Gouty nephropathy

Kasama sa terminong gouty nephropathy ang iba't ibang anyo ng pinsala sa bato na dulot ng mga kaguluhan sa metabolismo ng purine at iba pang metabolic at vascular na pagbabago na katangian ng gout.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiology

Ang gout ay nakakaapekto sa 1-2% ng populasyon, karamihan sa mga lalaki, na may pinsala sa bato na nabubuo sa 30-50% ng mga pasyente ng gout. Sa patuloy na asymptomatic na pagtaas sa mga antas ng uric acid sa dugo na higit sa 8 mg/dl, ang panganib na magkaroon ng talamak na pagkabigo sa bato ay tumataas ng 3-10 beses. Bawat ika-4 na pasyente ng gout ay nagkakaroon ng terminal chronic renal failure.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Ang pangunahing pathogenetic na mekanismo ng gouty nephropathy ay nauugnay sa pagtaas ng synthesis ng uric acid sa katawan, pati na rin sa pagbuo ng isang kawalan ng timbang sa pagitan ng mga proseso ng tubular secretion at reabsorption ng urates. Ang hyperproduction ng uric acid ay sanhi ng kakulangan ng hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase. Ang huli ay kinokontrol ng mga gene na naka-localize sa X chromosome, na nagpapaliwanag kung bakit ang gout ay higit na nakakaapekto sa mga lalaki. Ang kumpletong kakulangan ng hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase ay humahantong sa Lesch-Nyhan syndrome, na nailalarawan sa pamamagitan ng maaga at lalo na malubhang kurso ng gout. Ang hyperuricemia ay sanhi din ng pagtaas ng intracellular na pagkasira ng ATP - isang depektong katangian ng glycogenosis (I, III, V na mga uri), congenital fructose intolerance, talamak na alkoholismo.

Kasabay nito, karamihan sa mga pasyente na may pangunahing gota ay nasuri na may renal tubular dysfunction: nabawasan ang pagtatago, nadagdagan ang iba't ibang mga yugto ng reabsorption. Ang isang mahalagang papel sa pathogenesis ay nilalaro ng depekto ng tubular acidogenesis, na nagtataguyod ng pagkikristal ng urates sa ihi, na humahantong sa pagbuo ng ihi na may patuloy na acidic na reaksyon (pH <5) sa gout.

Ang renal-damaging effect ng hyperuricosuria ay humahantong sa urate nephrolithiasis na may pangalawang pyelonephritis, urate damage sa renal interstitial tissue na may pag-unlad ng chronic tubulointerstitial nephritis (CTIN), at renal acute renal failure dahil sa intratubular obstruction ng uric acid crystals (acute uric acid nephropathy). Ang hyperuricemia, dahil sa pag-activate ng renal RAAS at cyclooxygenase-2, ay nagpapataas ng produksyon ng renin, thromboxane, at vascular smooth muscle cell proliferation factor. Bilang isang resulta, ang afferent arteriolopathy ay bubuo na may renal hypertension at kasunod na glomerulosclerosis. Ang uri ng labis na katabaan sa tiyan, hyperlipidemia na may resistensya sa insulin, at hyperphosphatemia na katangian ng gout ay nakakatulong sa pagbuo ng malubhang atherosclerosis ng mga arterya ng bato na may renovascular hypertension, ang pagbuo ng bilateral medullary renal cyst, at ang pagdaragdag ng urate calcium nephrolithiasis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mga sintomas gouty nephropathy

Ang mga sintomas ng gouty nephropathy ay kinabibilangan ng pag-unlad ng talamak na arthritis laban sa background ng malinaw na mga palatandaan ng metabolic syndrome. Sa klinikal na paraan, ang diagnosis ng "gouty nephropathy" ay malamang sa pagkakaroon ng mga senyales ng alimentary obesity ng uri ng tiyan kasabay ng volume-dependent hypertension, atherogenic hyperlipidemia, hyperinsulinemia, at microalbuminuria.

Ang urate nephrolithiasis ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng mga bilateral na sugat, madalas na pagbabalik ng pagbuo ng bato, at kung minsan ang coral nephrolithiasis. Ang mga bato ng urate ay radiolucent at mas mahusay na nakikita ng echography. Sa labas ng isang pag-atake, ang mga pagbabago sa pagsusuri ng ihi ay madalas na wala. Sa renal colic, ang hematuria at urate crystalluria ay napansin. Sa matagal na renal colic, ang nephrolithiasis minsan ay humahantong sa isang pag-atake ng pangalawang pyelonephritis, postrenal acute renal failure; sa isang pang-matagalang kurso, sa hydronephrotic transformation ng bato, pyonephrosis.

Ang talamak na tubulointerstitial nephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit na urinary syndrome, madalas na sinamahan ng arterial hypertension. Ang protina na hindi hihigit sa 2 g/l ay sinamahan ng microhematuria sa higit sa kalahati ng mga pasyente. Ang mga bato ay karaniwang hindi napansin, ngunit ang mga yugto ng macrohematuria na may lumilipas na oliguria at azotemia, na pinukaw ng pag-aalis ng tubig, mga sakit sa paghinga, ay nabanggit. Ang mga bilateral medullary cyst (0.5-3 cm ang lapad) ay nakita sa 1/3 ng mga pasyente. Ang maagang pagdaragdag ng hyposthenuria at nocturia, pati na rin ang hypertension na may glomerulosclerosis ay tipikal. Karaniwang kinokontrol ang arterial hypertension. Ang pagbuo ng mahirap na kontrolin na hypertension ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng glomerulosclerosis at nephroangiosclerosis o ang pagbuo ng atherosclerotic stenosis ng renal artery.

Ang talamak na uric acid nephropathy ay biglang nagpapakita ng sarili sa oliguria, mapurol na sakit sa mas mababang likod na may dysuria at macrohematuria, madalas na sinamahan ng pag-atake ng gouty arthritis, hypertensive crisis, isang atake ng renal colic. Ang Oliguria ay sinamahan ng paglabas ng pulang-kayumanggi na ihi (urate crystalluria). Kasabay nito, ang kakayahang tumutok ng mga bato ay medyo napanatili, ang paglabas ng sodium na may ihi ay hindi nadagdagan. Kasunod nito, ang oliguria ay mabilis na nagiging anuria. Sa paglala ng intratubular obstruction sa pamamagitan ng pagbuo ng maraming urate stones sa urinary tract at sa pantog, ang azotemia ay tumataas sa isang partikular na mataas na rate, na ginagawang ang variant na ito ay isang kagyat na anyo ng biglang nagaganap na gouty nephropathy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mga Form

Ang gouty nephropathy ay nahahati sa mga sumusunod na klinikal na anyo:

• urate nephrolithiasis;
• talamak na tubulointerstitial nephritis;
• talamak na uric acid nephropathy.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics gouty nephropathy

Kadalasan, ang mga pasyente na may gout ay dumaranas ng labis na katabaan sa tiyan.

Mga diagnostic sa laboratoryo ng gouty nephropathy

Ang mga diagnostic sa laboratoryo ng gouty nephropathy ay batay sa mga diagnostic ng uric acid metabolism disorder: pagtuklas ng hyperuricemia (>7 mg/dl), hyperuricosuria (>1100 mg/araw), intracellular uric acid crystals sa synovial fluid.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Mga instrumental na diagnostic ng gouty nephropathy

Ang mga kristal ng uric acid ay nakita sa mga nilalaman ng tophi gamit ang polarization microscopy.

Differential diagnosis ng gouty nephropathy

Kinakailangang pag-iba-iba ang gout at pangalawang hyperuricemia. Ang mga sumusunod na sakit ay kilala, madalas na sinamahan ng mga kaguluhan ng purine metabolism:

• talamak na pagkalasing sa tingga (lead nephropathy);
• talamak na pag-abuso sa alkohol;
• analgesic nephropathy;
• malawakang psoriasis;
• sarcoidosis;
• berylliosis;
• hypothyroidism;
• myeloproliferative na sakit;
• sakit na polycystic;
• cystinosis.

Ang pangalawang hyperuricemia na dulot ng droga ay kailangan ding ibahin sa pangunahing gout. Ang mga gamot na nagpapanatili ng uric acid sa mga bato ay kinabibilangan ng:

• thiazide at loop diuretics;
• salicylates;
• mga NSAID;
• nikotinic acid;
• ethambutol;
• cyclosporine;
• cytostatics;
• antibiotics.

Ang partikular na kahalagahan ay naka-attach sa diagnosis ng talamak na pagkabigo sa bato (gouty "mask" ng uremia), na masakit na nakakagambala sa pag-aalis ng bato ng uric acid.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paggamot gouty nephropathy

Ang paggamot ng gouty nephropathy (acute form) ay isinasagawa alinsunod sa mga prinsipyo ng paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato na dulot ng talamak na intratubular obstruction (tingnan ang acute renal failure ). Sa kawalan ng anuria at mga palatandaan ng ureteral obstruction sa pamamagitan ng urates (postrenal acute renal failure), ginagamit ang konserbatibong paggamot. Ang patuloy na intensive infusion therapy (400-600 ml/h) ay ginagamit, kabilang ang:

• isotonic sodium chloride solution;
• 4% na solusyon ng sodium bikarbonate;
• 5% solusyon sa dextrose;
• 10% mannitol solution (3-5 ml/kg/h);
• furosemide (hanggang sa 1.5-2 g / araw, sa hinati na dosis).

Sa kasong ito, kinakailangan upang mapanatili ang diuresis sa isang antas ng 100-200 ml / h, at pH ng ihi - higit sa 6.5, na tinitiyak ang paglusaw ng urates at ang paglabas ng uric acid. Kasabay nito, ang allopurinol ay inireseta sa isang dosis na 8 mg/(kg x araw). Kung walang epekto mula sa ipinahiwatig na therapy sa loob ng 60 oras, ang pasyente ay inilipat sa talamak na hemodialysis.

Ang paggamot sa gouty nephropathy (talamak na anyo) ay kumplikado at nagsasangkot ng paglutas ng mga sumusunod na problema:

• pagwawasto ng purine metabolism disorder;
• pagwawasto ng metabolic acidosis at pH ng ihi;
• normalisasyon ng presyon ng dugo;
• pagwawasto ng hyperlipidemia at hyperphosphatemia;
• paggamot ng mga komplikasyon (pangunahin ang talamak na pyelonephritis).

Ang diyeta ay low-purine, low-calorie; dapat itong isama sa maraming alkaline na inumin. Ang pangmatagalang pagsunod sa naturang diyeta ay binabawasan ang antas ng uric acid sa dugo ng 10% (uricosuria - sa pamamagitan ng 200-400 mg / araw), nakakatulong na gawing normal ang timbang ng katawan, mga antas ng lipid ng dugo at pospeyt, pati na rin ang metabolic acidosis. Sa gouty nephropathy sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, dapat gamitin ang diyeta na mababa ang protina.

Binabawasan ng Allopurinol ang produksyon ng urate at mga antas ng uric acid sa dugo sa pamamagitan ng pagpigil sa enzyme xanthine oxidase. Itinataguyod nito ang paglusaw ng urates. Bilang karagdagan sa pagkontrol sa metabolismo ng purine, ang xanthine oxidase ay humahantong sa pagbuo ng mga libreng radikal na pumipinsala sa vascular endothelium. Ang hypouricemic na epekto ng allopurinol ay nauugnay sa nephroprotective effect nito na nauugnay sa isang pagbawas sa proteinuria, produksyon ng renin, mga libreng radical, pati na rin sa isang pagbagal sa glomerulosclerosis at nephroangiosclerosis.

Mga indikasyon para sa paggamit ng allopurinol:

• asymptomatic hyperuricemia na sinamahan ng hyperuricosuria na higit sa 1100 mg/araw;
• gouty talamak tubulointerstitial nephritis;
• urate nephrolithiasis;
• Pag-iwas sa talamak na uric acid nephropathy sa mga pasyente ng kanser at paggamot nito.

Ang pang-araw-araw na dosis ng allopurinol (200 hanggang 600 mg/araw) ay depende sa kalubhaan ng hyperuricemia. Dahil sa posibilidad ng paglala ng gouty arthritis, ipinapayong simulan ang paggamot na may allopurinol sa isang ospital at pagsamahin ang gamot sa mga NSAID o colchicine (1.5 mg/araw) sa loob ng 7-10 araw. Sa mga unang linggo ng paggamot ng urate nephrolithiasis na may allopurinol, ipinapayong pagsamahin ito sa mga gamot na nagpapataas ng solubility ng urates sa ihi (magurlite, potassium sodium hydrogen citrate, potassium bicarbonate, acetazolamide). Sa talamak na tubulointerstitial nephritis, ang dosis ng allopurinol ay nabawasan habang bumababa ang CF, at ito ay kontraindikado sa malubhang talamak na pagkabigo sa bato. Pinahuhusay ng Allopurinol ang epekto ng hindi direktang anticoagulants.

Itinutuwid ng mga uricosuric na gamot ang hyperuricemia sa pamamagitan ng pagtaas ng paglabas ng uric acid sa ihi. Ginagamit ang mga ito para sa asymptomatic hyperuricemia, gouty chronic tubulointerstitial nephritis. Ang mga gamot na ito ay kontraindikado sa hyperuricosuria, urate nephrolithiasis, talamak na pagkabigo sa bato. Ang probenecid (paunang dosis 0.5 g/araw), sulfinpyrazone (0.1 g/araw), benzobromarone (0.1 g/araw) ay kadalasang ginagamit. Posible ang kumbinasyon ng allopurinol na may benzobromarone o sulfinpyrazone. Ang Losartan ay mayroon ding uricosuric effect.

Ang mga pinaghalong citrate (potassium-sodium-hydrogen citrate, magurlit, blemaren) ay nagwawasto ng metabolic acidosis, nagpapataas ng pH ng ihi sa 6.5-7 at sa gayon ay natutunaw ang maliliit na urate na mga bato. Ang mga ito ay ipinahiwatig para sa urate nephrolithiasis. Ang potasa-sodium-hydrogen citrate o magurlit ay kinukuha bago kumain ng 3-4 beses sa isang araw (araw-araw na dosis 6-18 g). Sa panahon ng paggamot, ang patuloy na pagsubaybay sa pH ng ihi ay kinakailangan, dahil ang matalim na alkalization nito ay maaaring humantong sa pagkikristal ng mga pospeyt. Ang mga pinaghalong citrate ay kontraindikado sa talamak na pagkabigo sa bato, aktibong pyelonephritis, at dapat gamitin nang may pag-iingat sa hypertension (naglalaman sila ng maraming sodium). Ang mga pinaghalong citrate ay hindi epektibo para sa malalaking bato, kapag ipinahiwatig ang remote lithotripsy o pyelolithotomy.

Mga gamot na antihypertensive

Ang mga gawain ng hypotensive therapy sa gouty nephropathy ay kinabibilangan ng pagtiyak ng isang nephroprotective at cardioprotective effect. Sa paggamot, hindi dapat gamitin ang mga gamot na nagpapanatili ng uric acid (thiazide at loop diuretics) at nagpapalubha ng hyperlipidemia (non-selective beta-blockers). Ang mga gamot na pinili ay ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers at calcium channel blockers.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Mga gamot na hypolipidemic

Ang mga statins (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) ay ginagamit sa mga pasyenteng may gout na may mga antas ng LDL na > 130 mg/dl. Kapag pinagsama ang mga statin sa mga inhibitor ng ACE, ang hypolipidemic at hypotensive effect ay pinahusay, at ang panganib ng pagkamatay mula sa talamak na myocardial infarction ay nabawasan sa pamamagitan ng pagbawas sa konsentrasyon ng C-reactive na protina sa dugo at pagbagal ng kaliwang ventricular hypertrophy. Ang nephroprotective effect ng statins ay tumataas din kapag pinagsama sa ACE inhibitors, binabawasan ang proteinuria at nagpapatatag ng CF.

Pagtataya

Ang urate nephrolithiasis at gouty na talamak na tubulointerstitial nephritis ay karaniwang nangyayari sa isa sa mga yugto ng isang pangmatagalang kurso ng talamak na tophaceous gout na may mga pag-atake ng gouty arthritis at nailalarawan sa pamamagitan ng mahabang kurso. Sa 30-40% ng mga kaso, ang nephropathy ay ang unang tanda ng renal "mask" ng gota o bubuo laban sa background ng isang hindi tipikal na articular syndrome para sa gout (mga sugat ng malalaking joints, polyarthritis, arthralgia). Ang urate nephrolithiasis ay madalas na nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit na kurso na may paulit-ulit na yugto ng postrenal acute renal failure. Ang talamak na uric acid nephropathy ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang reversible cyclic course, tipikal ng talamak na kabiguan ng bato na sanhi ng talamak na intratubular obstruction. Ang gouty na talamak na tubulointerstitial nephritis ay karaniwang nakatago o subclinical. Ang mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato sa gout ay kinabibilangan ng:

• patuloy na arterial hypertension;
• proteinuria higit sa 1 g/l;
• pagdaragdag ng talamak na pyelonephritis;
• katandaan ng isang pasyenteng may gout.

Ang gouty nephropathy ay kadalasang nagiging talamak na pagkabigo sa bato. Ang average na panahon ng paglipat na ito ay 12 taon.

[ 37 ], [ 38 ]