Goodpasture's syndrome: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang Goodpasture syndrome ay isang autoimmune syndrome na kinasasangkutan ng alveolar pulmonary hemorrhage at glomerulonephritis na sanhi ng nagpapalipat-lipat na anti-GBM antibodies. Ang Goodpasture syndrome ay kadalasang nabubuo sa mga indibidwal na may genetic predisposition na naninigarilyo, ngunit ang hydrocarbon inhalation at viral respiratory tract infection ay posibleng mga karagdagang salik. Kasama sa mga sintomas ng Goodpasture syndrome ang dyspnea, ubo, pagkapagod, hemoptysis, at/o hematuria. Ang Goodpasture syndrome ay pinaghihinalaang sa mga pasyenteng may hemoptysis o hematuria at kinumpirma ng pagkakaroon ng mga anti-GBM antibodies sa dugo. Kasama sa paggamot sa Goodpasture syndrome ang plasma exchange, glucocorticoids, at immunosuppressants gaya ng cyclophosphamide. Ang pagbabala ay mabuti kung ang paggamot ay sinimulan bago magkaroon ng respiratory o renal failure.

Ang Goodpasture's syndrome ay unang inilarawan ng Goodpasture noong 1919. Ang Goodpasture's syndrome ay isang kumbinasyon ng glomerulonephritis at alveolar hemorrhage sa pagkakaroon ng mga anti-GBM antibodies. Ang Goodpasture's syndrome ay kadalasang nagpapakita bilang kumbinasyon ng diffuse alveolar hemorrhage at glomerulonephritis, ngunit minsan ay nagiging sanhi ng nakahiwalay na glomerulonephritis (10-20%) o pagkasangkot sa baga (10%). Ang mga lalaki ay mas madalas na apektado kaysa sa mga babae.

[ 1 ], [ 2 ]

Ano ang nagiging sanhi ng Goodpasture syndrome?

Ang sanhi ng sakit ay hindi pa tiyak na natukoy. Ang isang genetic predisposition sa Goodpasture's syndrome ay ipinapalagay, ang marker nito ay itinuturing na ang pagkakaroon ng HLA-DRW2. May pananaw sa posibleng papel ng isang nakaraang impeksyon sa viral (virus ng hepatitis A at iba pang mga sakit na viral), mga panganib sa industriya, at mga gamot (pangunahin ang D-penicillamine).

Ang batayan ng pathogenesis ng Goodpasture's syndrome ay ang pagbuo ng mga autoantibodies sa basement membranes ng glomerular capillaries ng mga bato at alveoli. Ang mga antibodies na ito ay nabibilang sa klase ng IgG, nagbubuklod sila sa mga antibodies ng mga lamad ng basement sa pagkakaroon ng bahagi ng C3 ng pandagdag sa kasunod na pag-unlad ng immune pamamaga ng mga bato at alveoli ng mga baga.

Ang mga anti-GBM antibodies ay nakadirekta laban sa noncolagenous (NC-1) na domain ng 3 chain ng type IV collagen, na matatagpuan sa pinakamataas na konsentrasyon sa basement membranes ng renal at pulmonary capillaries. Ang pagkakalantad sa mga salik sa kapaligiran - paninigarilyo, mga viral ARI, at paglanghap ng mga suspensyon ng hydrocarbonate (mas madalas) - at, mas madalas, pinapagana ng pneumonia ang pagpapakita ng mga alveolar capillary antigens sa mga nagpapalipat-lipat na antibodies sa mga taong may namamana na predisposisyon (kadalasan ang mga ito ay mga carrier ng HLA-DRwl5, -DR4, at -DRB1 alleles). Ang mga nagpapalipat-lipat na anti-GBM antibodies ay nagbubuklod sa mga basement membrane, nag-aayos ng complement, at nag-udyok ng isang cellular inflammatory response, na humahantong sa pagbuo ng glomerulonephritis at/o pulmonary capillaritis.

Marahil ay may isang tiyak na pagkakapareho ng mga autoantigens ng basal membrane ng glomerular capillaries ng mga bato at alveoli. Ang autoantigen ay nabuo sa ilalim ng impluwensya ng nakakapinsalang epekto ng etiologic factor. Ang isang hindi kilalang etiologic factor ay pumipinsala at nagbabago sa istraktura ng mga basal na lamad ng mga bato at baga. Ang paglabas ng mga nagresultang pagkasira ng mga produkto ng glomerular basal membranes ng mga bato ay bumabagal at bumababa kapag sila ay nasira, na natural na lumilikha ng mga kinakailangan para sa pagbuo ng autoimmune na pinsala sa mga bato at baga. Hindi pa rin ganap na nalalaman kung aling bahagi ng basal membrane ang nagiging autoantigen. Sa kasalukuyan, ipinapalagay na ito ang panloob na bahagi ng istruktura ng glomerular basal membrane ng bato, ang a3-chain ng type 4 collagen.

Ang nabuo na mga immune complex ay idineposito kasama ang basal membranes ng glomerular capillaries, na humahantong sa pagbuo ng isang immune inflammatory process sa renal glomerulus (glomerulonephritis) at alveoli (alveolitis). Ang pangunahing mga cell na kasangkot sa pagbuo ng immune pamamaga na ito ay T-lymphocytes, monocytes, endotheliocytes, polymorphonuclear leukocytes, alveolar macrophage. Ang pakikipag-ugnayan sa pagitan nila ay ibinibigay ng mga molecular mediator, cytokines (growth factor - platelet, insulin-like, b-transforming; interleukin-1, tumor necrosis factor, atbp.). Arachidonic acid metabolites, libreng oxygen radicals, proteolytic enzymes, malagkit molecules play ng isang pangunahing papel sa pagbuo ng immune pamamaga.

Ang pag-activate ng mga alveolar macrophage ay may malaking kahalagahan sa pagbuo ng alveolitis sa Goodpasture's syndrome. Sa activated state, naglalabas sila ng mga 40 cytokines. Ang Group I cytokines (chemotaxins, leukotrienes, interleukin-8) ay nagpapahusay sa daloy ng polymorphonuclear leukocytes sa baga. Ang Group II cytokines (growth factor - platelet, macrophage) ay nagtataguyod ng paggalaw ng mga fibroblast sa mga baga. Ang mga alveolar macrophage ay gumagawa din ng mga aktibong anyo ng oxygen, mga protease, na pumipinsala sa tissue ng baga.

Pathomorphology ng Goodpasture's syndrome

Ang pangunahing pathomorphological manifestations ng Goodpasture syndrome ay:

• nangingibabaw na pinsala sa microcirculatory bed ng mga bato at baga. Sa mga baga, ang isang larawan ng venulitis, arteriolitis, capillaritis na may binibigkas na mga phenomena ng pagkawasak at paglaganap ay sinusunod; Ang pinsala sa mga capillary ay sinusunod pangunahin sa interalveolar septa, ang alveolitis na may hemorrhagic exudate sa alveoli ay bubuo. Ang pinsala sa bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng extracapillary proliferative glomerulonephritis na may kasunod na pagbuo ng hyalinosis at fibrosis, na humahantong sa pag-unlad ng kabiguan ng bato;
• binibigkas na intraalveolar hemorrhages;
• pag-unlad ng pulmonary hemosiderosis at pneumosclerosis ng iba't ibang antas ng kalubhaan, bilang isang resulta ng ebolusyon ng alveolitis.

Mga sintomas ng Goodpasture's syndrome

Ang sakit ay kadalasang nagpapakita ng mga clinical manifestations ng pulmonary pathology. Ang hemoptysis ay ang pinaka-kilalang sintomas; gayunpaman, maaaring wala ang hemoptysis sa pagkakaroon ng mga pagpapakita ng hemorrhagic, at ang pasyente ay maaaring magpakita lamang ng mga infiltrative na pagbabago sa chest radiography o may infiltrate at respiratory distress at/o failure. Ang dyspnea (pangunahin sa pagsusumikap), ubo, karamdaman, pagbaba ng kakayahang magtrabaho, pananakit ng dibdib, lagnat, at pagbaba ng timbang ay karaniwan. Hanggang sa 40% ng mga pasyente ay may macrohematuria, bagaman ang pulmonary hemorrhage ay maaaring mauna sa renal manifestations sa mga linggo hanggang taon.

Sa panahon ng hemoptysis, maaaring tumaas ang igsi ng paghinga. Ang kahinaan at pagbaba ng kakayahang magtrabaho ay isa ring alalahanin.

Ang mga sintomas ng Goodpasture's syndrome ay nag-iiba-iba sa paglipas ng panahon, mula sa malinaw na mga baga sa auscultation hanggang sa pagkaluskos at dry rales. Ang ilang mga pasyente ay may peripheral edema at pamumutla dahil sa anemia.

Sa panahon ng pagsusuri, ang pansin ay iginuhit sa maputlang balat, cyanosis ng mauhog lamad, pastesity o binibigkas na pamamaga ng mukha, nabawasan ang lakas ng kalamnan, at pagbaba ng timbang. Ang temperatura ng katawan ay karaniwang nakataas sa mga antas ng febrile.

Kapag tinatapik ang mga baga, ang pag-ikli ng tunog ng pagtambulin ay maaaring matukoy sa malawak na foci ng pulmonary hemorrhage, ngunit ito ay bihirang maobserbahan; mas madalas, walang pagbabago sa tunog ng percussion.

Ang isang katangian ng auscultatory sign ng Goodpasture's syndrome ay tuyo at basang wheezing, ang bilang nito ay tumataas nang malaki sa panahon o pagkatapos ng hemoptysis.

Kapag sinusuri ang cardiovascular system, ang arterial hypertension ay ipinahayag, posibleng isang pagtaas sa hangganan ng kamag-anak na pagkapurol ng puso sa kaliwa, mga muffled na tunog ng puso, isang malambot na systolic murmur, at pericardial friction murmur ay lumilitaw na may pag-unlad ng malubhang pagkabigo sa bato. Sa progresibong pinsala sa bato laban sa background ng makabuluhang arterial hypertension, ang talamak na kaliwang ventricular failure na may larawan ng cardiac asthma at pulmonary edema ay maaaring umunlad. Karaniwan, ang sitwasyong ito ay bubuo sa terminal na yugto ng sakit.

Bilang isang patakaran, ang pinsala sa bato ay nagpapakita ng sarili sa ibang pagkakataon, pagkatapos ng isang tiyak na oras pagkatapos ng pag-unlad ng mga sintomas ng baga. Ang mga katangian ng klinikal na palatandaan ng patolohiya ng bato ay hematuria (minsan macrohematuria), mabilis na pag-unlad ng pagkabigo sa bato, oliguria, arterial hypertension.

Sa 10-15% ng mga kaso, ang Goodpasture's syndrome ay nagsisimula sa mga klinikal na palatandaan ng patolohiya ng bato - lumilitaw ang klinikal na larawan ng glomerulonephritis (oliguria, edema, arterial hypertension, binibigkas na pamumutla), at pagkatapos ay ang mga sintomas ng pinsala sa baga ay sumali. Maraming mga pasyente ang maaaring magkaroon ng myalgia, arthralgia.

Anuman ang mga variant ng simula, ang Goodpasture syndrome sa karamihan ng mga kaso ay malubha, ang sakit ay patuloy na umuunlad, ang malubhang pulmonary at renal failure ay bubuo. Ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente mula sa simula ng sakit ay mula sa ilang buwan hanggang 1-3 taon. Kadalasan, ang mga pasyente ay namamatay mula sa uremia o pulmonary hemorrhage.

Diagnosis ng Goodpasture syndrome

Ang diagnosis ng Goodpasture syndrome ay nangangailangan ng pagtuklas ng serum anti-GBM antibodies sa pamamagitan ng hindi direktang immunofluorescence o, kapag magagamit, sa pamamagitan ng direktang enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) na may recombinant na tao na NC-1 a3. Ang iba pang mga serologic test, gaya ng antinuclear antibody (ANA) testing, ay ginagamit para makita ang SLE at antistreptolysin-O titer para makita ang poststreptococcal glomerulonephritis, na maaaring sanhi ng maraming kaso ng pulmonary-renal syndrome. Ang ANCA ay positibo (sa peripheral specimens) sa 25% ng mga kaso ng Goodpasture syndrome. Maaaring ipahiwatig ang biopsy sa bato kung mayroong glomerulonephritis (hematuria, proteinuria, putik ng pulang selula ng dugo sa urinalysis, at/o pagkabigo sa bato). Ang mabilis na progresibong focal segmental necrotizing glomerulonephritis na may progresibong kurso ay matatagpuan sa biopsy sa Goodpasture syndrome at lahat ng iba pang sanhi ng pulmonary-renal syndrome. Ang immunofluorescence staining ng renal o lung tissue ay klasikong nagpapakita ng linear deposition ng IgG kasama ang glomerular o alveolar capillaries. Nakikita rin ito sa diabetic kidney at fibrillary glomerulonephritis, isang bihirang sakit na nagdudulot ng pulmonary-renal syndrome, ngunit ang pagtuklas ng antibody ng GBM sa mga karamdamang ito ay hindi tiyak.

Ang mga pulmonary function test at bronchoalveolar lavage ay hindi diagnostic ng Goodpasture syndrome ngunit maaaring gamitin upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng diffuse alveolar hemorrhage sa mga pasyenteng may glomerulonephritis at pulmonary infiltrates ngunit walang hemoptysis. Ang lavage fluid na nananatiling hemorrhagic pagkatapos ng maraming paghuhugas ay maaaring kumpirmahin ang diffuse hemorrhagic syndrome, lalo na kung may kasabay na pagbaba ng hematocrit.

[ 3 ]

Mga diagnostic sa laboratoryo ng Goodpasture syndrome

1. Pangkalahatang pagsusuri ng dugo. Ang mga tampok na katangian ay iron deficiency hypochromic anemia, hypochromia, anisocytosis, poikilocytosis ng erythrocytes. Ang leukocytosis, left shift ng leukocyte formula, at isang makabuluhang pagtaas sa ESR ay sinusunod din.
2. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi. Ang protina (ang antas ng proteinuria ay maaaring makabuluhan), ang mga silindro (butil-butil, hyaline, erythrocyte), erythrocytes (maaaring mangyari ang macrohematuria) ay matatagpuan sa ihi. Habang umuunlad ang talamak na pagkabigo sa bato, bumababa ang kamag-anak na density ng ihi, at ang isohyposthenuria ay bubuo sa pagsubok ng Zimnitsky.
3. Biochemical blood test. Tumaas na antas ng dugo ng urea, creatinine, haptoglobin, seromucoid, a2 at gamma globulins, nabawasan ang iron content.
4. Immunological na pag-aaral. Ang pagbaba sa bilang ng mga T-lymphocyte suppressor ay maaaring makita, ang mga nagpapalipat-lipat na immune complex ay napansin. Ang mga antibodies sa basement membrane ng glomerular at alveolar capillaries ay nakikita ng hindi direktang immunofluorescence o radioimmunological na pamamaraan.
5. Pagsusuri ng plema. Ang plema ay naglalaman ng maraming erythrocytes, hemosiderin, siderophage ay napansin.

Mga instrumental na diagnostic ng Goodpasture syndrome

1. X-ray na pagsusuri ng mga baga. Ang mga katangian ng X-ray na senyales ay mga pulmonary infiltrates sa root region na kumakalat sa ibaba at gitnang bahagi ng baga, pati na rin ang progresibo, simetriko, bilateral na mala-ulap na infiltrate.
2. Pag-aaral ng pag-andar ng panlabas na paghinga. Ang Spirometry ay nagpapakita ng isang mahigpit na uri ng respiratory failure (nabawasan ang vital capacity), habang lumalala ang sakit, sumasali ang isang obstructive na uri ng respiratory failure (nabawasan ang FEV1, Tiffeneau index).
3. ECG. Ang mga palatandaan ng malubhang myocardial dystrophy ng anemic at hypoxic genesis ay ipinahayag (pagbawas sa amplitude ng T waves at ang ST interval sa maraming lead, kadalasan sa kaliwang chest leads). Sa matinding arterial hypertension, lumilitaw ang mga palatandaan ng left ventricular myocardial hypertrophy.
4. Ang pagsusuri sa gas ng dugo ay nagpapakita ng arterial hypoxemia.
5. Pagsusuri ng mga biopsy sa baga at bato. Ang isang biopsy ng tissue ng baga (open biopsy) at mga bato ay isinasagawa para sa panghuling pag-verify ng diagnosis kung imposibleng tumpak na masuri ang sakit gamit ang mga non-invasive na pamamaraan. Isinasagawa ang histological at immunological na pagsusuri ng mga biopsy. Ang mga sumusunod na palatandaan ay katangian ng Goodpasture's syndrome:
   • ang pagkakaroon ng mga morphological sign ng glomerulonephritis (madalas na extracapillary), hemorrhagic alveolitis, hemosiderosis at interstitial fibrosis;
   • pagtuklas ng mga linear na deposito ng IgG at umakma sa component C3 sa basement membranes ng pulmonary alveoli at renal glomeruli gamit ang immunofluorescence method.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa Goodpasture syndrome

Kapag gumagawa ng diagnosis ng Goodpasture syndrome, ipinapayong gamitin ang mga sumusunod na pamantayan.

1. Isang kumbinasyon ng pulmonary pathology at kidney pathology, ie hemoptysis (madalas na pulmonary hemorrhage), igsi ng paghinga at mga sintomas ng glomerulonephritis.
2. Patuloy na progresibong kurso ng sakit na may pag-unlad ng respiratory at renal failure.
3. Pag-unlad ng iron deficiency anemia.
4. Ang pagtuklas sa panahon ng radiographic na pagsusuri ng mga baga ng maramihang bilateral na cloud-like infiltrates laban sa background ng reticular deformation ng pulmonary pattern.
5. Ang pagtuklas sa dugo ng mataas na titers ng mga nagpapalipat-lipat na antibodies sa basement membrane ng renal glomeruli at alveoli.
6. Ang pagtuklas ng mga linear na deposito ng IgG at umakma sa bahagi ng C3 sa basement membranes ng glomerular at alveolar capillaries.
7. Kawalan ng iba pang mga systemic (maliban sa baga at bato) na mga pagpapakita.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differential diagnosis ng Goodpasture syndrome

Ang Goodpasture's syndrome ay dapat maiba mula sa isang bilang ng mga sakit na ipinakikita ng hemoptysis o pulmonary hemorrhage. Kinakailangan na ibukod ang mga sakit sa oncological ng bronchi at baga, tuberculosis, abscesses sa baga, bronchiectasis, sakit sa puso at vascular (na humahantong sa kasikipan at hypertension sa sirkulasyon ng baga), systemic vasculitis, hemorrhagic diathesis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Goodpasture Syndrome Screening Program

1. Pangkalahatang pagsusuri sa dugo at ihi.
2. Pagsusuri sa dugo ng biochemical: pagpapasiya ng kabuuang mga fraction ng protina at protina, creatinine at urea, transaminases, seromucoid, haptoglobin, fibrin, iron.
3. Pagsusuri ng plema: pagsusuri sa cytological, pagpapasiya ng mga siderophage.
4. Mga pag-aaral sa immunological: pagpapasiya ng nilalaman ng B- at T-lymphocytes, mga subpopulasyon ng T-lymphocytes, immunoglobulins, nagpapalipat-lipat na mga immune complex, mga antibodies sa basement membranes ng glomeruli ng mga bato at alveoli.
5. X-ray na pagsusuri ng mga baga.
6. ECG.
7. Spirometry.
8. Pagsusuri ng mga biopsy sa baga at bato.

Paggamot ng Goodpasture's syndrome

Kasama sa paggamot sa Goodpasture syndrome ang araw-araw o bawat ibang araw ng plasma exchange sa loob ng 2 hanggang 3 linggo (4 L plasma exchange) upang alisin ang mga anti-GBM antibodies, na sinamahan ng intravenous glucocorticoids (karaniwan ay methylprednisolone 1 g sa loob ng hindi bababa sa 20 minuto bawat ibang araw 3 beses na may prednisolone 1 mg/kg body weight araw-araw) at cyclophosphamide isang beses araw-araw (2 na buwan) at cyclophosphamide (2 mg hanggang 2 mg bawat araw) antibodies. Maaaring mabawasan ang therapy kapag huminto sa pagbuti ang pulmonary at renal function. Ang pangmatagalang pagkamatay ay nauugnay sa antas ng kapansanan sa bato sa simula ng sakit; Ang mga pasyente na nangangailangan ng dialysis nang maaga at ang mga may higit sa 50% crescentic nephrons sa biopsy ay may mga oras ng kaligtasan ng buhay na mas mababa sa 2 taon at kadalasang nangangailangan ng dialysis maliban kung ang renal transplant ay isinasaalang-alang. Ang hemoptysis ay maaaring isang magandang prognostic sign dahil humahantong ito sa mas maagang pagtuklas ng sakit; ang minorya ng mga pasyente na positibo sa ANCA ay mas mahusay na tumutugon sa paggamot para sa Goodpasture syndrome. Ang pag-ulit ay nangyayari sa isang maliit na porsyento ng mga kaso at nauugnay sa patuloy na paninigarilyo at impeksyon sa respiratory tract. Sa mga pasyenteng may end-stage renal disease na nagkaroon ng kidney transplant, ang sakit ay maaaring maulit sa graft.

Ano ang pagbabala para sa Goodpasture syndrome?

Ang Goodpasture syndrome ay kadalasang mabilis na umuunlad at maaaring nakamamatay maliban kung agad na masuri at magamot; ang pagbabala ay mabuti kapag sinimulan ang paggamot bago magkaroon ng respiratory o renal failure.

Ang agarang kaligtasan ng buhay sa oras ng pagdurugo ng baga at pagkabigo sa paghinga ay nauugnay sa pagtiyak ng patency ng daanan ng hangin; Ang endotracheal intubation at mechanical ventilation ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may borderline arterial blood gas level at napipintong respiratory failure.