Podgricticia nephropathy

Ang konsepto ng gouty nephropathy ay kinabibilangan ng iba't ibang anyo ng pinsala sa bato na dulot ng kapansanan sa metabolismo ng purine at iba pang mga pagbabago sa metabolic at vascular na katangian ng gota.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiology

Podgra magdusa 1-2% ng populasyon, karamihan sa mga lalaki, na may pinsala sa bato pagbuo sa 30-50% ng mga pasyente na may gota. Sa patuloy na pagtaas ng asymptomatic sa antas ng uric acid ng dugo na higit sa 8 mg / dL, ang panganib na magkaroon ng talamak na pagkabigo ng bato ay nadagdagan 3-10 beses. Ang bawat ikaapat na pasyente na may gout ay bubuo ng terminong talamak ng talamak ng bato.

[5], [6], [7], [8]

Pathogenesis

Basic pathogenetic mekanismo magota nephropathy ay nauugnay sa mas mataas na uric acid synthesis sa mga organismo, pati na rin ang pagbuo ng isang liblib sa pagitan proseso at pantubo pagtatago ng urate reabsorption. Ang hyperproduction ng uric acid ay sanhi ng kakulangan ng hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase. Ang huli ay kinokontrol ng mga gene na naisalokal sa X kromosoma, na nagpapaliwanag kung bakit ang gout ay nakararami lalaki. Ang isang kumpletong kakulangan ng hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase ay humahantong sa Lesch-Naikhan syndrome na nailalarawan sa pamamagitan ng maaga at lalo na matinding gota. Sa pamamagitan ng hyperuricemia nagiging sanhi ng pagkasira ng tumaas na intracellular ATP - depekto likas glycogenosis (I, III, V type), katutubo fructose tolerate, talamak alkoholismo.

Kasabay nito, ang karamihan sa mga pasyente na may pangunahing gout na diagnosed na may pantog na pantubo sa dila ng bato: nabawasan na pagtatago, nadagdagan ang iba't ibang mga phase ng reabsorption. Isang mahalagang papel na ginagampanan ay nilalaro sa pathogenesis ng pagtataguyod ng pagkikristal ng urate ihi Acidogenesis pantubo depekto, na humahantong sa pagbuo ng gota ihi sa patuloy acidic (PH <5).

Bato damaging epekto hyperuricosuria humahantong sa urate nephrolithiasis na may pangalawang pyelonephritis, interstitial bato urate sugat tissue na may pag-unlad ng talamak tubulointerstitial nepritis (CTIN) at sa bato talamak na kabiguan ng bato dahil sa sagabal vnutrikanaltsevoy crystals ng urik acid (mochekisloy acute nephropathy). Hyperuricemia ay dahil sa pag-activate ng RAAS at bato cyclooxygenase-2 pinatataas ang produksyon ng renin, thromboxane at kadahilanan paglaganap ng vascular makinis na mga cell ng kalamnan. Bilang isang resulta, pagbuo arteriolopatiya afferent bato hypertensive glomerulosclerosis sumunod. Gota katangi-tiyan-type ang labis na katabaan, hyperlipidemia, insulin paglaban, ipinahayag hyperphosphatemia i-promote ang pag-unlad ng atherosclerosis bato arteries sa renovascular hypertension, pagbuo ng medula bilateral bato cysts, accession urate calcium nephrolithiasis.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Mga sintomas podagricheskoy nephropathies

Sintomas ng magota nephropathy ay binubuo sa pag-unlad ng talamak sakit sa buto sa isang background ng maliwanag na mga palatandaan ng metabolic syndrome. Clinically ang diagnosis "magota nephropathy" pinaka-malamang mangyari sa presensya ng mga palatandaan ng tiyan labis na katabaan alimentary type sa kumbinasyon na may isang volume-zazavisimoy hypertension, atherogenic hyperlipidemia, hyperinsulinemia, microalbuminuria.

Ang ihi nephrolithiasis ay nailalarawan, bilang isang panuntunan, sa pamamagitan ng bilateral lesions, madalas na pag-ulit ng pagbubuo ng bato, kung minsan ang coral nephrolithiasis. Ang mga bato ng uranum ay negatibong X-ray, mas mahusay na nakikita sa ultratunog. Sa labas ng pag-atake, ang mga pagbabago sa mga pagsusuri sa ihi ay madalas na wala. Sa pamamagitan ng renal colic nakita nila ang hematuria, urate crystalluria. Sa prolonged renal colic nephrolithiasis minsan humahantong sa pag-atake pangalawang pyelonephritis, postrenal talamak kabiguan kabiguan; na may isang mahabang kurso - sa hydronephrosis pagbabagong-anyo ng bato, pionephrosis.

Ang talamak na tubulo-interstitial nephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng persistent urinary syndrome, kadalasang pinagsama sa hypertension. Kasabay nito, ang proteinuria, hindi hihigit sa 2 g / l, ay sinamahan ng microhematuria sa higit sa kalahati ng mga pasyente. Gayunpaman, ang mga concrements ay hindi nagpapakita, gayunpaman, may mga episodes ng macrohematuria na lumilipas oliguria at azotemia, pinukaw ng dehydration, mga sakit sa paghinga. Sa isang ikatlong bahagi ng mga pasyente, ang mga bilateral medullary cyst (0.5-3 cm ang lapad) ay napansin. Kadalasan, ang maagang pagdaragdag ng hypostenuria at nocturia, pati na rin ang hypertension na may glomerulosclerosis. Ang arterial hypertension ay kadalasang kinokontrol ng kalikasan. Ang pagpapaunlad ng hypertension na mahirap na makontrol ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng glomerulosclerosis at nephroangiosclerosis o ang pagbuo ng atherosclerotic stenosis ng arteral sa bato.

Talamak Urik acid nephropathy manifests biglang oliguria, mapurol sakit ng likod na may dysuria at gross hematuria, madalas na sinamahan ng isang pag-atake ng magota sakit sa buto, hypertensive krisis, bato apad atake. Si Oliguria ay sinamahan ng pagpapalabas ng ihi ng kulay pula na kayumanggi (urate crystalluria). Kasabay nito, ang kakayahang konsentrasyon ng mga bato ay relatibong napanatili, ang pagdumi ng sosa sa ihi ay hindi nadagdagan. Sa huli, ang oliguria ay mabilis na nagiging anuria. Kapag paglala vnutrikanaltsevoy sagabal pagbuo ng maraming mga urate bato sa ihi lagay at pantog azotemia lumalaking lalo na mabilis, paggawa ng mga pagpipiliang ito kagyat na anyo ng biglang darating magota nephropathy.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Mga Form

Ang Gouty nephropathy ay nahahati sa mga sumusunod na mga klinikal na anyo:

• urate nephrolithiasis;
• talamak na tubulointerstitial nephritis;
• talamak nephropathy ng ihi.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostics podagricheskoy nephropathies

Kadalasan, ang mga pasyente na may gout ay dumaranas ng labis na katabaan ng uri ng tiyan.

Laboratory Diagnosis ng Gouty Nephropathy

Laboratory diagnosis magota nephropathy batay sa diyagnosis ng mga karamdaman ng urik acid metabolismo: tiktik hyperuricemia (> 7 mg / dl) hyperuricosuria (> 1100 mg / araw), intracellular urik acid ba ay kristal sa synovial fluid.

[26], [27], [28]

Pag-diagnose ng instrumento ng gouty nephropathy

Ang mga kristal ng uric acid ay napansin sa mga nilalaman ng tofusov sa pamamagitan ng pamamaraan ng polariseysyon na mikroskopya.

Pagkakaiba ng diagnosis ng gouty nephropathy

Kinakailangan ang pagkakaiba sa pagitan ng gota at pangalawang hyperuricemia. Ang mga sumusunod na karamdaman ay kilala, kadalasan ay sinasamahan ng kapansanan ng purine metabolismo:

• talamak na lead intoxication (lead nephropathy);
• talamak na pag-abuso sa alak;
• analgesic nephropathy;
• karaniwang soryasis;
• sarcoidosis;
• beryllium;
• gipotireoz;
• myeloproliferative diseases;
• polycystic disease;
• cystinosis.

Kailangan din ng pangalawang hyperuricemia na dulot ng droga mula sa pangunahing gota. Sa mga gamot, na nagpapanatili ng uric acid sa pamamagitan ng mga bato, kinabibilangan ng:

• thiazide at loop diuretics;
• salicylates;
• NSAIDs;
• nicotinic acid;
• ethambutol;
• cyclosporin;
• cytostatics;
• antibiotics.

Ang partikular na kahalagahan ay nakakabit sa diagnosis ng talamak na pagkabigo ng bato (gouty "mask" ng uremia), na lumalabag sa pag-alis ng bato ng uric acid.

[29], [30], [31], [32]

Paggamot podagricheskoy nephropathies

Ang paggamot ng gouty nephropathy (talamak na form) ay isinasagawa alinsunod sa mga prinsipyo ng paggamot ng talamak na kabiguan ng bato na dulot ng matinding pag-iwas sa bato (tingnan ang talamak na kabiguan ng bato ). Sa kawalan ng anuria at mga palatandaan ng ureteral na sagabal urate (postrenal talamak na kabiguan ng bato) konserbatibo paggamot ay ginagamit. Gumamit ng tuloy-tuloy na intensive infusion therapy (400-600 ML / h), kabilang ang:

• isotonic sodium chloride solution;
• 4% sosa karbonato solusyon;
• 5% dextrose solusyon;
• 10% mannitol solution (3-5 ml / kg / h);
• furosemide (hanggang sa 1.5-2 g / araw, sa hinati na dosis).

Ito ay kinakailangan upang mapanatili ang diuresis sa antas ng 100-200 ML / h, at ihi pH - higit sa 6.5, na tinitiyak ang paglusaw ng urates at pagpapalabas ng uric acid. Kasabay nito, ang allopurinol ay ibinibigay sa dosis na 8 mg / kg kg. Sa kawalan ng epekto ng therapy na ito sa loob ng 60 oras, ang pasyente ay inilipat sa talamak na hemodialysis.

Ang paggamot ng gouty nephropathy (talamak na form) ay kumplikado at nagsasangkot sa mga sumusunod na gawain:

• pagwawasto ng purine metabolism disorder;
• pagwawasto ng metabolic acidosis at ihi pH;
• normalisasyon ng presyon ng dugo;
• pagwawasto ng hyperlipidemia at hyperphosphataemia;
• paggamot ng mga komplikasyon (sa unang lugar - talamak na pyelonephritis).

Ang diyeta ay mababa-lilang, mababa-calorie; dapat itong isama sa isang likas na alkalina na inumin. Long term pagsunod sa naturang diyeta pinabababa dugo urik acid sa 10% (urikozurii - 200-400 mg / araw) ay ginagawang normal na timbang ng katawan, dugo lipid antas, at phosphates, pati na rin ang metabolic acidosis. Sa gouty nephropathy sa yugto ng talamak na kabiguan ng bato ay dapat gumamit ng mababang diyeta sa protina.

Ang allopurinol ay binabawasan ang produksyon ng urate at antas ng dugo ng urik acid, inhibiting ang enzyme xanthine oxidase. Tumutulong na matunaw ang urates. Bilang karagdagan sa pagkontrol ng purine metabolism, xanthine oxidase ay nagreresulta sa pagbuo ng mga libreng radical na pumipinsala sa vascular endothelium. Gipourikemicheskoe allopurinol epekto magkakaugnay sa kanyang nephroprotective effect na nauugnay sa isang pagbabawas ng proteinuria, renin produksyon ng mga libreng radicals, pati na rin ang pagbabawas ng bilis at nefroangioskleroz glomerulosclerosis.

Mga pahiwatig para sa allopurinol:

• asymptomatic hyperuricemia sa kumbinasyon ng hyperuricosuria higit sa 1100 mg / araw;
• gouty talamak tubulointerstitial nephritis;
• urate nephrolithiasis;
• pag-iwas sa talamak na urinary acid nephropathy sa mga pasyente ng kanser at paggamot nito.

Ang araw-araw na dosis ng allopurinol (mula 200 hanggang 600 mg / araw) ay depende sa kalubhaan ng hyperuricemia. Dahil sa ang mga potensyal na talamak magota sakit sa buto ipinapayong upang simulan ang paggamot na may allopurinol nasa ospital at para sa 7-10 araw na pinagsama paghahanda sa NSAIDs o colchicine (1.5 mg / araw). Sa panahon ng unang linggo ng paggamot na may allopurinol uric acid nephrolithiasis kanais-nais upang pagsamahin ang mga ito sa mga ahente na taasan ang solubility ng urate sa ihi (magurlita, Potassium hydrogen-sosa sitrato, potasa karbonato, acetazolamide). Sa talamak tubulointerstitial nepritis dosis ng allopurinol mababawasan ng mababawasan ang CF, at ito ay kontraindikado sa matinding sakit sa bato. Pinahuhusay ng allopurinol ang epekto ng di-tuwirang mga anticoagulant.

Ang mga gamot sa urikozuriko ay tama ang hyperuricemia sa pamamagitan ng pagtaas ng pagdumi ng uric acid sa ihi. Ang mga ito ay ginagamit para sa asymptomatic hyperuricemia, gouty talamak na tubulointerstitial nephritis. Ang mga gamot na ito ay kontraindikado sa hyperuricosuria, urate nephrolithiasis, talamak na kabiguan ng bato. Mas madalas mag-aplay probenecid (unang dosis 0.5 g / araw), sulfinpyrazone (0.1 g / araw), benzobromarone (0.1 g / araw). Ang isang kumbinasyon ng allopurinol na may benzobromarone o sulfinpyrazone ay posible. Ang Urticazuric effect ay nagmamay ari din ng losartan.

Sitrato pinaghalong (potassium-sosa-sitrato Hydrogen, magurlit, blemaren) pagwawasto metabolic acidosis, nadagdagan ihi PH sa 6.5-7 at dahil sa ito maliit na dissolved urate calculi. Ay ipinapakita sa urate nephrolithiasis. Ang potassium-sodium-hydrogen-citrate o magurlite ay dadalhin bago kumain 3-4 beses sa isang araw (araw-araw na dosis ng 6-18 g). Sa paggagamot, ang isang pare-parehong kontrol ng ihi ng ihi ay kinakailangan, dahil ang matalim na alkalinis nito ay maaaring humantong sa pagkikristal ng mga phosphate. Sitrato pinaghalong kontraindikado sa mga pasyente na may talamak bato hikahos, aktibong pyelonephritis, pag-aalaga ay dapat madala sa gamitin ang mga ito sa hypertension (mataas sa sodium). Ang mga mix ng sitrato ay hindi epektibo sa malaking calculi, kapag ang malayuang lithotripsy o pyelolithotomy ay ipinahiwatig.

Antihipertensive drugs

Sa gawain ng antihypertensive therapy para sa gouty nephropathy ay ang pagkakaloob ng nephroprotective at cardioprotective effect. Kapag nagpapagamot, huwag gumamit ng mga gamot na naghihintay sa uric acid (thiazide at loop diuretics), nagpapalala ng hyperlipidemia (nonselective beta-blockers). Ang mga gamot na mapagpipilian ay ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers at kaltsyum channel blockers.

[33], [34], [35], [36]

Mga gamot na nagpapababa ng lipid

Ang mga statins (lovastatin, fluvastatin, pre-faratin) ay ginagamit sa mga pasyente na may gota na may mga antas ng LDL> 130 mg / dl. Kapag statin kumbinasyon sa ACE inhibitors ay amplified hypolipidemic at hypotensive epekto pati na rin ang pagbabawas ng panganib ng dami ng namamatay mula sa acute myocardial infarction dahil sa pagbawas sa mga antas ng dugo ng C-reaktibo protina at pagbabawas ng bilis ng kaliwa ventricular hypertrophy. Ang nephroprotective effect ng statins ay nagdaragdag din kapag pinagsama sa ACE inhibitors, binabawasan ang proteinuria at nagpapatatag ng CF.

Pagtataya

Urate nephrolithiasis at magota talamak tubulointerstitial nepritis karaniwang nagaganap sa isang yugto ng maraming mga taon ng talamak tofusnoy may gota atake ng magota sakit sa buto ay nailalarawan sa pamamagitan ng matagal na kurso. Sa 30-40% ng mga kaso ng nephropathy ay ang unang pag-sign ng mga bato "mask" o gout bubuo sa presensya ng hindi tipiko para sa gota articular syndrome (pagkawasak ng mga malalaking joints, rayuma, arthralgia). Ang ihi nephrolithiasis ay madalas na nailalarawan sa pamamagitan ng isang paulit-ulit na kurso na may paulit-ulit na episodes ng postrenal talamak na kabiguan ng bato. Ang talamak na urinary acid nephropathy ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang baligtad na paikot na daloy, tipikal ng talamak na kabiguan ng bato na dulot ng matinding pag-iwas sa intracero. Para sa mga gouty talamak na tubulointerstitial nephritis, isang latent o subclinical course ay tipikal. Ang mga panganib na kadahilanan para sa pagpapaunlad ng hindi gumagaling na pagkawala ng bato sa gout ay kinabibilangan ng:

• paulit-ulit na hypertension ng arteriya;
• proteinuria higit sa 1 g / l;
• pagsunod sa talamak na pyelonephritis;
• katandaan ng pasyente na may gota.

Ang gouty nephropathy ay madalas na nagiging malalang sakit sa bato. Ang tagal ng paglipat na ito ay nasa average na 12 taon.

[37], [38],