Renovascular arterial hypertension

Ang Renovascular arterial hypertension ay isang anyo ng renal arterial hypertension na nauugnay sa occlusion ng renal artery o mga sanga nito. Maaaring gumaling ang sakit sa pamamagitan ng pagpapanumbalik ng sirkulasyon ng dugo sa mga bato.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiology

Ang insidente ng renovascular hypertension ay 1% ng lahat ng kaso ng arterial hypertension, 20% ng lahat ng kaso ng resistant arterial hypertension, 30% ng lahat ng kaso ng mabilis na progresibo o malignant na arterial hypertension.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mga sanhi Renovascular arterial hypertension.

Ang mga pangunahing sanhi ng renovascular arterial hypertension na humahantong sa pagpapaliit ng lumen ng mga arterya ng bato ay ang atherosclerosis ng pangunahing mga arterya ng bato at fibromuscular dysplasia. Ang mga bihirang sanhi ng renovascular arterial hypertension ay kinabibilangan ng thrombosis ng renal arteries o kanilang mga sanga (komplikasyon ng diagnostic at therapeutic interventions sa mga vessel, trauma sa tiyan, atrial fibrillation), nonspecific aortoarteritis (Takayasu's disease), nodular polyangiitis, aneurysm ng abdominal aorta ng tiyan, tumor, anomaliya ng kidney, parapelvic structure ng kanilang kidney. at lokasyon na humahantong sa kinking o compression ng kanilang mga pangunahing arterya.

Ang renal artery stenosis ng atherosclerotic genesis ay ang pinakakaraniwan, humigit-kumulang 2/3 ng lahat ng mga kaso. Ang sakit ay kadalasang nabubuo sa mga matatanda at senile na indibidwal (bagaman maaari rin itong mangyari sa mga nakababata), mas madalas sa mga lalaki. Ang mga kadahilanan ng peligro ay hyperlipidemia, diabetes mellitus, paninigarilyo, at ang pagkakaroon ng laganap na atherosclerosis (lalo na ng mga sanga ng aorta ng tiyan - femoral at mesenteric arteries). Gayunpaman, ang mga pagbabago sa atherosclerotic sa mga arterya ng bato ay maaaring hindi tumutugma sa kalubhaan ng atherosclerosis sa iba pang mga vessel, pati na rin ang antas ng pagtaas sa mga antas ng serum lipid. Ang mga atherosclerotic plaque ay karaniwang naisalokal sa orifice o proximal third ng renal arteries, mas madalas sa kaliwa, sa humigit-kumulang 1/2-1/3 ng mga kaso ang sugat ay bilateral. Ang pag-unlad ng atherosclerosis na may pagbuo ng bilateral hemodynamically makabuluhang stenosis, ang pagbuo ng cholesterol embolism ay humantong sa kapansanan sa pag-andar ng bato at ang kanilang pinsala sa loob ng balangkas ng ischemic kidney disease (ang mga tampok ng atherosclerotic lesions ng renal arteries at kidneys, ang mga prinsipyo ng diagnosis at paggamot ay inilarawan nang detalyado sa artikulong "Ischemic kidney disease").

Ang Fibromuscular dysplasia ng renal arteries ay ang sanhi ng renovascular hypertension sa humigit-kumulang 1/3 ng mga pasyente. Ito ay isang di-namumula na sugat ng vascular wall na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbabagong-anyo ng makinis na mga selula ng kalamnan ng media sa mga fibroblast na may sabay-sabay na akumulasyon ng mga bundle ng nababanat na mga hibla sa hangganan ng adventitia, na humahantong sa pagbuo ng mga stenoses na alternating sa mga lugar ng aneurysmal dilations, bilang isang resulta kung saan ang arterya ay nakakakuha ng hitsura ng bead. Ang fibromuscular dysplasia ng mga arterya ng bato ay sinusunod pangunahin sa mga babae. Renal artery stenosis na sanhi ng fibromuscular dysplasia ay ang sanhi ng malubhang arterial hypertension sa mga kabataan o bata.

Ang mga kamakailang angiographic na pag-aaral ng mga donor ng bato at malulusog na indibidwal na gumagamit ng ultrasound Doppler imaging ay nagpakita na ang saklaw ng naturang stenosis sa pangkalahatang populasyon ay mas mataas kaysa sa naunang naisip, mga 7%, ngunit sa karamihan ng mga kaso walang mga klinikal na pagpapakita o komplikasyon. Ang fibromuscular dysplasia ng mga arterya ng bato ay maaaring isama sa mga sugat ng iba pang nababanat na mga arterya (carotid, cerebral). Ang mga pag-aaral ng mga direktang kamag-anak ng mga indibidwal na nagdurusa sa fibromuscular dysplasia ng mga arterya ng bato ay nagpapakita ng isang predisposisyon ng pamilya sa sakit na ito. Kabilang sa mga posibleng namamana na kadahilanan, ang papel ng isang mutation sa a1-antitrypsin gene, na sinamahan ng isang kakulangan sa produksyon nito, ay tinalakay. Ang mga pagbabago ay nangyayari sa gitna o, mas madalas, ang distal na bahagi ng arterya ng bato; maaaring kasangkot ang segmental arteries. Ang patolohiya ay bubuo nang mas madalas sa kanan, sa isang-kapat ng mga kaso ang proseso ay bilateral.

Ang pangunahing link sa pathogenesis ng renovascular arterial hypertension ay itinuturing na ang pag-activate ng renin-angiotensin-aldosterone system bilang tugon sa pagbaba ng suplay ng dugo sa bato sa apektadong bahagi. Ang Goldblatt ang unang nagpatunay sa mekanismong ito sa isang eksperimentong setting noong 1934, at pagkatapos ay paulit-ulit itong nakumpirma ng mga klinikal na pag-aaral. Bilang isang resulta ng renal artery stenosis, ang presyon sa distal nito sa lugar ng pagpapaliit ay bumababa, lumala ang perfusion ng bato, na pinasisigla ang pagtatago ng renin ng bato at ang pagbuo ng angiotensin II, na humahantong sa isang pagtaas sa systemic arterial pressure. Ang pagsugpo sa pagtatago ng renin bilang tugon sa isang pagtaas sa systemic arterial pressure (feedback mechanism) ay hindi nangyayari dahil sa pagpapaliit ng renal artery, na humahantong sa isang patuloy na pagtaas sa antas ng renin sa ischemic na bato at pagpapanatili ng mataas na mga halaga ng presyon ng arterial.

Sa unilateral stenosis, bilang tugon sa isang pagtaas sa systemic arterial pressure, ang hindi apektadong contralateral na bato ay masinsinang naglalabas ng sodium. Kasabay nito, ang mga mekanismo ng contralateral na bato ng renal blood flow self-regulation na naglalayong pigilan ang pinsala nito sa systemic arterial hypertension ay nasisira. Sa yugtong ito, ang mga gamot na humaharang sa renin-angiotensin system ay nagdudulot ng kapansin-pansing pagbaba sa arterial pressure.

Sa huling bahagi ng renovascular arterial hypertension, kapag ang binibigkas na sclerosis ng contralateral na bato ay bubuo dahil sa hypertensive na pinsala nito at hindi na nito mailalabas ang labis na sodium at tubig, ang mekanismo ng pag-unlad ng arterial hypertension ay hindi na umaasa sa renin, ngunit ang sodium-volume-dependent. Ang epekto ng renin-angiotensin system blockade ay hindi gaanong mahalaga. Sa paglipas ng panahon, ang ischemic na bato ay nagiging sclerotic, ang pag-andar nito ay hindi maibabalik na bumababa. Ang contralateral na bato ay unti-unting nagiging sclerotic at bumababa sa laki dahil sa hypertensive na pinsala, na sinamahan ng pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Gayunpaman, ang rate ng sclerosis nito ay makabuluhang mas mababa sa unilateral kaysa sa bilateral stenosis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mga sintomas Renovascular arterial hypertension.

Sa fibromuscular dysplasia, ang pagtaas ng presyon ng dugo ay napansin sa kabataan o pagkabata. Ang atherosclerotic renal artery stenosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng de novo development o isang matalim na paglala ng nakaraang arterial hypertension sa matanda o senile age. Ang Renovascular arterial hypertension, bilang isang panuntunan, ay may malubhang, malignant na kurso na may binibigkas na kaliwang ventricular myocardial hypertrophy at retinopathy, at madalas na refractory sa multicomponent antihypertensive therapy. Sa mga matatandang pasyente na may bilateral renal artery stenosis, ang mga sintomas ng renovascular arterial hypertension ay kinabibilangan ng mga paulit-ulit na yugto ng pulmonary edema dahil sa decompensation ng cardiac function laban sa background ng malubhang dami na umaasa sa arterial hypertension.

Ang mga pagbabago sa mga bato ay mas madalas na nakikita sa mga atherosclerotic lesyon. Ang maaga at progresibong pagbaba sa pag-andar ng pagsasala ay kapansin-pansin, habang ang mga paglihis sa mga pagsusuri sa ihi ay ipinahayag nang minimal: ang katamtaman o bakas na proteinuria ay sinusunod; bilang isang patakaran, walang mga pagbabago sa sediment (maliban sa mga kaso ng cholesterol embolism at trombosis ng mga daluyan ng bato). Ang isang matalim na pagtaas sa azotemia bilang tugon sa pangangasiwa ng ACE inhibitors o angiotensin receptor blockers ay nagpapahintulot sa amin na maghinala ng atherosclerotic stenosis ng renal arteries na may mataas na posibilidad.

Sa fibromuscular dysplasia, ang pagbaba ng function ng bato ay wala o bubuo sa mga huling yugto ng sakit. Ang pagkakaroon ng urinary syndrome ay hindi pangkaraniwan; Maaaring maobserbahan ang microalbuminuria o minimal proteinuria.

Diagnostics Renovascular arterial hypertension.

Batay sa data ng anamnesis (edad ng pag-unlad ng sakit, indikasyon ng pagkakaroon ng mga sakit sa cardiovascular at komplikasyon), pagsusuri at pisikal na pagsusuri, pati na rin ang regular na pagsusuri sa klinikal at laboratoryo ng nephrological, ang isa ay maaaring maghinala sa renovascular na kalikasan ng arterial hypertension.

Sa panahon ng pagsusuri at pisikal na pagsusuri, ang pangunahing atensyon ay binabayaran sa mga sintomas ng mga sakit sa cardiovascular. Ang atherosclerotic stenosis ng renal arteries ay madalas na pinagsama sa mga palatandaan ng kapansanan sa patency ng mga vessel ng mas mababang paa't kamay (intermittent claudication syndrome, pulse asymmetry, atbp.). Ang isang diagnostic na mahalaga, bagaman hindi masyadong sensitibong sintomas ng renovascular hypertension ay ang pakikinig sa ingay sa ibabaw ng aorta ng tiyan at sa projection ng mga arterya ng bato (nabanggit sa kalahati ng mga pasyente).

Upang linawin at i-verify ang diagnosis ng renovascular arterial hypertension, kinakailangan ang mga espesyal na pamamaraan ng pananaliksik.

Mga diagnostic sa laboratoryo ng renovascular arterial hypertension

Ang pagsusuri sa ihi ay nagpapakita ng katamtaman o minimal na proteinuria, bagaman wala ito sa mga unang yugto ng sakit. Ang pinaka-sensitibong marker ng pinsala sa bato ay microalbuminuria.

Ang pagtaas ng antas ng creatinine sa dugo at pagbaba ng glomerular filtration rate sa Reberg test ay katangian ng bilateral atherosclerotic stenosis ng renal arteries. Sa fibromuscular dysplasia ng renal arteries, ang renal dysfunction ay bihira at tumutugma sa huling yugto ng sakit.

Upang linawin ang mga kadahilanan ng panganib para sa atherosclerotic renal artery stenosis, ang profile ng lipid at mga antas ng glucose sa dugo ay sinusuri.

Ang mga pasyente na may renovascular arterial hypertension ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagtaas sa aktibidad ng renin ng plasma at ang pagbuo ng pangalawang hyperaldosteronism. Ang hypokalemia ay madalas na sinusunod. Gayunpaman, sa bilateral na atherosclerotic stenosis ng mga arterya ng bato na may kapansanan sa pag-andar ng bato, ang mga pagbabagong ito ay maaaring wala. Upang madagdagan ang sensitivity at pagtitiyak ng pagsubok sa laboratoryo na ito, ginagamit ang isang captopril test. Isinasagawa ito laban sa background ng normal na paggamit ng sodium; Ang mga diuretics at ACE inhibitors ay itinigil ilang araw bago. Ang pagsusuri ay isinasagawa sa pag-upo ng pasyente, pagkatapos ng 30 minutong panahon ng pagbagay, ang dugo ay kinuha ng dalawang beses: bago ang oral administration ng 50 mg ng captopril at 1 oras pagkatapos nito. Ang pagsusuri ay itinuturing na positibo kung ang aktibidad ng plasma renin pagkatapos kumuha ng captopril ay mas mataas kaysa sa 12 ng / ml / h o ang ganap na pagtaas nito ay hindi bababa sa 10 ng / ml / h.

Ang pinakatumpak na paraan ay ang pagsukat ng aktibidad ng plasma renin na nakuha sa pamamagitan ng catheterization ng renal vein at ihambing ito sa aktibidad ng renin sa systemic circulation (sa dugo na nakuha mula sa inferior vena cava hanggang sa punto kung saan pumapasok ang renal veins). Gayunpaman, dahil sa panganib ng mga komplikasyon na nauugnay sa invasive na katangian ng pagsubok, ito ay itinuturing na makatwiran lamang sa mga pinaka-malubha at kumplikadong mga kaso kapag ang kirurhiko paggamot ay isinasaalang-alang.

Ang pangunahing papel sa pagsusuri ng renovascular arterial hypertension ay hindi nilalaro ng laboratoryo, ngunit sa pamamagitan ng radiation diagnostics ng renovascular arterial hypertension.

Ang pagsusuri sa ultratunog (US) ay nagbibigay-daan upang makita ang kawalaan ng simetrya ng laki ng bato, mga palatandaan ng mga pagbabago sa cicatricial sa mga pasyente na may atherosclerosis, calcification at atherosclerotic deformation ng vascular wall. Gayunpaman, ang diagnostic value ng conventional ultrasound ay mababa.

Ang mga pangunahing pamamaraan ng screening na ginamit ay ultrasound Dopplerography (USDG) ng renal arteries at dynamic renal scintigraphy.

Ang Ultrasound Dopplerography ay isang non-invasive, ligtas na pagsusuri na maaaring isagawa kahit na sa mga kaso ng matinding renal failure. Sa mode na Doppler ng enerhiya, ang pamamaraan, tulad ng angiography, ay nagbibigay-daan sa pag-visualize ng arterial tree ng bato - mula sa renal artery hanggang sa antas ng arcuate, at na may mataas na resolution ng device - sa interlobular arteries, pagkilala sa karagdagang mga daluyan ng bato, biswal na tinatasa ang intensity ng daloy ng dugo sa bato, pag-detect ng mga palatandaan ng lokal na ischemia sa mga pasyente na may mga volumetric na sugat sa bato. Ginagamit ang Spectral Dopplerography para sa quantitative assessment ng linear velocity ng daloy ng dugo sa iba't ibang phase ng cardiac cycle.

Ang isang napaka-sensitibo at tiyak na senyales ng renal artery stenosis> 60% ay isang lokal na matalim na pagtaas sa bilis ng daloy ng dugo, pangunahin sa panahon ng systole. Sa kasong ito, ang amplitude ng spectrogram waves ay tumataas at sila ay nagiging matulis. Ang systolic linear na bilis ng daloy ng dugo sa site ng stenosis ay umabot sa isang antas ng> 180 cm / s o 2.5 standard deviations sa itaas ng pamantayan; ang renal-aortic index (ang ratio ng systolic linear na bilis ng daloy ng dugo sa renal artery at aorta) ay tumataas sa > 3.5. Sa kumbinasyon ng mga sintomas na ito, ang sensitivity ng pamamaraan ay lumampas sa 95%, at ang pagtitiyak ay 90%. Kasabay nito, ang overdiagnosis ay posible, dahil ang mataas na bilis ng daloy ng dugo ay sinusunod hindi lamang sa atherosclerotic stenosis, kundi pati na rin sa ilang mga anomalya sa istraktura ng mga daluyan ng bato, lalo na, ang nakakalat na uri ng istraktura ng renal artery, ang pagkakaroon ng karagdagang manipis na diameter na mga arterya na nagmula sa aorta, sa site ng liko ng arterya.

Distal sa site ng stenosis, ang kabaligtaran na larawan ay sinusunod: ang intrarenal na daloy ng dugo ay nabawasan nang husto, tanging ang segmental at kung minsan ay interlobar na mga arterya ay nakikita, ang bilis ng daloy ng dugo sa kanila ay pinabagal, ang systolic-diastolic ratio ay nabawasan, at ang oras ng acceleration ay nadagdagan. Sa spectrograms, ang mga alon ay mukhang banayad at patag, na inilarawan bilang kababalaghan ng pulsus parvus et tardus. Gayunpaman, ang mga pagbabagong ito ay makabuluhang hindi gaanong tiyak kaysa sa isang pagtaas sa systolic linear na bilis ng daloy ng dugo sa site ng stenosis, at maaaring maobserbahan sa edema ng renal parenchyma sa mga pasyente na may acute nephritic syndrome, hypertensive nephroangiosclerosis, thrombotic microangiopathy, renal failure ng anumang etiology, at iba pang mga kondisyon.

Upang madagdagan ang sensitivity at pagtitiyak ng pamamaraan, ang isang pharmacological test na may 25-50 mg ng captopril ay ginagamit, na nagpapahintulot sa pagkilala sa hitsura o paglala ng pulsus parvus et tardus 1 oras pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot.

Ang kawalan ng visualization ng daloy ng dugo sa bato kasama ang pagbawas sa haba ng bato hanggang <9 cm ay nagpapahiwatig ng kumpletong occlusion ng renal artery.

Ang mga disadvantages ng USDG ay mataas na labor intensity at tagal ng pagsusuri, ang pangangailangan para sa mataas na pagsasanay at malawak na karanasan ng espesyalista, ang imposibilidad ng pagsusuri sa mga arterya ng bato sa kabuuan ng kanilang haba, mababang nilalaman ng impormasyon sa mga pasyenteng napakataba at may makabuluhang mga hadlang sa bituka. Ang mga bagong pagbabago ng USDG, na makabuluhang nagpapalawak ng mga kakayahan nito, ay ang paggamit ng mga intra-arterial sensor at gas contrast.

Ang dinamikong scintigraphy ay nagbibigay-daan sa visualization at quantitative assessment ng pagpasok at akumulasyon ng radiopharmaceutical na gamot (RPD) sa mga bato, na sumasalamin sa estado ng daloy ng dugo at pag-activate ng intrarenal renin-angiotensin system. Kapag gumagamit ng mga RPD na pinalabas lamang sa pamamagitan ng pagsasala (diethylenetriamine pentaacetic acid na may label na technetium-99m - ^99m Tc-DTPA), posibleng hiwalay na masuri ang glomerular filtration rate sa bawat kidney. Ang mga radiopharmaceutical na itinago ng mga tubules - technetium-99m-labeled mercaptoacetyltriglycine (Tc -MAG ³₎, dimercaptosuccinic acid ( ^99m Tc-DMSA) - nagbibigay-daan sa pagkuha ng contrast na imahe na nagpapakita ng distribusyon ng daloy ng dugo sa mga bato at pagtukoy sa heterogeneity nito: lokal na collateral na ischemia ng segment, ang pagkakaroon ng collateral na ischemia ng dugo, halimbawa ng pag-agos ng dugo. suplay ng dugo sa itaas na poste ng bato dahil sa karagdagang arterya.

Ang mga katangiang palatandaan ng renal artery stenosis ay isang matalim na pagbaba sa daloy ng radiopharmaceuticals sa bato at isang pagbagal sa akumulasyon nito. Ang renogram (isang curve na naglalarawan ng mga pagbabago sa radiological na aktibidad sa projection ng bato) ay nagbabago sa hugis nito: ito ay nagiging mas patag, habang ang mga vascular at secretory segment ay nagiging mas banayad; bilang resulta, ang oras ng maximum na aktibidad (Tmax ₎ ay tumataas nang malaki.

Kapag gumagamit ng mga radiopharmaceutical na pinalabas lamang sa pamamagitan ng glomerular filtration ( ^99m Tc-DTPA), ang pagbagal ng maagang yugto ng akumulasyon (mula 2 hanggang 4 min) ay may halagang diagnostic. Sa kaso ng katamtamang kapansanan sa bato (blood creatinine level 1.8-3.0 mg/dl), kinakailangan ang matinding pag-iingat kapag gumagamit ng ^99m Tc-DTPA; mas mainam na gumamit ng mga radiopharmaceutical na itinago ng mga tubules ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Ang pagbagal ng yugto ng pagtatago ay may halaga ng diagnostic, na sumasalamin sa pagtaas ng reabsorption ng sodium at tubig dahil sa pagbaba ng hydrostatic pressure sa interstitium sa ilalim ng impluwensya ng angiotensin II, na nagiging sanhi ng stenosis ng efferent arteriole. Upang madagdagan ang sensitivity at pagtitiyak ng pamamaraan, ang isang pharmacological test na may captopril ay ginagamit: 25-50 mg ng captopril ay inireseta 1 oras pagkatapos ng unang pag-aaral, ang radiopharmaceutical ay pinangangasiwaan muli pagkatapos ng 30 minuto at ang scintigraphy ay paulit-ulit.

Sa kawalan ng stenosis, walang mga pagbabago sa renograms na sinusunod pagkatapos ng pangangasiwa ng captopril. Sa kaso ng renal artery stenosis, ang isang matalim na pagbaba sa glomerular filtration rate at isang pagtaas sa tagal ng mga yugto ng mabilis at mabagal na akumulasyon ng radiopharmaceutical sa bato ay sinusunod. Mahalagang bigyang-diin na ang isang positibong pagsusuri na may captopril ay hindi isang direktang indikasyon ng pagkakaroon ng stenosis, ngunit sumasalamin sa pag-activate ng intrarenal renin-angiotensin system. Maaari itong maging positibo sa kawalan ng makabuluhang stenosis sa mga pasyente na may hypovolemia, na may regular na paggamit ng diuretics (ang huli ay dapat na hindi kasama ng hindi bababa sa 2 araw bago ang pagsubok), na may isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo bilang tugon sa pangangasiwa ng captopril. Sa kaso ng makabuluhang talamak na pagkabigo sa bato (antas ng creatinine sa dugo mula 2.5 hanggang 3.0 mg / dl), ang paggamit ng captopril test ay hindi naaangkop. Ang matinding talamak na pagkabigo sa bato (ang antas ng creatinine sa dugo na higit sa 3 mg/dl), kung saan ang paglabas ng mga radiopharmaceutical ay mabilis na pinabagal, ay isang kontraindikasyon para sa pagsasaliksik ng radioisotope.

Upang ma-verify ang diagnosis ng renal artery stenosis, tumpak na matukoy ang lokasyon nito, antas at magpasya sa advisability ng surgical treatment, matukoy ang mga taktika nito, X-ray examination method at magnetic resonance imaging sa angiography mode (MRI angiography) ay ginagamit. Dahil sa kanilang pagiging kumplikado, mataas na gastos at panganib ng mga komplikasyon, itinuturing ng ilang mga may-akda na makatwiran na gamitin ang mga pamamaraang ito lamang sa mga pasyente na walang kontraindikasyon sa paggamot sa kirurhiko.

Ang "gold standard" para sa pag-diagnose ng renal artery stenosis ay nananatiling angiography na may intra-arterial contrast administration - standard o digital subtraction, na nag-aalis ng interference at nagbibigay ng mataas na contrast ng imahe. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan para sa pinakamataas na resolution ng visualization ng renal arterial tree, pagkilala sa collateral blood flow, pag-aaral ng mga structural features ng stenotic section ng artery, at pagsukat ng gradient ng presyon ng dugo bago at pagkatapos ng stenosis, ibig sabihin, ito ay ginagawang posible upang masuri ang antas ng stenosis hindi lamang sa anatomically kundi pati na rin sa functionally. Ang isang makabuluhang disbentaha ng angiography ay ang panganib ng mga komplikasyon na nauugnay sa catheterization ng abdominal aorta at renal artery, kabilang ang pagbubutas ng daluyan, pagkasira ng hindi matatag na mga atherosclerotic plaque, at cholesterol embolism ng distally located renal vessels. Ang intravenous digital subtraction angiography ng mga bato, hindi tulad ng intra-arterial, ay ang pinakaligtas sa mga tuntunin ng invasiveness, ngunit nangangailangan ng pangangasiwa ng mataas na dosis ng contrast at nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang mas mababang resolution.

Ang spiral computed tomography (CT) ng mga renal vessel na may intravenous o intra-arterial administration ng contrast ay ginagawang posible na makakuha ng three-dimensional na imahe ng renal arterial system na may mahusay na resolusyon. Ang multispiral tomographs ay nagbibigay-daan hindi lamang upang pag-aralan ang istraktura ng arterial tree at ang mga anatomical na tampok ng site ng stenosis, ngunit din upang masuri ang kalikasan at intensity ng daloy ng dugo. Nangangailangan ito ng pagpapakilala ng isang malaking dosis ng radiocontrast agent, na naglilimita sa paggamit ng pamamaraan sa matinding talamak na pagkabigo sa bato. Upang mabawasan ang panganib ng talamak na pagkabigo sa bato, ang carbon dioxide ay maaaring gamitin bilang isang ahente ng kaibahan. Kung ikukumpara sa conventional angiography, ang CT angiography ay mas madalas na nagbibigay ng false-positive na resulta.

Ang magnetic resonance imaging (MRI) ay maaaring gamitin sa mga pasyenteng may malubhang renal dysfunction, dahil ang gadolinium contrast na ginamit sa pamamaraang ito ng pagsusuri ay ang hindi bababa sa nakakalason. Ang MRI ay may mas mababang resolution kaysa sa X-ray contrast spiral computed tomography at, tulad nito, nagbibigay ng mas maraming false-positive na resulta kumpara sa conventional angiography. Sa tulong ng modernong magnetic resonance tomographs na may mobile table, ang isang beses na komprehensibong pag-aaral ng lahat ng mga pangunahing sisidlan ng katawan ay posible upang linawin ang lawak ng sugat.

Bilang karagdagang mga instrumental na pamamaraan, ang pagsusuri sa pasyente ay dapat magsama ng echocardiography, pagsusuri ng mga sisidlan ng fundus upang masuri ang antas ng pinsala sa mga target na organo; maaari itong dagdagan ng ultrasound Doppler imaging o angiography ng iba pang mga vascular pool (mga arterya ng mas mababang paa't kamay, leeg, atbp.).

Iba't ibang diagnosis

Ang Renovascular arterial hypertension ay naiiba sa iba pang mga uri ng pangalawang renal arterial hypertension (sa loob ng balangkas ng parenchymatous na mga sakit sa bato, talamak na pagkabigo sa bato) at mahahalagang arterial hypertension. Ang mga pagkakaiba-iba ng diagnostic ng fibromuscular dysplasia at atherosclerotic stenosis ng renal arteries, bilang panuntunan, ay hindi mahirap. Gayunpaman, kinakailangang isaalang-alang na ang pangalawang maagang atherosclerotic stenosis ay maaaring umunlad laban sa background ng nakaraang nakatagong fibromuscular dysplasia. Ang mga diagnostic at differential diagnostics ng mga bihirang sanhi ng renovascular arterial hypertension (vasculitis, mapanirang mga sugat sa bato, mga lesyon na sumasakop sa espasyo na nagdudulot ng compression ng mga daluyan ng bato) ay pangunahing nakabatay din sa data ng mga pamamaraan ng pagsusuri sa radiation.

Sa mga pasyente na may bagong diagnosed, siguro, renal arterial hypertension, kinakailangan ding ibukod ang antiphospholipid syndrome (APS), na maaaring magdulot ng pagtaas ng presyon ng dugo dahil sa ischemic na pinsala sa mga bato sa antas ng microcirculatory bed, at humantong sa pagbuo ng stenosis o trombosis ng renal artery. Ang pagkakaroon ng isang kasaysayan ng paulit-ulit na arterial o venous thrombosis, nakagawian na pagkakuha, pagtuklas ng isang pagtaas ng titer ng mga antibodies sa cardiolipin at lupus anticoagulant sa anamnesis ay nagpapahiwatig ng antiphospholipid syndrome.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Paggamot Renovascular arterial hypertension.

Ang paggamot sa renovascular arterial hypertension ay naglalayong gawing normal ang presyon ng dugo, bawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular at maiwasan ang pagkabigo sa bato. Sa kaso ng atherosclerotic stenosis ng renal arteries, na humahantong sa pag-unlad ng ischemic kidney disease (tingnan ang kaukulang kabanata), ang gawain ng nephroprotection ay nauuna.

Konserbatibong paggamot ng renovascular arterial hypertension

Sa renovascular hypertension, pati na rin sa mahahalagang arterial hypertension, ang diyeta ay napakahalaga, tinitiyak ang limitasyon ng pagkonsumo ng table salt sa isang antas ng <3 g/araw, pati na rin ang pagwawasto ng lipid, purine at carbohydrate metabolism disorder, pagtigil sa paninigarilyo at iba pang hindi gamot na paggamot ng renovascular arterial hypertension, na binabawasan ang panganib ng mga sakit sa cardiovascular.

Kabilang sa mga antihypertensive na gamot sa paggamot ng mga pasyente na may renovascular arterial hypertension, ACE inhibitors at angiotensin receptor blockers, na kumikilos sa pangunahing link ng pathogenesis nito, ay sumasakop sa isang espesyal na lugar. Sa fibromuscular dysplasia, lalo na sa mga unang yugto ng arterial hypertension, mayroon silang malinaw na therapeutic effect sa higit sa 80% ng mga kaso. Sa mga huling yugto, ang kanilang pagiging epektibo ay mas mababa. Sa katamtamang unilateral atherosclerotic stenosis ng renal artery, ang kanilang paggamit ay nabibigyang-katwiran din dahil sa kanilang mga antiatherogenic at cardioprotective properties.

Kasabay nito, sa hemodynamically makabuluhang bilateral renal artery stenosis, ang mga gamot na humaharang sa renin-angiotensin system ay maaaring maging sanhi ng isang matalim na destabilization ng renal hemodynamics (pagpapahina at pagbagal ng daloy ng dugo, isang pagbaba ng presyon sa glomerular capillaries) na may pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato at samakatuwid ay ganap na kontraindikado. Ang partikular na pag-iingat ay kinakailangan sa mga pasyente na may atherosclerotic stenosis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagtaas sa antas ng pagpapaliit at karagdagang pagdaragdag ng stenosis ng arterya ng contralateral na bato.

Ang isang ipinag-uutos na kondisyon para sa kaligtasan ng therapy na may ACE inhibitors at angiotensin receptor blockers ay sinusubaybayan ang antas ng creatinine at potassium sa dugo bago at sa panahon ng paggamot (hindi bababa sa isang beses bawat 6-12 buwan, sa panahon ng pagpili ng therapy - hindi bababa sa isang beses sa isang buwan).

Ang mabagal na mga blocker ng channel ng calcium ng dihydropyridine series ay mayroon ding binibigkas na antihypertensive effect, hindi nagpapalubha ng mga metabolic disorder at maaaring makapagpabagal sa proseso ng pagbuo at paglaki ng plaka. Wala silang mga limitasyon sa paggamot ng mga pasyente na may renovascular arterial hypertension at maaaring gamitin bilang mga first-line na gamot.

Sa karamihan ng mga kaso, ang monotherapy ay hindi epektibo at nangangailangan ng karagdagang pangangasiwa ng mga antihypertensive na gamot ng iba pang mga klase: beta-blockers, diuretics, alpha-blockers, imidazoline receptor agonists. Sa matinding renovascular arterial hypertension, maaaring kailanganin ang paggamot na may 4-5 na gamot ng iba't ibang klase sa maximum o submaximal therapeutic doses.

Sa kaso ng atherosclerotic stenosis ng renal arteries, ang pangangasiwa ng mga antihyperlipidemic na gamot ay ipinahiwatig - statins bilang monotherapy o kasama ng ezetimibe (tingnan ang "Ischemic kidney disease").

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kirurhiko paggamot ng renovascular arterial hypertension

Ang kirurhiko paggamot ng renovascular arterial hypertension ay ipinahiwatig kapag ang mga konserbatibong pamamaraan ay hindi sapat na epektibo. Ang mga pangangatwiran na pabor sa mga pamamaraan ng surgical na paggamot ay kinabibilangan ng mataas na panganib ng mga side effect, masamang pakikipag-ugnayan sa droga, at mataas na gastos sa materyal na nauugnay sa multicomponent na antihypertensive therapy. Ang teknikal na tagumpay ng surgical intervention (pagpapanumbalik ng patency ng daluyan o pagbuo ng sapat na collateral na daloy ng dugo) ay hindi palaging nangangahulugan ng pagkamit ng mga positibong klinikal na resulta.

Ang mga pangunahing paraan ng surgical treatment ng renal artery stenosis ay percutaneous balloon angioplasty at open surgery.

Ang percutaneous balloon angioplasty ay ang "straightening" ng isang stenotic section ng isang vessel gamit ang catheter na nilagyan ng espesyal na balloon. Ang malalaking peripheral arteries, kadalasang femoral, ay ginagamit para sa pag-access. Ang walang alinlangan na bentahe ng pamamaraang ito kumpara sa bukas na operasyon ay ang mas maliit na dami ng interbensyon at ang kakulangan ng pangangailangan para sa kawalan ng pakiramdam. Kasabay nito, hindi maaaring balewalain ng isang tao ang posibilidad na magkaroon ng mga mapanganib na komplikasyon (vascular rupture, napakalaking pagdurugo, pagkasira ng isang hindi matatag na plaka na may pag-unlad ng cholesterol embolism ng mga distal na matatagpuan na mga sisidlan), bagaman ang kanilang panganib, ayon sa malalaking vascular surgery center, ay mababa.

Ang lokalisasyon ng stenosis sa lugar ng renal artery orifice at kumpletong occlusion ng lumen nito ay contraindications para sa percutaneous angioplasty. Ang pangunahing problema sa paggamit ng pamamaraang ito ay ang mataas na panganib ng restenosis (30-40% sa unang taon pagkatapos ng interbensyon), lalo na sa mga pasyente na may atherosclerosis. Ang pagpapakilala ng stenting ay naging posible upang mabawasan ang panganib ng restenosis ng higit sa 2 beses, halos maabot ang mga tagapagpahiwatig na katangian ng bukas na operasyon.

Ang open angioplasty ay ang pag-alis ng isang atherosclerotic plaque kasama ang apektadong bahagi ng arterial intima o ang buong stenotic area ng arterya na may kasunod na muling pagtatayo gamit ang sariling mga sisidlan ng pasyente (malaking ugat, atbp.) o prostheses na gawa sa biocompatible na materyales. Ang bypass surgery ay hindi gaanong ginagamit. Ang bentahe ng bukas na operasyon ay ang posibilidad ng pinaka kumpletong pagbabagong-tatag ng daluyan, pag-aalis ng kaguluhan sa daloy ng dugo, pag-alis ng atheromatous masa at apektadong intima, na sumusuporta sa pamamaga at nag-aambag sa pagbuo ng restenosis. Ang bukas na operasyon ay nagbibigay-daan para sa kumplikadong paggamot na may prosthetics ng ilang malalaking sanga ng aorta ng tiyan (celiac trunk, mesenteric, iliac arteries) sa kaso ng malawakang atherosclerosis. Kasabay nito, ang kawalan ng bukas na operasyon ay ang mataas na panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular sa mga matatandang pasyente na nauugnay sa kawalan ng pakiramdam, pagkawala ng dugo, hypovolemia at iba pang mga kadahilanan.

Ang kirurhiko paggamot ng renovascular hypertension ay depende sa likas na katangian ng stenosis, mga katangian nito at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente.

Sa mga batang pasyente na may fibromuscular dysplasia ng mga arterya ng bato, ang angioplasty ay nagbibigay-daan para sa isang radikal na epekto sa sanhi ng arterial hypertension at nakamit ang kumpletong normalisasyon ng arterial pressure at ang pagpawi ng mga antihypertensive na gamot bilang hindi kinakailangan. Ang isang kumpleto o bahagyang (pagbawas sa presyon ng arterial at ang dami ng kinakailangang antihypertensive therapy) na epekto ay sinusunod sa 80-95% ng mga pasyente. Ang paraan ng pagpili ay percutaneous balloon angioplasty na may stenting. Ang epekto ng paggamot ay kadalasang nagpapatuloy.

Sa mga matatandang pasyente na may atherosclerotic renal artery stenosis, ang pagiging epektibo ng surgical treatment para sa arterial hypertension ay makabuluhang mas mababa - 10-15%, at ang panganib ng mga komplikasyon ay mas mataas kaysa sa mga batang pasyente na may fibromuscular dysplasia. Ang hindi bababa sa kanais-nais na mga resulta ay nabanggit sa mga pasyente na may matagal na arterial hypertension, diabetes mellitus, laganap na atherosclerosis, kabilang ang mga cerebral vessel.

Sa pag-unlad ng ischemic kidney disease, ang kirurhiko paggamot ay isinasagawa lalo na hindi para sa layunin ng pagwawasto ng arterial hypertension, ngunit upang mapanatili ang pag-andar ng bato. Ang pagpapatatag o pagpapabuti ng paggana ay maaaring makamit sa higit sa ^3/4 ng mga pasyente. Gayunpaman, na may maliliit na bato, pangmatagalan, patuloy na pagbaba sa pag-andar ng pagsasala, pangmatagalang kasaysayan ng arterial hypertension, ang kirurhiko paggamot ay _{hindi epektibo} at hindi pinipigilan ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang mga mataas na index ng paglaban ayon sa ultrasound Doppler imaging ng mga sisidlan ng contralateral na bato ay isang hindi kanais-nais na prognostic sign kapwa may kaugnayan sa pagbaba ng presyon bilang tugon sa surgical treatment at sa mga tuntunin ng renal function.

Sa karamihan ng mga kaso, ang percutaneous balloon angioplasty na may stenting ay inirerekomenda bilang paraan ng pagpili para sa atherosclerotic stenosis; sa kaso ng stenosis sa lugar ng ostium, kumpletong occlusion o ineffectiveness ng dati nang ginanap na percutaneous intervention - open angioplasty.

Ang Nephrectomy ay kasalukuyang napakabihirang ginagawa para sa paggamot ng malubhang lumalaban na renovascular hypertension - sa mga kaso kung saan ang pag-andar ng bato ay ganap na may kapansanan, ayon sa mga pag-aaral ng radioisotope, at ang aktibidad ng renin ng plasma ng dugo na nakuha sa panahon ng catheterization ng ugat nito ay makabuluhang mas mataas kaysa sa systemic bloodstream.

Pagtataya

Ang pagbabala para sa mga pasyente na may renovascular arterial hypertension ay hindi kanais-nais sa natural na kurso nito dahil sa napakataas na panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular. Ang modernong drug therapy at surgical treatment ng renovascular arterial hypertension ay maaaring radikal na makaapekto sa kurso ng sakit, ngunit ang tagumpay ay nakasalalay sa maagang pagsusuri at napapanahong mga interbensyon sa medikal.

[ 31 ]