Nephropathy ng mga buntis na kababaihan

Nephropathy buntis na - isang pagkamagulo ng ikalawang kalahati ng pagbubuntis, ipinahayag sa pamamagitan ng Alta-presyon, proteinuria, madalas sa kumbinasyon sa edema, na maaaring magkaroon ng isang progresibong likas na katangian sa pag-unlad ng kritikal na kondisyon ng ina at sanggol (eclampsia, HELLP-syndrome, DIC syndrome, intrauterine paglago pagpaparahan at pangsanggol pagkamatay) .

[1], [2], [3], [4]

Mga sanhi nephropathy ng mga buntis na kababaihan

Ang sanhi ng nephropathy ng mga buntis na kababaihan ay hindi pa rin malinaw, samantalang ang patakaran ng patakaran nito ay medyo mahusay na pinag-aralan. Ayon sa modernong mga ideya, ang nephropathy ng mga buntis na kababaihan ay dapat isaalang-alang bilang isang systemic complication ng pagbubuntis, kung saan halos lahat ng mahahalagang bahagi ng katawan ay apektado, at ang arterial hypertension ay isa lamang aspeto ng problema. Ang pangunahing katangian ng pathogenetic ng preeclampsia ay ang pinsala at dysfunction ng vascular endothelium, lalo na ipinahayag sa placental at renal microcirculatory bed.

Bilang isang resulta, endothelial patolohiya nababawasan synthesis vasodilator, antiplatelet at anticoagulant salik (prostacyclin, nitrik oksido, antithrombin III), na nagbibigay ng isang likas na athrombogenic endothelium, at, pasalungat, nadagdagan release ng vasoconstrictors at procoagulants (endothelin, thromboxane, von Willebrand kadahilanan, fibronectin, plasminogen activator inhibitor ). Ang mga pagbabagong ito ay humantong sa mga sumusunod na paglabag:

• Nadagdagang sensitivity ng vascular wall sa mga epekto ng pressor at vasoconstriction.
• Palakihin ang pagkamatagusin ng pader ng barko na may propotovaniya na bahagi ng plasma sa puwang ng interstitial, na sinamahan ng pag-unlad ng edema, isang pagbawas sa dami ng nagpapalipat-lipat na likido at pampalapot ng dugo.
• Pag-activate ng platelet at plasma na mga link ng hemostasis sa pagbuo ng intravascular coagulation ng dugo.

Kumbinasyon vasoconstriction, pagbabawas ng dami ng nagpapalipat-lipat ng tuluy-tuloy at thrombus entails paglabag perpyusyon organo at tisyu na may pag-unlad ng organ ischemia karaniwang inunan, bato, utak at atay.

Ang trigger na mekanismo na nagpapasimula ng mga proseso ng inilarawan ay hindi malinaw na itinatag. Gayunpaman, ayon sa mga pinaka-karaniwang mga kasalukuyang teorya CJM de Groot at RN Taylor, itinuturing na isang pangunahing paglabag ng pag-angkop ng mga spiral arteries ng bahay-bata sa pagbuo ng pagbubuntis na humahantong sa pag-unlad ng circulatory placental kakapusan. Ang resulta nito ay ang pag-unlad ng ischemic placenta kadahilanan, possessing ang mga katangian ng endothelial toxins at maging sanhi ng systemic endothelial pinsala nephropathy buntis. Tulad ng iba pang mga kadahilanan na kung saan ibuyo endothelial pinsala sa pre-eclampsia, isinasaalang-alang ang pag-activate ng neutrophils mediated sa pamamagitan ng cytokines, lipid peroxidation at oxidative stress.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa nephropathy sa mga buntis na kababaihan ay ang unang pagbubuntis, kung saan ang probabilidad ng pagbuo ng nephropathy ay 15 beses na mas mataas kaysa sa paulit-ulit na pagbubuntis. Ang gestational arterial hypertension ay mas karaniwan sa panahon ng unang pagbubuntis.

Bilang isa pang mahalagang kadahilanan panganib para sa sakit sa bato buntis na kababaihan alang somatic patolohiya: sakit ng cardiovascular system (lalo na, hypertension), bato, systemic nag-uugnay tissue sakit, diabetes, labis na katabaan.

Karagdagang panganib kadahilanan para sa sakit sa bato buntis na kababaihan isaalang-alang maternal edad (mas matanda sa 35 at mas bata pa sa 19 taon), paninigarilyo, hereditary abnormalities ng nephropathy buntis na ina at maramihang pagbubuntis.

[11], [12], [13], [14]

Pathogenesis

Ang mga pangunahing pagbabago sa nephropathy ng mga buntis na babae ay nangyayari sa vascular bed ng inunan at mga bato. Ang mga ito ay patuloy na kilala, anuman ang paglahok sa proseso ng iba pang mga organo at mga sistema.

Patolohiya ng utero-placental bed

Sa normal na pagbubuntis, ang inunan pagbuo vascular system ay tumatagal ng lugar sa pamamagitan ng reacting sa trophoblast (outer layer embryo cell) na may mga spiral na may isang ina arteries. Ang trophoblast ay may kapasidad para sa paglusob ng malalim sa matris at pagbubuo ng villi. Unti-unti lumalaki ang mga naps, na bumubuo ng kanilang sariling sistema ng vascular, na konektado sa pamamagitan ng umbilical cord sa sistema ng sirkulasyon ng sanggol. Sabay-sabay, ang pagsalakay ng trophoblast sa spiral na may isang ina arterya bumuo ng mga pagbabago sa istraktura ng mga sasakyang-dagat na humantong sa pagkawala ng kanilang mga matipuno at endothelial layer ng panloob na nababanat lamad, kung saan ang mga ito ay malaki-laking transformed muscular i-type ang arteries sa nakanganga sinusoid. Sa proseso ng naturang pagbabagong-anyo spiral arteries ay pinaikling, pinalawak at straightened, nawawala ang kakayahang tumugon sa pressor effect. Ang mga pagbabagong ito undergone sa pamamagitan ng bawat spiral artery kumakatawan sa isang agpang mekanismo para sa pag-agos sa maternal dugo intervillous space alinsunod sa mga pangangailangan ng mga sanggol. Ang pagbabagong-anyo ng mga arterya ng spiral ng matris at pagbuo ng vascular system ng inunan at sanggol ay nakumpleto ng 18-22 na linggo ng pagbubuntis. Ito ay mula sa panahong ito na ang pag-unlad ng pre-eclampsia (eclampsia) ay posible.

Kapag agpang pagbabago nephropathy buntis na nakalabas na ang kalahati sa dalawang-thirds ng spiral arteries, at kung saan ang restructuring ay hindi nakumpleto dahil ang sasakyang-dagat bahagyang o ganap na mapangalagaan maskulado layer. Ang husay at dami ng kababaan ng physiological adjustment ay humantong sa isang pagbaba sa plasenta daloy ng dugo, na nagdaragdag sa pagbuo ng pagbubuntis. Bilang karagdagan, ang natitirang mga kalamnan sa mga vessel ay nagpapanatili ng kanilang sensitivity sa stimuli ng vasomotor at, dahil dito, ang kapasidad para sa vasoconstriction.

Ang isa pang tipikal na, bagaman di-tiyak na palatandaan ng vascular sakit placental kama sa mga buntis na nephropathy ay "acute ateroz". Ang terminong ito ay tinatawag na necrotizing arteriopathy nailalarawan sa pamamagitan fibrinoid nekrosis ng vessels ng dugo, akumulasyon ng mga cell foam (macrophages na naglalaman ng lipids) sa nasirang pader vascular, fibroblast paglaganap at perivascular paglusot ng mononuclear mga cell.

Ang mga pagbabagong ito iniambag sa pagtaas ng placental ischemia, na nagreresulta sa ang pinaka matinding mga kaso sa kanyang mga atake sa puso at Fetus: probabilidad ng intrauterine paglago pagpaparahan at pangsanggol kamatayan ay nagdaragdag sa pamamagitan 2-10 beses sa pre-eclampsia.

[15], [16], [17], [18], [19]

Pathomorphology ng mga bato

Ang isang tipikal na morphological sign ng nephropathy sa mga buntis na babae ay ang glomerular capillary endotheliosis - glomerular na pagbabago dahil sa endothelial patolohiya. Ang glomeruli ay pinalaki sa sukat, ang lumen ng mga maliliit na ugat ay masakit na makitid dahil sa pamamaga ng mga selula ng endothelial. Sa karamihan ng mga kaso ng nabanggit din ang isang pagtaas sa mesangial matrix, pinoproseso mezangiotsitov pagpapasok sa pagitan ng basal lamad at endothelium sa akumulasyon ng matrix sa zone na ito, na maaaring kinuha bilang ang pampalapot ng basement lamad. Minsan sa glomeruli, matatagpuan ang mga deposito ng fibrin at IgM. Ang kalubhaan ng mga pagbabago sa morphological ay may kaugnayan sa kalubhaan ng mga clinical manifestations ng nephropathy sa mga buntis na kababaihan. Ang glomerular-capillary endotheliosis ay ganap na baligtarin at mawala sa loob ng ilang linggo pagkatapos ng paghahatid.

Rare morphological pag-sign ng pre-eclampsia (karaniwan para sa mga kaso ng maagang-sakay at malubhang siyempre) huwag mag-focal segmental glomerular hyalinosis, detectable sa bato byopsya sa ang panahon ng postpartum. Ang pag-unlad nito ay nauugnay sa glomerular endotheliosis at intraglular clotting ng dugo, na humahantong sa ischemia ng bato. Ang isa pang bihirang morphological katangian ng malubhang nephropathy buntis - fibrinoid nekrosis at sclerosis interlobar arteries, na develops bilang resulta ng tuwirang damaging na epekto ng talamak at mataas na presyon ng dugo. Sa mga babae na may focal segmental glomerular esklerosis hyalinosis at intrarenal sasakyang-dagat magkakasunod na naka-save hypertension, minsan may isang mapagpahamak kurso.

Anatomiko at functional na mga pagbabago sa sistema ng ihi

Sa panahon ng normal na pagbubuntis, ang pagtaas ng laki ng mga bato: ang kanilang haba ay nadagdagan ng 1.5-2 cm Basic pangkatawan pagbabago makakaapekto pyelocaliceal sistema :. Pagpapalawak ng bato pelvis, takupis at ureters, dahil giperprogestinemiey, mapapansin na sa maagang yugto ng pagbubuntis. Bilang isang tuntunin, ang pagluwang ng sistema ng takupis-pelvis ay mas malinaw sa kanan. Sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis, urinary tract pagbabago ay nai-save hindi lamang dahil sa hormonal mga kadahilanan, ngunit din ang mekanikal pagkilos ng pagtaas ng matris. Ang mga pagbabagong ito ay humantong sa paglabag sa urodynamics at ihi stasis, ay isang panganib kadahilanan para sa urinary tract infection (mula sa asymptomatic bacteriuria sa talamak pyelonephritis) sa mga buntis na kababaihan.

[20]

Mga Pagbabago sa hemodinamika ng bato at paggana ng bato

Ang physiological pregnancy ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang systemic vasodilatation, na bubuo sa simula ng pagbubuntis. Sa pagbubuntis, daloy ng dugo ng dugo at pagtaas ng GFR: ang pinakamataas na halaga ng mga tagapagpahiwatig na ito ay nakarehistro na sa unang tatlong buwan at sa karaniwan ay lumagpas sa 35-50% ng mga di-buntis. Ang pagtaas ng daloy ng dugo ng bato at GFR ay nauugnay sa pagluwang ng bato ng bato at nadagdagan na glomerular plasmacy, na itinatag ng micro-puncture sa mga pang-eksperimentong modelo ng pagbubuntis sa mga daga.

• Sa panahon ng pagbubuntis, walang pagtaas sa produksyon ng creatinine, samakatuwid ay nadagdagan ang GFR na humantong sa isang pagbawas sa konsentrasyon sa dugo ng creatinine, pati na rin ang iba pang mga produkto ng nitrogen metabolismo. Ang normal na antas ng creatinine sa panahon ng pagbubuntis ay hindi hihigit sa 1 mg / dL, uric acid 4.5 mg / dL, urea nitrogen 12 mg / dl.
• Ang nadagdagan na GFR na may tubular reabsorption, na hindi nagbago sa panahon ng pagbubuntis, ay ang dahilan ng pagtaas ng ihi ng ihi ng glucose, uric acid, calcium, amino acids, bikarbonate. Ang Bicarbonaturia ay itinuturing bilang isang kompensasyon na reaksyon bilang tugon sa pagpapaunlad ng hypocapnia (nabubuo ang respiratory alkalosis sa mga buntis na kababaihan dahil sa physiological hyperventilation). Ang isang paulit-ulit na reaksyon ng ihi ng alkaline, katangian ng pagbubuntis, ay isa pang panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng impeksyon sa ihi.
• Bilang resulta ng pagtaas sa GFR, ang physiological proteinuria ng mga buntis na kababaihan ay bubuo din. Ang pang-araw-araw na pagpapalabas ng protina sa panahon ng pagbubuntis ay 150-300 mg.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Pagbabago sa balanse ng tubig-asin

Sa panahon ng physiological pagbubuntis, ang mga makabuluhang pagbabago sa balanse ng tubig-asin ay sinusunod. Bilang isang resulta ng hyperproduction ng mineralocorticoids, ang isang makabuluhang pagpapanatili ng sodium at tubig ions ay nangyayari. Sa pamamagitan ng dulo ng pagbubuntis sa mga buntis na naiipon kumulang 900 MEQ ng sosa, naaayon sa 6.8 liters ng tuluy-tuloy, na hahantong sa isang pagtaas sa nagpapalipat-lipat ng plasma volume sa panahon ng pagbubuntis sa pamamagitan ng 40-50%, na may maximum na paglago ay nangyayari sa panahon ng ikalawang kalahati ng pagbubuntis. Tungkol sa dalawang thirds ng naipon sosa (o ang katumbas ng lakas ng tunog) na nakapaloob sa pangsanggol tisiyu, isang third - sa katawan ng ina, na ibinahagi pantay sa pagitan ng mga vascular kama at interstitium. Bilang isang resulta ng ito, kasama ang isang pagtaas sa intravascular dami ng dugo, hydrophilic tissue pagtaas at binuo physiological edema, nakita sa iba't ibang yugto ng pagbubuntis sa 80% ng mga kababaihan. Ang mga edema na ito ay hindi matatag, huwag pagsamahin sa proteinuria at / o nadagdagan ang presyon ng dugo at hindi nangangailangan ng paggamot sa koneksyon na ito.

Dahil sa pagkaantala ng mga sodium at water ions, ang kababalaghan ng pagbabanto ng dugo ay bumubuo. Maaari itong i-diagnosed na sa batayan ng pagbabawas sa 35-36% hematocrit, pula ng dugo konsentrasyon sa 120-100 g / l at isang pagbaba sa concentration ng dugo ng kabuuang protina at puti ng itlog sa pamamagitan ng isang average ng 10 g / l.

[29], [30], [31], [32], [33]

Regulasyon ng presyon ng dugo sa panahon ng pagbubuntis

Sa panahon ng pagbubuntis, mayroong pagbaba sa presyon ng dugo, na umabot sa pinakamababang halaga sa pagtatapos ng unang tatlong buwan. Sa mga buntis na kababaihan, ang systolic blood pressure katamtaman ay 10-15 mm Hg, at diastolic presyon ng dugo sa pamamagitan ng 5-15 mm Hg. Mas mababa kaysa sa bago pagbubuntis. Mula sa simula ng ikalawang trimester, ang presyon ng dugo ay unti-unti na pagtaas ng dahan-dahan at sa pagtatapos ng pagbubuntis maaari itong maabot ang antas na sinusunod bago ang paglilihi. Ang pagbawas ng presyon ng dugo ay nangyayari, sa kabila ng pagtaas sa dami ng nagpapalipat ng dugo at ang dami ng dami ng sirkulasyon ng dugo, katangian ng pagbubuntis. Ang pangunahing dahilan sa pagpapababa ng presyon ng dugo ay ang pag-unlad ng vasodilation, na, gayunpaman, ay nagreresulta sa pagkilos ng mga placental hormones sa vascular endothelium. Sa physiological course ng pagbubuntis, ang inunan ay gumagawa ng malaking halaga ng prostacyclin 1 ₂ at endothelial relaxing factor (nitric oxide), na may vasodilating at antiplatelet properties. Sa pamamagitan ng aksyon ng prostacyclin at nitric oxide sa pagbubuntis, bukod sa vasodilation, ang vascular wall ay matigas ang ulo din sa aksyon ng mga factor ng pressor, na humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo. Bilang tugon sa vasodilation at pagbawas sa presyon ng dugo sa panahon ng pagbubuntis, ang pag-activate ng RAAS ay nangyayari.

Mula sa simula ng pagbubuntis, mayroong isang natatanging pagtaas sa aktibidad ng plasma ng renin, na umaabot sa isang maximum na (karaniwan ay 4 na beses higit pa kaysa sa pagbubuntis) na mga halaga para sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis.

• Ang isang pagtaas sa antas ng renin sa dugo ay sinamahan ng isang pagtaas sa pagtatago ng aldosterone.
• State produksyon ng angiotensin II sa mga buntis na kababaihan ay insufficiently-aral, ngunit, tila, antas nito ay nadagdagan din, dahil buntis na kababaihan na may normal na presyon ng dugo napansin labis na bilang tugon sa isang talamak pagbangkulong ng ACE.

Kaya, maaari itong ipalagay na ang pagsasa-aktibo ng RAAS sa pagbubuntis ay isang mahalagang mekanismo para sa pagpigil sa hypotension, dahil ang presyon ng dugo ay nananatiling normal.

Mga sintomas nephropathy ng mga buntis na kababaihan

Ang nephropathy ng mga buntis na kababaihan ay laging lumalabas sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis. Ang mga sintomas ng nephropathy sa mga buntis na kababaihan ay iniharap sa ibaba.

• Ang pangunahing sintomas ng nephropathy ng mga buntis na kababaihan ay proteinuria, na lumalagpas sa 0.3 g / araw, ang kalubhaan na nagsisilbing tagapagpahiwatig ng kalubhaan ng sakit. Isang natatanging tampok ng proteinuria sa preeclampsia isaalang-alang ang kanyang rate ng pagtaas minsan mula sa sandali ng pangyayari ng protina sa ihi bago pagbuo ng napakalaking proteinuria (5-10 o 15-30 g / l) ay ipinapasa lamang ng ilang oras. Sa bagay na ito, sa napapanahong paghahatid, ang nephrotic syndrome ay hindi maaaring bumuo. Sa relatibong mahabang pag-iral ng (1 linggo o higit pa) proteinuria lumalagpas sa 3 g / araw, ang pag-unlad ng nephrotic syndrome ay maaaring indicator na naghahain ng mga buntis na dugo puti ng itlog na konsentrasyon ng mas mababa sa 25 g / l. Bilang isang patakaran, ang proteinuria ay pinagsama sa malubhang hypertension ng arterya. Gayunpaman, sa ilang mga kaso ang arterial pressure ay bahagyang umuunlad, na hindi nagbubukod sa pag-unlad ng preeclampsia / eclampsia, na nagpapakita ng sarili bilang nakahiwalay na proteinuria.
• Ang arterial hypertension ay isa pang mahalagang sintomas ng nephropathy sa mga buntis na kababaihan. Ang pamantayan para sa hypertension sa mga buntis na kababaihan ay ang paulit-ulit na pagtaas sa arterial pressure sa 140/90 mm Hg.
  • Ang isang matatag na pagtaas sa diastolic presyon ng dugo sa 90 mm Hg. At isang naitala matapos ang 20 linggo ng pagbubuntis, na nagpapahiwatig ng pag-unlad ng pagbubuntis-sapilitan hypertension at may isang salungat na prognostic kabuluhan, tulad ng ito ay natagpuan na lumalagpas sa antas na ito ng diastolic presyon ng dugo sa pagbubuntis ay kaugnay sa nadagdagan perinatal dami ng namamatay. Ang diastolic presyon ng dugo ay 110 mm Hg. At higit pa, ay itinuturing na isang tanda ng pre-eclampsia.
  • Kapag buntis ang nephropathy, ang halaga ng presyon ng systolic ay walang diagnostic o prognostic significance.
  • Ang arterial hypertension ay maaaring magkaroon ng progresibo o kasalukuyang krisis. Ang katangian ng pagtaas ng gabi sa presyon ng dugo. Kapag ang presyon ng dugo mas malaki kaysa sa 180/110 mm Hg, hypertensive encephalopathy ay maaaring bumuo, hemorrhagic stroke, talamak na kaliwa ventricular pagkabigo na may baga edema, retinal pagwawalang-bahala.
• Sa karamihan ng mga kababaihan na may nephropathy, ang mga buntis na kababaihan ay namarkahan ng pamamaga, na sinamahan ng isang mabilis na pagtaas sa timbang ng katawan, gayunpaman, kahit na may malubhang pre-eclampsia / eclampsia, ang pamamaga ay maaaring wala. Sa kasalukuyan, ang mga edema ay hindi kasama mula sa diagnostic criteria ng nephropathy dahil sa kanilang kabuluhan.
• Isang mahalagang sintomas nephropathy buntis - hyperuricemia (higit sa 357 mmol / l), na karaniwang Nauuna ang hitsura ng proteinuria. Hyperuricemia sukat ay nagbibigay-daan upang ibahin ang preeclampsia kung saan mga antas ng dugo ng urik acid ay maaaring hanggang sa 595 mmol / l ng mga lumilipas Alta-presyon, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mababang concentrations ng urik acid sa dugo. Ang hyperuricemia, tila, ay dahil sa kapansanan sa perfusion perfusion.
• Ang buntis na kababaihan na may nephropathy ay nabanggit na nabawasan ang daloy ng dugo ng bato at GFR. Sa kabila ng pagbawas sa creatinine clearance, ang antas ng creatinine sa dugo, bilang isang panuntunan, ay nananatiling normal.
• Ang mga komplikasyon ng nephropathy ng mga buntis na kababaihan ay may talamak na pantubo na nekrosis at, sa mga bihirang kaso, talamak na cortical necrosis, na ipinakita ng isang klinikal na larawan ng matinding pagbaling ng bato.

Ang pagkatalo ng central nervous system (eclampsia)

CNS (eclampsia) sa karamihan ng mga kaso ay dulot ng paglala ng nephropathy buntis, ngunit sa 15-20% ng mga kaso ng sakit sa puso at dugo ay maaaring mangyari nang walang paunang proteinuria at hypertension. Eclampsia itinuturing na isang tanda ng isang ischemic CNS sugat ay tila sanhi ng tserebral vasospasm at thrombotic microangiopathy dahil sa intravascular hypercoagulation. Eclampsia bubuo sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis, karaniwang bago kapanganakan o sa panahon ng linggo matapos ang mga ito (sa ilang mga pasyente direkta sa panganganak), ipinahayag convulsions, na kahawig ng isang epileptik fit, at ay karaniwang sinamahan ng Alta-presyon, bagaman hindi kinakailangan mahirap. Ang pag-unlad ng seizures ay maaaring sinundan sa pamamagitan ng isang maikling panahon ng prodrome sa anyo ng pananakit ng ulo, visual disturbances, epigastriko sakit, pagduduwal o pagsusuka. Mga posibleng pagtaas sa aktibidad ng atay enzymes sa dugo, hyperuricemia, thrombocytopenia at dugo clotting disorder. Ang pagkuha sa account ang posibilidad ng eclampsia sa kawalan ng proteinuria at Alta-presyon ay inirerekomenda para sa mga kababaihan sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis ay itinuturing na prodromal sintomas na inilarawan nephropathy buntis na mas maaga manipestasyon ng pre-eclampsia ay hindi pa naka-install ang mga ito sa isa pang dahilan.

Ang pagkasira ng atay

Atay pinsala bubuo sa karamihan ng mga mabibigat na progresibong nephropathy sa panahon ng pagbubuntis at ay sanhi ng thrombotic microangiopathy intrahepatic sasakyang-dagat na humahantong sa ischemic pinsala sa organ.

Sa morphologically, ang ganitong uri ng mga sugat ay minarkahan ng intrahepatic hemorrhages, periportal deposition ng fibrin, foci ng necrosis ng hepatic tissue.

Ang kumbinasyon ng pinsala sa atay na may microangiopathic hemolytic anemya sa mga pasyente na may preeclampsia (eclampsia) ay tinatawag na HELLP-syndrome (Hemolysis, nakataas atay enzymes, Mababang Platelet - hemolysis, nakataas hepatic enzymes, at thrombocytopenia), na develops sa 0.2-0.9% ng mga buntis . Syndrome na ito ay nangyayari 2 beses nang mas madalas sa paulit-ulit na pregnancies, lalo na sa isang kabiguan ng una, at ay sinundan sa pamamagitan ng isang mataas na perinatal (30-60%) at maternal (24-30%) dami ng namamatay, at halos 50% ng mga bagong panganak tandaan palatandaan ng intrauterine paglago pagpaparahan. Sa 70% ng mga kaso HELLP-syndrome bubuo kaagad bago kapanganakan, bagaman ito ay maaaring paglitaw at 24-48 oras pagkatapos noon. Ang clinical larawan HELLP-syndrome ay kabilang ang mga sintomas ng sakit sa atay (pagtaas transaminase aktibidad at y-glutamyl transferase sa dugo), hemolytic anemya (ang pagkakaroon ng hemolysis ay hinuhusgahan ng pagtaas sa ang porsyento ng mga fragmented erythrocytes sa paligid pahid ng dugo at lactate dehydrogenase aktibidad sa paglipas ng 600 U / L), thrombocytopenia ( mas mababa sa 100 000 per 1 l) na sinundan ng karagdagan ng talamak na kabiguan ng bato o, mas karaniwan, ang maramihang mga organ failure. Sa 25% ng mga pasyente sa patolohiya na ito ay kumplikado sa pamamagitan ng ang pag-unlad ng DIC syndrome. Sa bihirang mga kaso, HELLP-syndrome bumuo buhay pagbabanta komplikasyon: subcapsular hematoma, dinudugo sa atay parenkayma at break. Ang tanging paraan ng mabisang paggamot ng HELLP-syndrome ay agarang paghahatid.

Patolohiya ng coagulating system ng dugo

Sa mga pasyente na may nephropathy buntis nota pag-activate ng intravascular pagkakulta ng dugo dahil sa pagkatalo ng vascular endothelium. Nagreresulta ito sa platelet activation, bilang ebedensya sa pamamagitan ng pagbawas sa kanilang mga numero (dahil sa kanilang "consumption" sa foci ng endothelial pinsala sa katawan), dugo pagtaas ng konsentrasyon ng sangkap na nakapaloob sa platelets thromboglobulin, thromboxane A1, cepotonina), nabawasan pagsasama-sama katangian ng mga cell sa mga halimbawa sa vitro. Kasama ang pag-activate ng platelet-activate plasma clotting at fibrinolysis unit, na kung saan ay nagsisilbi bilang isang palatandaan sa laboratoryo ng tumaas na konsentrasyon ng marawal na kalagayan produkto ng fibrinogen at natutunaw fibrin monomer complexes. Sa pinaka matinding kaso, ang paglala ng nephropathy, pagbubuntis kumplikado sa pamamagitan ng ang pag-unlad ng talamak DIC syndrome, ipinahayag sintomas ng heneralisado dumudugo at multiple organ failure. Sa talamak DIC pasyente syndrome nabanggit mabigat thrombocytopenia (mas mababa sa 50 000 per 1 L) at ipinahayag hypofibrinogenemia, ang isang mataas na porsyento ng mga fragmented erythrocytes.

Ang kurso ng nephropathy sa mga buntis na kababaihan

Nephropathy buntis ay palaging umuusbong sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis. Sa karamihan ng kaso, ito ay nangyayari pagkatapos ng 34 linggo pagbubuntis. Ang maagang pag-unlad (bago 34 linggo) at malubhang kurso taglay na nephropathy buntis na mga pasyente na may antiphospholipid syndrome. Preeclampsia ay nailalarawan sa pamamagitan progresibong kurso na kung saan ay ipinahayag sa isang matatag na pagtaas ng proteinuria at Alta-presyon o hitsura ng bagong klinikal na mga palatandaan, na nagreresulta sa posibleng pag-unlad ng naturang mga kritikal na mga estado tulad ng sakit sa puso at dugo, talamak disseminated intravascular pagkakulta, hepatic o bato hikahos, abruptio placentae, pangsanggol kamatayan. Ang tagal ng panahon mula sa unang clinical manifestations ng nephropathy bago pag-unlad ng mga kundisyon na ito ay nag-iiba mula sa 2 araw sa 3 linggo na walang paglampas sa karamihan ng mga pasyente na 12 araw. Duration subcritical buntis na nephropathy ay karaniwang 4-5 linggo, ngunit maaaring fulminant preeclampsia kung saan ay ipinapasa lamang ng ilang mga oras ng simula ng mga sintomas nephropathy buntis na pasyente sa kamatayan.

Mga Form

Domestic salitang "nephropathy buntis na" clinical pamantayan malapit international salitang "preeclampsia" o "proteinuric hypertension." Gayunpaman, sa Russia at sa ibang bansa na pinagtibay iba't ibang mga pag-uuri ng ito sindrom. Sa Russian nephropathy buntis na kababaihan - isa sa mga yugto ng preeclampsia (pagpapaikli ng German matagalang Gestationstoxicose - toxemia ng pagbubuntis) na kung saan ay nahahati sa dropsy (ihiwalay edema), nephropathy buntis (kumbinasyon ng proteinuria at hypertension), preeclampsia (kumbinasyon nephropathy may banayad CNS) at eclampsia (nephropathy at mabigat na CNS convulsions at pagkawala ng malay madalas). Sa ibang bansa, ayon sa WHO uuri (1996), preeclampsia ay itinuturing bilang isang anyo ng Alta-presyon ng pagbubuntis.

Mayroong 4 na uri ng hypertension sa mga buntis na kababaihan.

1. Preeclampsia / eclampsia.
2. Talamak na arterial hypertension.
3. Talamak na hypertension ng arterya na may kaugnay na preeclampsia / eclampsia.
4. Gestational arterial hypertension.

• Ang pre-eclampsia (proteinuric hypertension, nephropathy ng mga buntis na kababaihan) ay isang tiyak na sindrom na bubuo sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis at nailalarawan sa pamamagitan ng hypertension at proteinuria. Ang edema ay kasalukuyang hindi isinasaalang-alang bilang diagnostic sign ng preeclampsia dahil sa kanilang di-tiyakin. Ang Eclampsia ay isang sugat ng CNS na bubuo bilang resulta ng paglala ng preeclampsia.
• Ang talamak na arterial hypertension ay isang arterial hypertension na umiiral bago ang pagbubuntis (hypertension, pangalawang arterial hypertension, kabilang ang etiology ng bato). Ang pamantayan nito ay nakalista sa ibaba.
  • Pagpaparehistro ng presyon ng dugo na katumbas ng 140/90 mm Hg. At higit pa, hindi bababa sa 2 beses bago ang simula ng pagbubuntis.
  • Ang pagkakita ng mataas na presyon ng dugo sa unang kalahati ng pagbubuntis.
  • Pagpapanatili ng mataas na presyon ng dugo para sa higit sa 12 linggo pagkatapos ng panganganak kung ito ay unang nakarehistro sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis.
• Ang gestational arterial hypertension ay isang uncomplicated (walang proteinuria) uncomplicated pagtaas sa arterial presyon, unang nakita sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis. Ang mga kababaihan na may gestational arterial hypertension ay dapat na sundin ng hindi bababa sa 12 linggo pagkatapos ng kapanganakan bago clarifying ang diagnosis, na maaaring magkaroon ng mga sumusunod na formulations.
  • Ang lumalabas na arterial hypertension (sa kaso ng normalisasyon ng arterial pressure).
  • Talamak na hypertension ng arterya (na may patuloy na pagtaas sa presyon ng dugo).

Sa ibang bansa, ang salitang "arterial hypertension na sapilitan ng pagbubuntis" ay kadalasang ginagamit, na pinagsasama ang preeclampsia at lumilipas na hypertension ng arterya. Kaya transient hypertension tinatawag moderate arterial hypertension sapilitan sa pamamagitan ng pagbubuntis at pre-eclampsia - malubhang Alta-presyon, pagbubuntis-sapilitan, pagsasagawa ng paghihiwalay sa batayan ng ang kalubhaan ng hypertension at proteinuria.

Ang arterial hypertension sa mga buntis na kababaihan ay isa sa pinakamahalaga at malaganap na komplikasyon ng pagbubuntis ng isang therapeutic na kalikasan. Sa iba't ibang mga bansa sa mundo natagpuan ito sa 8-15% ng mga buntis na kababaihan. Ang pagkalat ng preeclampsia (nephropathy ng mga buntis na kababaihan) ay tungkol sa 3%, at eclampsia - 0.1%. Sa Russia, ayon sa isang epidemiological study na isinagawa noong 1998, ang hypertension ay nakarehistro sa 20% ng mga buntis na kababaihan. Ang diagnosis ng "gestosis" ay itinatag sa 13.5% ng lahat ng mga buntis na kababaihan. Ang ganitong pagkakaiba-iba ng epidemiological data ay dahil sa pagkakaiba sa mga klasipikasyon at diagnostic criteria na pinagtibay sa Russia at sa ibang bansa.

[34], [35], [36]

Paggamot nephropathy ng mga buntis na kababaihan

Ang konserbatibong paggamot ng nephropathy sa mga buntis na kababaihan ay hindi epektibo. Sinusubukang upang panatilihin ang pagbubuntis, pagbaba ng presyon ng dugo, maaaring maging mapanganib para sa parehong ina at sanggol ng Alta-presyon pagwawasto ay walang epekto sa paglala ng preeclampsia at hindi ibukod ang pagbuo ng sakit sa puso at dugo at malubhang placental kakapusan. Sa bagay na ito, ang itinatag na pagsusuri ng nephropathy ng mga buntis na kababaihan ay isang indikasyon para sa paghahatid, na kung saan ay itinuturing na ang tanging mabisang paraan ng paggamot. Pagkatapos ng panganganak, isang mabilis na reverse development ng lahat ng clinical manifestations ay nangyayari.

Ang pasyente na may nephropathy ng mga buntis na kababaihan ay dapat na agad na maospital sa intensive care unit. Ipinapakita kama pahinga (na kung saan ay nagpapabuti uteroplacental daloy ng dugo), pagsubaybay kalagayan ng ina at sanggol, eclampsia prevention, kalmante at antihypertensive therapy, pagwawasto ng hypovolemia, hemodynamic at pagkakulta karamdaman. Ang isang dynamic na pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng isang babae at isang sanggol ay kinakailangan upang gumawa ng isang napapanahong desisyon sa paghahatid. Para sa layuning ito, ang isang masusing kontrol sa presyon ng dugo, araw-araw (paminsan-minsan) pagpapasiya ng proteinuria at diuresis ay isinasagawa. Natupad Daily isang biochemical analysis ng dugo, kabilang ang pagpapasiya ng kabuuang konsentrasyon ng protina, creatinine, uric acid, hepatic transaminase aktibidad, kinokontrol ang nilalaman ng pula ng dugo, hematocrit, platelet count sa mga parameter pamumuo ng dugo. Kasama sa eksaminasyon ng pangsanggol ang mga ultrasonic at biophysical na pamamaraan.

• Ang bawal na gamot ng mga pagpipilian para sa pag-iwas sa sakit sa puso at dugo magnesiyo sulpate naniniwala na binabawasan ang excitability ng gitnang nervous system sa isang mas higit na lawak kaysa sa neuroleptic gamot at tranquilizers, at lumampas ang kaligtasan para sa mga ina at sanggol. Kahit na ang magnesium sulfate ay kasalukuyang hindi itinuturing na isang antihypertensive na gamot, sa karamihan ng mga pasyente ang paggamit nito ay humantong sa isang pagbawas sa presyon ng dugo. Ang magnesium sulphate ay inirerekomenda na agad na ipagkaloob pagkatapos ng paghahatid, dahil ang mga convulsions ay may posibilidad na bumuo sa maagang postpartum period. Ang paggamit ng mga droga bago ang kapanganakan ay hindi kanais-nais, sapagkat maaari itong lumala ang mga gawaing paggawa o humantong sa mga komplikasyon ng kawalan ng pakiramdam habang naghahatid ng cesarean.
• Ang layunin ng therapy sa pagbubuhos ay upang iwasto ang rheological na estado ng dugo at hypovolemia upang matiyak ang sapat na perfusion ng mga organo, lalo na ang utero-placental complex at mga kidney. Upang maiwasan ang hyperhydration at pulmonary edema, maingat na pagmamanman ng diuresis, presyon ng dugo, hematocrit ay kinakailangan. Inilapat bilang mga solusyon ng mga elemento na mababa ang molekula (glucose, dextran), at mga produkto ng dugo (albumin, sariwang frozen plasma).
• Sa pag-unlad ng DIC syndrome, ang isang bagong frozen na plasma ay inireseta, na nagsisilbing isang likas na pinagkukunan ng antithrombin III, na may pag-aari ng pag-block ng intravascular coagulation ng dugo. Ang dosis ng sariwang frozen na plasma ay 6-12 ml / kg ng timbang sa katawan kada araw. Sa pag-unlad ng HELLP-syndrome, ang pagbubuhos ng sariwang frozen na plasma ay ipinapayong pagsamahin ang pag-uugali ng plasmapheresis. Ang paggamit ng sariwang frozen na plasma sa malubhang hypercoagulable disorder ay sinamahan ng appointment ng heparin sa isang dosis na 10 000-20 000 units / day. Sa nabuo na dumudugo, ang dosis ng heparin ay hindi dapat lumagpas sa 5000 na mga yunit / araw, at ang mga gamot ay dapat direktang iniksyon sa sariwang frozen na plasma para sa mas mabilis na pag-activate ng antithrombin III, ang cofactor na heparin.
• Pagwawasto ng Alta-presyon nephropathy ay kinakailangan para sa mga buntis na kababaihan upang maiwasan ang talamak komplikasyon - dumudugo sa utak, baga edema, retinal pagwawalang-bahala. Antihypertensive paggamot nephropathy buntis ay dapat na ibinibigay sa isang mas mataas na presyon ng dugo 160/100 mm Hg, gayunpaman mabilis na pagbaba sa presyon ng dugo ay maaaring maging sanhi ng isang marahas na pagkasira perfused inunan, utak at bato, na humahantong sa pagkasira ng ang ina at ang sanggol hanggang sa pag-unlad ng eclampsia at intrauterine fetal death. Para sa kadahilanang ito, antihypertensive therapy sa mga kababaihan na may preeclampsia ay dapat na ginawa nang may pag-iingat, bilang target na antas ng presyon ng dugo sa panahon ng pagbubuntis ay dapat na itinuturing na nephropathy 130-140 / 85-90 mmHg
  • Kung ang paghahatid ay naka-iskedyul sa loob ng susunod na 24 oras, ang mga antihipertensive na gamot ay dapat na pangasiwaan nang parenteral. Sa kasong ito, ang appointment ng beta-adrenoblocker labetalol (intravenously) o hydralazine (intravenously o implantally) ay ipinahiwatig. Posible rin ang pangalawang pangangasiwa ng mga mabagal na blockers ng kaltsyum channel. Kung ang kontrol sa presyon ng dugo sa mga gamot na ito ay hindi nakamit, ang intravenous sodium nitroprusside ay makatwiran, sa kabila ng toxicity nito sa fetus.
  • Sa mga kaso kung saan maaaring maantala ang paghahatid, ang mga gamot ay inireseta sa loob.
    • Ligtas at epektibo ang antihypertensive bawal na gamot sa panahon ng pagbubuntis ay well-methyldopa, na kung saan ay dapat na ibinibigay sa doses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang tinatanggap na 2-3 beses dahil sa peculiarities ng hepatic metabolismo ng gamot sa mga buntis na kababaihan. Ito ay ipinapakita rin assignment beta-blockers: atenolol 50-100 mg / araw sa 2 oras, metoprolol dosis ng 100-200 mg / araw sa 2 oras, betaxolol 5-20 mg / araw sa isa diskarteng. Bilang karagdagan sa mga gamot na ito, posible na gamitin ang mga blocker ng mabagal na mga kaltsyum na channel, karaniwang nifedipine series.
    • Huwag ipakita ang appointment ng buntis na thiazide at iba pang mga diuretics bilang mga antihypertensive na gamot, dahil maaari nilang bawasan ang dami ng dugo na nagpapalipat-lipat, na maaaring mag-ambag sa pagpapaunlad ng mga karamdamang perfusion sa mga organo. Ang pagtatalaga ng diuretics ay maipapakita lamang sa pagkakaroon ng lumalaban sa ibang mga gamot ng hypertension at ang panganib ng mga komplikasyon ng hypertensive.
    • Pagbubuntis - absolute kontraindikasyon sa ACE inhibitors na maaaring maging sanhi ng pangsanggol kamatayan, talamak ng bato kabiguan, at patent ductus arteriosus sa bagong panganak.

Pag-iwas

Prevention nephropathy buntis na hanggang ngayo'y hindi ganap na lutasin. Babae na may mga kadahilanan ng panganib nephropathy alang pathogenetic halaga endothelial platelet disorder inirerekomenda upang magtalaga ng isang maliit na dosis ng aspirin (60-125 mg / araw), inhibiting ang synthesis ng thromboxane sa platelets at hindi maka-impluwensya ang produksyon ng prostacyclin vascular endothelium. Gayunpaman, sa mga malalaking placebo-kinokontrol na pag-aaral na kinasasangkutan ng mga buntis na kababaihan sa mataas na panganib, ang pagiging epektibo ng mga ito ng bawal na gamot sa pagpigil nephropathy buntis na kababaihan ay hindi pa napatunayan. Ang pagbubukod ay isang babae na may antifosfolipvdnym syndrome, kung saan ang appointment ng acetylsalicylic acid maiiwasan ang maagang pag-unlad ng nephropathy buntis. Ito ay ipinapakita din na ang mga panganib ng pre-eclampsia ay nabawasan sa mga pasyente na may syndrome antifosfolipvdnym kapag ginamit anticoagulant gamot (heparin).

[37], [38], [39], [40],

Pagtataya

[41], [42], [43],

Exodo para sa ina

Hanggang ngayon, ang nephropathy ng mga buntis na kababaihan ay nananatiling isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng ina sa mga bansa na binuo. Ang bahagi nito sa istraktura ng pagkamatay ng ina ay 20-33%. Taun-taon mula sa mahirap na komplikasyon ng pagbubuntis sa mundo 50 000 kababaihan ang namamatay. Ang pangunahing dahilan ng kamatayan sa preeclampsia (eclampsia) ay CNS (hemorrhagic at ischemic stroke, tserebral edema), baga edema, hepatic nekrosis, talamak DIC syndrome. Sa mga kababaihan na dumaranas ng nephropathy ng mga buntis na kababaihan, ang insidente ng hypertension ay hindi hihigit sa pangkalahatang populasyon. Gayunpaman, sa maagang pagsisimula ng nephropathy (bago ang 34 na linggo ng pagbubuntis) o sa pagbagsak nito sa susunod na pagbubuntis, ang panganib na magkaroon ng hypertension sa hinaharap ay nagdaragdag.

[44], [45], [46]

Kinalabasan para sa sanggol

Ang preeclampsia ay nauugnay sa isang mataas na perinatal na dami ng namamatay na 33.7 kaso bawat 1000 bagongborns (sa mga kababaihan na may normal na presyon ng dugo ang talinghaga na ito ay 19.2 na kaso bawat 1000 na mga bagong silang). Bilang karagdagan, na may pre-eclampsia, ang isang mataas na saklaw ng hindi pa panahon kapanganakan at perinatal morbidity dahil sa intrauterine growth retardation at asphyxia ay nabanggit.