Pheochromocytoma (chromaffinoma): pangkalahatang-ideya ng impormasyon

Chromaffinoma (benign at mapagpahamak), pheochromocytoma, feohromoblastomy - kasingkahulugan tumor lumalaki mula sa mga espesyal na mga cell na matatagpuan sa adrenal medulla, sympathetic ganglia at paraganglia.

Ang pheochromocytoma ay isang catecholamine-secreting tumor ng chromaffin cells, kadalasang matatagpuan sa adrenal gland. Nagiging sanhi ng permanenteng o paroxysmal na hypertension. Ang diagnosis ay batay sa pagsukat ng mga produkto ng catecholamines sa dugo o ihi. Ang visualization, lalo na ang CT o MRI, ay tumutulong sa pag-localize ng mga tumor. Ang paggamot ay upang alisin ang tumor hangga't maaari. Ang therapy ng droga para sa pagkontrol ng presyon ng dugo ay kinabibilangan ng mga blocker, posibleng kasama ng beta-blocker.

Ang mga cell at umuusbong na mga tumor ay nakakuha ng kanilang pangalan mula sa kakayahang makain sa brown (phaios) na kulay kapag nagpoproseso ng mga seksyon ng histological na may mga chromium salt (chromos). Ang mga vnenadococcal na tumor ng chromaffin tissue ay tinatawag na paragangliomas, at hindi gumagana ng mga porma ng parehong simula, anuman ang lokasyon, ay chemodectomes. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga tumor ng tissue ng chromaffin ay naglulunsad ng mga catecholamine, na tumutukoy sa kanilang klinikal na kurso.

Ang pheochromocytoma ay matatagpuan sa humigit-kumulang 0.3-0.7% ng mga pasyente na may arterial hypertension. Ayon sa iba pang mga datos, 20 mga pasyente ay inaasahan bawat 1 milyong tao, at ayon sa mga resulta ng autopsy ng mga pasyente na namatay mula sa hypertension, ang chromaffinoma ay nangyayari sa 0.08% ng mga kaso.

Ang pheochromocytoma ay inilarawan sa lahat ng mga pangkat ng edad, mula sa mga bagong silang hanggang sa mga matatanda, ngunit madalas na matatagpuan sa pagitan ng edad na 25 at 50 taon. Kabilang sa halos 400 mga pasyente na may chromaffinoma pinatatakbo sa Institute of Experimental Endocrinology at Chemistry ng RAMS hormones, mga batang may edad 5 hanggang 15 taon accounted para sa 10% ng mga pasyente 25-55 taon - 70%, higit sa 55 taon - 15%. Higit sa 60% ng mga pasyente na may sapat na gulang ang mga babae. Kabilang sa mga batang lalaki na may edad na 5 hanggang 10 taong gulang ay namamayani, habang nasa mas matatandang mga bata - mga batang babae.

[1], [2],

Ano ang nagiging sanhi ng pheochromocytoma?

Para secreted catecholamines ay norepinephrine, epinephrine, dopamine at dopa sa iba't-ibang mga sukat. Tungkol sa 90% ng pheochromocytomas ay nasa adrenal medulla, ngunit maaari din sila ay matatagpuan sa iba pang mga tisiyu, derivatives ng mga cell magpalakas ng loob; ang mga posibleng mga lugar ay kinabibilangan ng paraganglia sympathetic chain matatagpuan retroperitoneal kahabaan ng aorta, sa carotid katawan (Tsukkerkandlya katawan), sa site ng aorta pagsasanga sa urogenital system, sa utak, sa pericardial bag sa dermoid cysts.

Ang pheochromocytoma sa adrenal medulla ay pantay pangkaraniwan sa mga kalalakihan at kababaihan, 10% ng mga kaso ay bilateral (20% sa mga bata), nakamamatay sa higit sa 10% ng mga kaso. Ng mga extradrenal tumor, 30% ay nakamamatay. Kahit na ang pheochromocytomas ay nagaganap sa anumang edad, kadalasang nangyayari sa 20-40 taon.

Ang pheochromocytoma ay nag-iiba sa laki, ngunit karaniwan ay 5-6 cm ang lapad. Tinimbang nila ang 50-200 g, ngunit ang mga tumor na tumitimbang ng ilang kilo ay nabanggit din. Bihirang, ang mga ito ay sapat na malaki upang ma-access sa pamamagitan ng palpation o maging sanhi ng mga sintomas ng constriction o sagabal. Anuman ang histolohikal na istraktura, ang tumor ay itinuturing na benign kung ang capsule ay hindi sprouted at metastasized, bagaman may mga eksepsiyon.

Pheochromocytoma ay maaaring maging bahagi ng familial syndrome ng maramihang Endocrine neoplasia (MEN), IIA at IIBtipy kung saan maaaring umiral o bumuo ng sunud-sunod iba pang Endocrine mga bukol. Pheochromocytoma ay nangyayari sa 1% ng mga pasyente na may neurofibromatosis (Recklinghausen sakit), at maaaring ma-obserbahan sa hemangiomas at bato cell carcinoma, tulad ng sa Hippel-Lindau sakit. Ang mga pheokromocytoma ng pamilya at mga bukol ng mga karotid na katawan ay maaaring maugnay sa isang mutasyon ng enzyme succinate dehydrogenase.

Ang mga sanhi at pathogenesis ng pheochromocytoma (chromaffinoma)

Mga sintomas ng pheochromocytoma

Alta-presyon, na kung saan ay masilakbo sa 45% ng mga pasyente, ay isang nangungunang sintomas. Ang pheochromocytoma ay nangyayari sa 1 sa 1000 mga pasyente na may hypertension. Sa pamamagitan ng mga karaniwang sintomas at mga palatandaan ay kinabibilangan ng tachycardia, nadagdagan sweating, postural hypotension, tachypnea, malamig at nanlalamig at basa-basa balat, malubhang sakit ng ulo, puso wagayway, pagduduwal, pagsusuka, epigastriko sakit, visual disturbances, dyspnea, paresthesias, hindi pagkadumi, pagkabalisa. Masilakbo-atake ay maaaring ma-trigger sa pamamagitan ng pag-imbestiga ng tumor, pagbabago sa pustura, tiyan compression o massage, pagpapakilala ng kawalan ng pakiramdam, emosyonal na trauma, bumangkulong (na paradoxically ay nagdaragdag ang presyon sa pamamagitan ng pagharang mediated vasodilatation), pag-ihi (kung ang tumor ay matatagpuan sa mga bahay-tubig). Sa mga matatanda mga pasyente, matinding pagbaba ng timbang na may paulit-ulit na Alta-presyon ay maaaring magpahiwatig ng pheochromocytoma.

Sa isang pisikal na eksaminasyon, kung ito ay isinasagawa sa labas ng paroxysmal seizure, karaniwang walang paglihis, bukod sa pagkakaroon ng hypertension. Ang retinopathy at cardiomegaly ay madalas na mas malala kaysa sa maaaring inaasahan sa isang naibigay na antas ng hypertension, ngunit maaaring tukuyin ang tiyak na catecholamine cardiomyopathy.

Mga sintomas ng pheochromocytoma (chromaffinoma)

Diagnosis ng fechromocytoma

Ang Pheochromocytoma ay maaaring pinaghihinalaang sa mga pasyente na may mga tipikal na sintomas o sa pagkakaroon ng biglaang malubhang hindi maipaliwanag na hypertension. Ang diagnosis ay nagsasangkot sa pagpapasiya ng mataas na antas ng mga produkto ng catecholamine sa suwero o ihi.

[3], [4]

Pagsubok ng dugo

Ang libreng metanephrine plasma ay may sensitivity ng hanggang 99%. Ang pag-aaral na ito ay mas sensitibo kaysa sa kahulugan ng nagpapalipat-lipat na adrenaline at norepinephrine, habang patuloy na lumalaki ang metanephrine ng plasma, at ang epinephrine at norepinephrine ay lihim na lihim. Gayunpaman, ang isang makabuluhang nakataas na antas ng plasma na norepinephrine ay gumagawa ng diagnosis na posible.

[5], [6], [7], [8]

Pagsusuri ng ihi

Ang pagpapasiya ng metanephrine sa ihi ay mas tiyak kaysa sa libreng plasma metanephrine, ang sensitivity ay tungkol sa 95%. Ang dalawa o tatlong mga normal na resulta ay hindi makagawa ng diagnosis. Ang kahulugan ng epinephrine at norepinephrine sa ihi ay halos maaasahan. Ang pangunahing produkto ng adrenaline at noradrenaline pagsunog ng pagkain sa ihi ay metanephrines vanillylmandelic (IUD) at homovanillic (HVA) acid. Sa malusog na tao, ang napakaliit na halaga ng mga sangkap na ito ay excreted. Normal data para sa 24 na oras matapos: libreng epinephrine at norepinephrine <100 g (<582 NM), kabuuang metanephrine <1.3 mg (<7.1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ng ( <82.4 μmol). Sa pheochromocytoma at neuroblastoma, ang dagta ng epinephrine at norepinephrine ay nadagdagan. Gayunpaman, ang mas mataas na paglabas ng mga sangkap na ito ay maaaring mangyari sa iba pang mga karamdaman (halimbawa, pagkawala ng malay, pag-aalis ng tubig, pagtulog apnea) o matinding stress; sa mga pasyente na kumukuha ng alkaloids rauwolfia, methyldopa, catecholamines; pagkatapos kumain ng pagkain na naglalaman ng malalaking halaga ng banilya (lalo na sa pagkakaroon ng pagkabigo ng bato).

Iba pang mga pag-aaral

Ang dami ng dugo ay limitado, maaaring may maling pagtaas sa mga antas ng hemoglobin at hematocrit. Maaaring may hyperglycemia, glucosuria, manifest diabetes mellitus, mataas na antas ng kalamnan na walang libreng mataba acids at plasma gliserin. Ang antas ng plasma insulin ay napakababa sa antas ng glucose. Matapos alisin ang pheochromocytoma, ang hypoglycemia ay maaaring mangyari, lalo na sa mga pasyente na nagsasagawa ng oral na antihyperglycemic na gamot.

Mapaminsalang pagsusuri sa histamine at tyramine ay mapanganib at hindi dapat gamitin. Histamine (0.51 mg, mabilis na injected intravenously) nagiging sanhi ng isang pagtaas sa presyon ng dugo ng higit sa 35/25 mm Hg. Art. Sa loob ng 2 minuto ng normotonics na may pheochromocytomas, ngunit sa kasalukuyan ay hindi kinakailangan. Para sa kaginhawahan ng hypertensive crisis, ang pagkakaroon ng phentolamine mesylate ay kinakailangan.

Ang pangunahing diskarte ay ang paggamit ng 24-oras na excretion ng mga catecholamines sa ihi bilang isang screening test at maiwasan ang paggamit ng mga nakakapagpapalabas na pagsusulit. Sa mga pasyente na may mataas na antas ng plasma catecholamine, ang isang suppressive test gamit ang clonidine o phenothamine intravenously ay maaaring gamitin, ngunit ito ay bihirang kinakailangan.

Ang visualization para sa lokalisasyon ng tumor ay kinakailangan sa mga pasyente na may mga abnormal na resulta ng screening. Ang CT o MRI ng dibdib at lukab ng tiyan na may o walang kaibahan ay dapat gamitin. Kapag gumagamit ng isotonic contrast agent, hindi na kailangan ang pagharang ng isang-drenoreceptors. Gumagamit din ang PET ng medyo matagumpay. Paulit-ulit na pagpapasiya ng konsentrasyon ng catecholamines sa plasma sample mula sa dugo sa panahon catheterization vena cava pader sa iba't ibang lugar, kabilang ang adrenal ugat, na tumutulong na i-localize ang tumor: sa ugat draining ang tumor, ay natutukoy sa pamamagitan ng pagtaas ng mga antas ng noradrenaline. Ang ratio ng mga antas ng norepinephrine sa adrenaline sa adrenal vein ay maaaring makatulong upang makahanap ng isang maliit na dami adrenal pinagmulan ng catecholamines. Sa lokalisasyon ng pheochromocytoma, ang paggamit ng radiopharmaceuticals na may nuclear imaging ay epektibo rin. Ang 123-1-metaiodobenzylguanidine (MIBH) ay karaniwang ginagamit sa labas ng Estados Unidos; 0.5 mCy ay ibinibigay sa intravenously, ang pasyente ay na-scan sa araw 1,2,3. Normal na adrenal tissue halos hindi maipon ang bawal na gamot, at ang mga pheochromocytomas ay nakakatipon sa 90% ng mga kaso. Ang imahe ay karaniwang positibo kung ang center malaki sapat na upang tuklasin ang CT o MRI, ngunit maaari itong makatulong upang kumpirmahin na ang adrenal mass ay marahil ang pinagmulan ng mga catecholamines. 131-1-MIBG ay isang mas sensitibong alternatibo.

Ito ay kinakailangan upang maghanap para sa mga kaugnay na genetic disorder (halimbawa, "stains ng kape na may gatas" sa neurofibromatosis). Ang mga pasyente ay dapat na screen para sa MEN mula sa suwero (at, marahil, calcitonin) at iba pang mga pag-aaral na ipinapakita ng klinikal na data.

Diagnosis ng pheochromocytoma (chromaffinoma)

Paggamot ng fechromocytoma

Ang paraan ng pagpili ay pag-aayos ng kirurhiko. Activity karaniwang ipinagpaliban hanggang sa kontrol ng Alta-presyon gamit ang isang kumbinasyon ng mga beta blocker (phenoxybenzamine karaniwang 20-40 mg pasalita tatlong beses sa isang araw at propranolol 20-40 mg pasalita tatlong beses sa isang araw).

Ang mga blocker ay hindi dapat gamitin hanggang sa maabot ang isang sapat na blockade. Ang ilang mga blockers, tulad ng doxazosin, ay maaaring maging mabisa, ngunit mas mahusay na disimulado. Ang pinaka-epektibong at ligtas bumangkulong ay phenoxybenzamine 0.5 mg / kg intravenously sa 0.9% asin solusyon para sa 2 oras sa bawat isa sa mga 3 araw bago surgery. Sodium nitroprusside maaaring maibigay sa isang hypertensive krisis preoperatively o intraoperatively. Sa pagkilala o pinaghihinalaang bilateral tumor (tulad ng sa mga pasyente na may MEN) ay nangangailangan ng sa pagpapakilala ng isang sapat na dosis ng hydrocortisone (100 mg intravenously 2 beses sa isang araw) bago at sa panahon ng pagtitistis upang maiwasan ang talamak na glucocorticoid kakulangan dahil sa bilateral adrenalectomy.

Karamihan sa mga pheochromocytomas ay maaaring alisin laparoscopically. Dapat ay patuloy na pagsubaybay ng presyon ng dugo matapos ang intra-arterial sunda, pati na rin ang kontrol ng BCC. Pagpapakilala ng kawalan ng pakiramdam ay dapat isagawa sa nearitmogennym gamot (hal thiobarbiturate), pagkatapos ay magpatuloy enflurane. Sa panahon surgery, masilakbo Alta-presyon ay dapat na kontrolado injections ng 15 mg ng phentolamine intravenously o infusions ng sosa nitroprusside [24 g / (kghmin)] at 0.52 mg ng propranolol tachyarrhythmia intravenously. Kung kinakailangan ng kalamnan relaxant, mas mainam na gumamit ng gamot na hindi nagpapalabas ng histamine. Ang preoperative na paggamit ng atropine ay dapat na iwasan. Upang maiwasan ang pagkawala ng dugo, isang pagsasalin ng dugo (12 mga yunit) ay dapat isagawa bago alisin ang tumor. Kung ang presyon ng dugo ay mahusay na kinokontrol bago ang operasyon, ang isang mataas na diyeta na pagkain ay inirerekomenda upang madagdagan ang BCC. Kung hypotension ay dapat magsimula infusion dextrose solusyon na naglalaman ng norepinephrine 412 mg / l. Ang ilang mga pasyente na may hypotension na walang epekto sa levarterenol ay maaaring maging mabisa hydrocortisone 100 mg iv.

Ang malignant metastatic pheochromocytoma ay itinuturing na may a- at beta-blockers. Ang tumor ay maaaring hindi masakit at umiiral para sa isang mahabang panahon. Ito ay kinakailangan upang masubaybayan ang presyon ng dugo. Ang paggamit ng 1311metoyodobenzylguanidine (MIBH) para sa paggamot ng mga natitirang pangyayari sa sakit ay nagpapalawak ng kaligtasan. Ang radiation therapy ay maaaring mabawasan ang sakit sa buto, ang chemotherapy ay bihirang epektibo, ngunit maaaring magamit sa kaso ng kawalan ng kakayahan ng iba pang mga pamamaraan.

Paggamot ng pheochromocytoma (chromaffinoma)