Pheochromocytoma (chromaffinoma) - Pangkalahatang-ideya ng Impormasyon

Ang Chromaffinoma (benign at malignant), pheochromocytoma, pheochromoblastoma ay mga kasingkahulugan para sa isang tumor na bubuo mula sa mga espesyal na selula na matatagpuan sa adrenal medulla, sympathetic ganglia at paraganglia.

Ang Pheochromocytoma ay isang catecholamine-secreting tumor ng mga chromaffin cells na karaniwang matatagpuan sa adrenal glands. Nagdudulot ito ng patuloy o paroxysmal na hypertension. Ang diagnosis ay batay sa pagsukat ng mga produktong catecholamine sa dugo o ihi. Ang imaging, lalo na ang CT o MRI, ay nakakatulong na ma-localize ang mga tumor. Ang paggamot ay ang pag-aalis ng tumor kapag posible. Kasama sa drug therapy para sa pagkontrol sa presyon ng dugo ang mga alpha-blocker, posibleng kasama ng mga beta-blocker.

Ang mga selula at ang mga neoplasma na nagmula sa kanila ay natanggap ang kanilang pangalan dahil sa kanilang kakayahang mantsang kayumanggi (phaios) kapag ang mga histological na seksyon ay ginagamot ng mga chromium salts (chromos). Ang mga extra-adrenal tumor mula sa chromaffin tissue ay kung minsan ay tinatawag na paragangliomas, at ang hindi gumaganang mga pormasyon ng parehong genesis, anuman ang lokalisasyon, ay tinatawag na chemodectomas. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga tumor ng chromaffin tissue ay naglalabas ng mga catecholamine, na tumutukoy sa kanilang klinikal na kurso.

Ang pheochromocytoma ay matatagpuan sa humigit-kumulang 0.3-0.7% ng mga pasyente na may arterial hypertension. Ayon sa iba pang data, mayroong 20 mga pasyente bawat 1 milyong tao, at ayon sa mga resulta ng autopsy ng mga pasyente na namatay mula sa hypertension, ang chromaffinoma ay nangyayari sa 0.08% ng mga kaso.

Ang pheochromocytoma ay inilarawan sa lahat ng pangkat ng edad, mula sa mga bagong silang hanggang sa mga matatanda, ngunit pinakakaraniwan sa 25-50 na pangkat ng edad. Sa halos 400 mga pasyente na may chromaffinoma na inooperahan sa Institute of Experimental Endocrinology at Hormonal Chemistry ng Russian Academy of Medical Sciences, ang mga batang may edad na 5 hanggang 15 taong gulang ay umabot ng 10%, ang mga pasyente na may edad na 25 hanggang 55 taong gulang ay nagkakahalaga ng 70%, at ang mga higit sa 55 taong gulang ay nagkakahalaga ng 15%. Mahigit sa 60% ng mga pasyenteng nasa hustong gulang ay kababaihan. Sa mga batang may edad na 5 hanggang 10 taon, ang mga lalaki ang nangingibabaw, habang sa mga mas matatandang bata, ang mga babae ang nangingibabaw.

[ 1 ], [ 2 ]

Ano ang nagiging sanhi ng pheochromocytoma?

Ang mga sikretong catecholamines ay kinabibilangan ng norepinephrine, epinephrine, dopamine, at dopa sa iba't ibang sukat. Humigit-kumulang 90% ng mga pheochromocytoma ay matatagpuan sa adrenal medulla, ngunit maaari rin silang matatagpuan sa iba pang mga tisyu, mga derivatives ng mga nerve cell; Kabilang sa mga posibleng site ang paraganglia ng sympathetic chain na matatagpuan retroperitoneally sa kahabaan ng aorta, sa carotid body (Zuckerkandl's organ), sa bifurcation ng aorta, sa genitourinary system, sa utak, sa pericardial sac, sa dermoid cysts.

Ang pheochromocytoma sa adrenal medulla ay madalas na nangyayari sa mga lalaki at babae, ay bilateral sa 10% ng mga kaso (20% sa mga bata), at malignant sa higit sa 10% ng mga kaso. Sa mga extraadrenal tumor, 30% ay malignant. Bagama't ang mga pheochromocytoma ay nangyayari sa anumang edad, ang mga ito ay pinakakaraniwan sa pangkat ng edad na 20-40.

Ang mga pheochromocytoma ay nag-iiba-iba sa laki ngunit karaniwan ay 5-6 cm ang lapad. Tumimbang sila ng 50-200 g, ngunit ang mga tumor na tumitimbang ng ilang kilo ay naiulat din. Bihirang sapat ang laki ng mga ito para mapalpa o magdulot ng mga sintomas ng compression o obstruction. Anuman ang histology, ang isang tumor ay itinuturing na benign maliban kung ito ay sumalakay sa kapsula o metastasized, bagama't may mga pagbubukod.

Ang pheochromocytoma ay maaaring bahagi ng familial multiple endocrine neoplasia (MEN) syndrome, mga uri ng IIA at IIB, kung saan ang iba pang mga endocrine tumor ay maaaring magkakasamang mabuhay o umunlad nang sunud-sunod. Ang pheochromocytoma ay nangyayari sa 1% ng mga pasyente na may neurofibromatosis (Recklinghausen disease) at maaaring makita na may hemangiomas at renal cell carcinomas, tulad ng sa von Hippel-Lindau disease. Ang mga pamilyang pheochromocytoma at carotid body tumor ay maaaring nauugnay sa mga mutasyon sa enzyme succinate dehydrogenase.

Mga sanhi at pathogenesis ng pheochromocytoma (chromaffinoma)

Mga sintomas ng Pheochromocytoma

Ang hypertension, na paroxysmal sa 45% ng mga pasyente, ay ang nangungunang sintomas. Ang pheochromocytoma ay nangyayari sa 1 sa 1000 pasyente na may hypertension. Kabilang sa mga karaniwang sintomas at palatandaan ang tachycardia, nadagdagang pagpapawis, postural hypotension, tachypnea, malamig at malalamig na balat, matinding pananakit ng ulo, palpitations, pagduduwal, pagsusuka, pananakit ng epigastric, visual disturbances, dyspnea, paresthesia, paninigas ng dumi, pagkabalisa. Ang mga paroxysmal na pag-atake ay maaaring mapukaw sa pamamagitan ng palpation ng tumor, pagbabago sa postura, compression ng tiyan o masahe, induction ng anesthesia, emosyonal na trauma, blockade (na paradoxically nagpapataas ng presyon sa pamamagitan ng pagharang sa mediated vasodilation), pag-ihi (kung ang tumor ay nasa pantog). Sa mga matatandang pasyente, ang matinding pagbaba ng timbang na may patuloy na hypertension ay maaaring magpahiwatig ng pheochromocytoma.

Ang pisikal na pagsusuri, kapag isinagawa sa labas ng isang paroxysmal attack, ay karaniwang hindi kapansin-pansin maliban sa hypertension. Ang retinopathy at cardiomegaly ay kadalasang hindi gaanong malala kaysa sa inaasahan dahil sa antas ng hypertension, ngunit maaaring magkaroon ng isang partikular na catecholamine cardiomyopathy.

Mga sintomas ng Pheochromocytoma (Chromaffinoma)

Diagnosis ng phechromocytoma

Maaaring pinaghihinalaan ang pheochromocytoma sa mga pasyente na may mga tipikal na sintomas o biglaang malubhang hindi maipaliwanag na hypertension. Kasama sa diagnosis ang pagsukat ng mataas na antas ng mga produkto ng catecholamine sa serum o ihi.

[ 3 ], [ 4 ]

Pagsusuri ng dugo

Ang libreng plasma metanephrine ay may sensitivity na hanggang 99%. Ang pagsusulit na ito ay mas sensitibo kaysa sa nagpapalipat-lipat na epinephrine at norepinephrine dahil ang mga antas ng metanephrine sa plasma ay patuloy na tumataas, habang ang epinephrine at norepinephrine ay paminsan-minsang itinatago. Gayunpaman, ang isang makabuluhang mataas na antas ng norepinephrine sa plasma ay ginagawang lubos na malamang ang diagnosis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pagsusuri sa ihi

Ang ihi metanephrine ay hindi gaanong tiyak kaysa sa plasma free metanephrine, na may sensitivity na humigit-kumulang 95%. Dalawa o tatlong normal na resulta ang ginagawang hindi malamang ang diagnosis. Ang ihi epinephrine at norepinephrine ay halos kasing maaasahan. Ang mga pangunahing metabolic na produkto ng epinephrine at norepinephrine sa ihi ay ang metanephrines vanillylmandelic acid (VMA) at homovanillic acid (HVA). Ang mga malulusog na indibidwal ay naglalabas ng napakaliit na halaga ng mga sangkap na ito. Ang mga normal na halaga ng 24 na oras ay ang mga sumusunod: libreng epinephrine at norepinephrine < 100 μg (< 582 nmol), kabuuang metanephrine < 1.3 mg (< 7.1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82.4 μmol). Ang renal excretion ng epinephrine at norepinephrine ay nadagdagan sa pheochromocytoma at neuroblastoma. Gayunpaman, ang pagtaas ng pag-aalis ng mga sangkap na ito ay maaaring maobserbahan sa iba pang mga karamdaman (hal., coma, dehydration, sleep apnea) o matinding stress; sa mga pasyente na kumukuha ng rauwolfia alkaloids, methyldopa, catecholamines; pagkatapos kumain ng pagkain na naglalaman ng malaking halaga ng banilya (lalo na sa pagkakaroon ng pagkabigo sa bato).

Iba pang pag-aaral

Limitado ang dami ng dugo, at ang mga antas ng hemoglobin at hematocrit ay maaaring maling tumaas. Maaaring mayroong hyperglycemia, glucosuria, overt diabetes mellitus, at mataas na fasting plasma free fatty acid at glycerol level. Ang mga antas ng plasma ng insulin ay napakababa kumpara sa mga antas ng glucose. Maaaring mangyari ang hypoglycemia pagkatapos alisin ang pheochromocytoma, lalo na sa mga pasyente na kumukuha ng oral antihyperglycemic agent.

Ang mga pagsusuri sa histamine at tyramine provocation ay mapanganib at hindi dapat gamitin. Ang histamine (0.51 mg na binibigyan ng mabilis na intravenously) ay nagdudulot ng pagtaas ng BP ng >35/25 mmHg sa loob ng 2 minuto sa mga normotensive na pasyente na may pheochromocytomas, ngunit hindi ito kinakailangan sa kasalukuyan. Ang Phentolamine mesylate ay kinakailangan upang gamutin ang hypertensive crisis.

Ang pangkalahatang diskarte ay ang paggamit ng 24-oras na urinary catecholamine excretion bilang isang screening test at upang maiwasan ang provocative testing. Sa mga pasyente na may mataas na antas ng catecholamine sa plasma, ang isang pagsubok sa pagsugpo gamit ang oral clonidine o intravenous phentolamine ay maaaring gamitin ngunit bihirang kinakailangan.

Maaaring kailanganin ang pag-imaging para sa lokalisasyon ng tumor sa mga pasyenteng may abnormal na resulta ng screening. Dapat gamitin ang CT o MRI ng dibdib at tiyan, mayroon man o walang contrast. Hindi kinakailangan ang alpha-blockade sa mga isotonic contrast agent. Nagamit din ang PET na may ilang tagumpay. Ang mga paulit-ulit na pagsukat ng catecholamine sa mga sample ng plasma sa pamamagitan ng vena cava catheterization na may dugo na iginuhit sa iba't ibang mga site, kabilang ang adrenal veins, ay maaaring makatulong na ma-localize ang tumor: ang norepinephrine ay tataas sa ugat na nag-draining ng tumor. Ang ratio ng norepinephrine/epinephrine sa adrenal vein ay maaaring makatulong na matukoy ang isang maliit na adrenal source ng catecholamines. Ang mga radiopharmaceutical na may nuclear imaging ay naging epektibo rin sa pag-localize ng pheochromocytoma. Ang 123-1-Metaidobenzylguanidine (MIBG) ay pinakakaraniwang ginagamit sa labas ng Estados Unidos; Ang 0.5 mCi ay ibinibigay sa intravenously, ang pasyente ay na-scan sa mga araw na 1,2,3. Ang normal na adrenal tissue ay hindi nag-iipon ng gamot, ngunit ang pheochromocytomas ay ginagawa ito sa 90% ng mga kaso. Ang imaging ay karaniwang positibo lamang kung ang sugat ay sapat na malaki upang matukoy ng CT o MRI, ngunit maaaring makatulong na kumpirmahin na ang adrenal mass ay malamang na ang pinagmulan ng mga catecholamine. Ang 131-1-MIBG ay isang hindi gaanong sensitibong alternatibo.

Dapat hanapin ang mga nauugnay na genetic abnormalities (hal., café-au-lait spot sa neurofibromatosis). Ang mga pasyente ay dapat na ma-screen para sa MEN na may serum Ca (at posibleng calcitonin) at iba pang mga pagsusuri tulad ng ipinahiwatig ng klinikal na data.

Diagnosis ng pheochromocytoma (chromaffinoma)

Paggamot ng phechromocytoma

Ang pag-alis ng kirurhiko ay ang napiling paggamot. Karaniwang naaantala ang operasyon hanggang sa makontrol ang hypertension na may kumbinasyon ng mga beta blocker (karaniwan ay phenoxybenzamine 20-40 mg pasalita 3 beses araw-araw at propranolol 20-40 mg pasalita 3 beses araw-araw).

Ang mga blocker ay hindi dapat gamitin hangga't hindi nakakamit ang sapat na blockade. Ang ilang mga blocker, tulad ng doxazosin, ay maaaring epektibo ngunit mas mahusay na pinahihintulutan. Ang pinaka-epektibo at ligtas na block ay phenoxybenzamine 0.5 mg/kg intravenously sa 0.9% saline para sa 2 oras sa bawat isa sa 3 araw bago ang operasyon. Ang sodium nitroprusside ay maaaring ibigay bago ang operasyon o intraoperatively para sa hypertensive crisis. Kung ang mga bilateral na tumor ay natukoy o pinaghihinalaang (tulad ng sa mga pasyenteng may MEN), ang sapat na hydrocortisone (100 mg intravenously dalawang beses araw-araw) ay dapat ibigay bago at sa panahon ng operasyon upang maiwasan ang talamak na glucocorticoid failure dahil sa bilateral adrenalectomy.

Karamihan sa mga pheochromocytoma ay maaaring alisin sa laparoscopically. Ang patuloy na pagsubaybay sa presyon ng dugo sa pamamagitan ng intra-arterial catheter at kontrol ng volume ay dapat mapanatili. Ang anesthesia ay dapat na inducible sa isang nonarrhythmogenic na gamot (hal., thiobarbiturate), pagkatapos ay ipagpatuloy sa enflurane. Sa panahon ng operasyon, ang hypertension ay dapat kontrolin ng phentolamine 15 mg intravenously o sodium nitroprusside infusions [24 mcg/(kg-min)], at tachyarrhythmias na may propranolol 0.52 mg intravenously. Kung kailangan ng muscle relaxant, mas gusto ang nonhistamine-releasing agent. Dapat na iwasan ang preoperative na paggamit ng atropine. Ang pagsasalin ng dugo (12 unit) ay dapat ibigay bago ang pagtanggal ng tumor upang maiwasan ang pagkawala ng dugo. Kung ang presyon ng dugo ay mahusay na nakontrol bago ang operasyon, ang isang mataas na asin na diyeta ay inirerekomenda upang madagdagan ang volume. Kung ang hypotension ay bubuo, ang pagbubuhos ng dextrose solution na naglalaman ng norepinephrine 412 mg/L ay dapat magsimula. Sa ilang mga pasyente na may hypotension na hindi tumutugon sa levarterenol, ang hydrocortisone 100 mg intravenously ay maaaring maging epektibo.

Ang malignant metastatic pheochromocytoma ay ginagamot ng mga alpha- at beta-blocker. Ang tumor ay maaaring walang sakit at mananatili sa mahabang panahon. Dapat kontrolin ang presyon ng dugo. Ang paggamit ng 1311-metaiodobenzylguanidine (MIBG) upang gamutin ang natitirang sakit ay nagpapahaba ng kaligtasan. Maaaring mapawi ng radiation therapy ang pananakit ng buto, ang chemotherapy ay bihirang mabisa ngunit maaaring gamitin kung ang ibang mga pamamaraan ay hindi epektibo.

Paggamot ng pheochromocytoma (chromaffinoma)