay responsable para sa paglitaw ng hemochromatosis, ang paglalarawan ng protina na naka-encode nito ay magpapahintulot sa isang bagong pagtingin sa regulasyon ng iron metabolismo.

Sa idiopathic hemochromatosis, ang pangunahing depekto sa pagganap ay isang disregulasyon ng pag-inom ng iron ng mga cell ng gastrointestinal mucosa, na humahantong sa hindi mapigilang pagsipsip ng bakal, na sinusundan ng labis na pagtitiwalag ng iron-naglalaman ng pigment hemosiderin sa atay, pancreas, puso, mga pagsubok at iba pang mga organo (walang "limitasyon ng pagsipsip"). Ito ay sanhi ng pagkamatay ng mga aktibong aktibong elemento at pag-unlad ng proseso ng sclerotic. Mayroong mga klinikal na sintomas ng cirrhosis sa atay, diabetes mellitus, metabolic cardiomyopathy.

Ang katawan ng isang malusog na tao ay naglalaman ng 3-4 g ng bakal, na may hemochromatosis - 20-60 g. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa hemochromatosis halos 10 mg ng bakal ang hinihigop araw-araw, habang sa isang malusog na may sapat na gulang ay tungkol sa 1.5 mg (maximum na 2 mg). Kaya, halos 3 g ng labis na bakal ang naipon sa katawan ng isang pasyente na may hemochromatosis bawat taon. Iyon ang dahilan kung bakit ang pangunahing mga klinikal na palatandaan ng hemochromatosis ay lilitaw ng humigit-kumulang 7-10 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit.

Ang pangalawang hemochromatosis na madalas na bubuo na may cirrhosis ng atay, pag-abuso sa alkohol, at hindi sapat na nutrisyon sa protina.

Sa cirrhosis ng atay, bumubuo ang synthesis ng transferrin, na nagbubuklod ng bakal sa dugo at inihahatid sa utak ng buto (para sa erythropoiesis), sa mga tisyu (para sa aktibidad ng mga tissue respiration enzyme) at sa iron depot. Sa kakulangan ng transferrin, mayroong isang akumulasyon ng iron na hindi ginagamit para sa metabolismo. Bilang karagdagan, na may cirrhosis ng atay, ang pagbubuo ng ferritin, na isang uri ng iron depot, ay nagambala.

Ang pag-abuso sa alkohol ay humahantong sa mas mataas na pagsipsip ng bakal sa bituka, na nag-aambag sa mas mabilis na pagsisimula ng mga sintomas ng namamana na hemochromatosis o pinsala sa atay at pag-unlad ng isang pangalawang anyo ng sakit.

Ang pagkakaroon ng mga anastomoses sa sistema ng portal ay nagpapabuti ng paglalagay ng bakal sa atay.

Sa iron-refractory (sideroachrsistic) anemia at thalassemia major, hindi ginagamit ang hinihigop na bakal, lumalabas na sobra at idineposito sa atay, myocardium at iba pang mga organo at tisyu.

Pathomorphology ng hemochromatosis

Kung saan man idineposito ang iron, nag-uudyok ito ng reaksyon ng tisyu sa anyo ng fibrosis.

Sa  atay  sa maagang yugto, ang fibrosis lamang ng mga portal zones na may iron deposition sa periportal hepatocytes at, sa isang mas kaunting sukat, sa mga cells ng Kupffer ay mapapansin. Pagkatapos ay ang mga fibrous septa ay pumapalibot sa mga grupo ng mga lobule at node ng hindi regular na hugis (isang larawan na kahawig ng  isang holly leaf). Ang arkitektura ng atay ay bahagyang napanatili, bagaman bilang isang resulta, bubuo ang malaking-nodular cirrhosis. Ang mga pagbabago sa mataba ay hindi karaniwang katangian, ang nilalaman ng glycogen sa mga hepatocytes ay normal.

Ang mga pasyente na may cirrhosis ng atay na may mga lugar na walang bakal ay nasa mas mataas na peligro na magkaroon ng hepatocellular carcinoma.

Sa  pancreas,  fibrosis at parenchymal degeneration na may iron deposit sa mga cell ng acinar, macrophages, islets ng Langerhans at sa fibrous tissue ang napansin.

Ang binibigkas na mga pagbabago ay nabuo sa kalamnan ng  puso,  sa mga hibla na mayroong mga akumulasyon ng sangkap na may iron. Ang pagkabulok ng mga hibla ay hindi pangkaraniwan, at ang hardening ng coronary arteries ay madalas na sinusunod.

Ang mga deposito ng bakal ay hindi maaaring makita sa pali, utak ng buto at duodenal epithelium. Karaniwan itong wala  sa utak  at  tisyu ng nerbiyos.

Ang Atrophy ng epidermis ay maaaring maging sanhi ng makabuluhang pagnipis ng  balat. Ang mga follicle ng buhok at mga sebaceous glandula ay hindi ipinahayag. Ang isang pagtaas sa nilalaman ng melanin sa basal layer ay katangian. Sa epidermis, ang iron ay karaniwang wala, ngunit matatagpuan sa mga malalalim na layer nito, lalo na sa basal.

Ang iron deposition at fibrosis ay matatagpuan  sa mga endocrine glandula,  kabilang ang adrenal cortex, ang nauunang pituitary gland, at ang thyroid gland.

Ang mga itlog ay maliit at malambot sa pagkakayari. Ipinapakita nila ang pagkasayang ng embryonic epithelium na walang iron deposition, interstitial fibrosis, at iron ay matatagpuan sa mga dingding ng mga capillary.

• Link sa alkoholismo

Ang alkoholismo ay madalas na nangyayari sa mga pasyente na may mga klinikal na manifestations ng hemochromatosis, ngunit bihirang sa mga kamag-anak na may isang asymptomatikong kurso ng sakit. Ang pag-abuso sa alkohol ay maaaring mapabilis ang akumulasyon ng bakal sa mga indibidwal na may isang genetic predisposition sa hemochromatosis. Sa mga pasyente na may hemochromatosis, ang pag-inom ng alkohol ay nagpapalala ng pinsala sa atay. Sa isang eksperimento na may pinsala sa alkohol sa atay, ang pagdaragdag ng bakal sa pagkain ay humantong sa cirrhosis.

Mga sintomas hemochromatosis

Karamihan sa mga kalalakihan ay nagdurusa mula sa hemochromatosis (ang ratio ng kalalakihan at kababaihan ay 20: 1), ang mga detalyadong sintomas ng hemochromatosis ay lilitaw sa edad na 40-60 taon. Ang mas mababang insidente ng sakit sa mga kababaihan ay ipinaliwanag ng katotohanan na ang mga kababaihan ay nawawalan ng bakal sa pamamagitan ng dugo ng panregla sa loob ng 25-35 taon. Ang labis na bakal sa mga kababaihan ay tinanggal sa panahon ng regla at pagbubuntis. Sa mga kababaihang may hemochromatosis, ang regla ay karaniwang (ngunit hindi palaging) wala o kaunti, o isang kasaysayan ng hysterectomy o matagal (sa maraming taon) postmenopause. Ang mga obserbasyon ng familial hemochromatosis ay inilarawan, kung saan nagpatuloy ang regla sa 2 kababaihan na kabilang sa iba't ibang henerasyon. Inilarawan din ang familial juvenile hemochromatosis. Sa mga kalalakihan, ang mga sintomas ng hemochromatosis ay lilitaw sa mas bata kaysa sa mga kababaihan.

Ang Hemochromatosis ay bihirang masuri sa mga pasyente na mas bata sa 20 taong gulang, madalas na napansin ito sa pagitan ng edad na 40 at 60 taon. Sa mga bata, ang sakit na hemochromatosis ay mas matindi at ipinakita ng pigmentation ng balat, mga karamdaman ng endocrine at pinsala sa puso.

Ang mga klasikong sintomas ng hemochromatosis: pagkahilo, kawalang-interes, pigmentation ng balat, pinalaki ang atay, nabawasan ang sekswal na aktibidad, pagkawala ng buhok sa mga lugar ng pangalawang paglago ng buhok, madalas na diabetes mellitus.

Ang posibilidad ng hemochromatosis ay dapat isaalang-alang sa lahat ng mga kaso ng asymptomatic hepatomegaly sa isang lalaki na may praktikal na normal na mga parameter ng biochemical ng pagpapaandar ng atay. Dahil sa mataas na dalas ng heterozygotes sa populasyon, naniniwala kami na ang sakit ay madalas na umuunlad kaysa sa masuri ito. Mula sa sandali na lumitaw ang mga unang sintomas hanggang sa maitatag ang diagnosis, isang average na 5-8 taon ang lumipas.

Ang pangunahing mga sintomas ng hemochromatosis:

1. Ang pigmentation ng balat (melasma) ay sinusunod sa 52-94% ng mga pasyente. Ito ay sanhi ng pagdeposito ng mga pigment na walang bakal (melanin, lipofuscin) at hemosiderin sa epidermis. Ang kalubhaan ng pigmentation ay nakasalalay sa tagal ng sakit. Ang balat ay may mausok, tanso, kulay-abo na kulay, na kapansin-pansin sa mga bukas na lugar ng katawan (mukha, kamay), sa dating may kulay na mga lugar, sa mga kili-kili, sa genital area.
2. Ang isang pinalaki na atay  ay sinusunod sa 97% ng mga pasyente sa advanced na yugto ng sakit, ang atay ay siksik, madalas na masakit.

Sa 37% ng mga kaso, ang sakit sa tiyan ay nabanggit, kadalasang mapurol, sinamahan ng sakit ng atay. Gayunpaman, ang sakit ay paminsan-minsang matindi na gumagaya ng isang matalim na tiyan at maaaring gumuho at humantong sa biglaang kamatayan. Ang mekanismo ng mga klinikal na manipestasyong ito ay hindi malinaw. Ang isang tiyak na papel ay maiugnay sa paglabas ng ferritin mula sa atay, na may mga vasoactive na katangian.

Ang mga palatandaan ng pagkabigo sa hepatocellular ay karaniwang wala, at ang ascites ay bihira. Maaaring palpated ang pali, ngunit bihirang maabot ang isang makabuluhang sukat. Ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus ay hindi pangkaraniwan.

Ang pangunahing kanser sa atay ay bubuo  sa  15-30% ng mga pasyente na may cirrhosis. Maaari itong masuri sa unang mga klinikal na manifestations ng sakit, lalo na sa mga matatandang pasyente. Dapat itong maghinala kapag lumala ang kundisyon ng pasyente, sinamahan ng isang mabilis na pagtaas sa atay, sakit ng tiyan at ascites. Posibleng nadagdagan ang antas ng suwero ng alpha-fetoprotein

4. Mga Karamdaman sa Endocrine.

Humigit-kumulang dalawang third ng mga pasyente ay nagkakaroon ng mga klinikal na pagpapakita ng diabetes, na maaaring kumplikado ng nephropathy, neuropathy, peripheral vaskular disease at proliferative retinopathy. Sa ilang mga pasyente, ang diyabetis ay madaling magamot; sa iba, kahit na malalaking dosis ng insulin ay walang epekto. Ang pag-unlad ng diabetes ay maaaring maitaguyod ng namamana na predisposition, cirrhosis ng atay, na humahantong sa kapansanan sa pagpapaubaya ng glucose, direktang pinsala sa pancreas ng mga deposito ng bakal.

Sa halos dalawang-katlo ng mga pasyente, mayroong isang pagkadepektibo ng pitiyuwitari na glandula ng iba't ibang kalubhaan. Maaari itong sanhi ng iron deposition sa nauunang pituitary gland at hindi nakasalalay sa kalubhaan ng pinsala sa atay o sa antas ng iron metabolism disorder. Ang mga cell na gumagawa ng mga gonadotropic hormone ay pili-pili na apektado, na ipinakita sa pagbawas sa antas ng basal ng prolactin at luteinizing na hormone sa suwero at isang nabawasan na tugon sa pangangasiwa ng paggamit ng thyro- at gonadotropin at clomiphene. Ang kakulangan ng pagpapaandar ng gonadotropic ng pituitary gland ay humahantong sa testicular pagkasayang, kawalan ng lakas, pagkawala ng libido, pagkasayang ng balat at pagkawala ng buhok sa mga lugar ng pangalawang paglago ng buhok. Ang antas ng testosterone na may pagpapakilala ng gonadotropins ay nagdaragdag, na nagpapahiwatig ng napanatili na pagkasensitibo ng mga testicle sa mga hormon na ito.

Hindi gaanong karaniwan ang panhypopituitarism na may hypothyroidism at kakulangan ng adrenal.

5. Pagpalya ng puso.

Ang Cardiomyopathy ay  sinamahan ng isang pagpapalaki ng puso, mga kaguluhan sa ritmo, at ang unti-unting pag-unlad ng pagkabigo sa puso na lumalaban sa paggamot sa mga glycoside ng puso. 35% ng mga pasyente na may hemochromatosis ay namamatay mula sa congestive heart failure.

Ang mga pagbabago sa ECG sa oras ng pagsusuri ay sinusunod sa 88% ng mga pasyente na may namamana na hemochromatosis. Minsan, lalo na sa mga batang pasyente, ang sakit ay maaaring unang magpakita ng sarili bilang palatandaan ng pagkabigo sa puso. Ang pinsala sa puso ay nailalarawan sa pamamagitan ng progresibong pagkabigo ng mga tamang seksyon, mga kaguluhan sa ritmo, at kung minsan ay humahantong sa biglaang kamatayan. Maaari itong maging katulad ng nakahihigpit na pericarditis o cardiomyopathy. Ang puso ay madalas na spherical. Ang "iron heart" ay isang mahinang puso.

Ang hindi pagpapaandar ng puso ay pangunahin na nauugnay sa paglalagay ng iron sa myocardium at ng conduct system.

6. Ang metabolic malabsorption syndrome  ay sanhi ng hindi paggana ng maliit na bituka at pancreas dahil sa paglalagay ng pigment na naglalaman ng iron sa mga organ na ito.
7. Arthropathy

Humigit-kumulang dalawang third ng mga pasyente ay nagkakaroon ng katangian na arthropathy na nakakaapekto sa metacarpophalangeal joints. Maaari ring maapektuhan ang mga kasukasuan ng balakang at pulso. Ang Arthropathy ay maaaring maging unang pagpapakita ng hemochromatosis at sanhi ng talamak na synovitis na sanhi ng pagtitiwalag ng mga kristal na calcium pyrophosphate. Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng larawan ng hypertrophic osteoarthritis, chondrocalcinosis ng menisci at articular cartilage.

Ang mga sintomas ng hemochromatosis ay maaaring ipakita ang kanilang sarili sa loob ng mahabang panahon (15 taon o higit pa), sa pag-unlad ng cirrhosis sa atay, ang pag-asa sa buhay ay hindi lalampas sa 10 taon. Sa pangalawang hemochromatosis, ang pag-asa sa buhay ay mas maikli.

[8], [9], [10], [11]

Mga Form

1. Namamana (idiopathic, pangunahing) hemochromatosis.
2. Pangalawang hemochromatosis, mga form:
   1. Post-transfusion (para sa talamak na anemia, sa paggamot kung saan ang pagsasalin ng dugo ay ginagamit nang mahabang panahon).
   2. Alimentary (hemochromatosis ng tribo ng Bantu ng Africa dahil sa labis na paggamit ng iron na may pagkain at tubig; alkohol na cirrhosis ng atay; marahil ay sakit na Kashin-Beck, atbp.).
   3. Metabolic (paglabag sa metabolismo ng bakal sa intermediate B-thalassemia, sa mga pasyente na may atay cirrhosis na may pagbuo o pagpapataw ng isang portocaval anastomosis, na may pagbara sa pancreatic duct, cutaneous porphyria, atbp.).
   4. Halo-halong pinagmulan (pangunahing thalassemia, ilang mga uri ng dyserigropoietic anemia - iron refactory, sideroachrestic, sideroblastic).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnostics hemochromatosis

• Data ng laboratoryo para sa hemochromatosis

1. Kumpletong bilang ng dugo: mga palatandaan ng anemia (hindi sa lahat ng mga pasyente), nadagdagan ang ESR.
2. Pangkalahatang pagsusuri sa ihi: katamtamang proteinuria, urobilinuria, glucosuria posible; ang dumi ng bakal sa ihi ay tumataas sa 10-20 mg bawat araw (ang pamantayan ay hanggang sa 2 mg / araw).
3. Pagsubok sa dugo ng biochemical: ang antas ng iron ng suwero ay higit sa 37 μmol / l, ang serum ferritin ay higit sa 200 μmol / l, ang porsyento ng transferrin saturation na may iron ay higit sa 50%, isang pagtaas sa ALT, gamma globulins, thymol test, may kapansanan sa pagpapaubaya sa glucose o hyperglycemia.
4. Ang pagbawas sa antas ng dugo ng 11-OCS, 17-OCS, sodium, chlorides, hydrocortisone, pagbawas sa pang-araw-araw na ihi ng 17-OCS, 17-KS, pagbawas sa antas ng dugo at ihi ng mga sex hormone.
5. Panloob na pagbutas: ang punctate ay may mataas na nilalaman na bakal.
6. Sa mga biopsy ng balat - labis na pagtitiwalag ng melanin, sa mga biopsy ng atay - paglalagay ng hemosiderin, lipofuscin, isang larawan ng micronodular cirrhosis ng atay. Ayon sa data ng pagsasaliksik, ang nilalaman ng bakal sa atay sa pangunahing hemochromatosis ay tataas ng halos 40 beses kumpara sa pamantayan, at ng 3-5 beses sa pangalawang hemochromatosis.
7. Desferal test - batay sa kakayahan ng desferal na magtali ng iron ferritin at hemosiderin at alisin ito mula sa katawan. Ang pagsubok ay itinuturing na positibo kung, pagkatapos ng pangangasiwa ng intramuscular na 0.5-1 g ng desferal bawat araw, higit sa 2 mg na bakal ang pinapalabas sa ihi.
8. F erritin suwero

Ang Ferritin ay ang pangunahing cellular protein na nag-iimbak ng bakal. Karaniwan, ang serum ferritin ay naglalaman ng kaunting iron, at ang pagpapaandar nito ay hindi alam. Ang konsentrasyon nito ay proporsyonal sa mga tindahan ng bakal ng katawan. Gayunpaman, mayroon lamang itong halaga ng diagnostic na may isang hindi kumplikadong labis na bakal at hindi pinapayagan na mapagkakatiwalaan na masuri ang pre-cirrhotic yugto ng hemochromatosis. Ang mga normal na halaga ay hindi ibinubukod ang labis na akumulasyon ng bakal. Ang tagapagpahiwatig na ito ay maaaring magamit upang masubaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot.

Sa matinding nekrosis ng mga hepatocytes, tumataas ang antas ng serum ferritin dahil sa paglabas nito mula sa mga cells ng atay. Bilang karagdagan, ang mataas na antas ng serum ferritin ay sinusunod sa ilang mga kanser.

9. Mag-tusok ng biopsy sa atay

Ang puncture biopsy ng atay ay ang pinakamahusay na pamamaraan para sa pagkumpirma ng diagnosis, at pinapayagan ka ring matukoy ang kalubhaan ng fibrosis o cirrhosis ng atay at ang antas ng akumulasyon ng bakal. Ang dami ng bakal sa ispesimen ng biopsy ay nakikipag-ugnay sa kabuuang imbakan ng bakal sa katawan. Ang biopsy ng tusok ay maaaring maging mahirap sa siksik na fibrosed na atay, ngunit kung nakuha ang biopsy, maaari itong ihayag ang katangian ng pigmentary cirrhosis.

Ang mga seksyon ng atay ay nabahiran ng Perl reagent. Ang antas ng akumulasyon ng bakal ay tinasa nang biswal (mula 0 hanggang 4+) depende sa porsyento ng mga nabahiran na mga parenchymal cell (0-100%). Ang dami ng bakal ay natutukoy din ng mga pamamaraan ng kemikal. Kung walang sariwang ispesimen, maaari mong suriin ang tisyu na naka-embed sa paraffin block. Alam ang nilalaman ng bakal (sa micrograms o micromoles bawat 1 g ng tuyong timbang), ang hepatic iron index ay kinakalkula (ang nilalaman ng iron sa micromoles bawat 1 g ng tuyong timbang, hinati ayon sa edad sa mga layunin). Sa mga pasyente na may hemochromatosis, ang iron content sa atay ay nakasalalay sa edad. Ipinakita na ang hepatic iron index ay ginagawang posible na makilala ang homozygotes (index sa itaas 1.9) mula sa heterozygotes (index sa ibaba 1.5) at mga pasyente na may alkohol na sakit sa atay. Tulad ng heterozygotes,

Sa kawalan ng iba pang patolohiya (halimbawa, ang iron overload na dulot ng pagsasalin ng dugo, alkoholismo, viral hepatitis C, mga sakit sa dugo), katamtaman at matinding siderosis (mula 3+ hanggang 4+) ay nagpapahiwatig ng namamana na hemochromatosis. Upang kumpirmahin ang diagnosis, ang dami ng iron ay natutukoy ng mga pamamaraan ng kemikal at ng hepatic iron index. Sa banayad na siderosis (mula 1+ hanggang 2+) o pagkakaroon ng anumang kasabay na sakit (alkoholismo, viral hepatitis C), upang maibukod ang namamana na hemochromatosis, kinakailangan upang matukoy ang hepatic iron index.

Gayunpaman, sa mga pasyente na may labis na labis na iron na sapilitan ng pagsasalin ng dugo, ang index na ito ay walang halaga ng diagnostic.

Ang biopsy sa atay ay hindi kinakailangan upang subaybayan ang kakulangan ng iron sa panahon ng paggamot. Sapat na upang matukoy ang mga parameter ng metabolismo ng suwero na suwero.

• Instrumental na data

1. Pag-scan ng ultrasound at radioisotope: pagpapalaki ng atay, pancreas, nagkakalat na mga pagbabago sa kanila, splenomegaly.
2. FEGDS: sa pag-unlad ng atay cirrhosis, ang varicose veins ng lalamunan at tiyan ay isiniwalat.
3. Echocardiography: isang pagtaas sa laki ng puso, isang pagbawas sa pag-andar ng kontraktwal ng myocardium.
4. ECG: nagkakalat na mga pagbabago sa myocardium (nabawasan ang T wave, ST interval), pagpapahaba ng agwat ng QT, mga kaguluhan sa ritmo ng puso.
5. Sa pamamagitan ng single-photon emission compute tomography (CT), ang antas ng pagpapalambing ng signal ng atay ay naiugnay sa antas ng serum ferritin, ngunit ang pamamaraang ito ng pagsisiyasat ay hindi nagpapakita ng labis na atay na may bakal sa mga kaso kung saan ang nilalaman nito ay mas mababa sa 5 beses ang pamantayan (40% ng mga pasyente).

Ang kawastuhan ng pagpapasiya ay makabuluhang napabuti sa CT na gumagamit ng dalawang antas ng enerhiya.

Ang bakal, na isang natural na nagaganap na ahente ng paramagnetic na kaibahan, ay maaaring napansin ng imaging ng magnetic resonance. Sa labis na karga ng iron, ang oras ng pagpapahinga ay makabuluhang nabawasan kapag nagsusuri sa mode na T2.

Bagaman nakakakita ang CT at MRI ng makabuluhang iron overload, hindi nila tumpak na natukoy ang konsentrasyon nito sa atay.

Iba't ibang diagnosis

Sa cirrhosis na hindi nauugnay sa namamana na hemochromatosis (halimbawa, alkohol na sakit sa atay at viral hepatitis C), mga antas ng suwero at ferritin at ang saturation ng transferrin na may bakal na minsan ay nadagdagan. Ang klinikal na larawan ay hindi rin palaging pinapayagan na gawin ang isang pagsusuri, dahil ang pagsasama ng diabetes mellitus na may cirrhosis ng atay ay madalas na nakatagpo, at ang mga pasyente na may cirrhosis ay maaaring makaranas ng kawalan ng lakas, isang pagbawas sa paglago ng buhok at pigmentation ng balat. Gayunpaman, sa hemochromatosis, ang mga pagpapakita ng pagkabigo sa hepatic cell ay kadalasang minimal. Ang lahat ng mga pagdududa ay nalulutas sa isang biopsy sa atay. Bagaman madalas ang mga pasyente na alkoholiko (57%) ay mayroong siderosis sa atay, bihirang makabuluhan (7%). Ang pagtukoy ng hepatic iron index ay ginagawang posible na makilala ang namamana na hemochromatosis (kung saan ang index ay mas mataas sa 1,

Paggamot hemochromatosis

Ang iron ay maaaring alisin sa pamamagitan ng pagdurugo; sa parehong oras, hanggang sa 130 mg bawat araw ay tinanggal mula sa mga reserba ng tisyu. Ang pagbabagong-buhay ng dugo ay nangyayari nang napakabilis, ang pagbubuo ng hemoglobin ay pinabilis 6-7 beses kumpara sa pamantayan. Kinakailangan na alisin ang malalaking dami ng dugo, dahil 250 mg lamang na bakal ang napapalabas mula sa 500 ML ng dugo, at ang mga tisyu ay naglalaman ng 200 beses na higit pa. Nakasalalay sa orihinal na stock, kinakailangan na alisin mula 7 hanggang 45 g ng bakal. Ang Bloodletting na 500 ML ay ginaganap isang beses sa isang linggo, at may pahintulot ng pasyente - 2 beses sa isang linggo hanggang sa antas ng iron at ferritin sa suwero, pati na rin ang antas ng saturation ng transferrin na may iron, bumaba sa mas mababang limitasyon ng pamantayan. Ang average na pag-asa sa buhay ng mga pasyente na ginagamot sa dugo ay naging mas mahaba kaysa sa mga pasyente na hindi nakagawa ng pagdurugo, at umabot sa 8.2 at 4.9 taon, ayon sa pagkakabanggit. At dami ng namamatay sa loob ng 5 taon - 11 at 67%, ayon sa pagkakabanggit. Ang Bloodletting ay tumutulong upang mapagbuti ang kagalingan at madagdagan ang timbang ng katawan. Binabawasan ang pigmentation at hepatosplenomegaly. Ang mga tagapagpahiwatig ng biochemical ng pagpapaandar ng atay ay napabuti. Ang ilang mga tao ay nakakakuha ng mas mahusay na paggamot sa diabetes. Ang kurso ng arthropathy ay hindi nagbabago. Ang kalubhaan ng pagkabigo sa puso ay maaaring bawasan. Kung ang sakit sa mga kalalakihan ay masuri bago ang edad na 40, ang phlebotomy ay maaaring humantong sa isang paghina ng mga manifestations ng hypogonadism. Mayroong inilarawan na 2 obserbasyon, kapag ang mga pasyente na may hemochromatosis na may paulit-ulit na mga biopsy sa kurso ng paggamot ay nagsiwalat ng reverse development ng cirrhosis. Ito, maliwanag, ay ipinaliwanag ng uri ng fibrosis sa hemochromatosis, kung saan napanatili ang arkitektura ng atay. Binabawasan ang pigmentation at hepatosplenomegaly. Ang mga tagapagpahiwatig ng biochemical ng pagpapaandar ng atay ay napabuti. Ang ilang mga tao ay nakakakuha ng mas mahusay na paggamot sa diabetes. Ang kurso ng arthropathy ay hindi nagbabago. Ang kalubhaan ng pagkabigo sa puso ay maaaring bawasan. Kung ang sakit sa mga kalalakihan ay masuri bago ang edad na 40, ang phlebotomy ay maaaring humantong sa isang paghina ng mga manifestations ng hypogonadism. Mayroong inilarawan na 2 obserbasyon, kapag ang mga pasyente na may hemochromatosis na may paulit-ulit na mga biopsy sa kurso ng paggamot ay nagsiwalat ng reverse development ng cirrhosis. Ito, maliwanag, ay ipinaliwanag ng uri ng fibrosis sa hemochromatosis, kung saan napanatili ang arkitektura ng atay. Binabawasan ang pigmentation at hepatosplenomegaly. Ang mga tagapagpahiwatig ng biochemical ng pagpapaandar ng atay ay napabuti. Ang ilang mga tao ay nakakakuha ng mas mahusay na paggamot sa diabetes. Ang kurso ng arthropathy ay hindi nagbabago. Ang kalubhaan ng pagkabigo sa puso ay maaaring bawasan. Kung ang sakit sa mga kalalakihan ay masuri bago ang edad na 40, ang phlebotomy ay maaaring humantong sa isang paghina ng mga manifestations ng hypogonadism. Mayroong inilarawan na 2 obserbasyon, kapag ang mga pasyente na may hemochromatosis na may paulit-ulit na mga biopsy sa kurso ng paggamot ay nagsiwalat ng reverse development ng cirrhosis. Ito, maliwanag, ay ipinaliwanag ng uri ng fibrosis sa hemochromatosis, kung saan napanatili ang arkitektura ng atay. Kung ang sakit sa mga kalalakihan ay masuri bago ang edad na 40, ang phlebotomy ay maaaring humantong sa isang paghina ng mga manifestations ng hypogonadism. Mayroong inilarawan na 2 obserbasyon, kapag ang mga pasyente na may hemochromatosis na may paulit-ulit na mga biopsy sa kurso ng paggamot ay nagsiwalat ng reverse development ng cirrhosis. Ito, maliwanag, ay ipinaliwanag ng uri ng fibrosis sa hemochromatosis, kung saan napanatili ang arkitektura ng atay. Kung ang sakit sa mga kalalakihan ay masuri bago ang edad na 40, ang phlebotomy ay maaaring humantong sa isang paghina ng mga manifestations ng hypogonadism. Mayroong inilarawan na 2 obserbasyon, kapag ang mga pasyente na may hemochromatosis na may paulit-ulit na mga biopsy sa kurso ng paggamot ay nagsiwalat ng reverse development ng cirrhosis. Ito, maliwanag, ay ipinaliwanag ng uri ng fibrosis sa hemochromatosis, kung saan napanatili ang arkitektura ng atay.

Ang rate ng akumulasyon ng bakal ay mula sa 1.4 hanggang 4.8 mg / araw, samakatuwid, pagkatapos ng normalisasyon ng antas ng bakal, upang maiwasan ang akumulasyon nito, kinakailangan upang magsagawa ng pagdudugo bawat 3 buwan sa pagtanggal ng 500 ML ng dugo. Ang isang diyeta na mababa sa iron ay imposibleng makahanap.

Nagagamot ang atruktasyong gonadal sa pamamagitan ng intramuscular na kapalit ng matagal nang kumikilos na paghahanda ng testosterone. Ang mga injection ng chorionic gonadotropin ng tao ay maaaring dagdagan ang dami ng testicular at bilang ng tamud.

Upang gamutin ang diyabetes, bilang karagdagan sa diyeta, inireseta ang insulin kung kinakailangan. Sa ilang mga pasyente, ang diyabetis ay hindi malulugod sa pagwawasto.

Ang mga komplikasyon mula sa puso ay hindi tumutugon nang maayos sa maginoo na paggamot, ngunit maaaring mabaligtad sa dugo.

• Paglipat ng atay

Ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng paglipat ng atay na may namamana na hemochromatosis ay mas mababa kaysa sa iba pang mga sakit (53% kumpara sa 81% pagkatapos ng 25 buwan). Ang mas mababang kaligtasan ng buhay ay nauugnay sa mga komplikasyon sa puso at sepsis, na binibigyang diin ang kahalagahan ng maagang pagsusuri at paggamot.

Kapag pinagmamasdan ang mga pasyente na may hemochromatosis na sumailalim sa malusog na paglipat ng atay, at mga pasyente na may iba pang mga pathology na nakatanggap ng mga transplant sa atay mula sa mga donor na may hindi na-diagnose na hemochromatosis, hindi posible na maitaguyod kung ang atay ay lugar ng isang metabolic defect.

• Ang pagsusuri ng mga kamag-anak para sa maagang pagtuklas ng hemochromatosis

Para sa maagang paggamot (bago magkaroon ng pinsala sa tisyu), mahalagang suriin ang malapit na pamilya ng pasyente, lalo na ang mga kapatid. Ang normal na antas ng iron at serum ferritin at saturation ng transferrin ay naihahambing ng normal na mga tindahan ng bakal. Ang pagsusuri sa pagsusuri para sa hemochromatosis, batay sa isang kumbinasyon ng nadagdagan na saturation ng transferrin (higit sa 50%) at mga antas ng suwero ferritin (higit sa 200 μg / L sa mga kalalakihan at 150 μg / L sa mga kababaihan) sa mga batang homozygote, ay may pagkasensitibo ng 94 %, at pagiging tiyak na katumbas ng 86%. Kung ang matataas na halaga ng hindi bababa sa isa sa mga tagapagpahiwatig na ito ay mananatili sa isang mahabang panahon, isang biopsy sa atay ay ipinahiwatig na may pagpapasiya ng nilalaman at hepatic iron index. Kapag ang diagnosis ng hemochromatosis (homozygosity) ay nakumpirma sa isang kamag-anak, dapat itong tratuhin ng pagdurugo kahit na walang mga sintomas.

Ang sakit ay maaari ding makita sa pamamagitan ng paghahambing ng HLA-Isang serotype ng mga kamag-anak at pasyente. Ang mga kapatid na lalaki ng isang pasyente na may parehong serotype sa kanya ay may mas mataas na peligro na magkaroon ng hemochromatosis. Sa hindi masyadong malayong hinaharap, posible na magsagawa ng pagtatasa ng mutation sa halip na pag-type ng HLA. Ang Heterozygotes ay hindi nagkakaroon ng progresibong labis na karga ng iron.

Ang panganib na magkaroon ng hemochromatosis sa mga anak ng pasyente ay maliit, dahil ang posibilidad na ang pangalawang magulang ay magiging heterozygous (carrier) ay humigit-kumulang na 1:10. Gayunpaman, para sa maagang pagtuklas ng labis na karga ng bakal sa lahat ng mga kabataan, kinakailangan upang sukatin ang antas ng suwero at ferritin na antas at ang antas ng saturasyon ng transferrin na may bakal. Kapag ang depektibong gene na responsable para sa pagpapaunlad ng hemochromatosis ay tumpak na nakilala, posible na masuri ang sakit gamit ang pagtatasa ng mutation.

• Mass survey

Ang pagpapasiya ng masa ng antas ng saturation ng transferrin na may bakal sa mga kinatawan ng lahi ng Caucasian upang makilala ang mga pasyente na may namamana na hemochromatosis ay naging kapaki-pakinabang sa ekonomiya. Ang isang sample na survey ng populasyon ay nabibigyang katwiran din. Kabilang sa mga pasyente na inamin sa rheumatological klinika, ang namamana na hemochromatosis ay natagpuan sa 1.5%. Ang isa pang positibong aspeto ng pag-aaral ay ang pagkilala sa kakulangan ng iron sa 15% ng mga pasyente.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Pagtataya

Ang pagbabala ng hemochromatosis ay higit na natutukoy ng degree at tagal ng iron overload. Samakatuwid, ang maagang pagsusuri at paggamot ay mahalaga.

Ang sakit ay hindi nakakaapekto sa pag-asa sa buhay kung ang paggamot ay nagsimula sa pre-cirrhotic yugto, bago ang simula ng diabetes mellitus, at kung ang mga normal na antas ng iron ay pinananatili sa dugo. Mahalagang isaalang-alang ito kapag sinisiguro ang buhay ng mga naturang pasyente.

Ang kabiguan sa puso ay nagpapalala ng pagbabala, at ang mga hindi ginagamot na komplikasyon ay bihirang mabuhay nang higit sa isang taon. Ang pag-sign ng terminal sa naturang mga pasyente ay bihirang pagkabigo sa atay o pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus.

Ang pagbabala sa mga pasyente na may hemochromatosis ay mas mahusay kaysa sa mga pasyente na may alkohol na cirrhosis na tumigil sa pag-inom ng alkohol. Gayunpaman, ang kalubhaan ng sakit sa mga pasyente na may hemochromatosis ay makabuluhang pinalala kung inaabuso nila ang alkohol.

Ang peligro ng pagbuo ng hepatocellular carcinoma sa mga pasyente na may hemochromatosis sa pagkakaroon ng cirrhosis sa atay ay tumataas ng halos 200 beses at hindi bumababa kapag ang bakal ay nakapagpalabas mula sa katawan. Sa isang maliit na proporsyon ng mga pasyente na may hemochromatosis (halos 15%), ang hepatocellular carcinoma ay bubuo sa kawalan ng cirrhosis, ibig sabihin na may dalas na katulad ng insidente ng hepatocellular carcinoma dahil sa iba pang mga sanhi.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]