Nephropathy ng pagbubuntis

Ang nephropathy ng pagbubuntis ay isang komplikasyon ng ikalawang kalahati ng pagbubuntis, na ipinakita ng arterial hypertension, proteinuria, kadalasang kasama ng edema, na maaaring maging progresibo sa pag-unlad ng mga kritikal na kondisyon sa ina at fetus (eclampsia, HELLP syndrome, DIC syndrome, intrauterine growth retardation at fetal death).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi maternal nephropathies

Ang sanhi ng nephropathy ng pagbubuntis ay hindi pa rin malinaw, habang ang mga pathophysiological na mekanismo nito ay medyo pinag-aralan. Ayon sa mga modernong konsepto, ang nephropathy ng pagbubuntis ay dapat isaalang-alang bilang isang sistematikong komplikasyon ng pagbubuntis, kung saan halos lahat ng mahahalagang organo ay apektado, at ang arterial hypertension ay isang aspeto lamang ng problema. Ang pangunahing pathogenetic na tampok ng preeclampsia ay pinsala at dysfunction ng vascular endothelium, lalo na binibigkas sa placental at renal microcirculatory bed.

Bilang resulta ng endothelial pathology, ang synthesis ng mga vasodilator, antiplatelet at anticoagulant na mga kadahilanan (prostacyclin, nitric oxide, antithrombin III), na nagbibigay ng natural na athrombogenicity ng endothelium, ay bumababa, at, sa kabaligtaran, ang pagpapalabas ng mga vasoconstrictor at procoagulants (endothelin, Willthromboxane), plasminogen activator inhibitor) ay tumataas. Ang mga pagbabagong ito ay humahantong sa mga sumusunod na karamdaman:

• Tumaas na sensitivity ng vascular wall sa mga epekto ng pressor at vasoconstriction.
• Ang pagtaas ng pagkamatagusin ng vascular wall na may pagtagas ng bahagi ng plasma sa interstitial space, na sinamahan ng pag-unlad ng edema, isang pagbawas sa dami ng nagpapalipat-lipat na likido at pampalapot ng dugo.
• Pag-activate ng mga link ng platelet at plasma ng hemostasis sa pagbuo ng intravascular coagulation ng dugo.

Ang kumbinasyon ng vasoconstriction, isang pagbawas sa dami ng circulating fluid at thrombus formation ay humahantong sa isang pagkagambala sa organ at tissue perfusion na may pag-unlad ng organ ischemia, pangunahin ang inunan, bato, utak at atay.

Ang mekanismo ng pag-trigger na nagpapasimula sa mga inilarawang proseso ay hindi malinaw na naitatag. Gayunpaman, ayon sa kasalukuyang pinakakaraniwang hypothesis ng CJM de Groot at RN Taylor, ang pangunahing mekanismo ay itinuturing na isang paglabag sa pagbagay ng uterine spiral arteries sa pagbuo ng pagbubuntis, na humahantong sa pagbuo ng circulatory placental insufficiency. Nagreresulta ito sa paggawa ng ischemic placenta ng mga salik na may mga katangian ng endothelial toxins at nagdudulot ng systemic na pinsala sa endothelium sa nephropathy ng pagbubuntis. Ang iba pang mga kadahilanan na nag-uudyok sa pinsala sa endothelial sa preeclampsia ay kinabibilangan ng cytokine-mediated neutrophil activation, lipid peroxidation, at oxidative stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa nephropathy sa mga buntis na kababaihan ay ang unang pagbubuntis, kung saan ang posibilidad na magkaroon ng nephropathy ay 15 beses na mas mataas kaysa sa paulit-ulit na pagbubuntis. Ang gestational hypertension ay mas madalas ding nabubuo sa unang pagbubuntis.

Ang isa pang mahalagang kadahilanan ng panganib para sa nephropathy sa mga buntis na kababaihan ay somatic pathology: mga sakit ng cardiovascular system (pangunahing arterial hypertension), bato, systemic na sakit ng connective tissue, diabetes mellitus, labis na katabaan.

Kabilang sa mga karagdagang salik sa panganib para sa nephropathy ng pagbubuntis ang edad ng ina (mahigit sa 35 at mas mababa sa 19 na taon), paninigarilyo, isang family history ng nephropathy ng pagbubuntis sa panig ng ina, at maraming pagbubuntis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Ang mga pangunahing pagbabago sa nephropathy ng pagbubuntis ay nangyayari sa vascular bed ng inunan at bato. Ang mga ito ay patuloy na sinusunod, anuman ang pagkakasangkot ng iba pang mga organo at sistema sa proseso.

Pathomorphology ng uteroplacental bed

Sa panahon ng normal na pagbubuntis, ang pagbuo ng vascular system ng inunan ay nangyayari sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan ng trophoblast (ang panlabas na layer ng mga embryonic cell) sa spiral arteries ng matris. Ang trophoblast ay may kakayahang lumaki nang malalim sa matris at bumuo ng villi. Unti-unti, lumalaki ang villi, na bumubuo ng kanilang sariling vascular system na konektado sa pamamagitan ng umbilical cord sa circulatory system ng fetus. Kasabay nito, sa pagsalakay ng trophoblast sa spiral arteries ng matris, ang mga pagbabago sa istruktura sa mga sisidlan na ito ay bubuo, na ipinahayag sa pagkawala ng mga endothelial at muscular layer, ang panloob na nababanat na lamad, bilang isang resulta kung saan sila ay halos nabago mula sa mga muscular arteries sa nakanganga na sinusoid. Sa proseso ng naturang pagbabago, ang mga spiral arteries ay umiikli, lumalawak at tumutuwid, nawawala ang kakayahang tumugon sa mga epekto ng pressor. Ang mga pagbabagong ito, kung saan ang bawat spiral artery ay sumasailalim, ay kumakatawan sa isang adaptive na mekanismo na nagsisiguro sa pag-agos ng dugo ng ina sa intervillous space alinsunod sa mga pangangailangan ng fetus. Ang pagbabago ng spiral arteries ng matris at ang pagbuo ng vascular system ng inunan at fetus ay nakumpleto sa 18-22 na linggo ng pagbubuntis. Mula sa panahong ito maaaring magkaroon ng preeclampsia (eclampsia).

Sa nephropathy ng pagbubuntis, ang mga adaptive na pagbabago ay nararanasan ng kalahati hanggang dalawang katlo ng spiral arteries, at hindi nakumpleto ang structural reorganization sa kanila, dahil ang muscular layer ay bahagyang o ganap na napanatili sa mga vessel. Ang ganitong qualitative at quantitative na kakulangan ng physiological reorganization ay humahantong sa pagbaba sa daloy ng dugo ng inunan, na tumataas habang umuunlad ang pagbubuntis. Bilang karagdagan, ang muscular layer na natitira sa mga sisidlan ay nagpapanatili ng kanilang pagiging sensitibo sa vasomotor stimuli at, samakatuwid, ang kakayahang mag-vasoconstrict.

Ang isa pang tipikal, bagaman hindi tiyak, na tanda ng vascular pathology ng placental bed sa nephropathy ng pagbubuntis ay "acute atherosis." Ang terminong ito ay tumutukoy sa necrotizing arteriopathy na nailalarawan sa pamamagitan ng fibrinoid necrosis ng vessel wall, akumulasyon ng foam cells (lipid-containing macrophage) sa nasirang vessel wall, paglaganap ng fibroblasts, at perivascular infiltration ng mononuclear cells.

Ang mga pagbabagong ito ay nag-aambag sa pagtaas ng placental ischemia, na humahantong sa mga pinakamalalang kaso sa placental infarction at pinsala sa fetus: ang posibilidad ng intrauterine growth retardation at fetal death sa preeclampsia ay tumataas ng 2-10 beses.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathomorphology ng mga bato

Ang isang tipikal na morphological sign ng nephropathy ng pagbubuntis ay glomerular-capillary endotheliosis - mga pagbabago sa glomeruli na dulot ng endothelial pathology. Ang glomeruli ay pinalaki, ang lumen ng mga capillary loop ay mahigpit na makitid dahil sa pamamaga ng mga endothelial cells. Sa karamihan ng mga kaso, ang pagtaas sa mesangial matrix ay nabanggit din, ang interposisyon ng mga proseso ng mesangiocyte sa pagitan ng basement membrane at ng endothelium na may akumulasyon ng matrix sa lugar na ito, na maaaring kunin para sa pampalapot ng basement membrane. Minsan ang mga deposito ng fibrin at IgM ay matatagpuan sa glomeruli. Ang kalubhaan ng mga pagbabago sa morphological ay nauugnay sa kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita ng nephropathy ng pagbubuntis. Ang glomerular-capillary endotheliosis ay ganap na nababaligtad at nawawala sa loob ng ilang linggo pagkatapos ng panganganak.

Ang isang bihirang morphological sign ng preeclampsia (karaniwang para sa mga kaso na may maagang pagsisimula at malubhang kurso) ay itinuturing na focal segmental glomerular hyalinosis, na nakita sa panahon ng biopsy ng bato sa postpartum period. Ang pag-unlad nito ay nauugnay sa glomerular endotheliosis at intraglomerular blood coagulation, na humahantong sa renal ischemia. Ang isa pang bihirang morphological sign ng malubhang nephropathy ng pagbubuntis ay fibrinoid necrosis at sclerosis ng interlobar arteries, na bubuo bilang resulta ng direktang nakakapinsalang epekto ng talamak at mataas na arterial hypertension. Sa mga kababaihan na may focal segmental glomerular hyalinosis at sclerosis ng mga intrarenal vessel, ang arterial hypertension ay nagpapatuloy, kung minsan ay may malignant na kurso.

Anatomical at functional na mga pagbabago sa urinary system

Sa normal na pagbubuntis, ang mga bato ay tumataas sa laki: ang kanilang haba ay tumataas ng 1.5-2 cm. Ang mga pangunahing anatomical na pagbabago ay nakakaapekto sa renal pelvis: ang dilation ng renal pelvis, calyces, at ureters, na sanhi ng hyperprogestinemia, ay nabanggit na sa mga unang yugto ng pagbubuntis. Bilang isang patakaran, ang dilation ng renal pelvis ay mas malinaw sa kanan. Sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis, ang mga pagbabago sa urinary tract ay nagpapatuloy dahil hindi lamang sa hormonal na mga kadahilanan, kundi pati na rin ang mekanikal na epekto ng pagpapalaki ng matris. Ang mga pagbabagong ito, na humahantong sa kapansanan sa urodynamics at ihi stasis, ay nagsisilbing isang panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng impeksyon sa ihi (mula sa asymptomatic bacteriuria hanggang sa talamak na pyelonephritis) sa mga buntis na kababaihan.

[ 20 ]

Mga pagbabago sa hemodynamics ng bato at pag-andar ng bato

Ang physiological na pagbubuntis ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang systemic vasodilation, na bubuo mula sa simula ng pagbubuntis. Sa mga buntis na kababaihan, ang daloy ng dugo sa bato at pagtaas ng SCF: ang pinakamataas na halaga ng mga tagapagpahiwatig na ito ay naitala na sa unang trimester at, sa karaniwan, lumampas sa mga hindi buntis na kababaihan ng 35-50%. Ang pagtaas sa daloy ng dugo sa bato at SCF ay nauugnay sa pagluwang ng mga daluyan ng bato at pagtaas ng daloy ng glomerular plasma, na itinatag ng paraan ng micropuncture sa mga eksperimentong modelo ng pagbubuntis sa mga daga.

• Sa panahon ng pagbubuntis, ang produksyon ng creatinine ay hindi tumataas, kaya ang tumaas na SCF ay humahantong sa pagbawas sa konsentrasyon ng creatinine sa dugo, pati na rin ang iba pang mga produkto ng nitrogen metabolism. Ang normal na antas ng creatinine sa panahon ng pagbubuntis ay hindi lalampas sa 1 mg / dL, uric acid - 4.5 mg / dL, urea nitrogen - 12 mg / dL.
• Ang pagtaas ng SCF na may hindi nagbabagong tubular reabsorption sa panahon ng pagbubuntis ay ang sanhi ng mas mataas na urinary excretion ng glucose, uric acid, calcium, amino acids, at bicarbonate. Ang Bicarbonaturia ay itinuturing na isang compensatory reaction bilang tugon sa pagbuo ng hypocapnia (respiratory alkalosis ay bubuo sa mga buntis na kababaihan dahil sa physiological hyperventilation). Ang patuloy na reaksyon ng alkaline na ihi, katangian ng pagbubuntis, ay isa pang panganib na kadahilanan para sa pag-unlad ng impeksyon sa ihi.
• Dahil sa pagtaas ng SCF, nabubuo din ang physiological proteinuria ng mga buntis na kababaihan. Ang pang-araw-araw na paglabas ng protina sa panahon ng pagbubuntis ay 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Mga pagbabago sa balanse ng tubig-asin

Sa panahon ng physiological na pagbubuntis, ang mga makabuluhang pagbabago sa balanse ng tubig-asin ay sinusunod. Bilang resulta ng hyperproduction ng mineralocorticoids, ang isang makabuluhang pagpapanatili ng mga sodium ions at tubig ay nangyayari. Sa pagtatapos ng pagbubuntis, humigit-kumulang 900 mEq ng sodium ang naipon sa katawan ng buntis, na tumutugma sa 6-8 litro ng likido, na humahantong sa isang pagtaas sa dami ng nagpapalipat-lipat na plasma sa panahon ng pagbubuntis ng 40-50%, na may pinakamataas na pagtaas na nagaganap sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis. Humigit-kumulang dalawang-katlo ng naipon na sodium (o katumbas ng dami nito) ay nakapaloob sa mga tisyu ng fetus, isang-katlo - sa katawan ng ina, pantay na ipinamamahagi sa pagitan ng vascular bed at interstitium. Bilang isang resulta, kasama ang isang pagtaas sa dami ng intravascular na dugo, ang hydrophilicity ng tissue ay tumataas at ang physiological edema ay bubuo, na napansin sa iba't ibang yugto ng pagbubuntis sa 80% ng mga kababaihan. Ang mga edema na ito ay hindi matatag, ay hindi pinagsama sa proteinuria at / o pagtaas ng presyon ng dugo at hindi nangangailangan ng paggamot sa bagay na ito.

Dahil sa pagpapanatili ng mga sodium ions at tubig, ang hindi pangkaraniwang bagay ng pagbabanto ng dugo ay bubuo. Maaari itong masuri batay sa pagbaba ng hematocrit sa 35-36%, konsentrasyon ng hemoglobin sa 120-100 g/l, at pagbaba sa konsentrasyon ng kabuuang protina at albumin sa dugo sa average na 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Regulasyon ng presyon ng dugo sa panahon ng pagbubuntis

Sa panahon ng pagbubuntis, mayroong pagbaba sa presyon ng dugo, na umaabot sa pinakamababang halaga nito sa pagtatapos ng unang trimester. Sa mga buntis na kababaihan, ang systolic na presyon ng dugo ay nasa average na 10-15 mm Hg, at ang diastolic na presyon ng dugo ay 5-15 mm Hg na mas mababa kaysa bago ang pagbubuntis. Mula sa simula ng ikalawang trimester, ang presyon ng dugo ay unti-unting tumataas nang napakabagal at sa pagtatapos ng pagbubuntis ay maaaring maabot ang antas na sinusunod bago ang paglilihi. Ang pagbaba sa presyon ng dugo ay nangyayari sa kabila ng pagtaas ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo at ang minutong dami ng sirkulasyon ng dugo, katangian ng pagbubuntis. Ang pangunahing dahilan para sa pagbaba ng presyon ng dugo ay ang pagbuo ng vasodilation, na, sa turn, ay nagreresulta mula sa epekto ng mga placental hormone sa vascular endothelium. Sa panahon ng physiological course ng pagbubuntis, ang inunan ay gumagawa ng malaking halaga ng prostacyclin 1 ₂ at endothelial relaxing factor (nitric oxide), na may mga katangian ng vasodilating at antiplatelet. Bilang karagdagan sa vasodilation, ang pagkilos ng prostacyclin at nitric oxide sa panahon ng pagbubuntis ay nauugnay sa refractoriness ng vascular wall sa pagkilos ng mga kadahilanan ng pressor, na sa huli ay humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo. Bilang tugon sa vasodilation at pagbaba ng presyon ng dugo sa panahon ng pagbubuntis, ang RAAS ay isinaaktibo.

Mula sa simula ng pagbubuntis, ang isang malinaw na pagtaas sa aktibidad ng renin ng plasma ay nabanggit, na umaabot sa maximum (sa average na 4 na beses na higit pa kaysa bago ang pagbubuntis) na halaga sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis.

• Ang isang pagtaas sa antas ng renin sa dugo ay sinamahan ng isang pagtaas sa pagtatago ng aldosteron.
• Ang estado ng produksyon ng angiotensin II sa mga buntis na kababaihan ay hindi sapat na pinag-aralan, ngunit ang antas nito ay tila nakataas din, dahil ang isang labis na tugon sa talamak na ACE blockade ay napansin sa mga buntis na kababaihan na may normal na presyon ng dugo.

Kaya, maaari itong ipalagay na ang pag-activate ng RAAS sa panahon ng pagbubuntis ay nagsisilbing isang mahalagang mekanismo para maiwasan ang hypotension, dahil ang presyon ng dugo ay nananatiling normal.

Mga sintomas maternal nephropathies

Ang nephropathy ng pagbubuntis ay palaging nabubuo sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis. Ang mga sintomas ng nephropathy ng pagbubuntis ay ipinakita sa ibaba.

• Ang pangunahing sintomas ng nephropathy ng pagbubuntis ay proteinuria na lumampas sa 0.3 g / araw, ang kalubhaan nito ay nagsisilbing tagapagpahiwatig ng kalubhaan ng sakit. Ang isang natatanging tampok ng proteinuria sa preeclampsia ay ang rate ng pagtaas nito: kung minsan ilang oras lamang ang lumipas mula sa sandaling lumitaw ang protina sa ihi hanggang sa pagbuo ng napakalaking proteinuria (5-10 o kahit na 15-30 g/l). Kaugnay nito, sa napapanahong paghahatid, ang nephrotic syndrome ay maaaring hindi bumuo. Sa isang medyo matagal na pag-iral (1 linggo o higit pa) ng proteinuria na higit sa 3 g / araw, ang pagbuo ng nephrotic syndrome ay posible, isang tagapagpahiwatig kung saan sa mga buntis na kababaihan ay ang konsentrasyon ng albumin sa dugo na mas mababa sa 25 g / l. Bilang isang patakaran, ang proteinuria ay pinagsama sa malubhang arterial hypertension. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, bahagyang tumataas ang presyon ng dugo, na hindi nagbubukod sa pag-unlad ng preeclampsia/eclampsia, na nagpapakita ng sarili bilang nakahiwalay na proteinuria.
• Ang arterial hypertension ay isa pang mahalagang sintomas ng nephropathy sa mga buntis na kababaihan. Ang criterion para sa arterial hypertension sa mga buntis na kababaihan ay isang paulit-ulit na pagtaas sa presyon ng dugo sa 140/90 mm Hg.
  • Ang patuloy na pagtaas ng diastolic na presyon ng dugo hanggang 90 mm Hg o higit pa, na naitala pagkatapos ng 20 linggo ng pagbubuntis, ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng arterial hypertension na dulot ng pagbubuntis at may hindi kanais-nais na halaga ng prognostic, dahil ito ay itinatag na ang paglampas sa antas ng diastolic na presyon ng dugo sa isang buntis ay sinamahan ng isang pagtaas sa perinatal mortality. Ang diastolic na presyon ng dugo na katumbas ng 110 mm Hg o higit pa ay itinuturing na senyales ng preeclampsia.
  • Sa nephropathy ng pagbubuntis, ang halaga ng systolic na presyon ng dugo ay walang diagnostic o prognostic na halaga.
  • Ang arterial hypertension ay maaaring may progresibo o krisis na kurso. Karaniwan ang pagtaas ng presyon ng dugo sa gabi. Sa presyon ng dugo na lumampas sa 180/110 mm Hg, hypertensive encephalopathy, hemorrhagic stroke, acute left ventricular failure na may pulmonary edema, at retinal detachment ay maaaring bumuo.
• Karamihan sa mga kababaihan na may nephropathy ng pagbubuntis ay nakakaranas ng edema, na sinamahan ng mabilis na pagtaas ng timbang, ngunit kahit na sa matinding preeclampsia/eclampsia edema ay maaaring wala. Kasalukuyang hindi kasama ang edema mula sa pamantayan ng diagnostic para sa nephropathy dahil sa hindi pagkakatukoy nito.
• Ang isang mahalagang sintomas ng nephropathy ng pagbubuntis ay hyperuricemia (higit sa 357 μmol / l), na kadalasang nauuna sa paglitaw ng proteinuria. Ang magnitude ng hyperuricemia ay nagpapahintulot sa isa na makilala ang preeclampsia, kung saan ang nilalaman ng uric acid sa dugo ay maaaring umabot sa 595 μmol/l, mula sa transient arterial hypertension, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mababang konsentrasyon ng uric acid sa dugo. Ang hyperuricemia ay maliwanag na sanhi ng kapansanan sa renal perfusion.
• Sa mga buntis na kababaihan na may nephropathy, nabawasan ang daloy ng dugo sa bato at SCF ay sinusunod. Sa kabila ng pagbaba ng creatinine clearance, ang antas ng creatinine sa dugo ay karaniwang nananatiling normal.
• Ang mga komplikasyon ng nephropathy sa pagbubuntis ay kinabibilangan ng acute tubular necrosis at, sa mga bihirang kaso, acute cortical necrosis, na nagpapakita bilang isang klinikal na larawan ng acute renal failure.

Pinsala ng central nervous system (eclampsia)

Ang pinsala sa CNS (eclampsia) sa karamihan ng mga kaso ay bubuo bilang resulta ng pag-unlad ng nephropathy ng pagbubuntis, gayunpaman, sa 15-20% ng mga kaso, ang eclampsia ay maaaring umunlad nang hindi nauuna ang proteinuria at arterial hypertension. Ang eclampsia ay itinuturing na isang senyales ng ischemic CNS damage, na tila sanhi ng spasm ng mga cerebral vessel at thrombotic microangiopathy dahil sa intravascular hypercoagulation. Ang eclampsia ay bubuo sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis, kadalasan bago ang panganganak o sa loob ng isang linggo pagkatapos nito (sa ilang mga pasyente nang direkta sa panahon ng panganganak), ay nagpapakita ng sarili bilang mga kombulsyon na kahawig ng isang epileptic seizure, at, bilang isang panuntunan, ay sinamahan ng arterial hypertension, bagaman hindi kinakailangang malubha. Ang pag-unlad ng convulsive syndrome ay maaaring maunahan ng isang maikling prodrome sa anyo ng pananakit ng ulo, kapansanan sa paningin, pananakit ng epigastric, pagduduwal o pagsusuka. Ang pagtaas ng aktibidad ng mga enzyme ng atay sa dugo, hyperuricemia, thrombocytopenia at mga karamdaman sa pamumuo ng dugo ay posible. Isinasaalang-alang ang posibilidad ng pagbuo ng eclampsia sa kawalan ng proteinuria at arterial hypertension, inirerekomenda na ang mga kababaihan sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis ay isaalang-alang ang inilarawan na mga sintomas ng prodromal ng nephropathy ng pagbubuntis bilang mga maagang pagpapakita ng preeclampsia hanggang sa maitatag ang isa pang dahilan.

Pinsala sa atay

Ang pinsala sa atay ay bubuo sa pinakamalubhang progresibong kurso ng nephropathy ng pagbubuntis at sanhi ng thrombotic microangiopathy ng mga intrahepatic vessel, na humahantong sa ischemic na pinsala sa organ.

Morphologically, ang ganitong uri ng sugat ay nailalarawan sa pamamagitan ng intrahepatic hemorrhages, periportal fibrin deposition, at foci ng liver tissue necrosis.

Ang kumbinasyon ng pinsala sa atay na may microangiopathic hemolytic anemia sa mga pasyente na may preeclampsia (eclampsia) ay tinatawag na HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet - hemolysis, nadagdagan na aktibidad ng liver enzymes, thrombocytopenia), na umuunlad sa 0.2-0.9% ng mga buntis na kababaihan. Ang sindrom na ito ay nangyayari ng 2 beses na mas madalas sa paulit-ulit na pagbubuntis, lalo na sa isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng una, at sinamahan ng mataas na perinatal (30-60%) at maternal (24-30%) na namamatay, at halos 50% ng mga bagong silang ay nagpapakita ng mga palatandaan ng intrauterine growth retardation. Sa 70% ng mga kaso, ang HELLP syndrome ay nabubuo kaagad bago ang panganganak, bagama't maaari rin itong mangyari 24-48 oras pagkatapos. Ang klinikal na larawan ng HELLP syndrome ay kinabibilangan ng mga sintomas ng pinsala sa atay (nadagdagang aktibidad ng mga transaminases at γ-glutamyl transferase sa dugo), hemolytic anemia (ang pagkakaroon ng hemolysis ay hinuhusgahan ng pagtaas sa porsyento ng mga fragmented erythrocytes sa isang peripheral blood smear at sa pamamagitan ng aktibidad ng lactate dehydrogenase na higit sa 600 thrombocyl/l100), sa 1 μl) na sinusundan ng acute renal failure o, mas madalas, maramihang organ failure. Sa 25% ng mga pasyente, ang patolohiya na ito ay kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng DIC syndrome. Sa mga bihirang kaso, ang HELLP syndrome ay maaaring magdulot ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay para sa isang babae: mga subcapsular hematoma, pagdurugo sa parenchyma, at pagkalagot ng atay. Ang tanging epektibong paggamot para sa HELLP syndrome ay emergency delivery.

Patolohiya ng sistema ng coagulation ng dugo

Sa mga pasyente na may nephropathy ng pagbubuntis, ang pag-activate ng intravascular coagulation ng dugo ay sinusunod, na sanhi ng pinsala sa vascular endothelium. Bilang isang resulta, ang pag-activate ng platelet ay nangyayari, bilang ebidensya ng isang pagbawas sa kanilang bilang (dahil sa kanilang "pagkonsumo" sa foci ng pinsala sa endothelial), isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga sangkap na nilalaman sa mga platelet (thromboglobulin, thromboxane A1, cerotonin) sa dugo, isang pagbawas sa mga katangian ng pagsasama-sama ng mga cell na ito sa mga sample na in vitro. Kasabay ng pag-activate ng mga platelet, ang pag-activate ng plasma link ng coagulation at fibrinolysis ay nangyayari, ang mga palatandaan ng laboratoryo kung saan ay isang pagtaas ng konsentrasyon ng mga produkto ng pagkasira ng fibrinogen at natutunaw na fibrin-monomer complex. Sa mga pinaka-malubhang kaso, ang pag-unlad ng nephropathy ng pagbubuntis ay kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng talamak na DIC syndrome, na ipinakita sa pamamagitan ng pangkalahatang pagdurugo at mga sintomas ng maraming pagkabigo ng organ. Sa talamak na DIC syndrome, ang mga pasyente ay nakakaranas ng matinding thrombocytopenia (mas mababa sa 50,000 sa 1 μl) at binibigkas ang hypofibrinogenemia, isang mataas na porsyento ng mga fragmented erythrocytes.

Ang kurso ng nephropathy sa mga buntis na kababaihan

Ang nephropathy ng pagbubuntis ay palaging nabubuo sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay nangyayari pagkatapos ng 34 na linggo ng pagbubuntis. Ang maagang pag-unlad (bago ang 34 na linggo) at malubhang kurso ng nephropathy ng pagbubuntis ay tipikal para sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome. Ang preeclampsia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang progresibong kurso, na ipinahayag sa isang tuluy-tuloy na pagtaas sa proteinuria at arterial hypertension o ang paglitaw ng mga bagong klinikal na palatandaan, na maaaring magresulta sa pag-unlad ng mga kritikal na kondisyon tulad ng eclampsia, talamak na DIC syndrome, pagkabigo sa atay o bato, napaaga na detatsment ng isang karaniwang matatagpuan na inunan, pagkamatay ng pangsanggol. Ang tagal ng panahon mula sa mga unang klinikal na pagpapakita ng nephropathy hanggang sa pag-unlad ng mga kondisyong ito ay nag-iiba mula 2 araw hanggang 3 linggo, hindi hihigit sa 12 araw sa karamihan ng mga pasyente. Ang tagal ng pre-critical stage ng nephropathy ng pagbubuntis ay karaniwang 4-5 na linggo, gayunpaman, ang isang fulminant course ng preeclampsia ay posible, kung saan ilang oras lamang ang lumipas mula sa paglitaw ng mga unang sintomas ng nephropathy ng pagbubuntis hanggang sa pagkamatay ng pasyente.

Mga Form

Ang lokal na terminong "nephropathy ng pagbubuntis" ay malapit sa klinikal na pamantayan sa mga internasyonal na terminong "preeclampsia" o "proteinuric hypertension". Gayunpaman, ang iba't ibang mga klasipikasyon ng sindrom na ito ay tinatanggap sa Russia at sa ibang bansa. Sa Russia, ang nephropathy ng pagbubuntis ay isa sa mga yugto ng gestosis (maikli para sa terminong Aleman na Gestationstoxicose - toxicosis ng pagbubuntis), na nahahati sa dropsy (nakahiwalay na edema), nephropathy ng pagbubuntis (isang kumbinasyon ng proteinuria at arterial hypertension), preeclampsia (isang kumbinasyon ng nephropathy na may katamtamang pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos at malubhang pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos) at eclampsia. pagkawala ng malay). Sa ibang bansa, ayon sa klasipikasyon ng WHO (1996), ang preeclampsia ay itinuturing na isa sa mga anyo ng arterial hypertension ng pagbubuntis.

Mayroong 4 na anyo ng arterial hypertension sa mga buntis na kababaihan.

1. Preeclampsia/eclampsia.
2. Talamak na arterial hypertension.
3. Talamak na arterial hypertension na may nauugnay na preeclampsia/eclampsia.
4. Gestational hypertension.

• Ang preeclampsia (proteinuric hypertension, nephropathy ng pagbubuntis) ay isang partikular na sindrom na nabubuo sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis at nailalarawan sa pamamagitan ng arterial hypertension at proteinuria. Ang edema ay kasalukuyang hindi itinuturing na isang diagnostic sign ng preeclampsia dahil sa hindi tiyak nito. Ang eclampsia ay isang sugat sa CNS na nabubuo bilang resulta ng pag-unlad ng preeclampsia.
• Ang talamak na arterial hypertension ay arterial hypertension na umiral bago ang pagbubuntis (hypertension, pangalawang arterial hypertension, kabilang ang renal etiology). Ang mga pamantayan nito ay nakalista sa ibaba.
  • Pagpaparehistro ng presyon ng dugo na katumbas ng 140/90 mm Hg o higit pa, hindi bababa sa 2 beses bago ang pagbubuntis.
  • Ang pagtuklas ng mataas na presyon ng dugo sa unang kalahati ng pagbubuntis.
  • Ang pagtitiyaga ng mataas na presyon ng dugo nang higit sa 12 linggo pagkatapos ng panganganak kung ito ay unang naitala sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis.
• Ang gestational hypertension ay isang nakahiwalay (walang proteinuria) na hindi kumplikadong pagtaas ng presyon ng dugo, na unang nakita sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis. Ang mga babaeng may gestational hypertension ay dapat obserbahan nang hindi bababa sa 12 linggo pagkatapos ng paghahatid bago pinuhin ang diagnosis, na maaaring may mga sumusunod na formulation.
  • Lumilipas na arterial hypertension (sa kaso ng normalisasyon ng presyon ng dugo).
  • Talamak na arterial hypertension (na may patuloy na pagtaas ng presyon ng dugo).

Sa ibang bansa, kadalasang ginagamit ang terminong "pregnancy-induced arterial hypertension", na pinagsasama ang preeclampsia at transient arterial hypertension. Sa kasong ito, ang transient arterial hypertension ay tinatawag na moderate pregnancy-induced arterial hypertension, at ang preeclampsia ay tinatawag na severe pregnancy-induced arterial hypertension, na ginagawa itong pagkakaiba batay sa kalubhaan ng arterial hypertension at pagkakaroon ng proteinuria.

Ang arterial hypertension sa mga buntis na kababaihan ay isa sa pinakamahalaga at laganap na komplikasyon ng pagbubuntis ng isang therapeutic na kalikasan. Sa iba't ibang bansa sa mundo, ito ay napansin sa 8-15% ng mga buntis na kababaihan. Ang pagkalat ng preeclampsia (nephropathy ng mga buntis na kababaihan) ay tungkol sa 3%, at eclampsia - 0.1%. Sa Russia, ayon sa isang epidemiological na pag-aaral na isinagawa noong 1998, ang arterial hypertension ay nakarehistro sa 20% ng mga buntis na kababaihan. Ang diagnosis ng "gestosis" ay itinatag sa 13.5% ng lahat ng mga buntis na kababaihan. Ang ganitong pagkakaiba-iba ng data ng epidemiological ay dahil sa pagkakaiba sa mga pag-uuri at pamantayan ng diagnostic na pinagtibay sa Russia at sa ibang bansa.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Paggamot maternal nephropathies

Ang konserbatibong paggamot ng nephropathy ng pagbubuntis ay hindi epektibo. Ang isang pagtatangka na mapanatili ang pagbubuntis sa pamamagitan ng pagbabawas ng presyon ng dugo ay maaaring mapanganib para sa ina at fetus, dahil ang pagwawasto ng arterial hypertension ay hindi nakakaapekto sa pag-unlad ng gestosis at hindi ibinubukod ang pag-unlad ng eclampsia at malubhang insufficiency ng placental. Kaugnay nito, ang itinatag na diagnosis ng nephropathy ng pagbubuntis ay nagsisilbing indikasyon para sa paghahatid, na itinuturing na ang tanging epektibong paraan ng paggamot. Pagkatapos ng paghahatid, mayroong isang mabilis na reverse development ng lahat ng clinical manifestations.

Ang isang pasyente na may nephropathy ng pagbubuntis ay dapat na agad na maospital sa intensive care unit. Ang bed rest (na nagpapabuti sa daloy ng dugo ng uteroplacental), pagsubaybay sa ina at fetus, pag-iwas sa eclampsia, sedative at antihypertensive therapy, pagwawasto ng hypovolemia, hemodynamic at coagulation disorder ay ipinahiwatig. Ang dinamikong pagtatasa ng kalubhaan ng babae at fetus ay kinakailangan upang makagawa ng napapanahong desisyon sa panganganak. Para sa layuning ito, ang maingat na pagsubaybay sa presyon ng dugo, araw-araw (minsan oras-oras) na pagpapasiya ng proteinuria at diuresis ay isinasagawa. Ang mga pagsusuri sa dugo ng biochemical ay isinasagawa araw-araw, kabilang ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng kabuuang protina, creatinine, uric acid, aktibidad ng transaminase sa atay, nilalaman ng hemoglobin, hematocrit, bilang ng platelet sa dugo, sinusubaybayan ang mga parameter ng coagulogram. Kasama sa pagsusuri sa pangsanggol ang ultrasound at biophysical na pamamaraan.

• Ang magnesium sulfate ay itinuturing na gamot na pinili para sa pag-iwas sa eclampsia, dahil binabawasan nito ang excitability ng CNS sa isang mas malaking lawak kaysa sa mga gamot na neuroleptic at tranquilizer, at higit sa kanila sa mga tuntunin ng kaligtasan para sa ina at fetus. Kahit na ang magnesium sulfate ay hindi kasalukuyang itinuturing na isang antihypertensive na gamot, ang paggamit nito ay humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo sa karamihan ng mga pasyente. Ang magnesium sulfate ay inirerekomenda na ibigay kaagad pagkatapos ng panganganak, dahil ang mga kombulsyon ay kadalasang nabubuo sa maagang postpartum period. Ang paggamit ng mga gamot bago ang paghahatid ay hindi kanais-nais, dahil maaari itong lumala sa panganganak o humantong sa mga komplikasyon ng kawalan ng pakiramdam sa panahon ng cesarean section.
• Ang layunin ng infusion therapy ay upang itama ang rheological state ng dugo at hypovolemia upang matiyak ang sapat na perfusion ng mga organo, lalo na ang uteroplacental complex at mga bato. Upang maiwasan ang hyperhydration at pulmonary edema, kailangan ang maingat na pagsubaybay sa diuresis, arterial pressure, at hematocrit. Ang parehong mga solusyon ng mga low-molecular substance (glucose, dextran) at mga produkto ng dugo (albumin, fresh frozen plasma) ay ginagamit.
• Sa pagbuo ng DIC syndrome, ang sariwang frozen na plasma ay inireseta, na nagsisilbing isang likas na mapagkukunan ng antithrombin III, na may pag-aari ng pagharang sa intravascular coagulation ng dugo. Ang dosis ng sariwang frozen na plasma ay 6-12 ml/kg ng timbang sa katawan bawat araw. Sa pagbuo ng HELLP syndrome, ipinapayong pagsamahin ang mga pagbubuhos ng sariwang frozen na plasma na may plasmapheresis. Ang paggamit ng sariwang frozen na plasma sa malubhang hypercoagulation disorder ay pinagsama sa pangangasiwa ng heparin sa isang dosis na 10,000-20,000 U / araw. Sa kaganapan ng pagdurugo, ang dosis ng heparin ay hindi dapat lumampas sa 5000 U / araw, at ang mga gamot ay dapat na direktang ibigay sa sariwang frozen na plasma para sa mas mabilis na pag-activate ng antithrombin III, ang cofactor kung saan ay heparin.
• Ang pagwawasto ng arterial hypertension ay kinakailangan sa kaso ng nephropathy ng pagbubuntis upang maiwasan ang mga talamak na komplikasyon - cerebral hemorrhage, pulmonary edema, retinal detachment. Ang antihypertensive na paggamot ng nephropathy ng pagbubuntis ay dapat na inireseta sa presyon ng dugo sa itaas 160/100 mm Hg, gayunpaman, ang isang mabilis na pagbaba sa presyon ng dugo ay maaaring humantong sa isang matalim na pagkasira sa perfusion ng inunan, utak at bato, na hahantong sa pagkasira ng kondisyon ng ina at fetus hanggang sa pag-unlad ng eclampsia at intrauterine fetal death. Para sa kadahilanang ito, ang antihypertensive therapy sa mga buntis na kababaihan na may preeclampsia ay dapat isagawa nang may pag-iingat, at ang target na antas ng presyon ng dugo para sa nephropathy ng pagbubuntis ay dapat isaalang-alang na 130-140/85-90 mm Hg.
  • Kung ang paghahatid ay naka-iskedyul sa loob ng susunod na 24 na oras, ang mga antihypertensive na gamot ay dapat ibigay nang parenteral. Sa kasong ito, ang beta-blocker labetalol (intravenously) o hydralazine (intravenously o intramuscularly) ay ipinahiwatig. Posible rin ang mga sublingual na calcium channel blocker. Kung ang kontrol sa presyon ng dugo sa mga gamot na ito ay hindi nakamit, ang intravenous sodium nitroprusside ay makatwiran, sa kabila ng toxicity nito sa fetus.
  • Sa mga kaso kung saan maaaring maantala ang paghahatid, ang mga gamot ay ibinibigay nang pasalita.
    • Ang isang ligtas at epektibong antihypertensive na gamot sa panahon ng pagbubuntis ay a-methyldopa, na dapat na inireseta sa mga dosis ng 2-3 beses na mas mataas kaysa sa karaniwang tinatanggap dahil sa mga kakaibang metabolismo ng atay ng gamot sa mga buntis na kababaihan. Ang paggamit ng mga beta-blockers ay ipinahiwatig din: atenolol sa isang dosis na 50-100 mg / araw sa 2 dosis, metoprolol sa isang dosis ng 100-200 mg / araw sa 2 dosis, betaxolol sa 5-20 mg / araw sa 1 dosis. Bilang karagdagan sa mga gamot na ito, posible na gumamit ng mabagal na mga blocker ng channel ng calcium, kadalasang serye ng nifedipine.
    • Ang reseta ng thiazide at iba pang diuretics bilang mga antihypertensive na gamot ay hindi ipinahiwatig para sa mga buntis na kababaihan, dahil ang kanilang paggamit ay maaaring mabawasan ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, na maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng perfusion disorder sa mga organo. Ang reseta ng diuretics ay maaaring ipahiwatig lamang sa pagkakaroon ng arterial hypertension na lumalaban sa iba pang mga gamot at ang panganib ng mga komplikasyon ng hypertensive.
    • Ang pagbubuntis ay isang ganap na kontraindikasyon sa paggamit ng ACE inhibitors, na maaaring maging sanhi ng intrauterine fetal death, acute renal failure at patent ductus arteriosus sa bagong panganak.

Pag-iwas

Ang pag-iwas sa nephropathy sa mga buntis na kababaihan ay hindi pa ganap na nalutas. Ang mga kababaihan na may mga kadahilanan ng panganib para sa nephropathy, na isinasaalang-alang ang pathogenetic na kahalagahan ng endothelial-platelet disorder, ay inirerekomenda na magreseta ng maliliit na dosis ng acetylsalicylic acid (60-125 mg / araw), na pumipigil sa synthesis ng thromboxane sa mga platelet at hindi nakakaapekto sa paggawa ng prostacyclin ng vascular endothelium. Gayunpaman, sa malalaking pag-aaral na kinokontrol ng placebo na kinasasangkutan ng mga buntis na may mataas na panganib, ang pagiging epektibo ng gamot na ito sa pagpigil sa nephropathy sa mga buntis na kababaihan ay hindi napatunayan. Ang pagbubukod ay ang mga kababaihan na may antiphospholipid syndrome, kung saan ang pangangasiwa ng acetylsalicylic acid ay humadlang sa maagang pag-unlad ng nephropathy sa mga buntis na kababaihan. Ipinakita din na sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome, ang panganib ng preeclampsia ay nabawasan sa pamamagitan ng paggamit ng mga anticoagulant na gamot (heparin).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pagtataya

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Exodo para sa ina

Sa ngayon, ang nephropathy ng pagbubuntis ay nananatiling isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng ina sa mga binuo na bansa. Ang bahagi nito sa istraktura ng maternal mortality ay 20-33%. Bawat taon, 50,000 kababaihan ang namamatay mula sa malubhang komplikasyon sa pagbubuntis na ito sa buong mundo. Ang mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa preeclampsia (eclampsia) ay pinsala sa CNS (hemorrhagic at ischemic stroke, cerebral edema), pulmonary edema, liver necrosis, at acute DIC syndrome. Sa mga kababaihan na nagkaroon ng nephropathy ng pagbubuntis, ang saklaw ng arterial hypertension sa hinaharap ay hindi lalampas sa pangkalahatang populasyon. Gayunpaman, sa maagang pagsisimula ng nephropathy (bago ang 34 na linggo ng pagbubuntis) o pag-ulit nito sa susunod na pagbubuntis, ang panganib na magkaroon ng arterial hypertension sa hinaharap ay tumataas.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Kinalabasan para sa fetus

Ang preeclampsia ay nauugnay sa mataas na perinatal mortality, na umaabot sa 33.7 kaso bawat 1000 bagong panganak (sa mga babaeng may normal na presyon ng dugo, ang bilang na ito ay 19.2 kaso bawat 1000 bagong silang). Bilang karagdagan, ang preeclampsia ay nauugnay sa isang mataas na saklaw ng premature birth at perinatal morbidity na dulot ng intrauterine growth retardation at asphyxia.