Talamak na hepatitis D

Ang talamak hepatitis D ay ang kinalabasan ng talamak na viral hepatitis D, na nagaganap bilang superinfection sa mga talamak na carrier ng HBV marker. Ang dalas ng talamak na impeksiyon ng HDV ay 60-70%.

Ang hepatitis D virus ay nagsasangkot ng cytopathogenic effect sa mga hepatocytes, patuloy na sumusuporta sa aktibidad ng nagpapaalab na proseso sa atay at, dahil dito, nagtataguyod ng paglala ng sakit.

Dahil sa ang katunayan na ang HDV pagtitiklop ay regulated sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga aktibong HBV, talamak hepatitis D pagbubuo nito sa kinalabasan manifest coinfection pamamagitan ng mga virus hepatitis D at B ay karaniwang ay hindi mangyayari. Ang talamak na hepatitis D ay nangyayari sa kinalabasan ng nakatagong coinfection at, lalo na, sa superinfection ng HDV na may talamak na impeksyon sa HBV.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiology ng talamak na hepatitis D

Ang paglaganap ng talamak na hepatitis D ay nagkaroon ng makabuluhang pagbabago. Kung hanggang 1990 sa lahat ng talamak hepatitis B sa mga bata ang mga istraktura hepatitis D naabot 30% sa loob ng 5 taon - hanggang sa 10, ito ngayon ay nakatayo sa lamang 2.6%, na maaaring ipinaliwanag sa pamamagitan ng isang matalim tanggihan sa mga klinika Moscow ng mga may sakit mga bata, naospital mula sa mga lugar ng Central Asia, Transcaucasia at Moldova, na kilala bilang endemic para sa hepatitis D.

Sa kasalukuyan, ang insidente ng talamak hepatitis D sa Russia ay 1%, habang sa mga bansa ng Gitnang Asya, at partikular sa Turkmenistan, ang proporsiyon ng talamak na hepatitis D sa talamak na viral hepatitis ay 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorphology ng chronic hepatitis D

Walang tiyak na pagbabago sa morphological katangian ng talamak na impeksiyon ng delta. Sa ilang mga kaso, ang pamamaga ay limitado sa mga limitasyon ng mga zone ng portal, at ang sakit ay itinuturing na benign talamak hepatitis ng minimal at mababang aktibidad. Ang karamihan sa mga pasyente na may talamak na hepatitis B at D ay nakakaranas ng periportal infiltration, na sinamahan ng moth, alisan ng tubig o tulay nekrosis ng mga parenchymal cell. Ang ipinahayag ay maaaring intra-lobular infiltration.

Kilalanin ang tatlong histological uri ng talamak hepatitis B sa pagkakaroon ng delta infection:

• talamak na mataas na aktibidad na hepatitis na may nakabubuting pagbabago ng peri-portal at katamtaman na nagkakalat na pamamaga sa lobule (sa 70% ng mga pasyente);
• talamak hepatitis na may tulay nekrosis at naisalokal sa lugar ng tulay sa pamamagitan ng hepatocyte pinsala at fibrosis (sa 20% ng mga pasyente);
• talamak lobular hepatitis intensive lobular sugat na nauugnay sa ang akumulasyon ng macrophages at lymphocytes sa sinusoids at mga lugar ng focal nekrosis ng hepatocytes (10% ng mga pasyente).

Bilang patakaran, sa impeksiyon ng delta, ang eosinophilic granular degeneration ng mga indibidwal na hepatocytes o mga grupo ng mga parenchymal na selula ay nabanggit. Histological mga palatandaan ng eosinophilic degeneration atomizing steatosis hepatocytes sa kumbinasyon sa ipinahayag macrophage reaksyon ay itinuturing na isang posibleng manipestasyon ng cytopathic epekto ng hepatitis delta virus.

Ito ay ipinahiwatig na ang parenchymal lesyon ay mas malaki ang binibigkas sa talamak na hepatitis B at D, kung ihahambing sa dalisay na CHB.

May salungguhit kahalagahang pang-istatistika hyperplasia at mononuclear paglusot sa portal lugar at sa loob ng lobules sa atay biopsies ng mga pasyente na may talamak hepatitis B, kaysa sa mga pasyente na walang talamak hepatitis markers delta impeksiyon. Morphological pagbabago sa talamak hepatitis mataas na aktibidad, sanhi proseso delta infection kakaiba kalamangan sa ang paglaganap ng nag-uugnay tissue nagpapasiklab tugon sa atay. Sa morpolohiya na pag-aaral ng atay sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may HGD sa pamamagitan ng pamamaraan ng K. Ishak et al. (1995) natagpuan na ang katamtaman o mataas na aktibidad ng proseso ng pathological ay sinusunod sa halos 90% ng mga kaso, at ang yugto ng sirosis ng atay - sa 65%. Ang mga data na ito ay pare-pareho sa mga resulta ng iba pang mga mananaliksik na nagpakita ng isang makabuluhang antas ng kalubhaan ng pinsala sa atay sa CHB.

Samakatuwid, ang pagtatasa ng mga magagamit na mga publication Pathomorphology delta infection hindi humahantong sa ang pangwakas na pagtatapos ng anumang pagtitiyak at paghihiwalay mula HB-viral sakit sa atay na nauugnay sa hepatitis delta. May isang solong impormasyon tungkol sa talamak na hepatitis D sa pagkabata.

Kami ay na-obserbahan sa mga bata na may talamak hepatitis B virus at ang pagkakaroon ng serological marker delta atay ay sa isang malawak na hanay - mula sa talamak sakit sa atay at kaunting sa mababang gawain ng mataas na aktibidad ng talamak sakit sa atay na may sirosis sa paglipat; Ang talamak na lobular hepatitis ay hindi sinusunod. Gayunman, kapag ang paghahambing ng morphological pagbabago sa atay, nang isinasaalang-alang ang pagkakaroon o kawalan ng virus na naitala delta marker pamamayani mas mabibigat na pamamaga sa mga pasyente na may talamak hepatitis D, kumpara doon sa mga pasyente na nagkaroon lamang CHB. Ratio ng talamak hepatitis mababang aktibidad sa kawalan ng suwero anti-delta ( "purong" CHB) naitatala sa 32.2% ng mga kaso. Kaya, sa isang grupo ng mga pasyente na may delta impeksyon sa talamak hepatitis morphological variant na may isang mas mataas na dalas (40%) kaysa sa mga pasyente na walang delta marker (14.9%) na binuo abnormal proseso tsirrozogennoy oriented na (p <0, 05).

Mga sintomas ng malalang hepatitis D

Mayroong dalawang variant ng malalang impeksiyon ng delta: magkasanib na talamak hepatitis D at CHB; HGD sa background ng carriage ng HBV virus.

Sa unang variant, ang talamak na hepatitis D ay nangyayari sa ilalim ng mga kondisyon ng patuloy na aktibong pagtitiklop ng HBV, na dokumentado ng pagkakaroon ng angkop na marker HBV at HDV sa serum ng dugo.

Ang isang natatanging katangian ng pangalawang variant ng malalang impeksiyon ng delta ay ang kawalan ng mga serological indicator ng high-grade replication ng HBV. Ayon sa data ng clinical obserbasyon sa 52% ng mga pasyente ay maaari itong maging pinaka-malamang na makipag-usap tungkol sa pagkakaroon ng isang segundo sagisag ng talamak delta impeksyon, dahil ang lahat ng mga ito sa suwero ay hindi ipakita NVeAg, ngunit mayroong anti-HBE.

Para sa kabuuang anti-HBc, natagpuan ang mga ito sa lahat ng mga sample ng suwero sa mga pasyente na may parehong variant ng malalang delta-impeksyon.

Mga profile ng serological marker para sa malalang impeksiyon ng delta

Serological marker	Pinagsamang CGB at HBV	HBV sa background ng carrier HBV
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Kabuuang Anti-HDV	+	+

Sa mga pasyente na may mababang aktibidad humahantong HGD klinikal na mga palatandaan ay pinalaki atay, minsan - pali posibleng intoxication mga sintomas tulad ng pagkapagod, pagkamayamutin. Ang ilang mga pasyente na natagpuan "pasa" sa paa't kamay, extrahepatic palatandaan sa anyo ng telangiectasia o palad pamumula ng balat. Ng atay function na pagsubok ay humahantong moderate hyperenzymemia at isang pagbawas sa ang halaga ng prothrombin index. Mga pasyente na may talamak hepatitis D mataas na aktibidad katangian sintomas ng pagkalasing at dispoiticheskie phenomenon. Halos kalahati ng mga pasyente na kinilala sa pagkapagod, emosyonal na kawalang-tatag, pagkaagresibo sa mga relasyon sa pamilya at mga kapantay Kapag gana sa pagkain pangangalaga sa karamihan ng mga pasyente ay ang mga palatandaan ng Gastrointestinal balisa tulad ng pagduduwal, pakiramdam ng lungkot sa epigastriko at kanang itaas na kuwadrante, bloating. Ikterichnost at subikterichnost sclera regisgriruyutsya madalang. Ang pagpalaki ng atay ay nakikita sa lahat ng mga pasyente. Half pagtaas pali, inihayag ng hemorrhagic syndrome "sinyachki" sa limbs, puno ng kahoy, maikling ilong dumudugo at limitadong petechial pantal. Ang Telangiectasias ay madalas na matatagpuan sa anyo ng mga maliliit na elemento. Higit sa lahat sa mukha, leeg, kamay, palad pamumula ng balat, nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas phenomenon dysproteinemia.

Klinikal at laboratoryo manifestations ng talamak hepatitis D na may transition sa sirosis ay iniharap higit sa lahat nagpapakilala kalasingan, dyspeptic phenomena may paninilaw ng balat sclera at balat, ang isang makabuluhang pagtaas sa atay at seal na ay palaging alinsunod sa mga body high echogenicity sa ultrasound. Paulit-ulit na mga sintomas ay isang makabuluhang pagpapalaki ng pali at hemorrhagic manifestations may mahusay na dalas nosebleeds at rashes petehiatnyh. Halos lahat ng pasyente ay may palmar erythema. Kasama ng malubhang clinical sintomas sa mga bata may mga mataas na mga indeks ng atay cell enzymes ay nang masakit mas mababang prothrombin index at sublimat titer ay nagdaragdag ang nilalaman ng gamma-globulin sa suwero ng dugo.

Ayon sa D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), ang magkasabay na kurso ng talamak na hepatitis D at CHB sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay bihirang - sa 10-16% ng mga kaso. Talaga nakasaad pagsugpo ng hepatitis D virus pagtitiklop ng hepatitis B. Ang clinical larawan XGD ay hindi makabuluhang naiiba mula sa na sa CHB. Ang mga reklamo ng Asthenic ay namamayani (kahinaan, pagkapagod, pagkagambala sa pagtulog), pagbaba ng timbang, sakit at pagkalumbay sa kanang itaas na kuwadrante. Paninilaw ng balat ay nakikita sa ilang mga pasyente sa biochemical analysis ng dugo naitala ang mas ALT at ACT 3-10 beses, sa ilang mga kaso doon ay isang pagtaas sa bilirubin dahil sa conjugated bahagi na may sabay-sabay na pagtaas sa ang antas ng GGT, pati na rin ang isang katamtaman na pagtaas sa ang konsentrasyon ng gamma-globulin.

Ang kurso at kinalabasan ng malalang hepatitis D

Kapag ang hepatitis delta virus superimpeksiyon sa mga pasyente na may talamak hepatitis B, bilang karagdagan sa mga panganib ng bilang carrier ng HBV fulminant hepatitis, ay napakataas na posibilidad ng paglala ng pathological proseso sa atay at ang mabilis na pag-unlad ng sirosis.

Sa kasong ito, ang tatlong pangunahing variant ng kurso ng HGD ay nakikilala:

• mabilis na pag-unlad sa pag-unlad ng pagkabulok at pagkabigo ng atay sa panahon mula sa ilang buwan hanggang 2 taon (sa 5-10% ng mga pasyente, pangunahing mga mamimili ng psychotropic na gamot);
• Medyo kalmado at hindi umuunlad na kurso (sa 15% ng mga pasyente);
• ang pag-unlad ng malubhang fibrosis at sirosis ng atay sa loob ng ilang taon na may matatag na estado at pagbuo ng pagkabulok pagkatapos ng 10-30 taon - sa 70-80% ng mga pasyente.

Sa mga nakaraang taon, na may ang pagsusuri ng mga kurso at mga kinalabasan ng talamak hepatitis D forecast higit pa at higit pa pansin ay iguguhit sa dyenotayp ng hepatitis C virus D. Ito ay itinatag na ako genotype nailalarawan sa pamamagitan ng isang spectrum ng iba't ibang mga bersyon ng ang daloy; Ang genotype ng II - isang banayad, karaniwan na di-progresibong kurso, at ang ikatlong genotype ay ang pinaka-malubha, mabilis na pag-usad ng kurso na may maagang kinalabasan sa sirosis ng atay.

Ang talamak na hepatitis D ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matagal na pagpapatuloy ng aktibidad. Sa panahon ng pagmamasid mula 2 hanggang 10 taon, 24% lamang ng mga pasyente ang nagbanggit sa simula ng patuloy na pagpapatawad.

Ang kaugnayan sa pagitan ng HBV at hepatitis D virus sa proseso ng talamak na hepatitis B at D ay hindi maliwanag. Maraming mga mananaliksik ang nagbibigay diin sa nagbabawal na epekto ng hepatitis delta virus sa HBV activity. Kasabay nito, ayon sa data ng iba pang mga may-akda, ang CHB at CGD ay maaaring magpatuloy sa mahabang panahon sa mga palatandaan ng aktibidad na replicative ng parehong mga pathogens.

Obserbasyon ipakita na kapag CHB HGD at nangyayari dahan-dahan NVeAg seroconversion para sa anti-HB, at ang paglaho ng HBV DNA pagtitiklop sa patuloy na hepatitis delta virus (pangangalaga delta antigen sa mga cell atay at anti-delta suwero sa mataas na titers). Tila sa oras ceases kumpletong HBV pagtitiklop, at ang pathological proseso aktibo sa atay ay sinusuportahan sa pamamagitan ng pagpaparami ng hepatitis delta virus. Ang pangunahing tanong na ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Pagsusuri ng talamak na hepatitis D

Sa pamamagitan ng uber impeksyon sa hepatitis delta virus laban sa background ng talamak HBV-viral impeksiyon ay manifested klinikal na sintomas ng matinding hepatitis. Ang mahihinang kahalagahan ay ang pagtuklas sa suwero ng dating wala na anti-delta IgM. Ang diagnostic value ay ibinibigay sa pagbaba sa konsentrasyon ng HBsAg sa oras ng superinfection na may hepatitis delta virus. Ng iba pang mga pamantayan ng diagnostic para sa superinfection, ang delta ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang drop sa anti-HBc titers o ang kanilang kumpletong pagkawala.

Mga mahahalagang tala Rizzetto M. (2000) sa sitwasyon kapag sa presensya ng isang maliwanag clinical superimpeksiyon delta lamang ng isang marker ng virus ay maaari lamang maging isang delta antigen sa atay tissue. Diagnostic mga paghihirap na may kaugnayan sa delta superimpeksiyon partikular na karaniwan kapag ito ay nangyayari sa mga carrier ng hepatitis B virus sa mga pasyente na may Willy sluggish CHB na hindi alam tungkol sa kanyang o carrier ng sakit. Sa mga kasong ito, ang pagkakita ng HBsAg na may isang tipikal na klinikal na larawan ng hepatitis katangi-tangi orients ang manggagamot lamang sa viral hepatitis B, at tanging ang pagkakakilanlan ng mga marker at delta virus pagkakaisang nagpapatuloy sa hinaharap persistenniya NV5A§ payagan sa huli gawin ang tamang diagnosis.

Posible rin ang pangatlong sitwasyon, kapag ang simula ng impeksiyon ng delta sa kasalukuyang CHB ay hindi alam at nasuri sa pamamagitan ng pagpasok ng isa pang klinikal o follow-up na pagsusuri. Ang pangunahing pamantayan para sa delta infection sa mga kasong ito ay ang nakita na anti-delta IgM at pangkalahatang anti-delga sa permanenteng mataas na titres. Sa subclinical course ng CHB, ang presensya ng delta infection ay maitatatag batay sa pagtuklas ng anti-delta sa mataas na titers.

[11], [12], [13]

Paggamot ng malalang hepatitis D

Dahil sa pagkakaroon ng mga persistent immunological disorder (kakulangan at kawalan ng timbang ng mga parameter ng populasyon T-cell, depression macrophages) sa mga pasyente na may talamak hepatitis D, karamihan sa clinicians naniniwala makatwirang paggamit ng mga bawal na gamot immunomodulating pagkilos para sa pagwawasto ng immune status. Bilang mga immunocorrectors, iniwan ang abo (decaris), bakuna BCG, thymus preparation-tactivin ang ginamit.

Iniimpluwensyahan taktivina sa mga bata na may talamak hepatitis D ay nadagdagan ng 20-30% bago paggamot nabawasan ang antas ng T-lymphocytes at equalized ratio T-mga katulong / T-suppressors - 10 ± 2,4 upang 4,7-0.62 (p 0, 05). Pagkatapos ng pagtatapos ng tactinotherapy, ang klinikal-biochemical remission na tumatagal mula 6 na buwan hanggang 1 taon ay naobserbahan sa 1 sa 6 na pasyente.

Kaya, ang immunocorrective therapy na may XGD ay humahantong sa positibong pagbabago sa mga parameter ng immunological, ngunit hindi makabuluhang nakakaapekto sa pagtitiklop ng pathogen; Ang pagpapatawad ay nabanggit lamang sa mga indibidwal na pasyente.

Sa mga matatanda na may malalang hepatitis D, thymosin, ribavirin, at lamivudine ay hindi epektibo (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

Sa kasalukuyan, ang tanging gamot para sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na hepatitis D ay interferon alfa, na inireseta sa mataas na dosis, mula 5 hanggang 10 milyong IU kada araw sa loob ng 12 buwan at mas matagal pa. Ang isang matatag na tugon ay nakikita lamang sa 10-15% ng mga pasyente. Ayon sa mga lokal na klinika, ang dalas ng isang matatag na tugon matapos ang isang 12-buwan na kurso ng interferon alfa sa mga pasyente na may XGD ay 16.6%.

Lagom ang mga resulta, dapat itong stressed na ang pagiging epektibo ng mga therapy at interferon para sa chronic hepatitis D sa mga bata ay mababa at hindi matatag, na coincides na may data Di Marco et al. (1996).

Ang parehong konklusyon tungkol sa therapy para sa XGD ay ginawa ng iba pang mga clinicians. Kaya, F. Rosma et al. (1991) Isang randomized pagsubok ay nagpakita na ang paggamit ng alpha interferon sa maginoo araw-araw na dosis ng 3 milyong ME para sa 6-12 na buwan sa mga adult mga pasyente ay hindi humantong sa ang tagumpay ng kapatawaran sa mga pasyente na may HGD. Totoo, ang pagtatalaga ng mataas na dosis (9-10 milyon bawat araw ME) interferon alpha adult mga pasyente nag-aambag kapatawaran sa 15-25% ng mga pasyente na may talamak hepatitis D. Gayunpaman, ito ay kilala na ang pagtaas ng dosis ng interferon ay puno na may isang pagtaas sa ang dalas ng malubhang salungat na mga kaganapan na gamot.