Ascites: Mga sanhi, Sintomas, Diagnosis, Paggamot

Ang Ascites ay isang kalagayan kung saan ang isang libreng likido ay nakukuha sa cavity ng tiyan. Ang pinaka-karaniwang dahilan ay portal hypertension. Ang pangunahing sintomas ng ascites ay isang pagtaas sa laki ng tiyan.

Ang diagnosis ay itinatag batay sa pisikal na pagsusuri, ultrasonography o CT. Ang paggamot ng ascites ay kinabibilangan ng bed rest, isang diet na may limitadong sosa content, diuretics at therapeutic paracentesis. Ang matitipid na likido ay maaaring maging impeksyon (kusang baktirya na peritonitis), na kadalasang sinamahan ng sakit at lagnat. Ang diagnosis ng ascites ay kinabibilangan ng pagsisiyasat at pagpapabunga ng likido ng ascites. Ang paggamot ng ascites ay batay sa antibacterial therapy.

Ano ang sanhi ng ascites?

Kadalasan, ang mga ascites ay nagsisilbing manifestation ng (portal) hypertension (> 90%) bilang resulta ng malalang sakit sa atay, na nagreresulta sa sirosis. Ang iba pang mga sanhi ng ascites ay mas karaniwan at may kasamang talamak na hepatitis, malubhang iniksyon ng hepatitis nang walang cirrhosis at pagbara ng hepatic veins (Badd-Chiari syndrome). Ang thrombosis ng portal vein ay kadalasang hindi nagiging sanhi ng ascites maliban kung ang hepatocellular structure ng atay ay apektado.

Extrahepatic nagiging sanhi ng ascites likido isama ang pangkalahatang pagkaantala nauugnay sa systemic sakit (hal, congestive puso pagkabigo, nephrotic syndrome, malubhang hypoalbuminemia pinching perikardaytis) at sakit ng tiyan lukab (hal, bacterial peritonitis o carcinomatosis, apdo tagas pagkatapos ng pagtitistis o iba pang mga medikal na mga pamamaraan). Mas kaunting mga karaniwang sanhi ay kinabibilangan ng renal dialysis, pancreatitis, systemic lupus erythematosus, Endocrine disorder (hal myxedema).

Pathophysiology ascites

Ang mekanismo ng pag-unlad ng ascites ay kumplikado at hindi pa ganap na pinag-aralan. Kilalang factors ay kasama Stirling presyon ng mga pagbabago sa mga sisidlan ng portal ugat (mababang oncotic presyon dahil sa hypoalbuminemia at nadagdagan ang presyon sa portal ugat), aktibong sosa pagpapanatili sa bato (normal na konsentrasyon ng sosa sa ihi <5 MEQ / l) at posibleng mas mataas na pagbuo ng lymph sa atay.

Ang mga mekanismo na nakakaapekto sa pagpapanatili ng sosa sa mga bato ay kinabibilangan ng pag-activate ng sistemang renin-angiotensin-aldosterone; nadagdagan ang nakakasimple tono; Intrarenal shunting ng dugo sa nakalipas na cortical layer; nadagdagan ang pagbuo ng nitric oxide; baguhin ang produksyon at palitan ng antidiuretic hormone, kinin, prostaglandin at atrial natriuretic peptide. Ang pagpapalawak ng mga daluyan ng daloy ng daloy ng visceral arterial ay maaaring maging mekanismo ng pag-trigger, ngunit ang kahalagahan ng mga karamdaman na ito at ang kaugnayan sa pagitan ng mga ito ay nananatiling hindi lubos na nauunawaan.

Ang kusang bacterial peritonitis (SBP) ay nauugnay sa impeksiyon ng ascites na walang tahasang pinagmulan. Ang spontaneous bacterial peritonitis ay kadalasang nangyayari sa mga cirrhotic ascites, laluna kadalasan sa mga pasyente na may pag-asa sa alkohol, at kadalasang humahantong sa kamatayan. Maaari itong maging sanhi ng malubhang komplikasyon at kamatayan. Sa karamihan ng kaso, spontaneous bacterial peritonitis sanhi ng Gram-negatibong bakterya Escherichia coli at Klebsiella pneumoniae, ang isang Gram-positibo at Streptococcus pneumoniae; Bilang isang panuntunan, isang mikroorganismo lamang ang naihasik mula sa likido ng ascites.

Mga sintomas ng ascites

Ang isang maliit na halaga ng ascites ay hindi nagiging sanhi ng mga sintomas. Ang isang katamtaman na halaga ay humahantong sa isang pagtaas sa dami ng tiyan at timbang ng katawan. Ang isang malaking halaga ay humahantong sa isang di-tiyak na diffuse tension ng abdomen na walang sakit syndrome. Kung bilang resulta ng ascites ang dayapragm ay nalulumbay, ang dyspnea ay maaaring sundin. Ang mga sintomas ng kusang-loob na bakterya na peritonitis ay maaaring suportahan ng isang pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa sa tiyan at lagnat.

Ang mga layunin ng mga palatandaan ng ascites ay ang pag-aalis ng pag-blunting sa pagtambulin ng tiyan at pagbabago. Ang dami ng likido na mas mababa sa 1500 ML sa panahon ng isang pisikal na eksaminasyon ay hindi maaaring masuri. Ang mga malalaking ascites ay nagiging sanhi ng pagkapagod sa tiyan ng dingding at ng protrusion ng pusod. Sa mga sakit sa atay o peritoneyal na mga sugat, ang ascites ay karaniwang hindi nauugnay sa paligid edema o hindi katimbang nito; sa mga sistematikong sakit (halimbawa, pagkabigo sa puso), sa laban, ang edema sa paligid ay mas malinaw.

Ang mga sintomas ng kusang-loob na bakterya peritonitis ay maaaring kabilang ang lagnat, karamdaman, encephalopathy, pagpapalala ng kakulangan ng hepatic, at hindi pa maipaliwanag na klinikal na paglala. May mga peritonyal na palatandaan ng ascites (halimbawa, ang tiyan ng tiyan sa palpation at ang Shchetkin-Blumberg sintomas), ngunit maaari silang ma-smoothed dahil sa pagkakaroon ng fluid ascites.

Pag-diagnose ng ascites

Ang pagsusuri ay maaaring gawin batay sa isang pisikal na pagsusuri sa kaso ng isang malaking halaga ng likido, ngunit ang mga pag-aaral na nakatulong ay mas nakapagtuturo. Ang ultrasonography at CT ay maaaring makakita ng mas maliit na dami ng likido (100-200 ML) kumpara sa pisikal na pagsusuri. Ang suspetsa ng kusang baktiriti peritonitis ay nangyayari kapag ang isang pasyente na may ascites ay may sakit sa tiyan, lagnat, o hindi nalalapat na paglala ng kondisyon.

Diagnostic paracentesis tinain ay ipinapakita sa kaso ng ascites ay ipinahayag kamakailan lamang, ang sanhi ay hindi kilala, o ay pinaghihinalaang kusang bacterial peritonitis. Humigit-kumulang 50-100 ML ng likido ay iguguhit para sa mga macroscopic mga pag-aaral pagtatasa sa protina nilalaman, cell pagbibilang at pagkita ng kaibhan, saytolohiya sa bacteriological paghahasik at, kung clinically ipinahiwatig, acid pagtutol sa kulay sa Ziehl-Neelsen at / o amylase test . Sa kaibahan sa ascites sa pamamaga o impeksiyon ascitic tuluy-tuloy sa portal Alta-presyon mukhang transparent, mahinhing dilaw, may isang mababang konsentrasyon ng protina (kadalasan <3 g / dL, ngunit kung minsan> 4 g / dl), mababang halaga ng PMN (<250 cell / l), mas mataas ang concentration gradient ng albumin sa suwero kumpara sa ascitic tuluy-tuloy, na kung saan ay natukoy sa pamamagitan ng ang pagkakaiba sa pagitan ng suwero na konsentrasyon ng mga puti ng itlog at puti ng itlog na konsentrasyon sa ascites (mas nagbibigay-kaalaman). Ang isang gradient ng higit sa 1.1 g / dL ay nagpapahiwatig na ang pinaka-malamang na sanhi ng ascites ay portal hypertension. Maputik ascitic tuluy-tuloy at ang bilang ng PMN higit sa 500 mga cell / ml ipahiwatig impeksiyon, samantalang haemorrhagic tuluy-tuloy kadalasan ay tanda ng mga tumor o tuberculosis. Ang gatas (chyle) ascites ay bihira at karaniwan ay nauugnay sa lymphoma.

Ang clinical diagnosis ng kusang-loob na bacterial peritonitis ay maaaring maging mahirap; ang pagpapatunay nito ay nangangailangan ng masusing pagsusuri at sapilitan na diagnostic laparocentesis, kabilang ang bacteriological culture ng fluid. Ipinapakita rin ang bacteriological kultura ng dugo. Ang paghahasik ng ascitic fluid sa kultura ng dugo bago ang pagpapapisa ng itlog ay nagdaragdag ng sensitivity sa pamamagitan ng halos 70%. Dahil ang kusang baktirya peritonitis ay karaniwang sanhi ng isang microorganism, ang pagkakita ng isang magkakaibang flora sa bacteriological culture ay maaaring magmungkahi ng pagbubutas ng guwang na organo o kontaminasyon ng test materyal.

[1], [2], [3], [4],

Paggamot ng ascites

Ang pahinga ng kama at isang diyeta na may limitadong nilalaman ng sosa (20-40 meq / araw) ay ang pangunahing at hindi bababa sa ligtas na paggamot para sa ascites sa portal hypertension. Ang diuretics ay dapat gamitin kung ang isang mahigpit na paghihigpit sa sosa ay hindi humantong sa sapat na diuresis sa loob ng ilang araw. Ang Spironolactone ay kadalasang epektibo (pang-pasalita sa average na 50-200 mg dalawang beses sa isang araw). Sa kaso ng hindi sapat na kahusayan ng spironolactone, maaaring maidagdag ang loop na diuretiko (halimbawa, furosemide 20-160 mg pasalita, karaniwan ay isang beses sa isang araw o sa average na 20-80 mg dalawang beses sa isang araw). Dahil ang spironolactone ay maaaring maging sanhi ng pagpapanatili ng potassium, at furosemide - ang labis na pagpapalabas nito, ang isang kumbinasyon ng mga bawal na gamot ay madalas na nagbibigay ng pinakamainam na diuresis na may kaunting panganib ng sobra o hypokalemia. Ang pagbabawal ng paggamit ng fluid ay kanais-nais, ngunit kung ang nilalaman ng Na sa suwero ay mas mababa sa 130 meq / l. Ang mga pagbabago sa timbang ng katawan at nilalaman ng sosa sa ihi ay nagpapakita ng pagiging epektibo ng paggamot. Ang pinakamaliit na pagkawala ay humigit-kumulang na 0.5 kg bawat araw, dahil ang akumulasyon ng ascites ay hindi maaaring maging mas matinding. Ang higit na makabuluhang diuresis ay binabawasan ang dami ng intravascular fluid, lalo na sa kawalan ng paligid edema; ito ay maaaring magdulot ng disfunction ng bato o imbalance ng elektrolit (halimbawa, hypokalemia), na maaaring mapabilis ang pagpapaunlad ng portosystemic encephalopathy. Ang hindi sapat na paghihigpit sa sosa sa pagkain ay kadalasang sanhi ng permanenteng persistent ascites.

Ang isang alternatibo ay isang therapeutic laparocentesis. Pagtanggal ng 4 liters bawat araw ascites ay ligtas, na ibinigay intravenous puti ng itlog na may mababang nilalaman ng asin (tungkol sa 40 g sa isang procedure) para sa pagpigil sa tuluy-tuloy sa paglabas ang vascular kama. Ang therapeutic laparocentesis ay binabawasan ang paglagi ng ospital sa isang medyo maliit na peligro ng pagbuo ng kawalan ng timbang sa electrolyte o may kapansanan sa paggamot ng bato; Gayunpaman, ang mga pasyente ay nangangailangan ng karagdagang pangangasiwa ng diuretics, at hindi nito ibubukod ang pag-ulit ng ascites, at mas mabilis kaysa sa walang laparocentesis.

Diskarteng autologous pagbubuhos ng ascitic tuluy-tuloy (halimbawa, maglipat peritoneovenozny LeVeen) ay madalas na humahantong sa mga komplikasyon, at sa pangkalahatan ay hindi na ginagamit. Transyugulyarnoe intrahepatic portosystemic shunt ( transjugular intrahepatic portal-systemic Shunting, ang TIP) ay maaaring mabawasan ang portal presyon at epektibong malutas ascites lumalaban sa iba pang treatments, ngunit may kasangkot makabuluhang panganib at maaaring humantong sa mga komplikasyon, kabilang ang portosystemic encephalopathy at pagpapahina ng hepatocellular function.

Kung may isang hinala ng kusang bacterial peritonitis at ascites natagpuan higit sa 500 PMN / mm, ito ay kinakailangan upang mangasiwa sa antibiotic, halimbawa, 2 g ng cefotaxime in / bawat 4-8 oras (Gram mantsang at pagsusuri resulta ng bacteriological seeding) para sa hindi bababa 5 araw hanggang sa ascitic fluid ay mas mababa sa 250 PMN / μl. Ang mga antibiotiko ay nagdaragdag ng posibilidad na mabuhay. Dahil kusang-loob na recur bacterial peritonitis sa buong taon sa 70% ng mga pasyente, ipinahiwatig ang antibyotiko prophylaxis; ang pinaka-tinatanggap na ginamit na quinolones (hal., norfloxacin 400 mg / araw nang pasalita). Prophylactic antibiotics sa mga pasyente na may ascites at dumudugo mula sa mga ugat na veins binabawasan ang panganib ng kusang bacterial peritonitis.