Goodpasture's syndrome at pinsala sa bato

Ang Goodpasture's syndrome, na sanhi ng pagkakaroon ng mga tiyak na antibodies sa basement membrane ng glomerular capillaries at/o alveoli, ay ipinakikita ng pulmonary hemorrhages at mabilis na progresibong glomerulonephritis.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiology

Ang Goodpasture's syndrome ay unang inilarawan noong 1919 ni EW Goodpasture sa isang 18 taong gulang na batang lalaki na may napakalaking pulmonary hemorrhage at acute renal failure na namatay sa panahon ng isang epidemya ng trangkaso.

Ang saklaw ng Goodpasture's syndrome sa Europe ay hindi lalampas sa 1 kaso bawat 2,000,000 populasyon. Ang bahagi ng Goodpasture's syndrome sa lahat ng uri ng glomerulonephritis ay 1-5%, at sa istraktura ng mga sanhi ng extracapillary glomerulonephritis na may crescents - 10-20%. Kahit na ang sakit ay laganap, madalas itong bubuo sa mga kinatawan ng lahi ng Caucasian. Maaaring mangyari ang Goodpasture's syndrome sa mga tao sa anumang edad. Ang unang rurok ng sakit ay nabanggit sa edad na 20-30 taon, at higit sa lahat ang mga lalaki ay nagdurusa dito, na may mga palatandaan ng parehong pinsala sa bato at baga. Ang pangalawang alon ng sakit ay nangyayari sa edad na higit sa 50-60 taon, at ang mga lalaki at babae ay nagkakasakit na may parehong dalas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga sanhi Goodpasture's syndrome

Ang mga sanhi ng Goodpasture syndrome ay hindi alam.

• Ang pagbuo ng Goodpasture syndrome ay nauugnay sa isang impeksyon sa virus, lalo na ang influenza A2 virus.
• Ang mga kadahilanan sa kapaligiran ay malamang na gumaganap ng isang papel bilang mga nag-trigger sa pag-unlad ng sakit: may mga ulat ng paglitaw ng Goodpasture's syndrome pagkatapos makipag-ugnay sa gasolina, mga organikong solvent, at ang paggamit ng ilang mga gamot (penicillamine). Anuman ang papel ng mga kadahilanan sa kapaligiran sa pag-unlad ng proseso ng autoimmune, ang mga ito ay mahalaga sa paglitaw ng pinsala sa baga: ito ay kilala na ang pulmonary hemorrhages ay bubuo pangunahin sa mga naninigarilyo.
• Sa huling 10 taon, mayroong mga paglalarawan ng pagbuo ng Goodpasture's syndrome pagkatapos ng shock wave lithotripsy at ureteral obstruction.
• Ang mga mekanismo ng paggawa ng mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane ay hindi alam, ngunit maaaring mag-ambag ang genetic predisposition. Ang isang link ay naitatag sa pagitan ng pagbuo ng Goodpasture syndrome at HLA class DR antigens (HLA-DR15 at HLA-DR4).

Ang Goodpasture's syndrome ay isang klasikong halimbawa ng isang sakit na autoimmune na may mekanismo ng pag-unlad ng antibody. Ang mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane ay may mahalagang papel sa pathogenesis.

• Ang target ng mga antibodies na ito ay ang non-collagenous domain ng 3rd chain ng type IV collagen ng glomerular basement membrane (Goodpasture antigen, NCI 3IV).
  • Ang collagen type IV ay matatagpuan lamang sa basement membranes. Ito ay kilala na binubuo ng 6 na uri ng mga kadena: a1-a6. Sa karamihan ng mga basement lamad ng iba't ibang mga organo, ang a1- at a2-chain ay nangingibabaw, habang sa basement membrane ng glomeruli, ang mga chain a3 _, a4 _at a5 _ay naroroon. Ang bawat chain ng collagen type IV ay binubuo ng isang central collagen domain, isang N-terminal collagen region (7S-domain) at isang non-collagenous C-terminal domain (NCI-domain). Tatlong a-chain ng collagen type IV ang bumubuo ng monomeric na istraktura na nagbubuklod sa mga NC1-domain nito sa pamamagitan ng disulfide bond.
  • Sa Goodpasture syndrome, ang AT sa glomerular capillary basement membrane ay nakadirekta laban sa NC1 domain ng isang ₃ chain ng type IV collagen (NCI 3IV-AT). Bilang karagdagan sa mga lamad ng basement ng bato at baga, ang antigen na ito ay matatagpuan sa iba pang mga lamad ng basement: retinal capillaries, cochlea, at choroid plexus ng utak.
• Ang pagbubuklod ng mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane sa kanilang mga target sa glomerular at alveolar membranes ay sinamahan ng pag-activate ng complement at nagiging sanhi ng matinding pinsala sa tissue.
• Kamakailan lamang, sa pathogenesis ng nephritis na nauugnay sa mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane, ang isang makabuluhang papel ay naiugnay din sa pag-activate ng mga mekanismo ng immune ng cellular.

[ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Ang pinsala sa bato sa Goodpasture's syndrome ay morphologically na kinakatawan ng isang larawan ng focal segmental necrotizing glomerulonephritis.

• Nasa isang maagang yugto ng sakit, ang segmental necrosis ng vascular loops, napakalaking leukocyte infiltration, at mga ruptures ng glomerular basement membrane ay napansin sa glomeruli.
• Sinusundan ito ng masinsinang pagbuo ng mga crescent na binubuo ng mga epithelial cells ng kapsula at macrophage. Ang isang mahalagang katangian ng nephritis na nauugnay sa mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane sa Goodpasture's syndrome ay ang lahat ng mga crescent ay sabay-sabay sa parehong yugto ng ebolusyon (epithelial), hindi tulad ng iba pang mga variant ng mabilis na progresibong glomerulonephritis, kung saan ang mga epithelial crescent sa mga biopsy ay pinagsama sa fibrous ones.
• Sa pag-unlad ng sakit, ang lahat ng glomeruli ay maaaring maging kasangkot sa proseso ng pathological (nagkakalat na glomerulonephritis) na may kabuuang nekrosis ng mga capillary loop, na mabilis na humahantong sa malawakang nephrosclerosis at terminal renal failure.

Ang mga pagbabago sa interstitial ay karaniwang pinagsama sa mga glomerular at kinakatawan ng nagpapasiklab na paglusot ng interstitium, na maaaring bumuo bilang isang resulta ng nakakapinsalang epekto ng mga antibodies sa tubular basement membrane. Kasunod nito, bubuo ang interstitial fibrosis. Ang immunofluorescence microscopy ay nagpapakita ng isang linear na uri ng IgG luminescence sa glomerular basement membrane kasama ng isang linear luminescence ng complement component C3 sa 60-70% ng mga pasyente. Ang nephritis na nauugnay sa mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane sa Goodpasture's syndrome ay inuri bilang uri I mabilis na progresibong glomerulonephritis ayon sa pag-uuri ng R. Glassock (1997).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga sintomas Goodpasture's syndrome

Ang Goodpasture's syndrome ay maaaring magsimula sa paglitaw ng mga di-tiyak na sintomas (pangkalahatang kahinaan, karamdaman, lagnat, arthralgia, pagbaba ng timbang), hindi gaanong binibigkas kumpara sa mga katulad na sintomas sa systemic vasculitis. Nasa simula na ng sakit, ang mga palatandaan ng anemia ay posible kahit na sa kawalan ng hemoptysis. Gayunpaman, ang mga pangunahing sintomas ng Goodpasture's syndrome ay progresibong pagkabigo sa bato dahil sa mabilis na pag-unlad ng glomerulonephritis at pulmonary hemorrhage.

Pinsala sa baga

Ang hemoptysis ay ang unang sintomas ng Goodpasture's syndrome sa halos 70% ng mga pasyente, kadalasang lumilitaw ilang buwan bago ang mga palatandaan ng pinsala sa bato. Sa kasalukuyan, mayroong bahagyang pagbaba sa saklaw ng pulmonary hemorrhage, na pinaniniwalaang resulta ng pagbawas sa pagkalat ng paninigarilyo. Kasama ng hemoptysis, ang mga pasyente ay naaabala ng igsi ng paghinga at ubo.

Ang kalubhaan ng hemoptysis sa Goodpasture's syndrome ay hindi nauugnay sa tindi ng pulmonary hemorrhage, na maaaring biglang umunlad at humantong sa pagkamatay ng pasyente sa loob ng ilang oras. Sa kaso ng pulmonary hemorrhage, ang mabilis na pag-unlad ng respiratory failure na may pagtaas ng dyspnea at cyanosis ay nabanggit. Sa panahon ng auscultation ng mga baga, ang mga crepitations sa mga basal na seksyon, kung minsan ang paghinga ng bronchial, ay naririnig. Ang parehong patuloy na hemoptysis at pulmonary hemorrhage ay humahantong sa pagbuo ng posthemorrhagic iron deficiency anemia. Ang isang mabilis na pagbaba sa nilalaman ng hemoglobin sa dugo kahit na may maliit na hemoptysis ay nagbibigay-daan sa pag-diagnose ng pulmonary hemorrhage. Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng mga focal o diffuse infiltrates sa basal at gitnang mga seksyon ng parehong mga baga, kadalasang matatagpuan sa simetriko. Ang mga infiltrate ay karaniwang nawawala sa loob ng 48 oras, ngunit ang pinsala sa baga ay kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng pulmonary edema o pangalawang impeksiyon, na makikita sa radiographic na larawan. Matapos ihinto ang talamak na yugto, kadalasang hindi nagkakaroon ng interstitial pulmonary fibrosis.

[ 11 ]

Pinsala sa bato

Ang pinsala sa bato sa Goodpasture's syndrome ay maaaring ihiwalay, ngunit mas madalas na ito ay pinagsama sa pulmonary hemorrhage. Sa huling kaso, lumilitaw ang mga sintomas ng glomerulonephritis ilang linggo pagkatapos ng pulmonary debut ng sakit. Ang glomerulonephritis ay ipinahayag alinman sa pamamagitan ng microhematuria na may katamtamang proteinuria na hindi hihigit sa 2-3 g / araw, o sa pamamagitan ng acute nephritic syndrome. Ang Nephrotic syndrome at arterial hypertension sa Goodpasture's syndrome ay bihirang bumuo. Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay agad na nakakakuha ng isang mabilis na progresibong kurso na may pag-unlad ng oliguric renal failure sa loob ng susunod na ilang linggo pagkatapos ng paglitaw ng mga unang sintomas ng glomerulonephritis. Ang Oliguria sa Goodpasture's syndrome ay isang hindi kanais-nais na prognostic sign. Ang pag-unlad ng pagkabigo sa bato sa mga naturang pasyente ay sanhi din ng pulmonary hemorrhage na may hypoxia, anemia, hyperhydration at pagdaragdag ng pangalawang impeksiyon.

Diagnostics Goodpasture's syndrome

Mga diagnostic sa laboratoryo ng Goodpasture syndrome

Ang pinaka-katangian na mga sintomas ng laboratoryo ng Goodpasture's syndrome ay iron deficiency anemia at ang pagkakaroon ng siderophage sa plema. Ang pagsusuri sa laboratoryo ay nagpapakita rin ng leukocytosis at isang pagtaas sa ESR.

Ang diagnostic sign ng Goodpasture's syndrome ay ang pagtuklas ng mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane sa dugo gamit ang enzyme immunoassay.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Iba't ibang diagnosis

Ang Goodpasture's syndrome ay dapat na pinaghihinalaang pangunahin sa klinikal na paraan: ang kumbinasyon ng paglahok sa baga at bato sa isang kabataan na walang mga palatandaan ng systemic na sakit ay nagiging malamang na ang diagnosis na ito. Ang mga kahirapan sa pagtatatag ng diagnosis ng "Goodpasture's syndrome" ay maaaring lumitaw kapag ang paglahok sa bato ay nauuna sa pagkakasangkot sa baga. Gayunpaman, kahit na sa kawalan ng mga sintomas ng pulmonary hemorrhage, ang pagkakaroon ng mabilis na progresibong glomerulonephritis na walang anumang mga palatandaan ng systemic na sakit ay malamang na nagpapahiwatig ng Goodpasture's syndrome. Ang diagnosis na ito ay kinumpirma ng mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane sa dugo at linear fluorescence ng IgG, kadalasang kasama ng C3 component ng complement sa glomerular basement membrane sa isang kidney biopsy.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng Goodpasture's syndrome ay isinasagawa lalo na sa mga systemic vasculitides, sa klinikal na larawan kung saan ang pulmonary-renal syndrome ay sumasakop sa isang sentral na lugar. Ang kalubhaan ng pulmonary hemorrhages sa pagkakaroon ng mabilis na pag-unlad ng glomerulonephritis ay lalong naglalapit sa klinikal na larawan ng Goodpasture's syndrome at microscopic polyangiitis. Ang mga kahirapan ng differential diagnosis sa mga sitwasyong ito ay pinalala ng katotohanan na halos 10% ng mga pasyente na may ANCA-associated vasculitides, karamihan sa kanila ay may beta-ANCA (antibodies laban sa myeloperoxidase), ay mayroon ding mga nagpapalipat-lipat na antibodies sa glomerular capillary basement membrane sa serum ng dugo. Sa ganitong mga pasyente, ang kurso ng sakit ay mas nakapagpapaalaala sa vasculitis kaysa sa isang sakit na nauugnay sa pagkakaroon ng mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane, na may mas mahusay na tugon sa paggamot.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Paggamot Goodpasture's syndrome

Ang paggamot sa Goodpasture's syndrome ay nangangailangan ng paggamit ng mga glucocorticoids at cytostatic na gamot kasama ng mga plasmapheresis session.

• Kung ang konsentrasyon ng creatinine sa dugo ay mas mababa sa 600 μmol / l, ang prednisolone ay inireseta nang pasalita sa isang dosis ng 1 mg / kg ng timbang sa katawan bawat araw at cyclophosphamide sa isang dosis ng 2-3 mg / kg ng timbang sa katawan bawat araw. Sa pagkamit ng isang matatag na klinikal na epekto, ang dosis ng prednisolone ay unti-unting nababawasan sa susunod na 12 linggo, at ang cyclophosphamide ay ganap na itinigil pagkatapos ng 10 linggo ng paggamot. Ang therapy na may mga immunosuppressive na gamot ay pinagsama sa masinsinang plasmapheresis, na isinasagawa araw-araw. Sa kaso ng panganib ng pulmonary hemorrhage, ang bahagi ng inalis na plasma ay pinapalitan ng sariwang frozen na plasma. Ang isang matatag na epekto ay bubuo pagkatapos ng 10-14 plasmapheresis session. Ang regimen ng paggamot na ito para sa Goodpasture's syndrome ay nagbibigay-daan para sa pinabuting renal function sa halos 80% ng mga pasyente, na may pagbaba sa azotemia na nagsisimula sa loob ng ilang araw pagkatapos ng pagsisimula ng plasmapheresis.
• Kapag ang nilalaman ng creatinine sa dugo ay higit sa 600 μmol / l, ang agresibong therapy ay hindi epektibo at ang pagpapabuti ng function ng bato ay posible lamang sa isang maliit na bilang ng mga pasyente na may kamakailang kasaysayan ng sakit, mabilis na pag-unlad (sa loob ng 1-2 na linggo) at ang pagkakaroon ng mga potensyal na mababalik na pagbabago sa biopsy ng bato. Sa mga sitwasyong ito, ang pangunahing therapy ay isinasagawa kasama ng mga sesyon ng hemodialysis.

Sa kaso ng exacerbation ng Goodpasture's syndrome, ang parehong therapeutic regimen ay ginagamit tulad ng sa simula ng sakit.

Mayroong ilang mga data sa paglipat ng bato sa mga pasyente na may Goodpasture's syndrome. Isinasaalang-alang ang katotohanan na pagkatapos ng paglipat, ang paggawa ng mga antibodies sa glomerular basement membrane ay maaaring tumaas, inirerekomenda na gawin ito sa Goodpasture's syndrome nang hindi mas maaga kaysa sa 6 na buwan pagkatapos ng pagkawala ng mga antibodies mula sa sirkulasyon. Ang lahat ng mga pasyente na may transplanted na bato ay dapat sumailalim sa maingat na pagsubaybay, kabilang ang, bilang karagdagan sa pagsubaybay sa hematuria at konsentrasyon ng creatinine, pagtukoy ng titer ng mga antibodies sa glomerular basement membrane sa dynamics. Ang pag-ulit ng nephritis na nauugnay sa mga antibodies sa glomerular basement membrane sa transplant ay sinusunod sa 1-12% ng mga kaso.

Pagtataya

Kung ang Goodpasture syndrome ay hindi nasuri sa isang napapanahong paraan, na humahantong sa pagkaantala sa paggamot, ang pagbabala para sa mga pasyente na may Goodpasture syndrome ay hindi kanais-nais. Sa mga kasong ito, ang mga pasyente ay namamatay mula sa fulminant pulmonary hemorrhage o mabilis na pagbuo ng uremia.

Ang maagang paggamot ng Goodpasture's syndrome na naglalayong alisin ang mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane mula sa dugo at sugpuin ang kanilang produksyon (gamit ang plasmapheresis kasama ng glucocorticoids at cytostatics) ay maaaring humantong sa kaluwagan ng talamak na yugto ng sakit. Gayunpaman, ang isang konsentrasyon ng creatinine sa dugo na lumampas sa 600 μmol / l sa oras ng diagnosis ay isang hindi kanais-nais na kadahilanan sa mga tuntunin ng pagbabala ng bato kahit na sa kawalan ng pulmonary hemorrhage. Ang mga naturang pasyente, bilang panuntunan, ay nagkakaroon ng hindi maibabalik na talamak na pagkabigo sa bato, sa kabila ng aktibong immunosuppressive therapy.

Sa Goodpasture's syndrome, posible ang maagang pagbabalik ng renal-pulmonary syndrome, na umuunlad sa mga kaso kung saan ang mga pangunahing klinikal na palatandaan ng sakit ay napigilan na ng mga glucocorticoids at immunosuppressive na gamot, at ang titer ng mga antibodies sa glomerular capillary basement membrane sa dugo ay hindi pa naging normal. Sa ganitong mga pasyente, ang pagtigil ng mga sesyon ng plasmapheresis o, mas madalas, ang pagdaragdag ng isang intercurrent na impeksyon ay maaaring makapukaw ng isang bagong pagtaas sa mga titers ng antibodies sa glomerular capillary basement membrane at ang pagbuo ng mga klinikal na sintomas. Ang mga exacerbations ng Goodpasture's syndrome pagkatapos ng sapat na paggamot sa unang yugto ay inilarawan, ngunit ang mga ito ay napakabihirang nagkakaroon at nangyayari maraming taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit nang kusang o pagkatapos ng isang impeksiyon. Dahil sa mga kasong ito ang diagnosis ng "Goodpasture's syndrome" ay hindi nagiging sanhi ng mga kahirapan, ang paggamot ay sinimulan nang mas maaga at ang kinalabasan ay mas mahusay kaysa sa unang yugto ng sakit.

Sa kabila ng kasalukuyang paggamit ng agresibong immunosuppressive therapy, ang dami ng namamatay sa talamak na yugto ng Goodpasture syndrome ay nag-iiba mula 10 hanggang 40%.

[ 22 ], [ 23 ]