Talamak na hepatitis D

Ang talamak na hepatitis D ay ang kinalabasan ng talamak na viral hepatitis D, na nangyayari bilang isang superinfection sa mga talamak na carrier ng HBV marker. Ang dalas ng chronicization ng HDV infection ay 60-70%.

Ang hepatitis D virus ay may cytopathogenic effect sa hepatocytes, patuloy na pinapanatili ang aktibidad ng nagpapasiklab na proseso sa atay at, samakatuwid, ay nag-aambag sa pag-unlad ng sakit.

Dahil ang aktibong pagtitiklop ng HDV ay kinokontrol ng pagkakaroon ng HBV, ang talamak na hepatitis D ay hindi kadalasang nabubuo bilang resulta ng manifest na kompeksiyon sa hepatitis D at B na mga virus. Ang talamak na hepatitis D ay nangyayari bilang resulta ng latent coinfection at lalo na karaniwan sa HDV superinfection na may talamak na impeksyon sa HBV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiology ng talamak na hepatitis D

Ang pagkalat ng talamak na hepatitis D ay sumailalim sa mga makabuluhang pagbabago. Kung bago ang 1990 ang bahagi ng hepatitis D sa istraktura ng lahat ng talamak na hepatitis sa mga bata ay umabot sa 30%, pagkatapos ng 5 taon - hanggang sa 10, kung gayon sa kasalukuyan ito ay 2.6% lamang, na maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng isang matalim na pagbaba sa bilang ng mga may sakit na bata na naospital sa mga klinika ng Moscow mula sa mga rehiyon ng Central Asia, Transcaucasia at Moldova, na kung saan ay, tulad ng kilala sa hepatitis D, endemic.

Sa kasalukuyan, ang saklaw ng talamak na hepatitis D sa Russia ay 1%, habang sa mga bansa ng Gitnang Asya, at lalo na sa Turkmenistan, ang proporsyon ng talamak na hepatitis D sa talamak na viral hepatitis ay 8%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathomorphology ng talamak na hepatitis D

Walang mga tiyak na pagbabago sa morphological na katangian ng talamak na impeksyon sa delta ang naitatag. Sa ilang mga kaso, ang pamamaga ay limitado sa mga portal zone, at ang sakit ay inuri bilang benign chronic hepatitis ng minimal at mababang aktibidad. Karamihan sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B at D ay may periportal infiltration, na sinamahan ng molar, confluent o bridging necrosis ng parenchymatous cells. Maaaring ipahayag ang intralobular infiltration.

Tatlong histological na uri ng talamak na hepatitis B ang natukoy sa pagkakaroon ng impeksyon sa delta:

• talamak na hepatitis ng mataas na aktibidad na may nakararami na mga pagbabago sa periportal at katamtamang nagkakalat na pamamaga sa lobule (sa 70% ng mga pasyente);
• talamak na hepatitis na may bridging necrosis at localized hepatocyte damage at fibrosis sa bridging zone (sa 20% ng mga pasyente);
• talamak na lobular hepatitis na may matinding lobular na pinsala na nauugnay sa akumulasyon ng mga macrophage at lymphocytes sa sinusoids at sa mga lugar ng focal hepatocyte necrosis (sa 10% ng mga pasyente).

Bilang isang patakaran, ang eosinophilic granular degeneration ng mga indibidwal na hepatocytes o grupo ng mga parenchymatous na mga cell ay nabanggit sa impeksyon sa delta. Ang isang kumplikadong mga palatandaan ng histological sa anyo ng eosinophilic degeneration ng fine-drop steatosis ng hepatocytes kasama ang isang binibigkas na reaksyon ng macrophage ay itinuturing na isang posibleng pagpapakita ng cytopathic na epekto ng hepatitis delta virus.

Ipinapahiwatig na ang kalubhaan ng pinsala ng parenchymal sa talamak na hepatitis B at D ay higit na malaki kaysa sa "purong" CHB.

Ang istatistika na mas makabuluhang mononuclear hyperplasia at paglusot sa lugar ng portal zone at sa loob ng lobules sa mga biopsy sa atay ng mga pasyente na may talamak na hepatitis B kaysa sa mga pasyente na may CHB na walang mga marker ng impeksyon sa delta ay binibigyang diin. Ang mga pagbabago sa morpolohiya sa talamak na hepatitis ng mataas na aktibidad na dulot ng impeksyon sa delta ay nailalarawan sa pamamagitan ng kalamangan ng mga proseso ng paglaganap ng nag-uugnay na tissue sa nagpapasiklab na reaksyon sa atay. Sa isang morphological na pag-aaral ng atay sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may CHD gamit ang pamamaraan ng K. Ishak et al. (1995), natagpuan na ang katamtaman o mataas na aktibidad ng proseso ng pathological ay sinusunod sa halos 90% ng mga kaso, at ang yugto ng cirrhosis ng atay - sa 65%. Ang mga data na ito ay pare-pareho sa mga resulta ng iba pang mga mananaliksik na nagpakita ng isang makabuluhang antas ng kalubhaan ng pinsala sa atay sa CHB.

Samakatuwid, ang magagamit na mga publikasyon na may pagsusuri ng pathomorphology ng impeksyon sa delta ay hindi nagpapahintulot sa amin na gumawa ng pangwakas na konklusyon tungkol sa anumang pagtitiyak at paghihiwalay mula sa pinsala sa atay ng HB-virus na nauugnay sa hepatitis delta virus. Mayroong ilang mga ulat ng talamak na hepatitis D sa pagkabata.

Sa mga bata na may talamak na hepatitis B at ang pagkakaroon ng mga serological marker ng delta virus na aming naobserbahan, mayroong isang malawak na hanay ng pinsala sa atay - mula sa talamak na hepatitis ng minimal at mababang aktibidad hanggang sa talamak na hepatitis ng mataas na aktibidad na may paglipat sa cirrhosis; Ang talamak na lobular hepatitis ay hindi napansin. Gayunpaman, kapag inihambing ang mga pagbabago sa morphological sa atay na isinasaalang-alang ang pagkakaroon o kawalan ng mga marker ng delta virus, ang isang namamayani ng isang mas matinding proseso ng pamamaga ay naitala sa mga pasyente na may talamak na hepatitis D, kumpara sa mga pasyente na mayroon lamang CHB. Ang proporsyon ng talamak na hepatitis ng mababang aktibidad sa kawalan ng anti-delta sa serum ng dugo ("purong" CHB) ay naitala sa 32.2% ng mga kaso. Kaya, sa pangkat ng mga pasyente na may impeksyon sa delta, kabilang sa mga variant ng morphological ng talamak na hepatitis, isang proseso ng pathological na may likas na cirrhosis-prone na binuo na may mas mataas na dalas (40%) kaysa sa grupo ng mga pasyente na walang mga marker ng delta (14.9%) (p<0.05).

Mga Sintomas ng Talamak na Hepatitis D

Mayroong dalawang uri ng talamak na impeksyon sa delta: pinagsamang talamak na hepatitis D at CHB; CHB na nauugnay sa HBV carriage.

Sa unang variant, ang talamak na hepatitis D ay nangyayari sa ilalim ng mga kondisyon ng patuloy na aktibong pagtitiklop ng HBV, na dokumentado ng pagkakaroon ng kaukulang mga marker ng HBV at HDV sa serum ng dugo.

Ang isang natatanging tampok ng pangalawang variant ng talamak na impeksyon sa delta ay ang kawalan ng mga serological na tagapagpahiwatig ng ganap na pagtitiklop ng HBV. Ayon sa mga klinikal na obserbasyon, 52% ng mga pasyente ay may mataas na posibilidad na magkaroon ng pangalawang variant ng talamak na impeksyon sa delta, dahil wala sa kanila ang may HBeAg sa kanilang serum ng dugo, ngunit may anti-HBE.

Tulad ng para sa kabuuang anti-HBc, sila ay nakita sa lahat ng mga sample ng serum ng dugo mula sa mga pasyente na may parehong uri ng talamak na impeksyon sa delta.

Mga profile ng serological marker sa talamak na impeksyon sa delta

Serological marker	Pinagsamang CHB at CHB	CHB laban sa background ng HBV carriage
HBsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
Anti-HBC IgM	+	-
HBV DNA	+	-
HDV RNA	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Kabuuan ng anti-HDV	+	+

Sa mga pasyente na may mahinang aktibidad na talamak na hepatitis D, ang nangungunang mga klinikal na palatandaan ay isang pinalaki na atay, kung minsan ay isang mas malaking pali, at mga posibleng sintomas ng pagkalasing sa anyo ng pagkapagod at pagkamayamutin. Ang ilang mga pasyente ay may "mga pasa" sa mga paa't kamay, mga extrahepatic na palatandaan sa anyo ng telangiectasias o palmar erythema. Sa mga functional na pagsusuri sa atay, ang mga nangunguna ay ang katamtamang hyperenzymemia at ang ilang pagbaba sa prothrombin index. Ang mga pasyente na may mataas na aktibidad na talamak na hepatitis D ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sintomas ng pagkalasing at dyspoitic phenomena. Halos kalahati ng mga pasyente ay nadagdagan ang pagkapagod, emosyonal na kawalang-tatag, at pagiging agresibo sa mga relasyon sa mga kamag-anak at mga kapantay. Habang pinapanatili ang gana, karamihan sa mga pasyente ay may mga palatandaan ng kakulangan sa ginhawa mula sa gastrointestinal tract sa anyo ng pagduduwal, isang pakiramdam ng bigat sa rehiyon ng epigastric at kanang hypochondrium, at utot. Ang icterus at subicterus ng sclera ay bihirang nakarehistro. Ang isang pinalaki na atay ay nabanggit sa lahat ng mga pasyente. Kalahati ng mga pasyente ay may pinalaki na pali, hemorrhagic syndrome sa anyo ng "mga pasa" sa mga paa, puno ng kahoy, panandaliang pagdurugo ng ilong at limitadong petechial rash. Ang Telangiectasias sa anyo ng mga maliliit na elemento ay madalas na nakatagpo, pangunahin sa mukha, leeg, kamay, palmar erythema, at binibigkas na dysproteinemia ay katangian.

Ang mga klinikal at laboratoryo na pagpapakita ng talamak na hepatitis D na may paglipat sa cirrhosis ay pangunahing kinakatawan ng binibigkas na mga sintomas ng pagkalasing, dyspeptic phenomena, icterus ng balat at sclera, makabuluhang pagpapalaki at compaction ng atay, na palaging pare-pareho sa mataas na echogenicity ng organ sa panahon ng ultrasound. Ang patuloy na mga sintomas ay isang makabuluhang pagpapalaki ng pali at pagpapakita ng hemorrhagic na may mataas na dalas ng pagdurugo ng ilong at petechial rashes. Ang palmar erythema ay napansin sa halos lahat ng mga pasyente. Kasama ng binibigkas na mga klinikal na sintomas, ang mga batang ito ay may mataas na aktibidad ng mga enzyme ng liver-cell, isang matalim na pagbaba sa prothrombin index at sublimate titer, isang pagtaas sa nilalaman ng y-globulins sa serum ng dugo.

Ayon sa mga obserbasyon ng DT Abdurakhmanov (2004), YF Liaw (1995), VE Syutkin (1999), ang pinagsamang kurso ng talamak na hepatitis D at CHB sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay bihira - 10-16% ng mga kaso. Karaniwan, ang pagsugpo sa pagtitiklop ng hepatitis B virus ng hepatitis D virus ay nabanggit. Kasabay nito, ang klinikal na larawan ng CHD ay hindi gaanong naiiba sa CHB. Ang mga reklamo ng isang asthenic na kalikasan (kahinaan, pagtaas ng pagkapagod, pagkagambala sa pagtulog), pagbaba ng timbang, pananakit at bigat sa kanang hypochondrium ay nangingibabaw. Ang jaundice ay sinusunod sa ilang mga pasyente. Ang isang biochemical blood test ay nagtatala ng pagtaas sa aktibidad ng ALT at AST ng 3-10 beses, sa ilang mga kaso mayroong isang pagtaas sa nilalaman ng bilirubin dahil sa conjugated fraction na may sabay na pagtaas sa antas ng GGTP, pati na rin ang isang katamtamang pagtaas sa konsentrasyon ng y-globulins.

Ang kurso at kinalabasan ng talamak na hepatitis D

Sa kaso ng superinfection na may hepatitis delta virus sa mga pasyente na may CHB, bilang karagdagan sa panganib ng pagbuo ng fulminant hepatitis, tulad ng sa mga carrier ng HBV, mayroong isang napakataas na posibilidad ng pag-unlad ng proseso ng pathological sa atay at mabilis na pag-unlad ng liver cirrhosis.

Sa kasong ito, tatlong pangunahing variant ng kurso ng talamak na hepatitis D ay nakikilala:

• mabilis na progresibong kurso na may pag-unlad ng decompensation at pagkabigo sa atay sa loob ng ilang buwan hanggang 2 taon (sa 5-10% ng mga pasyente, pangunahin ang mga mamimili ng mga psychotropic na gamot);
• medyo kalmado at hindi progresibong kurso (sa 15% ng mga pasyente);
• pag-unlad ng malubhang fibrosis at cirrhosis ng atay sa loob ng ilang taon na may isang matatag na kondisyon at pag-unlad ng decompensation pagkatapos ng 10-30 taon - sa 70-80% ng mga pasyente.

Sa mga nagdaang taon, kapag tinatasa ang kurso at pagbabala ng mga kinalabasan ng talamak na hepatitis D, higit at higit na pansin ang binabayaran sa genotype ng hepatitis D virus. Ito ay itinatag na ang genotype I ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang spectrum ng iba't ibang mga pagpipilian sa kurso; Ang genotype II ay nailalarawan sa pamamagitan ng banayad, pangunahin na hindi progresibong kurso, at ang genotype III ay ang pinakamalubha, mabilis na pag-unlad na kurso na may maagang kinalabasan sa liver cirrhosis.

Ang talamak na hepatitis D ay nailalarawan sa pamamagitan ng pangmatagalang pagpapatuloy ng aktibidad. Sa loob ng panahon ng pagmamasid na 2 hanggang 10 taon, 24% lamang ng mga pasyente ang nakakaranas ng patuloy na pagpapatawad.

Ang kaugnayan sa pagitan ng HBV at hepatitis D virus sa proseso ng talamak na hepatitis B at D ay tila malabo. Binibigyang-diin ng maraming mananaliksik ang epekto ng pagbabawal ng hepatitis delta virus sa aktibidad ng HBV. Kasabay nito, ayon sa iba pang mga may-akda, ang CHB at CHD ay maaaring magpatuloy sa mahabang panahon na may mga palatandaan ng aktibidad ng replicative ng parehong mga pathogen.

Tulad ng ipinapakita ng mga obserbasyon, kasama ang CHB at CHD, nangyayari ang unti-unting seroconversion ng HBeAg sa anti-HB, at ang HBV DNA ay nawawala sa patuloy na pagtitiklop ng hepatitis delta virus (preserbasyon ng delta antigen sa mga selula ng atay at anti-delta sa serum ng dugo sa mataas na titers). Tila, ang ganap na pagtitiklop ng HBV ay humihinto sa paglipas ng panahon, at ang aktibidad ng proseso ng pathological sa atay ay pinananatili dahil sa pagpaparami ng hepatitis delta virus. Ang pangunahing isyu na ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Diagnosis ng talamak na hepatitis D

Ang superinfection na may hepatitis delta virus laban sa background ng talamak na impeksyon sa HB-virus ay nagpapakita ng sarili sa mga klinikal na sintomas ng talamak na hepatitis. Ang mapagpasyang kahalagahan ay ang pagtuklas ng dati nang wala na anti-delta IgM sa serum ng dugo. Ang diagnostic significance ay ibinibigay sa pagbaba sa konsentrasyon ng HBsAg sa panahon ng superinfection na may hepatitis delta virus. Sa iba pang mga diagnostic na pamantayan ng delta superinfection, ang pagbaba sa mga anti-HBc titers o ang kanilang kumpletong pagkawala ay katangian.

Mahalagang tandaan na itinuturo ni M. Rizzettо (2000) na sa pagkakaroon ng isang malinaw na klinikal na larawan ng delta superinfection, ang tanging marker ng virus ay maaaring delta antigen sa tissue ng atay. Ang mga kahirapan sa diagnostic na may delta superinfection ay partikular na katangian kapag ito ay nangyayari sa mga carrier ng hepatitis B virus o sa mga pasyenteng may matamlay na talamak na hepatitis B na walang kamalayan sa kanilang karwahe o sakit. Sa mga kasong ito, ang pagtuklas ng HBsAg sa klinikal na larawan ng tipikal na hepatitis ay malinaw na nagtutuon sa doktor sa viral hepatitis B lamang, at tanging ang pagtuklas ng mga marker ng delta virus at patuloy na pagtitiyaga ng HB5A§ ay nagpapahintulot na magawa ang tamang diagnosis.

Posible rin ang ikatlong sitwasyon, kapag ang simula ng impeksyon sa delta sa kasalukuyang CHB ay hindi alam at na-diagnose sa susunod na klinikal o follow-up na pagsusuri. Ang pangunahing pamantayan para sa impeksyon sa delta sa mga kasong ito ay ang pagtuklas ng anti-delta IgM at kabuuang anti-delga sa permanenteng mataas na titer. Sa kaso ng subclinical CHB, ang pagkakaroon ng impeksyon sa delta ay maaaring maitatag batay sa pagtuklas ng anti-delta sa mga nakataas na titer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Paggamot ng talamak na hepatitis D

Isinasaalang-alang ang pagkakaroon ng patuloy na immunological disorder (kakulangan at kawalan ng balanse ng T-system immune parameter, macrophage depression) sa mga pasyente na may talamak na hepatitis D, karamihan sa mga clinician ay naniniwala na makatwirang gumamit ng mga immunomodulatory na gamot upang iwasto ang immune status. Levami zol (Decaris), BCG vaccine, at ang thymus drug taktivin ay ginamit bilang immunocorrectors.

Sa ilalim ng impluwensya ng taktivin sa mga bata na may talamak na hepatitis D, ang antas ng T-lymphocytes, na nabawasan bago ang simula ng paggamot, ay nadagdagan ng 20-30% at ang ratio ng T-helpers/T-suppressors ay na-leveled - mula 10±2.4 hanggang 4.7-0.62 (p 0.05). Sa pagtatapos ng taktivin therapy, ang clinical at biochemical remission na tumatagal mula 6 na buwan hanggang 1 taon ay naobserbahan sa 1 sa 6 na pasyente.

Kaya, ang immunocorrective therapy para sa talamak na hepatitis D ay humahantong sa mga positibong pagbabago sa mga parameter ng immunological, ngunit walang makabuluhang epekto sa pagtitiklop ng pathogen; Ang pagpapatawad ay naobserbahan lamang sa mga indibidwal na pasyente.

Sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may talamak na hepatitis D, ang paggamit ng thymosin, ribavirin at lamivudine ay hindi epektibo (Garripoli A. et al. 1994; Lau DT et. al., 2000).

Sa kasalukuyan, ang tanging gamot para sa paggamot sa mga pasyente na may talamak na hepatitis D ay interferon alpha, na inireseta sa mataas na dosis - mula 5 hanggang 10 milyong IU bawat araw sa loob ng 12 buwan o higit pa. Ang isang paulit-ulit na tugon ay sinusunod lamang sa 10-15% ng mga pasyente. Ayon sa mga domestic clinician, ang dalas ng patuloy na pagtugon pagkatapos ng 12-buwang kurso ng interferon alpha sa mga pasyenteng may talamak na hepatitis D ay 16.6%.

Ang pagbubuod ng mga resulta, dapat itong bigyang-diin na ang pagiging epektibo ng immunomodulatory therapy at interferon therapy para sa talamak na hepatitis D sa mga bata ay mababa at hindi matatag, na tumutugma sa data ng Di Marco et al. (1996).

Ang parehong konklusyon tungkol sa therapy para sa talamak na hepatitis D ay ginawa ng ibang mga clinician. Kaya, F. Rosma et al. (1991) ay nagpakita sa isang randomized na pag-aaral na ang paggamit ng interferon alpha sa pangkalahatang tinatanggap na pang-araw-araw na dosis ng 3 milyong IU para sa 6-12 buwan sa mga pasyenteng may sapat na gulang ay hindi humahantong sa pagpapatawad sa mga pasyente na may talamak na hepatitis D. Totoo, ang reseta ng napakataas na dosis (9-10 milyong IU bawat araw) ng interferon alpha sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay nakakatulong sa pagsisimula ng talamak na mga kaso ng hepatitis-25 D. ang dosis ng interferon ay puno ng pagtaas sa dalas ng malubhang epekto ng gamot.