Panhypopituitarism: isang pangkalahatang ideya ng impormasyon

Ang pangipopituitarism ay tumutukoy sa sindrom ng endocrine deficiency, na nagiging sanhi ng isang bahagyang o kumpletong pagkawala ng pag-andar ng nauunang umbok ng pituitary gland. Ang mga pasyente ay may magkakaibang klinikal na larawan, ang paglitaw nito ay dahil sa kakulangan ng mga tiyak na mga tropikal na hormone (hypopituitarism). Ang pagsasangkot ay nagsasangkot ng pagsasagawa ng mga tukoy na mga pagsubok sa laboratoryo na may pagsukat ng mga basal na antas ng mga pitiyitibong hormone at ang kanilang mga antas pagkatapos ng iba't ibang mga pagsusulit. Ang paggamot ay depende sa sanhi ng patolohiya, ngunit karaniwan ay binubuo ng pag-alis ng kirurhiko sa pagtanggal at ang appointment ng pagpapalit na therapy.

[1], [2], [3],

Mga sanhi ng nabawasan ang pituitary function

Ang mga sanhi ng direktang may kaugnayan sa pituitary gland (pangunahing hypopituitarism)

• Mga Tumor:
  • Adenomas ng pituitary gland.
  • Craniopharyngiomas
• Infarction o ischemic necrosis ng pituitary gland:
• Hemorrhagic infarction (apoplexy o rupture ng pituitary gland) - postpartum (Shiena syndrome) o pagbuo ng diabetes mellitus o sickle cell anemia.
• Vascular thrombosis o aneurysm, lalo na ang panloob na carotid artery
• Mga impeksiyon at nagpapaalab na proseso: Meningitis (tuberculous etiology na dulot ng ibang bakterya, fungal o malarial etiology). Abscesses ng pituitary gland. Sarcoidosis
• Mga mapagpahina na proseso: Hemochromatosis.
• Granulomatosis ng Langerhans cells (histiocytosis - Khand-Shuler-Christian disease)
• Idiopathic, nakahiwalay o maramihang, kakulangan ng mga hormonang pitiyuwitari
• Iatrogenic:
• Therapy radiation.
• Kirurhiko pagtanggal
• Autoimmune dysfunction ng pituitary gland (lymphocytic hypophysitis)

Ang mga sanhi ng direktang kaugnayan sa patolohiya ng hypothalamus (pangalawang hypopituitarism)

• Tumor ng hypothalamus:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Tumor metastases.
  • Pinealoma (pamamaga ng pineal body)
• Ang mga nagpapaalab na proseso, tulad ng sarcoidosis
• Isolated o maramihang mga kakulangan sa neurohormones ng hypothalamus
• Surgery sa pituitary foot
• Trauma (minsan nauugnay sa fractures ng base ng bungo)

Iba pang mga sanhi ng panhypopituitarism

[4]

Mga sintomas ng panhypopituitarism

Ang lahat ng mga klinikal na palatandaan at sintomas ay direktang koneksyon sa agarang sanhi ng patolohiya na ito, at nauugnay sa pagbubuo ng mga kakulangan o kumpletong kawalan ng angkop na mga hormonal na pitiyuwitari. Ang mga manifestasyon ay kadalasan ay unti-unting nadarama ang kanilang sarili at hindi mapapansin ng pasyente; Paminsan-minsan, ang sakit ay nailalarawan sa matinding at matingkad na mga manifestation.

Bilang isang panuntunan, una sa lahat ng dami ng gonadotropin, pagkatapos GH at sa wakas ang TTG at ACTH ay nabawasan. Gayunpaman, may mga kaso kapag ang mga antas ng TSH at ACTH ay bumaba muna. Ang kakulangan ng ADH ay bihirang isang resulta ng pangunahing patolohiya ng pituitary gland at ito ay pinaka katangian para sa pinsala sa pituitary at hypothalamus legs. Ang pag-andar ng lahat ng target ng endocrine gland ay bumababa sa mga kondisyon ng kabuuang kakulangan ng mga pitiyitibong hormone (panhypopituitarism).

Ang kakulangan ng luteinizing (LH) at follicle-stimulating hormones ng pituitary (FSH) sa mga bata ay humahantong sa pagkaantala sa sekswal na pag-unlad. Ang mga kababaihan sa panahon ng pre-menopausal ay bumuo ng amenorrhea, ang libido ay bumababa, mayroong pagkawala ng pangalawang sekswal na katangian at kawalan ng katabaan. Ang mga lalaki ay nagkakaroon ng erectile Dysfunction, testicular atrophy, nabawasan libido, pangalawang sekswal na katangian nawawala at spermatogenesis bumababa sa kasunod na kawalan ng katabaan.

Ang kakulangan ng GH ay maaaring magbigay ng kontribusyon sa pagpapaunlad ng nadagdagang pagkapagod, ngunit kadalasang nangyayari na asymptomatically at hindi clinically napansin sa mga pasyente na may sapat na gulang. Ang palagay na ang kakulangan ng GH ay nagpapabilis sa pag-unlad ng atherosclerosis ay hindi pinatunayan. Ang kakulangan ng TTG ay humahantong sa hypothyroidism na may presensya ng mga sintomas tulad ng puffiness ng mukha, sobra ng boses, bradycardia at nadagdagan ang sensitivity sa malamig. Ang kakulangan ng ACTH ay humantong sa pagbaba sa pag-andar ng adrenal cortex at ang hitsura ng mga kaukulang sintomas (nadagdagan na pagkapagod, kawalan ng kakayahan, nabawasan ang paglaban sa stress at paglaban sa mga impeksiyon). Ang hyperpigmentation, katangian ng pangunahing kakulangan ng adrenal, ay hindi napansin sa kakulangan ng ACTH.

Ang pinsala sa hypothalamus, ang resulta nito ay hypopituitarism, ay maaari ring humantong sa isang paglabag sa sentro ng kontrol ng ganang kumain, na ipinakita ng isang sindrom na katulad ng anorexia nervosa.

Skien syndrome na bubuo sa mga kababaihan sa panahon ng postpartum ay isang resulta ng pitiyuwitari nekrosis, na kung saan ay lumitaw bilang isang resulta ng hypovolemia at shock, bigla na binuo sa yugto ng paggawa. Pagkatapos ng panganganak, ang mga kababaihan ay walang paggagatas, at ang mga pasyente ay maaaring magreklamo ng nadagdagang pagkapagod at pagkawala ng buhok sa pubic region at sa mga armpits.

Pitiyuwitari apopleksya ay isang sintomas, o bilang resulta ng pagbuo ng hemorrhagic infarction gland o pitiyuwitari glandula tissue background buo, o mas madalas compression ng pitiyuwitari tumor tissue. Ang malubhang sintomas ay may malubhang sakit ng ulo, matigas na leeg, lagnat, depekto sa visual na patlang at pagkalumpo ng mga kalamnan ng oculomotor. Ang pagbuo sa kasong ito, ang edema ay maaaring pumipit sa hypothalamus, bilang isang resulta kung saan maaaring maganap ang isang malubhang disorder ng kamalayan o pagkawala ng malay. Ang iba't ibang antas ng kapansanan sa pituitary function ay maaaring magkaroon ng bigla, at ang pasyente ay maaaring bumuo ng isang collapoid estado dahil sa kakulangan ng ACTH at cortisol. Sa cerebrospinal fluid, ang dugo ay madalas na naroroon, at ang MRI ay nagpapakita ng mga senyales ng pagdurugo.

Pag-diagnose ng panhypopituitarism

Ang mga klinikal na palatandaan ay madalas na walang kapansanan, at ang diagnosis ay dapat kumpirmahin bago ang isang kapalit na paggamot sa buhay ay inirerekomenda para sa pasyente.

Pitiyuwitari Dysfunction ay maaaring kinikilala sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga klinikal na mga palatandaan ng mga pasyente pagkawala ng gana nervosa, talamak atay sakit, maskulado distropia, autoimmune polyendocrine sakit syndrome at iba pang mga endocrine organ. Lalo na maaaring nakalilito ang klinikal na larawan, kapag ang pag-andar ng higit sa isang endocrine organ ay nababawasan nang sabay. Kinakailangan upang patunayan ang pagkakaroon ng struktural patolohiya ng pituitary gland at neurohormonal deficiency.

[5], [6], [7],

Kinakailangan ang mga halimbawa para sa visualization

Ang lahat ng mga pasyente ay dapat magkaroon ng positibong resulta ng CT (na may mataas na antas ng resolusyon) o ginagawang MRI gamit ang mga ahente ng kaibahan sa mga espesyal na diskarte (upang ibukod ang mga estruktural abnormalidad tulad ng mga pituitary adenomas). Ang Positron emission tomography (PET), na ginagamit bilang isang paraan ng pagsasaliksik sa maraming mga espesyal na sentro, ay gayunpaman ay ginagawang labis na bihira sa malawak na klinikal na kasanayan. Sa kaso kung saan walang posibilidad upang magsagawa ng kasalukuyang neuroradiological pagsusuri, gumamit ng isang simpleng tapered side craniography sella, na kung saan ay maaaring gamitin upang tuklasin ang macroadenomas pitiyuwitari diameter mas malaki kaysa sa 10 mm. Ang serebral angiography ay inireseta lamang kung ang mga resulta ng iba pang mga diagnostic test ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng paraselar vascular anomalies o aneurysms.

Iba't ibang diagnosis ng pangkalahatang hypopituitarism sa iba pang mga sakit

Patolohiya	Ang pamantayan ng diagnostic na kaugalian
Neurogenic anorexia	Ang predominance ng mga kababaihan, cachexia, ang pathological mood para sa pagkain at hindi sapat na pagsusuri ng kanilang katawan, ang kaligtasan ng pangalawang sekswal na katangian, maliban sa amenorrhea, nadagdagan ang basal na antas ng GH at cortisol
Ang alkohol sa atay pinsala o hemochromatosis	Na-verify na sakit sa atay, naaangkop na mga parameter ng laboratoryo
Dystrophic myotonia	Progressive weakness, premature botdness, cataracts, panlabas na palatandaan ng pinabilis na pag-unlad, naaangkop na mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo
Polyendocrine autoimmune syndrome	Ang mga naaangkop na antas ng mga hormonang pitiyuwitari

[8], [9]

Mga diagnostic sa laboratoryo

Una sa lahat, ang mga pagsusulit ay dapat kasama sa diagnostic arsenal upang matukoy ang kakulangan ng TGG at ACTH, dahil ang parehong mga neurohormonal na kakulangan ay nangangailangan ng pangmatagalang therapy sa buong buhay nila. Ang mga pagsusuri para sa pagpapasiya ng iba pang mga hormone ay nakabalangkas sa ibaba.

Ang mga antas ng CT4 at TSH ay dapat na matukoy. Sa kaso ng pangkalahatang hypopituitarism, ang mga antas ng parehong mga hormones ay karaniwang mababa. Maaaring may mga kaso kung normal ang antas ng TGH, at mababa ang antas ng T4. Sa kaibahan, ang isang mataas na antas ng TSH na may mababang T4 count ay nagpapahiwatig ng isang pangunahing patolohiya ng thyroid gland.

Ang intravenous bolus ng synthetic thyrotropin-ilalabas ang hormone (TRH) sa isang dosis ng 200-500 xg para sa 15-30 segundo ay maaaring makatulong upang makilala ang mga pasyente na may hypothalamic patolohiya nagiging sanhi ng dysfunction ng pitiyuwitari, kahit na sa pagsusulit na ito ay hindi masyadong madalas na ginagamit sa klinikal na kasanayan. Ang antas ng plasma TSH ay karaniwang tinutukoy sa 0, 20 at 60 minuto pagkatapos ng iniksyon. Kung pitiyuwitari function na ay hindi apektado, ang antas ng plasma TSH ay dapat na tumaas higit sa 5 IU / L na may isang peak konsentrasyon sa loob ng 30 minuto sumusunod na pag-iiniksyon. Ang pagkaantala sa elevation ng plasma TSH na antas ay maaaring mangyari sa mga pasyente na may hypothalamic na patolohiya. Gayunman, sa ilang mga pasyente na may pangunahing pituitary disease, ang pagkaantala sa pagtaas ng antas ng TGH ay napansin din.

Ang isang antas ng serum cortisol ay hindi isang maaasahang pamantayan para sa pag-detect ng kapansanan sa pag-andar ng pituitary-adrenal axis. Samakatuwid, ang isa sa maraming mga eksaktong sample ay dapat isaalang-alang. Ang isang pagsubok na ginamit upang masuri ang reserba ng ACTH (pantay na maaasahan para sa ito ay maaaring hatulan tungkol sa reserve ng GR at prolactin) ay isang pagsubok ng pagpapaubaya sa insulin. Short-kumikilos insulin sa isang dosis ng 0.1 U / kg body timbang intravenously sa paglipas ng 15-30 segundo at pagkatapos ay pinag-aralan upang matukoy ang kulang sa hangin dugo mga antas ng GH, cortisol at basal na antas ng asukal (sa insulin) at sa pamamagitan ng 20,30,45, 60 at 90 minuto matapos ang iniksyon. Kung kulang sa hangin antas ng asukal sa dugo ay bumaba sa ibaba 40 mg / ml (mas mababa sa 2.22 mmol / l) o hypoglycemia sintomas bumuo, hydrocortisone dapat tumaas sa isang antas ng tungkol sa> 7 ug / ML o hanggang> 20 micrograms / ml.

(MAG-INGAT. Ang pagsusuring ito ay isinasagawa mapanganib sa mga pasyente na may napatunayan o panhypopituitarism may diabetes at mga matatanda, at hawak ito ay kontraindikado sa presensya ng coronary arterya sakit ng pasyente o malubhang anyo ng epilepsy. Dapat kinakailangang isinasagawa ang paglilitis sa ilalim ng pangangasiwa ng isang manggagamot.)

Karaniwan, sa panahon ng pagsusulit, ang lamang lumilipas dyspnea, tachycardia at pagkabalisa ay sinusunod. Kung pasyente magreklamo ng palpitations, mawalan ng malay o nagkaroon ng Tama ang sukat, mga halimbawa ay dapat na tumigil kaagad, mabilis na ibinibigay sa mga pasyente intravenously 50 ML ng 50% asukal solusyon. Ang mga resulta ng pagsusulit lamang para sa pagpapaubaya sa insulin ay hindi nagbibigay ng posibilidad na iibahin ang pangunahing (sakit na Addison) at pangalawang (hypopituitarism) na kakulangan ng adrenal. Ang mga diagnostic test na nagpapahintulot sa naturang diagnosis ng kaugalian at sinusuri ang pag-andar ng hypothalamic-pituitary-adrenal axis ay inilarawan sa ibaba, pagkatapos ng paglalarawan ng sakit na Addison. Ang isang alternatibo sa nakapagpapalabas na pagsubok ay isang pagsubok na may corticotropin-releasing hormone (CRF). Ang CRF ay injected intravenously sa isang dosis ng 1 μg / kg. Ang mga antas ng ACTH at plasma cortisol ay sinukat 15 minuto bago ang iniksyon at sa 15, 30.60.90 at 120 minuto pagkatapos ng iniksyon. Kasama sa mga side effect ang paglitaw ng pansamantalang hyperemia ng balat ng balat, metal na lasa sa bibig at panandaliang hypotension.

Karaniwan, ang antas ng prolactin ay palaging nasusukat, na kadalasang nadagdagan ng 5-fold kaugnay sa normal na mga halaga kung mayroong isang malaking pituitary tumor, kahit na ang mga tumor cell ay hindi gumagawa ng prolactin. Ang tumor ay hindi pinipigilan ang pituitary foot, na pumipigil sa paglabas ng dopamine, na nagpipigil sa produksyon at pagpapalabas ng prolactin ng pituitary gland. Ang mga pasyente na may ganitong hyperprolactinemia ay madalas na may pangalawang hypogonadism.

Pagsukat ng saligan antas ng LH at FSH ay ang pinakamainam na paraan upang masuri ang presence gipopituitarnyh disorder sa postmenopausal kababaihan, nang walang paglalapat ng exogenous estrogen, na kung saan ang concentration ng nagpapalipat-lipat gonadotropins sa pangkalahatan ay mataas (higit sa 30 mIU / ml). Kahit na ang mga antas ng gonadotropin ay may posibilidad na mabawasan sa ibang mga pasyente na may panhypopituitarism, ang kanilang mga antas ay pa rin sumobra sa saklaw (ibig sabihin, magkakapatong) ng mga normal na halaga. Ang mga antas ng parehong hormones ay kailangang tumaas bilang tugon sa intravenous administrasyon ng gonadotropin-pakawalan hormon (GnRH) sa isang dosis ng 100mg, na may isang peak ng LH sa tungkol sa 30 minuto at FSH peak sa 40 minuto pagkatapos pangangasiwa ng GnRH. Gayunpaman, sa kaso ng hypothalamic-pitiyuwitari Dysfunction ay maaaring maging isang normal o nabawasan tugon o kawalan ng anumang tugon sa ang pagpapakilala ng GnRH. Ang ibig sabihin ng mga halaga ng mas mataas na antas ng LH at FSH bilang tugon sa pagpapasigla na may gonadoliberin ay lubhang magkakaiba. Samakatuwid, pangangasiwa ng exogenous stimulus mga pagsubok sa GnRH ay hindi maaaring tumpak na makilala ang pagkakaiba pangunahing hypothalamic pitiyuwitari disorder ng pangunahing patolohiya.

Screening para sa GH kakulangan ay hindi inirerekomenda sa matanda, kung walang intensyon upang humirang ng GH therapy (halimbawa, sa kaso ng isang hindi maipaliwanag na pagbaba sa kalamnan lakas at kalidad ng buhay sa mga pasyente na may hypopituitarism, na itinalaga ng isang buong kapalit na therapy). Ang kakulangan sa GH ay pinaghihinalaang kung ang pasyente ay may kakulangan ng dalawa o higit pang mga hormon sa pitiyuwitari. Dahil sa ang katunayan na ang GH mga antas ng dugo ay nag-iiba lubhang depende sa oras ng araw at iba pang mga kadahilanan, may ilang mga kahirapan sa pagbibigay kahulugan, sa laboratoryo ay gumagamit ng mga kahulugan ng insulin-tulad ng paglago kadahilanan (IGF-1) mga antas na sumasalamin sa nilalaman ng GH sa dugo . Ang mababang antas ng IGF-1 ay nagmumungkahi ng isang kakulangan ng GH, ngunit ang mga normal na antas nito ay hindi nagbubukod nito. Sa kasong ito, maaaring kailanganin upang magsagawa ng isang nakakapagpapalabas na pagsubok para sa pagpapalabas ng GH.

Pagsusuri ng laboratoryo bilang tugon sa pagpapakilala ng ilang mga hormones ay ang pinaka mahusay na paraan ng pagtatasa ng pitiyuwitari function. GH - ilalabas ang hormone (1 mg / kg), corticotropin-ilalabas ang hormone (1 mg / kg), thyrotropin-ilalabas ang hormone (TRH) (200 ug / kg), at gonadotropin-pakawalan hormon (GnRH) (100 ug / kg) ay injected magkasama intravenously sa 15-30 segundo. Pagkatapos, sa ilang mga regular na pagitan, para sa 180 minuto sinusukat antas ng asukal sa kulang sa hangin cortisol dugo, GR, HBG, prolactin, LH, FSH at ACTH. Ang huling papel na ginagampanan ng mga nagpapalaya na mga kadahilanan (hormones) sa pagtatasa ng pag-andar ng pituitary gland ay itinatag pa rin. Ang interpretasyon ng mga halaga ng mga antas ng lahat ng hormones sa halimbawang ito ay katulad ng naunang inilarawan para sa bawat isa sa kanila.

Paggamot ng panhypopituitarism

Ang paggamot ay binubuo sa kapalit na therapy na may mga hormone ng nararapat na mga glandula ng endocrine, na ang pag-andar ay nabawasan. Sa mga may sapat na gulang hanggang sa edad na 50 taong gulang, ang saklaw ng GH minsan ay tinatrato ang GH sa isang dosis ng 0.002-0.012 mg / kg timbang ng katawan, subcutaneously, isang beses sa isang araw. Ang isang espesyal na papel sa paggamot ay pagpapabuti ng nutrisyon at pagtaas ng kalamnan mass at labanan ang labis na katabaan. Ang teorya na ang pagpapalit ng therapy ng GH ay pumipigil sa pagpabilis ng systemic atherosclerosis na sapilitan ng GH kakulangan ay hindi nakumpirma.

Kapag hypopituitarism dahil sa pitiyuwitari tumor, kasama ang kapalit na therapy ay dapat na ibinibigay at naaangkop na mga tiyak na paggamot ng mga tumor. Ang mga therapeutic taktika sa kaso ng pag-unlad ng naturang mga bukol ay kontrobersyal. Kung ang tumor ay maliit at hindi prolactin, pinaka-kinikilalang espesyalista endocrinologists inirerekomenda na gumastos ito transsphenoidal pag-alis. Karamihan endocrinologists naniniwala na dopamine agonists tulad ng bromocriptine, pergolide o cabergoline ay mahaba-kumikilos, lubos na katanggap-tanggap para sa pagsisimula ng drug therapy prolactin, anuman ang laki nito. Mga pasyente na may pitiyuwitari macroadenomas (> 2 cm) at isang makabuluhang pagtaas sa nagpapalipat-lipat antas ng prolactin sa dugo ay maaaring mangailangan kirurhiko paggamot o radiation therapy sa karagdagan sa dopamine agonist therapy. Ang mataas na boltahe na pag-iilaw ng pituitary gland ay maaaring isama sa komplikadong therapy o magamit nang nag-iisa. Sa kaso ng mga malalaking bukol na may suprasellar paglago, kumpleto kirurhiko pagtanggal ng tumor bilang Transsphenoidal at transfrontal ay maaaring hindi posible; sa kasong ito, ang pagtatalaga ng mataas na boltahe na therapy sa radyasyon ay makatwiran. Sa kaso ng pitiyuwitari apopleksya nabigyang-katarungan na may hawak na kagyat na kirurhiko paggamot kung render pathological lugar o biglang bubuo pagkalumpo ng mga kalamnan ng mata o kung antok pagtaas, hanggang sa ang pagbuo ng isang pagkawala ng malay, dahil sa hypothalamic compression. Kahit na ang nakakagaling na diskarte gamit mataas na dosis ng glucocorticoids, at pambawi paggamot sa ilang mga kaso, maaaring sapat, pa rin ito ay inirerekumenda upang agad makagawa transsphenoidal decompression ng tumor.

Ang kirurhiko paggamot at radiotherapy ay maaaring gamitin sa kaso ng isang mababang nilalaman ng pitiyuwitari hormones sa dugo. Sa kaso ng radiotherapy sa mga pasyente, ang pagbaba sa endocrine function ng mga apektadong lugar ng pituitary gland ay maaaring mangyari sa loob ng maraming taon. Gayunpaman, pagkatapos ng paggamot na ito ay madalas na kinakailangan upang suriin ang kalagayan ng hormonal, mas mabuti kaagad pagkatapos ng 3 buwan, pagkatapos ay 6 na buwan at pagkatapos ay taun-taon. Ang gayong pagsubaybay ay dapat isama, hindi bababa sa, isang pag-aaral ng pag-andar ng thyroid at adrenal glands. Ang mga pasyente ay maaari ring bumuo ng mga visual na depekto na nauugnay sa fibrosis ng optic nerve cross area. Ang mga larawan ng lugar ng Turkish saddle at visualization ng mga apektadong lugar ng pituitary gland ay dapat gawin hindi kukulangin sa bawat 2 taon, sa panahon ng 10 taon, lalo na kung may natitirang tumor tissue.