Renovascular hypertension

Ang arterial hypertension ng renovascular ay isang anyo ng hypertension ng arterya ng bato na nauugnay sa pagkahilo ng arterya ng bato o sanga nito. Ang lunas sa sakit ay posible sa pagpapanumbalik ng sirkulasyon ng dugo sa mga bato. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiology

Dalas renovascular Alta-presyon ay 1% ng lahat ng kaso ng Alta-presyon, 20% ng lahat lumalaban Alta-presyon, 30% ng lahat ng kaso ng mabilis na umuunlad o mapagpahamak Alta-presyon.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Mga sanhi renovascular hypertension

Pangunahing sanhi renovascular Alta-presyon, na humahantong sa isang narrowing ng lumen ng bato sakit sa baga - ang pangunahing bato arterya atherosclerosis at fibromuscular (fibromyshechnaya) dysplasia. Kabilang sa mga bihirang mga sanhi ng renovascular Alta-presyon - trombosis ng bato arteries o ang kanilang mga sanga (isang pagkamagulo ng diagnostic at therapeutic interventions sa vascular, tiyan trauma, atrial fibrillation), di-tukoy na aorto-arteritis (ni Takayasu sakit), nodular polyangiitis, abdominal aortic aneurysm, tumor, parapelvikalnaya bato cyst ,  tuberculosis, bato anomalies kanilang istraktura at lokasyon, na humahantong sa compression ng pagbabago ng tono o major arteries.

Stenosis ng bato arterya atherosclerotic matugunan madalas, tungkol sa 2/3 ng lahat ng mga kaso. Ang sakit ay karaniwang develops sa matatanda indibidwal (kahit na ito ay maaaring mangyari sa mas batang tao), mas karaniwan sa mga tao. Panganib Kadahilanan - hyperlipidemia, diabetes, paninigarilyo, pagkakaroon ng lakit atherosclerosis (lalo na sanga ng tiyan aorta - femoral, mesenteric arterya). Gayunman, atherosclerotic mga pagbabago sa mga bato arteries at hindi maaaring sumalamin ang kalubhaan ng atherosclerosis at iba pang mga sasakyang-dagat, at ang antas ng pagpapabuti ng serum lipid. Kadalasan plaques ay matatagpuan sa bibig o sa proximal katlo ng mga bato arteries, ang kaliwang karamihan, humigit-kumulang sa 1 / 2-1 / 3 kaso, bilateral sakit. Atherosclerosis Progression upang bumuo ng bilateral hemodynamically makabuluhang stenosis, ang pagbuo ng kolesterol embolism humantong sa bato Dysfunction at shock ilalim ischemic sakit sa bato (detalyado tampok ng atherosclerotic sugat ng mga bato at ang bato arteries, ang mga prinsipyo ng diagnosis at paggamot ay nakalahad sa artikulong "Ischemic sakit sa bato").

Fibromuscular dysplasia ng bato arterya Naghahain ang sanhi ng renovascular hypertension sa humigit-kumulang 1/3 ng mga pasyente. Ito ay isang non-namumula sugat ng vascular pader, nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagbabago ng makinis na mga cell ng kalamnan sa fibroblasts media na may sabay-sabay na akumulasyon ng elastic fibers sa bundle na may adventitia hangganan, na humahantong sa pagbuo ng stenosis, alternating na may mga bahagi aneurysmal extension, kung saan ang mga artery ay tumatagal ang form ng kuwintas. Ang fibromuscular dysplasia ng mga arteryang bato ay sinusunod nang nakararami sa mga babae. Bato arterya stenosis dahil sa fibromuscular dysplasia - ang sanhi ng malubhang Alta-presyon sa mga bata man o bata.

Angiofaficheskie kamakailan-lamang na pag-aaral ng kidney donor at malusog na indibidwal gamit Doppler ultratunog nagpakita na ang dalas ng stenosis sa pangkalahatang populasyon ay mas mataas kaysa sa dati naisip - tungkol sa 7%, ngunit sa karamihan ng mga kaso walang mga clinical manifestations at komplikasyon. Ang fibromuscular dysplasia ng arterous renal ay maaaring isama sa pagkatalo ng iba pang mga arteries ng nababanat na uri (karotid, tserebral). Ang mga pag-aaral ng mga direktang kamag-anak ng mga taong naghihirap mula sa fibromuscular dysplasia ng mga arteryang bato ay nagpapakita ng pagkakaroon ng isang predisposisyon ng pamilya sa sakit na ito. Kabilang sa mga posibleng namamana na kadahilanan, ang tungkulin ng mutasyon ng gene a1-antitrypsin, na sinamahan ng isang depisit sa mga produkto nito, ay tinalakay. Ang mga pagbabago ay nangyayari sa gitna o, mas madalas, ang distal na bahagi ng arteryang bato; Ang mga segmental arteries ay maaaring kasangkot. Ang patolohiya ay nagiging mas madalas sa kanan, sa isang-kapat ng mga kaso ang proseso ay bilateral.

Ang pangunahing link sa pathogenesis ng reninvascular hypertension ay ang activation ng renin-angiotensin-aldosterone system bilang tugon sa pagbawas ng supply ng dugo sa bato sa apektadong bahagi. Sa unang pagkakataon na pinatunayan ng Goldblatt noong 1934 ang mekanismong ito sa ilalim ng mga kondisyong pang-eksperimento, at pagkatapos ay paulit-ulit siyang nakumpirma ng mga klinikal na pag-aaral. Bilang resulta ng stenoses ng bato arterya presyon ng ganyang bagay distal constriction ay nabawasan, deteriorating bato perpyusyon, ang bato na stimulates ang pagtatago ng renin at angiotensin II, na hahantong sa isang pagtaas sa systemic presyon ng dugo. Pagsugpo ng renin pagtatago bilang tugon sa isang pagtaas sa systemic presyon ng arterial (feedback mekanismo) ay hindi mangyari dahil sa kitid ng bato arterya, na hahantong sa isang matatag na pagtaas ng antas ng renin sa ischemic bato at pagpapanatili ng mataas na dugo halaga presyon.

Sa unilateral stenosis, bilang tugon sa isang pagtaas sa presyur ng systemic arterial, ang walang kontrol na contralateral na kidney ay intensively nagtanggal ng sodium. Kasabay nito sa contralateral na bato, ang mga mekanismo ng self-regulasyon ng daloy ng dugo ng bato ay nawala, na naglalayong pigilan ang pinsala nito sa systemic arterial hypertension. Sa yugtong ito, ang mga bawal na gamot na humahadlang sa renin-angiotensin system ay nagdudulot ng pagbaba ng presyon ng dugo.

Sa huli phase renovascular hypertension bubuo kapag ipinahayag sclerosis contralateral bato pinsala dahil sa hypertensive at hindi na ito gagastusin ang labis na sosa at tubig, ang mga mekanismo ng Alta-presyon-unlad ay magiging mas mahaba reninzavisimym at sosa obomzavisimym. Ang epekto ng pagbangkulong ng sistemang renin-angiotensin ay magiging bale-wala. Sa paglipas ng panahon, ang iskemahe ng ischemic ay nababaluktot, ang pag-andar nito ay nababawasan. Contralateral bato at sclerosing unti-unting nabawasan ang laki dahil sa hypertensive pinsala na ay sinamahan ng pag-unlad ng talamak bato hikahos. Gayunpaman, ang bilis ng kanyang propesyon ay mas mababa sa isang panig kaysa sa bilateral stenosis.

[14], [15], [16], [17], [18],

Mga sintomas renovascular hypertension

Sa fibromuscular dysplasia, ang pagtaas sa presyon ng dugo ay napansin sa kabataan o sa pagkabata. Para sa atherosclerotic bato arterya stenosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng de novo o worsening ng nakaraang matalim arterial Alta-presyon sa mga matatanda o katandaan. Renovascular Alta-presyon ay karaniwang may isang mabigat na, mapagpahamak course may binibigkas kaliwa ventricular hypertrophy at retinopathy ay madalas na matigas ang ulo sa isang multicomponent antihypertensive therapy. Sa mga matatanda mga pasyente na may bilateral bato arterya stenosis sintomas ng renovascular hypertension ay pabalik-balik episode ng  baga edema  dahil sa decompensation ng puso sa background ng mga mabibigat na volume-nakasalalay hypertension.

Ang mga pagbabago mula sa mga bato ay mas madalas na napansin sa atherosclerotic lesions. Ang pansin ay nakuha sa maagang at progresibong pagbawas sa function ng pagsasala, na may mga deviations sa urinalysis na ipinahayag minimally: katamtaman o trace proteinuria ay sinusunod; bilang isang patakaran, walang mga pagbabago sa latak (maliban sa mga kaso ng cholesterol embolism at trombosis ng mga bato ng mga bato). Ang matalim na pagtaas ng azotemia bilang tugon sa pagtatalaga o ACE inhibitors, angiotensin receptor blocker ay nagbibigay-daan mataas na posibilidad na pinaghihinalaang atherosclerotic bato arterya stenosis.

Sa fibromuscular dysplasia, ang pagbaba sa function ng bato ay wala o lumalabas sa huli na mga yugto ng sakit. Ang pagkakaroon ng isang urinary syndrome ay hindi pangkaraniwan; Maaaring napansin microalbuminuria o minimal proteinuria.

Diagnostics renovascular hypertension

Sa batayan ng mga medikal na kasaysayan (edad ng sakit, ng indikasyon ng pagkakaroon ng cardiovascular sakit at komplikasyon), pisikal na eksaminasyon at mga pagsisiyasat, pati na rin routine Nephrology klinikal at laboratoryo pagsusuri ay maaaring pinaghihinalaang renovascular hypertension character.

Sa pagsusuri at pisikal na pagsusuri, ang priority ay ibinibigay sa mga sintomas ng cardiovascular diseases. Atherosclerotic bato arterya stenosis ay madalas na sinamahan ng mga palatandaan ng kapansanan na daan patensiya ng mas mababang limbs (syndrome claudication, at pulse asymmetry al.). Diagnostically mahalaga, bagaman hindi masyadong sensitibo sintomas ng renovascular Alta-presyon - ingay pakikinig sa ibabaw ng tiyan aorta at ang bato arteries sa projection (makikita sa kalahati ng mga pasyente).

Upang linawin at i-verify ang diagnosis ng renovascular hypertension, kailangan ang mga espesyal na pamamaraan ng pagsisiyasat.

Laboratories Diagnostics ng Renovascular Hypertension

Ang isang ihi sample ay nagpapakita ng katamtaman o minimal proteinuria, bagaman ito ay wala sa maagang yugto ng sakit. Ang pinaka sensitibong marker ng pinsala sa bato ay microalbuminuria.

Ang isang pagtaas sa antas ng creatinine ng dugo at pagbaba sa glomerular filtration rate sa re-sample ng Reberg ay katangian ng bilateral atherosclerotic stenosis ng mga arteries sa bato. Sa pamamagitan ng fibromuscular dysplasia ng mga arteryang bato, ang dengue ng bato ay bihira at tumutugma sa huling bahagi ng sakit.

Upang linawin ang mga kadahilanan ng panganib para sa atherosclerotic stenosis ng arterya ng bato, ang profile ng lipid at antas ng glucose sa dugo ay sinuri.

Para sa mga pasyente na may renovascular hypertension, ang pagtaas sa aktibidad ng plasma renin at ang pag-unlad ng pangalawang hyperaldosteronism ay katangian. Kadalasan ay sinusubaybayan ang hypokalemia. Gayunpaman, na may bilateral atherosclerotic stenosis ng mga arteryang bato na may kapansanan sa paggana ng bato, ang mga pagbabagong ito ay maaaring wala. Upang madagdagan ang sensitivity at pagtitiyak ng pagsubok sa laboratoryo, isang pagsubok ng captopril ang ginagamit. Isinasagawa ito laban sa background ng karaniwang paggamit ng sodium; para sa ilang araw na kanselahin nila ang diuretics at ACE inhibitors. Ang sample ay gaganapin sa posisyon ng pag-upo ng pasyente, pagkatapos ng 30 minutong panahon ng pagbagay, ang dugo ay kukuha nang dalawang beses: bago mag-ingesting 50 mg ng captopril at 1 oras pagkatapos nito. Ang sample ay itinuturing na positibo kung ang aktibidad ng plasma renin pagkatapos ng pagkuha ng captopril ay mas mataas sa 12 ng / ml / h o ang absolute increase nito ay hindi mas mababa sa 10 ng / ml / h.

Ang pinaka-tumpak na pamamaraan - pagpapasiya ng plasma renin aktibidad nakuha sa pamamagitan ng paggamit ng catheter ng bato ugat at paghahambing nito sa mga aktibidad ng renin sa systemic sirkulasyon (dugo na nakuha mula sa mababa vena cava sa punto ng isang daloy ng bato ugat). Gayunpaman, dahil sa ang panganib ng mga komplikasyon kaugnay sa nagsasalakay kalikasan ng ang pagsisiyasat, ito ay itinuturing na justify na lamang sa mga pinaka-malubhang at kumplikadong mga kaso, kapag tinatalakay ang kirurhiko paggamot.

Ang pangunahing papel sa pagsusuri ng renascular arterial hypertension ay hindi nilalaro ng laboratoryo, ngunit sa pamamagitan ng radiation diagnosis ng renousvascular arterial hypertension.

Ultratunog eksaminasyon  (US) ay nagpapakita ng isang kawalaan ng simetrya sa bato laki, mga palatandaan ng pagkakapilat sa mga pasyente na may atherosclerosis, pagsasakaltsiyum at atherosclerotic vascular pader pagpapapangit. Gayunpaman, ang diagnostic na halaga ng maginoo ultratunog ay maliit.

Bilang pangunahing pamamaraan sa pag-screen, ang ultrasonic dopylearography (UZDG) ng mga arteryang bato at dynamic na renoscintigraphy ay ginagamit.

Doppler ultrasound - isang non-nagsasalakay, ligtas na pananaliksik na maaaring natupad kahit na may malubhang bato hikahos. Mode kapangyarihan Doppler paraan, tulad ng mga angiography ay nagbibigay-daan visualization ng buds dugo ng mga puno - mula sa bato arterya sa antas ng arc, at may isang mataas na resolution ng aparato - upang ang interlobular arteries, ng karagdagang mga bato vessels, visually masuri ang intensity ng bato daloy ng dugo, tuklasin ang mga palatandaan ng mga lokal na ischemia sa mga pasyente na may volumetric formation ng bato at mapanirang sugat. Upang tumyak ng dami ang linear flow dugo bilis sa parang multo Doppler iba't ibang phase ng puso cycle ay ginagamit.

Highly sensitive at tiyak na indikasyon ng bato arterya stenosis> 60% - matalim lokal na pagtaas sa daloy ng dugo bilis sa panahon systole advantageously. Kasabay nito pagtaas spectrogram wave malawak, maging sila hasa. Systolic dugo daloy linear bilis sa mga site ng stenosis umabot> 180 cm / so 2.5 standard deviations sa itaas ang mga pamantayan; -renal aortic index (ratio ng systolic dugo daloy bilis sa aorta at bato arterya) nadagdagan> 3.5. Kapag ang isang kumbinasyon ng mga sintomas ng sensitivity ay lumampas sa 95%, pagtitiyak - 90%. Kasabay nito posibleng hyperdiagnostics dahil mataas na bilis ng daloy ay sinusunod hindi lamang sa atherosclerotic stenosis, ngunit din para sa ilang mga anomalya istraktura sasakyang-dagat bato, sa partikular skirmishing i-type ang istraktura ng bato arterya, ang pagkakaroon ng karagdagang mga arteries manipis diameter, na nagmumula mula sa aorta sa mga site ng artery bending .

Malayo sa gitna sa stenosis, ang kabaligtaran ay totoo: intrarenal daloy ng dugo kapansin-pansing ay pinag-isang, render lamang segmental, paminsan-minsan - interlobar arteries, dugo daloy ay pinabagal down sa mga ito, systolic-diastolic ratio ay nabawasan, nadagdagan acceleration oras. Spectrograms waves tumingin banayad at pipi, na naglalarawan kung paano ang mga palatandaan ng pulsus Parvus et tardus. Gayunman, ang mga pagbabagong ito ay higit na mas mababa tiyak kaysa madagdagan ang systolic dugo daloy bilis sa mga site ng stenosis, at maaaring mamarkahan na may bato parenchymal edema sa mga pasyente na may ostronefriticheskim syndrome, hypertonic na may nefroangioskleroz, thrombotic microangiopathy, bato kabiguan ng anumang dahilan, at iba pang mga kondisyon.

Upang dagdagan ang sensitivity at pagtitiyak ng ang paraan na ginagamit pharmacological pagsubok sa 25-50 mg ng captopril, na kung saan ay ipinapakita ang hitsura o worsening ng pulsus Parvus et tardus 1 oras pagkatapos ng administrasyon gamot.

Ang kakulangan ng visualization ng daloy ng dugo ng bato sa kumbinasyon ng isang pagbaba sa haba ng bato sa <9 cm ay nagpapahiwatig ng kumpletong occlusion ng bato arterya.

Disadvantages ultrasonography - mataas na labor intensity at tagal ng pag-aaral, ang pangangailangan para sa mataas na sinanay at karanasan propesyonal, ang kawalan ng kakayahan ng mga bato arteries sa buong halaga ang tagal, mababang impormasyon sa napakataba mga pasyente at makabuluhang bituka ingay. Bagong mga pagbabago ng USDG, makabuluhang pagpapalawak ng mga kakayahan nito, - ang paggamit ng mga intra-arterial sensor at gas contrasting.

Dynamic scintigraphy ay nagbibigay-daan upang maisalarawan at tumyak ng dami ang daloy at akumulasyon ng radiopharmaceutical (RFP) sa mga bato, na kung saan ay sumasalamin sa estado ng daloy ng dugo at pag-activate ng intrarenal renin-angiotensin system. Kapag gumagamit ng RFP lamang excreted sa pamamagitan ng pagsasala (diethylenetriamine pentauksusnoy acid may label na may technetium-99m -  ^99m TC-DTPA) ay maaaring hiwalay matantya glomerular pagsasala rate sa bawat bato. RFP secreted tubules - may label na may technetium-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya acid ( ^99m TC-DMSK) - posible upang makakuha ng isang kaibahan ng imahe na nagpapakita ng pamamahagi ng daloy ng dugo sa bato, at upang makilala ang heterogeneity: lokal na ischemia hadlang segmental mga arterya, ang presensya ng agwat ng daloy ng dugo, halimbawa, ang suplay ng dugo sa itaas na poste ng bato dahil sa labis na arterya.

Ang mga katangian ng mga palatandaan ng stenosis ng arterous na bato ay isang matalim pagbaba sa paggamit ng RFP sa bato at isang paghina sa akumulasyon nito. Ang renogram (isang curve na naglalarawan ng mga pagbabago sa radiological activity sa projection ng bato) ay nagbabago sa anyo nito: ito ay nagiging mas flat, habang ang mga vascular at secretory segment ay nagiging mas flat; Bilang isang resulta, ang oras ng maximum na aktibidad (T _max ) ay nagdaragdag nang malaki.

Kapag gumagamit ng RFP, inilabas lamang ng glomerular filtration ( ^99m Tc-DTPA), ang pagbagal ng maagang yugto ng akumulasyon (mula 2 hanggang 4 min) ay mahalaga sa diagnostic. Na may katamtaman na kapansanan ng pag-andar ng bato (antas ng creatinine sa dugo ng 1.8-3.0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA ay kailangang mahusay na pangangalaga; lalong kanais-nais na gamitin ang RFP, tinatantya ng tubules ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Diagnostic halaga ay nag-aalis phase pagpaparahan, na sumasalamin sa mas mataas na sosa at tubig reabsorption dahil sa isang pagbawas sa mga interstitial hydrostatic presyon sa ilalim ng impluwensiya ng angiotensin II, na nagiging sanhi ng stenosis ng efferent arterioles. Upang dagdagan ang sensitivity at pagtitiyak ng ang paraan ng paggamit ng isang pharmacological pagsubok sa captopril: 1 h pagkatapos ng unang pag-aaral na pinangangasiwaan 25-50 mg captopril pagkatapos ng 30 min re-injected radiopharmaceutical at ulitin scintigraphy.

Sa kawalan ng stenosis, ang mga pagbabago sa renograms matapos ang pangangasiwa ng captopril ay hindi nabanggit. Bato arterya stenosis na-obserbahan isang matalim mahulog sa glomerular pagsasala rate at ang isang pagtaas sa ang tagal ng phase ng mabilis at mabagal na akumulasyon ng radiopharmaceutical sa kidney. Ito ay mahalaga upang magbigay-diin na ang mga positibong pagsubok sa captopril ay hindi isang direktang indikasyon ng pagkakaroon ng stenosis, at sumasalamin sa pag-activate ng intrarenal renin-angiotensin system. Maaari itong maging positibo sa kawalan ng makabuluhang stenosis sa mga pasyente na may hypovolemia, regular reception diuretics (ang huli ay dapat na ibinukod hindi bababa sa 2 araw bago ang test), na may isang matalim pagbagsak sa presyon ng dugo bilang tugon sa pangangasiwa ng captopril. Sa isang makabuluhang talamak na kabiguan ng bato (antas ng creatinine sa dugo mula sa 2.5 hanggang 3.0 mg / dl), ang paggamit ng captopril ay hindi ipinapayong. Matinding talamak ng bato kabiguan (creatinine level sa dugo ng higit sa 3 mg / dl) kung saan ang pagdumi ng radiopharmaceutical kapansin-pansing slows - kontraindikasyon para radioisotopic pag-aaral.

Upang i-verify ang diagnosis ng bato arterya stenosis, tumpak na pagpapasiya ng kanyang lokasyon, lawak at ang desisyon sa kaangkupan ng kirurhiko paggamot, ang pagpapasiya ng kanyang mga taktika na ginamit X-ray pamamaraan ng pananaliksik at MRI angiography mode (MRI angiography). Given ang kanilang pagiging kumplikado, mataas na gastos at ang panganib ng mga komplikasyon, ang ilang mga may-akda isaalang-alang ito nabigyang-katarungan ang application ng mga pamamaraan na ito lamang sa mga pasyente na may mga kontraindikasyon sa surgery.

"Gold standard" diagnostic ng bato arterya stenosis ay nananatiling angiography intraarterial pangangasiwa ng kaibahan - standard o digital subtraction pagbibigay panghihimasok-iwas at mataas na kaibahan imahe. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan ang pinakamataas na resolution upang mailarawan ang arterial puno buds, kilalanin collateral daloy, upang masuri ang istruktura tampok ng stenotic bahagi ng artery at upang masukat ang presyon ng dugo gradient bago at pagkatapos ng stenosis, hal nagbibigay-daan sa upang suriin ang hindi lamang ang antas ng stenosis anatomically ngunit din functionally. Ang isang makabuluhang kawalan ng angiography - ang panganib ng mga komplikasyon kaugnay sa catheterization ng tiyan aorta at bato arteries, kabilang ang sasakyang-dagat pagbubutas, pagkawasak ng hindi matatag na atherosclerotic plaka at kolesterol emboli distal sasakyang-dagat sa bato ay matatagpuan. Ang intravenous digital subtraction angiography sa bato, hindi tulad ng intraarterial, karamihan ligtas sa mga tuntunin ng invasiveness, ngunit nangangailangan ng pangangasiwa ng mataas na dosis ng contrast at isang makabuluhang mas mababang resolution.

Ang spiral computed tomography (CT) ng mga bato ng mga bato na may intravenous o intra-arterial na iniksyon na iniksyon ay posible upang makakuha ng isang tatlong-dimensional na imahe ng sistema ng arterial ng bato na may isang mahusay na resolution. Pinapayagan ng multispiral tomographs na hindi lamang pag-aralan ang istruktura ng arterial tree at ang anatomical features ng site ng stenosis, kundi pati na rin upang suriin ang kalikasan at intensity ng daloy ng dugo. Ito ay nangangailangan ng isang malaking dosis ng radiocontrast, na naglilimita sa paggamit ng pamamaraan sa matinding talamak na kabiguan ng bato. Upang mabawasan ang panganib ng matinding pagkabigo ng bato, maaaring gamitin ang carbon dioxide bilang kaibahan. Kung ikukumpara sa maginoo angiography, ang CT angiography ay madalas na nagbibigay ng maling positibong resulta.

Ang magnetic resonance imaging (MRI) ay maaaring magamit sa mga pasyente na may malubhang dysfunction sa bato, dahil ang kontra gadolinium na ginagamit sa ganitong paraan ng pag-aaral ay ang pinaka-nakakalason. Ang MRI ay may mas mababang kapangyarihan ng paglutas kaysa sa radiopaque spiral computed tomography at, tulad nito, ay nagbibigay ng mas maraming mga positibong resulta kumpara sa maginoo angiography. Sa tulong ng mga modernong magnetic resonance tomographs na may movable table, ang isang isang yugto ng kumplikadong pagsusuri ng lahat ng mga pangunahing vessels ng katawan ay posible upang matukoy ang pagkalat ng sugat.

Bilang karagdagang mga instrumental na pamamaraan, ang pagsusuri ng pasyente ay dapat na magsama ng echocardiogrophy, pagsusuri ng mga vessel ng fundus upang masuri ang antas ng pinsala sa target na mga organo; ito ay maaaring dagdagan ng USDG o angiography ng iba pang mga vascular pool (mas mababang arteries limb, leeg, atbp.).

Iba't ibang diagnosis

Renovascular arterial gapertenziya differentiated mula sa iba pang mga uri ng pangalawang bato Alta-presyon (sa loob ng parenchymal bato sakit, talamak na kabiguan ng bato) at mahahalagang Alta-presyon. Ang kaugalian ng diagnosis ng fibromuscular dysplasia at atherosclerotic stenosis ng mga arteries ng bato, bilang isang panuntunan, ay hindi mahirap. Gayunpaman, magkaroon ng kamalayan na ito ay posible ang pagbuo ng unang bahagi ng atherosclerotic stenosis pangalawang sa background ng mga nakaraang mga nakatagong fibromuscular dysplasia. Diagnosis at kaugalian diyagnosis ng mga bihirang mga sanhi ng renovascular hypertension (vasculitis, mapanirang lesyon ng bato, volumetric formations, na nagiging sanhi ng compression ng bato vessels) ay din na binuo sa ang unang lugar, ang data sa radiological pamamaraan.

Sa mga pasyente na may bagong na-diagnosed na, siguro, bato Alta-presyon ay dapat ding ibukod antiphospholipid syndrome (APS), na kung saan ay maaaring maging sanhi ng isang pagtaas sa presyon ng dugo dahil sa ischemic bato pinsala sa antas ng microvasculature, at humantong sa pagpapaunlad ng trombosis o stenosis ng bato arterya. Pumapabor antiphospholipid syndrome ipakita ang isang kasaysayan ng paulit-ulit na kulang sa hangin o arterial trombosis, pabalik-balik pagkalaglag, pagtuklas ng mataas na titer antibodies sa cardiolipin at lupus anticoagulant.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Paggamot renovascular hypertension

Ang paggamot ng hypertension ng bato sa arterya ay naglalayong pagbutihin ang presyon ng dugo, pagbawas ng panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular at pagpigil sa kabiguan ng bato. Sa atherosclerotic stenosis ng mga arteryang bato na humahantong sa pag-unlad ng ischemic sakit sa bato (tingnan ang naaangkop na kabanata), ang gawain ng nephroprotection ay unang.

Konserbatibong paggamot ng renovascular hypertension

Kapag renovascular, pati na rin sa mga mahahalagang Alta-presyon ay mahalaga na diyeta na nagbibigay ng paggamit ng asin paghihigpit sa <3 g / araw, at ang pagwawasto ng lipid, purine at karbohidrat metabolismo, anti-smoking at iba pang di-pharmacological paggamot renovascular hypertension pagbabawas ng panganib ng cardiovascular sakit.

Kabilang sa mga antihypertensive mga bawal na gamot sa paggamot ng mga pasyente na may renovascular hypertension sa ACE inhibitors at angiotensin receptor blocker na kumikilos sa ang pangunahing link sa kanyang pathogenesis, maghawak ng isang espesyal na lugar. Sa fibromuscular dysplasia, lalo na sa mga maagang yugto ng arterial hypertension, mayroon silang natatanging therapeutic effect sa higit sa 80% ng mga kaso. Sa mas huling yugto, mas mababa ang kanilang pagiging epektibo. Sa katamtamang unilateral na atherosclerotic stenosis ng arterous na bato, ang kanilang paggamit ay inaaring makatwiran may kaugnayan sa anti-atherogenic at cardioprotective properties.

Kasabay nito, na may hemodynamically makabuluhang bilateral bato arterya stenosis gamot na harangan ang renin-angiotensin system ay maaaring maging sanhi ng isang matalim na destabilization ng bato hemodynamics (pagpapahina at pagbagal ng daloy ng dugo, ang presyon drop sa glomerular maliliit na ugat) na may pag-unlad ng talamak na kabiguan ng bato at samakatuwid ganap na kontraindikado. Espesyal na pag-aalaga ay kinakailangan sa mga pasyente na may atherosclerotic stenosis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagtaas sa ang antas ng pag-urong at karagdagang pagsunod arterya stenosis ng contralateral bato.

Ipinag-uutos na kalagayan ng kaligtasan ng therapy na may ACE inhibitors at angiotensin receptor blocker - kontrol ng suwero creatinine at dugo potassium antas bago at sa panahon ng paggamot (hindi bababa sa 1 oras sa 6-12 na buwan, sa panahon ng pagpili ng therapy - hindi bababa sa 1 oras bawat buwan).

Ang mabagal na blockers ng kaltsyum channel dihydropyridine linya ay mayroon ding isang malinaw antihypertensive effect, huwag magpalubha metabolic disturbances at maaaring pagbawalan ang pagbuo at paglago ng plaques. Wala silang limitasyon sa paggamot ng mga pasyente na may renovascular hypertension at maaaring magamit bilang mga first-line na gamot.

Sa karamihan ng mga kaso, monotherapy ay hindi epektibo at nangangailangan ng isang karagdagang appointment antigipertezivnyh ibang klase ng mga gamot: beta-blocker, diuretics, alpha-blocker, imidazoline receptor agonists. Sa matinding renovascular hypertension, maaaring magamit ang 4-5 paghahanda ng iba't ibang klase sa maximum o sub-maximal therapeutic doses.

Sa atherosclerotic stenosis ng bato arteries ay nagpapakita ng assignment antihyperlipidemic gamot - statins nag-iisa o sa kumbinasyon sa ezetimibe (tingnan ang "Ischemic sakit sa bato.").

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Kirurhiko paggamot ng renovascular hypertension

Ang kirurhiko paggamot ng bato vascular hypertension ay ipinahiwatig na may hindi sapat na pagiging epektibo ng konserbatibo pamamaraan. Ang mga pangangatwiran na pabor sa mga pamamaraan ng paggamot ng kirurhiko ay isang mataas na peligro ng mga epekto, masamang pakikipag-ugnayan sa droga at malalaking gastos sa materyal na nauugnay sa multicomponent antihypertensive therapy. Ang teknikal na tagumpay ng interbensyon sa kirurhiko (pagpapanumbalik ng patency ng daluyan o pagbubuo ng sapat na agwat ng daloy ng dugo) ay hindi palaging nangangahulugan ng tagumpay ng mga positibong resulta ng klinikal.

Ang pangunahing paraan ng paggamot ng paggamot ng bato arterya stenosis ay percutaneous balloon angioplasty at open surgery.

Ang percutaneous balloon angioplasty ay ang "stretching" ng stenotic na bahagi ng barko na may catheter na may espesyal na lata. Para sa paggamit ng paggamit ng mga malalaking arterya sa paligid, karaniwan ay femoral. Ang di-kadudaang bentahe ng pamamaraang ito kung ihahambing sa bukas na operasyon ay isang mas maliit na halaga ng interbensyon at hindi na kailangan ng anesthesia. Kasabay nito hindi namin huwag pansinin ang posibilidad ng mapanganib na komplikasyon (luslos ng sasakyang-dagat, malaki at mabigat dinudugo, pagkawasak ng hindi matatag na plaka sa pag-unlad ng kolesterol embolism distally matatagpuan sasakyang-dagat), bagaman ang kanilang panganib, ayon sa mga pangunahing sentro angiosurgical maliit.

Ang lokalisasyon ng stenosis sa lugar ng bibig ng arteryang bato at kumpletong umpukan ng lumen nito ay contraindications para sa percutaneous angioplasty. Ang pangunahing problema sa pamamaraang ito ay isang mataas na panganib ng restenosis (30-40% sa unang taon pagkatapos ng interbensyon), lalo na sa mga pasyente na may atherosclerosis. Ang pagpapakilala ng stenting na pinapayagan upang mabawasan ang panganib ng restenosis higit sa dalawang beses, halos maabot ang mga parameter na katangian para sa bukas na operasyon.

Buksan angioplasty - pag-aalis ng atherosclerotic plaka na may sinaktan bahagi o ang buong artery intima stenosed bahagi ng mga artery na sinusundan ng kanyang pagbabagong-tatag gamit sariling sasakyang-dagat ng pasyente dugo (veins at malalaking al.) O prostheses ng biocompatible materyal. Mas karaniwan, ginagamit ang shunting. Ang bentahe ng mga bukas na surgery - posibilidad ng mas kumpletong-tatag ng mga sisidlan, upang maalis ang ligalig ng daloy ng dugo, pag-aalis ng atheromatous intima ng mga apektadong masa at na sumusuporta sa pamamaga at mag-ambag sa pag-unlad ng restenosis. Buksan surgery ay nagbibigay-daan para sa kumplikadong paggamot na may prosthetics ilang mga malalaking sanga ng tiyan aorta (celiac baul, mesenteric, iliac arteries) na may pagkalat atherosclerosis. Kasabay nito, ang kakulangan ng mga bukas na surgery ay isang mataas na panganib ng cardiovascular komplikasyon sa mga matatanda mga pasyente na nauugnay sa kawalan ng pakiramdam, pagkawala ng dugo, hypovolemia, at iba pang mga kadahilanan.

Ang kirurhiko paggamot ng renovascular hypertension ay depende sa likas na katangian ng stenosis, mga tampok nito at pangkalahatang kondisyon ng pasyente.

Sa mga batang pasyente na may fibromuscular dysplasia ng bato arterya angioplasty maaaring kapansin-pansing makakaapekto sa ang sanhi ng Alta-presyon at upang makamit ang ganap na normalisasyon ng presyon ng dugo at antihypertensive gamot ikansela ang hindi kailangan. Buong o bahagyang (pagbaba sa presyon ng dugo at dami ng kinakailangang antihypertensive therapy), ang epekto ay nakasaad sa 80-95% ng mga pasyente. Ang paraan ng pagpili ay percutaneous balloon angioplasty na may stenting. Ang epekto ng paggamot ay karaniwang paulit-ulit.

Sa mga matatanda mga pasyente na may atherosclerotic bato arterya stenosis kirurhiko paggamot kahusayan na patungkol sa Alta-presyon ay mas mababa - 10-15%, at ang panganib ng mga komplikasyon ay mas mataas kaysa sa mas bata pasyente na may fibromuscular dysplasia. Ang hindi bababa sa kanais-nais na mga resulta ay nakasaad sa mga pasyente na may pang-matagalang arterial hypertension, diabetes mellitus, malawakang atherosclerosis, kabilang ang mga cerebral vessel.

Sa pagpapaunlad ng ischemic na sakit sa bato, ang paggamot ng kirurhiko ay ginaganap lalo na hindi para sa pagwawasto ng arterial hypertension, para sa pagpapanatili ng pag-andar sa bato. Stabilizing o pagpapabuti ng pag-andar ay posible upang makamit sa higit sa  ³ / ₄  pasyente. Gayunpaman, na may maliit na laki ng bato, matagal, patuloy na pagbaba sa pag-andar ng pagsasala, matagal na kasaysayan ng arterial hypertension, ang paggamot sa kirurin ay hindi epektibo at hindi pinipigilan ang paglala ng talamak na pagkabigo ng bato. Ang mga mataas na indeks ng paglaban ayon sa USDG ng mga vessel ng contralateral na bato ay isang hindi magandang prognostic sign kapwa sa mga tuntunin ng pagbaba ng presyon bilang tugon sa kirurhiko paggamot at sa mga tuntunin ng pag-andar sa bato.

Sa karamihan ng mga kaso, ang percutaneous balloon angioplasty na may stenting ay inirerekomenda bilang paraan ng pagpili para sa atherosclerotic stenosis; na may stenosis sa lugar ng bibig, kumpletong umpisa o kawalan ng kakayahan ng nakaraang interbensyon ng percutaneous - buksan ang angioplasty.

Nephrectomy ay kasalukuyang natupad bihira lamang para sa paggamot ng malubhang matigas ang ulo renovascular hypertension - kung ang bato function na ay ganap na nawasak, ayon sa mga pag-aaral radioisotope, at plasma renin aktibidad ng dugo na nakuha sa pamamagitan catheterization kanyang mga veins, makabuluhang mas mataas kaysa sa systemic sirkulasyon.

Pagtataya

Ang pagbabala sa mga pasyente na may renovascular hypertension ay hindi nakapanghihilakbot sa kanyang natural na kurso dahil sa isang napakataas na panganib ng komplikasyon ng cardiovascular. Ang modernong medikal na paggagamot at kirurhiko paggamot ng renovascular hypertension ay maaaring makaapekto sa radikal na kurso ng sakit, ngunit ang tagumpay ay nakasalalay sa maagang pagsusuri at pagiging maagap ng mga medikal na interbensyon.

[31]