Tuberculosis sa HIV infection

Ang mga sintomas, klinikal na larawan at pagbabala ng tuberculosis ay nakasalalay sa yugto ng impeksyon sa HIV at sanhi ng antas ng paglabag sa immune response.

Klinikal na pag-uuri ng impeksyon sa HIV

1. Yugto ng pagpapapisa ng itlog.
2. Ang yugto ng mga pangunahing manifestations.

Mga variant ng daloy

• A. Asymptomatic.
• B. Malalang impeksyon na walang pangalawang sakit.
• B. Malalang impeksyon sa pangalawang sakit.

3. Subclinical stage.
4. Yugto ng pangalawang sakit.

4A. Pagkawala ng timbang ng katawan na mas mababa sa 10%. Fungal, viral, bacterial lesyon ng balat at mucous membranes, paulit-ulit na pharyngitis, sinusitis, shingles.

Mga Phase.

• paglala sa kawalan ng antiretroviral therapy, laban sa antiretroviral therapy;
• pagpapataw (spontaneous, pagkatapos ng antiretroviral therapy, laban sa antiretroviral therapy).

4B. Pagkawala ng timbang ng higit sa 10%. Hindi maipaliwanag pagtatae o lagnat sa loob ng mahigit isang buwan, paulit-ulit na paulit-ulit na viral, bacterial, fungal, protozoal internal organ, naisalokal Kaposi ni sarkoma, pabalik-balik o disseminated zoster. Mga Phase.

• paglala sa kawalan ng antiretroviral therapy, laban sa antiretroviral therapy;
• pagpapataw (spontaneous, pagkatapos ng antiretroviral therapy, laban sa antiretroviral therapy).

4B. Cachexia. Generalized viral, bacterial, mycobacterial. Fungal, protozoal, parasitic disease, kabilang ang: Candidiasis ng esophagus, bronchi, trachea, baga; pneumocystis pneumonia; malignant tumor; lesyon ng central nervous system.

Mga Phase.

• paglala sa kawalan ng antiretroviral therapy, laban sa antiretroviral therapy;
• pagpapataw (spontaneous, pagkatapos ng antiretroviral therapy, laban sa antiretroviral therapy).

5. Yugto ng terminal.

Sa yugto ng pagpapapisa ng impeksiyon ng HIV, bago ang simula ng seroconversion, ang aktibong pagpaparami ng virus ay nagaganap, na kadalasang humahantong sa immunodeficiency. Sa pagbabawas ng mga kondisyon ng immune tugon sa mga nahawaang na may Mycobacterium tuberculosis ay maaaring bumuo sa panahon na ito, na kung saan ay madalas na itinuturing bilang isang paghahayag ng mga advanced na HIV infection (yugto 4B, 4C at 5). Na may kaugnayan sa kung saan mali ang kanilang tinutukoy ang pagbabala at inireseta ang di-paggamot at pag-obserba ng dispensaryo na hindi tumutugma sa mga yugtong ito.

Ang simula ng yugto ng mga pangunahing manifestations na nagaganap sa anyo ng isang matinding impeksiyon ay mas madalas na nabanggit sa unang 3 buwan pagkatapos ng impeksiyon. Maaari niyang maiwan ng malayo seroconversion (ang hitsura ng antibodies sa HIV sa dugo), kaya TB pasyente na kabilang sa pangkat ng mga mataas na panganib ng HIV impeksyon, ito ay ipinapayong upang muling pagsusuri sa loob ng 2-3 na buwan. Ang clinical manifestations ng tuberculosis sa yugtong ito ng impeksyon sa HIV ay hindi naiiba mula sa mga di-HIV na mga pasyente na may impeksiyon.

Ang matagalang follow-up ng mga pasyente na naglipat ng tuberkulosis sa yugto ng mga pangunahing manifestations ay nagpapakita na matapos ang isang lumilipas pagbaba sa immune status, ang pagbawi ay nangyayari at ang karaniwang paggamot ng tuberculosis ay gumagawa ng isang mahusay na epekto. Matapos makumpleto ang pangunahing kurso ng paggamot, ang pangkalahatang kalagayan ng mga pasyente ay kadalasang kasiya-siya sa loob ng maraming taon: walang mga relapses ng tuberculosis, ang immune status ay hindi dumadaan sa mga makabuluhang pagbabago, at walang iba pang pangalawang sakit. Ang impeksyon sa HIV sa panahon na ito ay maaaring magdala ng karagdagang mga clinical manifestations na kailangang pagkakaiba mula sa tuberculosis: isang pagtaas sa mga lymph node, isang atay, isang pali; pagtatae, meningeal symptoms.

Ang pangunahing clinical manifestation ng HIV infection sa latent stage ay persistent generalized lymphadenopathy. Ito ay dapat na naiiba mula sa tuberculosis ng paligid lymph nodes. Sa patuloy na pangkalahatan na lymphadenopathy, ang mga lymph node ay kadalasang nababanat, walang sakit, hindi na-soldered sa nakapaligid na tissue, ang balat sa mga ito ay hindi nabago. Ang tagal ng yugto ng tago ay nag-iiba mula 2-3 hanggang 20 taon o higit pa, ngunit karaniwan ay tumatagal ng 6-7 taon.

Sa mga kondisyon ng tuluy-tuloy na pagkopya ng virus sa katawan ng tao na nahawaan ng HIV, ang mga posibleng posibilidad ng immune system sa pagtatapos ng pagbaba ng latent stage at bumuo ng isang malinaw na immunodeficiency. Ang posibilidad ng pagbuo ng tuberculosis ay tataas muli, na ang nagiging mas malinaw na immunodeficiency ay nagiging. Ang mas maraming pagbabago sa mga reaksiyon sa tisyu sa causative agent ng tuberculosis: ang mga produktibong reaksiyon ay nawala, ang mga alternatibong reaksiyon sa pagpapakalat ng pathogen na mamamayani.

Sa entablado 4A, ang mga unang manifestations ng pangalawang sakit na katangian ng HIV infection lumitaw. Dahil ang immunodeficiency ay hindi ipinahayag sa panahong ito, ang clinico-radiologic at morphological picture, bilang isang panuntunan, ay hindi naiiba sa pattern na katangian para sa tuberculosis.

Sa mga pasyente sa entablado 4B, na karaniwang bubuo ng 6-10 taon pagkatapos ng HIV infection, ang radiographic pattern ay unti-unti na nakakuha ng mga hindi pangkaraniwang katangian.

Sa entablado 4B, may mga mas maliwanag na paglihis mula sa tipikal na mga manifestation ng tuberculosis, ang pangkalahatan ng proseso ay karaniwang, madalas na walang mga pagbabago sa lahat sa radiograph ng dibdib. Laban sa background ng makabuluhang immunodeficiency, iba pang mga pangalawang sakit na bumuo, na gumagawa ng diagnosis ng tuberculosis kahit na mas mahirap.

Sa pangkalahatan, sa mamaya yugto ng HIV infection (4B, 4B at 5) sa loob ng istraktura ay bumubuo ng tuberculosis mamayani (60%) at mga proseso disseminated tuberculosis ng intrathoracic lymph nodes.

Madalas tinutukoy radiological triad bilateral focal focal o lokal na pagkalat, isang pagtaas ng tatlo o higit pang mga grupo ng intrathoracic lymph nodes, exudative pamamaga ng pliyura, ang mga magagamit na mabilis dynamics radiographic mga pagbabago sa mga positibo at negatibong direksyon. Lukab pagkabulok sa mamaya yugto ng HIV impeksyon nakita lamang sa 20-30% ng mga kaso, ito ay nauugnay sa mga pagbabago sa tissue reaksyon laban sa mga senaryo ng malubhang immunodeficiency.

Ang isang maliwanag na klinikal na larawan ay maaaring mawala ang paglitaw ng pamamahagi para sa 4-14 na linggo. Sa isang bilang ng mga pasyente, ang X-ray ay hindi maaaring makakita ng mga pagbabago sa lahat. Kabilang sa mga klinikal na manifestations ng pagkalat ng malubhang pagkalasing: isang matalim pagpapawis, temperatura rises sa 39 ^o C. Sa isang bilang ng mga kaso, ang mga pasyente ay troubled sa pamamagitan ng isang masakit na ubo na may napaka-kalat spiral; maaaring wala siya. Sa isang third ng mga pasyente, ang cachexia ay napansin.

Ang porsyento ng mga bacterial discharges sa mga pasyente sa "late" na yugto ng impeksyon sa HIV ay hindi hihigit sa 20-35%, na nauugnay sa pagbawas sa bilang ng mga kaso ng tuberculosis sa phase of decay sa panahong ito. Ang mga pagsusulit sa Tuberculin sa "huli" na mga yugto ng impeksiyong HIV ay sa karamihan ng mga kaso ay hindi nakapagtuturo.

Kapag ang pathomorphological pagsusuri ng inalis na mga lymph node, ang mga malalaking konglomerate na may kabuuang caseosis ay madalas na tinutukoy.

Sa morpolohiya na pag-aaral, ang mga nakararaming mga umuulit na reaksiyon (nekrosis) ay naitala - 76%. Ang pagsasabog ay isang kalikasan ng miliary, sa maraming mga kaso na ito ay maaaring itatag lamang sa pamamagitan ng histological na pagsusuri. Epithelioid at higanteng mga cell Pirogov-Langhans halos absent, at sa halip ng mga tipikal na tuberculosis caseation madalas na-obserbahan pagkakulta nekrosis at purulent fusion. Sa smears mula sa mga lugar na ito sa karamihan ng mga kaso (72%) ipakita ang isang napaka-malaking bilang ng Mycobacterium tuberculosis maihahambing sa isang purong kultura. Samakatuwid, sa mga pasyente na may advanced na HIV infection (4B, 4C at 5) para sa napapanahong pagtuklas ng tuberculosis ay partikular na mahalaga morphological at bakteryolohiko pagsusuri ng biopsy samples.

Gayundin, para sa diagnosis ng tuberculosis at iba pang mga sekundaryong sakit sa panahong ito ito ay ipinapayong upang ilapat ang PCR pamamaraan sa pamamagitan ng kung saan ang isa ay maaaring tuklasin ang genetic na materyal ng pathogens sa cerebrospinal fluid, pleural fluid, lavage likido, byopsya specimens.

Ang pagiging kumplikado ng diagnosis ng tuberculosis ay tinutukoy ng katotohanan. Na ang karamihan ng mga pasyente na bumuo ng iba pang pangalawang karamdaman: thrush, visceral candidiasis, pabalik-balik herpes, nagpapakilala CMV impeksyon dahil sa HIV encephalopathy, Kaposi sarkoma, cerebral toxoplasmosis, Pneumocystis, cryptococcosis, aspergillosis.

Ang epekto ng paggamot sa panahong ito ay depende sa napapanahong pagtuklas ng karaniwang pag-uulat ng tuberculosis at ang appointment ng sapat na therapy. Kung ang tuberculosis ay hindi napansin sa isang napapanahong paraan, ang pagkakatulad ng proseso ay nagaganap at ang paggamot ay hindi epektibo.

[1], [2],

Pagkakakilanlan ng tuberculosis sa mga pasyente na may impeksyon sa HIV

Inirerekomenda kaagad pagkatapos ng diagnosis ng HIV impeksyon sa pag-unlad ng malubhang immunodeficiency makilala ang mga pasyente sa mataas na panganib group na may sakit na TB para sa kasunod na follow-up para sa kanila ng isang TB, na sa mga huling yugto ng HIV infection, kung kailan bumuo immunodeficiency, sa takdang panahon upang humirang ng isang preventive o pangunahing kurso ng paggamot ng tuberculosis.

Upang maglaan ng mga taong may mataas na panganib ng tuberkulosis sa impeksyon sa HIV, ang mga sumusunod na gawain ay isinasagawa:

• ang lahat ng mga bagong diagnosed na pasyente na may impeksyon sa HIV ay dapat suriin ng doktor ng TB, na nag-notify sa outpatient card ng isang detalyadong kasaysayan ng mas mataas na panganib ng tuberculosis. Ang pasyente ay kaalaman tungkol sa TB at ang prevention mga panukala at inirerekumenda kanya para sa mga sintomas katangian ng tuberculosis isumbong agad sa espesyalista TB para sa isang unscheduled inspeksyon at pagtatasa:
• agad kapag ang pagkuha sa account at karagdagang 1-2 beses bawat taon (depende sa ang panganib ng tuberculosis at HIV infection na hakbang ay ginanap radiodiagnosis thoracic cavity (paglikha radiological file sa pasyente);
• sa pahayag sa account ng mga pasyente para sa HIV impeksyon ay isinasagawa sa tuberculin skin test (2 TU), at pagkatapos ay sa panahon ng mga dynamic na pagmamasid ilagay ang kanyang 1-2 beses sa isang taon (depende sa ang panganib ng tuberculosis at sakit HIV sa mga resulta ng pagpaparehistro upang ang mapa dispensary observation.

Sa panahon ng mga dynamic na pagmamasid ng mga pasyente na may HIV infection sa pagkilala giperergii, liko o pagtaas ng reaksyon sa tuberculin TB espesyalista sa isang indibidwal na batayan, nang isinasaalang-alang HIV at layunin ng mga yugto upang magpasya kung upang humirang ng isang may sakit na gamot na anti-TB.

Sa mga mukha. Ang mga isolate ng dura, nagsasagawa ng pag-aaral nito para sa pagkakaroon ng mycobacteria tuberculosis. Sa kaso ng paglitaw ng manifestations ng klinikal o laboratoryo ng extrapulmonary tuberculosis, kung maaari, isang bacteriological study ng nararapat na paglabas at / o iba pang mga ipinahiwatig na pamamaraan ng pagsusuri ay isinasagawa.

Ang lahat ng mga pasyenteng may impeksiyon ng HIV mula sa grupo na may panganib na tuberculosis, na naospital dahil sa pagkasira ng pangkalahatang kondisyon, ay dapat suriin ng phthisiatrician.

Ang klinikal na follow-up ng mga pasyente na nagdurusa mula sa HIV infection mula sa mataas na panganib na grupo ng tuberculosis (ngunit walang clinical manifestations) ay ginaganap sa pamamagitan ng isang espesyalista sa TB sa screening diagnostic room sa center ng AIDS. Ang organisasyon ng gayong gabinete sa isang institusyong anti-tuberkulosis ay hahantong sa katotohanan na ang mga pasyenteng may immunodeficiency ay darating sa sentro ng impeksiyon ng tuberculosis.

Ang mga pasyente na may mga sintomas ng tuberkulosis ay ipinadala sa opisina ng reference-diagnostics batay sa isang antituberculous dispensary. Ang kakanyahan ng organisasyon ng naturang isang gabinete ay ang pagkakaroon ng isang hiwalay na pagpasok dito. Kaya, ang intersection ng epidemiologically mapanganib na mga pasyente na may TB at mga pasyente mula sa iba't ibang genesis immunodeficiencies, na nanggagaling sa TB dispensary para sa pagsusuri, ay minimize.

Screening para sa tuberkulosis ng mga pasyente na may impeksyon sa HIV

Sa mga unang yugto ng impeksiyon ng HIV, ang tuberkulosis ay may tipikal na kurso, kaya ang pag-screen sa panahon na ito ay isinasagawa sa parehong paraan tulad ng sa mga taong walang ito.

Pagbabasa para sa mga hindi pangkaraniwang pag-uugali ng tuberculin sa mga bata ay binibigyan sa Annex G4 sa Pagkakasunud-sunod ng Ministry of Health ng Russia mula sa Marso 21, 2003 M2 109 "Sa pagpapabuti ng TB control gawain sa Russian Federation."

Sa mga kondisyon ng pagpapaunlad ng immunodeficiency sa mga pasyenteng may impeksyon sa HIV, ang posibilidad ng tuberculosis ay tumataas, kaya kailangan ng pagtaas ng bilang ng mga eksaminasyon sa screening at upang ipakilala ang mga karagdagang pamamaraan para sa pagsusuri para sa tuberculosis.

Ang diagnosis ng tuberculosis na sinamahan ng impeksyon sa HIV

Kapag nakikita ang tuberculosis sa mga pasyenteng may impeksyon sa HIV, ang isang kumpletong klinikal na pagsusuri ay dapat kabilang ang:

• yugto ng HIV infection;
• isang pinalawak na diagnosis ng tuberculosis at iba pang pangalawang sakit. Halimbawa, kung ang isang pasyente na may HIV-impeksyon sa pangunahing manifestations hakbang (ito ay patuloy na taon mula sa simula ng isang talamak impeksiyon o seroconversion) dahil sa pagbabawas ng transient immune status tuberculosis nagbago, at pagkatapos ay magpose diagnosed na HIV infection. Yugto ng mga pangunahing manifestations (PI).

Ito ay sinusundan ng isang pinalawak na diagnosis ng tuberculosis (na may presensya o kawalan ng bacterial excretion) at iba pang pangalawang at kasunod na mga sakit na magkakatulad. Klinikal na pag-uuri ng tuberculosis, ay ginagamit upang magbalangkas ng kanyang diagnosis, ay iniharap sa annex sa Order ng ang Russian Ministry of Health sa Marso 21, 2003 № 109 "Sa pagpapabuti ng mga gawain TB control sa Russian Federation."

Kung ang isang pasyente na may HIV infection pagkatapos makumpleto ang hakbang sa mga pangunahing sintomas at sa kawalan ng anumang klinikal sintomas pinagkakilanlan ng immune system failure (o laboratoryo manifestations ng immunodeficiency) bubuo limitadong tisis proseso, ito ay hindi praktikal upang isaalang-alang bilang isang pangalawang sakit. Sa ganitong kaso, ang diagnosis ay nagpapahiwatig ng tago na yugto ng impeksyon sa HIV.

Ang tuberculosis sa mga pasyenteng may impeksyon sa HIV, na binuo pagkatapos makumpleto ang yugto ng pangunahing mga manifestation, ay nagpapahiwatig ng yugto ng pangalawang sakit sa pagkakaroon ng isa sa mga sumusunod na salik:

• ipinahayag immunodeficiency, na nakumpirma ng mga pamamaraan ng laboratoryo (CD4 <0.2x10 ⁹ / l) o diagnosed na batay sa clinical manifestations (candidiasis, herpes, atbp);
• pagsabog ng proseso ng tuberculosis;
• isang makabuluhang pagbawas sa reaktibiti, na naitala sa morpolohiya na pag-aaral ng mga tisyu na kasangkot sa proseso ng tubercular (halimbawa, ang lymph node).

Paggamot ng tuberkulosis sa mga pasyente na may impeksyon sa HIV

Ang paggamot ng tuberkulosis sa mga pasyenteng may impeksyon sa HIV ay may dalawang lugar.

• Organisasyon ng kontroladong paggamot ng tuberculosis sa mga pasyente na may impeksyon sa HIV.
  • Ang diagnosis ng tuberculosis sa mga pasyente na may HIV infection nakumpirma phthisiological TSVKK, na kinabibilangan ng mga doktor na espesyalista sa HIV at pag-alam peculiarities ng tuberculosis sa huli yugto ng HIV infection.
  • Paggamot ng tuberculosis sa mga pasyente na may HIV infection ay isinasagawa alinsunod sa mga standard na mga mode ng TB therapy, inaprubahan ng Russian Ministry of Health, ngunit isinasaalang-alang ang peculiarities ng paggamot ng patolohiya na ito sa mga pasyente na may HIV infection.
  • Sa kurso ng chemotherapy, sinusubaybayan ng mga medikal na tauhan ang paggamit ng mga antituberculous at antiretroviral na gamot ng mga pasyente
  • Matapos makumpleto ang pangunahing kurso ng paggamot sa tuberkulosis, ang pagpapanood ng mga pasyente ng mga pasyente ay nagpapatuloy sa isang espesyalista sa TB na nag-specialize sa impeksiyong HIV, upang maiwasan ang pag-ulit ng sakit.
• Mataas na aktibong antiretroviral therapy.
• Paglikha ng isang sistema ng sikolohikal at panlipunang pagbagay ng mga pasyente na may tuberculosis, na sinamahan ng impeksyon sa HIV.
  • Pagsasagawa ng regular na pagpapayo at krisis para sa mga pasyente, ang kanilang mga kamag-anak o malapit na psychotherapist ng teritoryal na sentro ng AIDS.
  • Bago ang paggamot ay kinakailangan upang magsagawa ng isang pag-uusap na may mga pasyente, ang layunin ng kung saan ay upang suportahan ang mga pasyente -Moral, ipaliwanag ang pagkakaiba ng maaga at late na yugto ng HIV infection, upang kumbinsihin sa kanya tungkol sa pangangailangan ng agarang pang-matagalang paggamot sa isang pinasadyang mga ospital, na nakatutok sa mga pagpapatuloy ng buhay sa mga pamilya, mga kaibigan at pamilya mga tao, posibleng gawain sa trabaho. Dapat pasabihan ang pasyente tungkol sa mga paraan ng paghahatid ng parehong mga impeksyon, mga hakbang para sa kanilang pag-iwas, mga patakaran para sa pakikipag-ugnayan sa mga kasosyo sa sekswal. Sa paggamot ng mga pasyente na may TB at HIV kailangan upang patuloy na magbigay ng sikolohikal na suporta sa mga secure na ang yunit sa mahigpit na pagsunod sa isang pamumuhay paggamot, pangilin mula sa pagkuha ng mga bawal na gamot at alkohol.
  • Ang komprehensibong pagpapayo para sa social worker ng teritoryal na sentro ng AIDS para sa mga pasyente, ang kanilang mga kamag-anak o kamag-anak sa mga isyu ng trabaho, pabahay, iba't ibang benepisyo, atbp.

Ang lugar ng pangangalaga sa inpatient para sa mga pasyente na may tuberculosis, na sinamahan ng impeksyon sa HIV, ay nakasalalay sa yugto at pagkalat nito sa paksa ng Russian Federation.

Sa pamamagitan ng isang maliit na bilang ng mga kaso ng comorbidity sa paksa ng Russian Federation, inpatient paggamot ng mga pasyente ng TB sa mga yugto ng pangalawang sakit espesyalista nagdadala HIV, ngunit ito ay kinakailangan, sa pagsangguni sa mataas na phthisiatrician. Ito ay dahil sa ang katunayan na, bilang karagdagan sa paggamot ng tuberculosis sa mga pasyente, ang paggamot ng impeksyon sa HIV at ang pagsusuri at paggamot ng iba pang pangalawang sakit ay kinakailangan . Kasabay nito, kinakailangang sumunod sa lahat ng mga hakbang sa anti-epidemya tungkol sa impeksiyon ng tuberkulosis.

Sa mga unang yugto ng impeksyon sa HIV (2,3,4A), ang mga pasyenteng TB ay ginagamot ng mga phthisiatrician na may sapilitang pagpapayo sa espesyalista sa HIV.

Sa pagtuklas ng impeksyon sa HIV sa unang pagkakataon sa mga pasyente na tumatanggap ng inpatient na paggamot sa isang institusyong anti-tuberculosis, kinakailangan ang epidemiological investigation ng kaso ng impeksiyong HIV. Upang gawin ito, Center para sa Pagpigil at Pagkontrol ng AIDS sa Russian Federation, nang isinasaalang-alang lokal na mga kondisyon ay dapat na tinukoy sa pamamaraan ng kanyang hawak sa mga institusyon TB at mga tauhan na responsable para sa pagiging maagap at kalidad ng trabahong ito.

Sa isang mataas na pangangailangan para sa paggamot ng co-morbidity sa paksa ng Russian Federation, isang espesyal na departamento ay nilikha, sa mga kawani ng kung saan phthisiatricians at nakakahawang doktor sakit ay kasama.

Mga pahiwatig para sa pagreseta ng antiretroviral therapy

Mga layunin ng mataas na aktibong antiretroviral therapy (HAART):

• pagpapahaba ng buhay;
• pagpapanatili ng kalidad ng buhay sa mga pasyente na may impeksyon na walang sintomas;
• pagpapabuti ng kalidad ng buhay sa mga pasyente na may clinical manifestations ng pangalawang sakit;
• pag-iwas sa pangalawang sakit;
• pagbabawas ng panganib ng HIV na paghahatid.

Sa pagpapasya sa appointment ng HAART, hindi tamang pag-uugali na nauugnay sa ang panganib ng pagbuo ng mga virus strains na lumalaban sa gamot maliban sa mga medikal na mga pamantayan, ay dapat isaalang-alang ang sosyo-sikolohikal, tulad ng pagpayag sa mga pasyente at kakayahan upang gawin ang inireseta sa paggamot ng buo. Kung kinakailangan, kinakailangan upang pasiglahin ang interes ng pasyente sa therapy (pagpapayo, psychosocial support, atbp.). Piliin ang pinaka-maginhawa para sa kanya scheme ng pagkuha ng gamot. Bago ang appointment ng HAART, ang mga senyales ng pasyente ay nagpapaalam ng pahintulot.

Ang pagkakaroon ng HIV infection mismo ay hindi isang indikasyon para sa appointment ng HAART. Masyadong maagang ang appointment ay hindi maari, at huli ay nagbibigay ng pinakamasamang resulta.

Ganap na mga indikasyon;

• klinikal: yugto 2B, 2B o 4B, 4B sa yugto ng pag-unlad;
• laboratoryo: ang halaga ng CD4 ay mas mababa sa 0.2х10 ⁹ / l. Kamag-anak na indications:
• Klinikal: Stage 4A (anuman ang phase). 4B, 4B sa yugto ng pagpapatawad;
• LABORATORY: Ang bilang ng CD4 na katumbas ng 0.2-0.35x10 ⁹ / L, antas ng HIV RNA ("viral load") ay higit sa 100 libong kopya sa 1 ml.

Kung mayroong mga kamag-anak na pahiwatig, ang ilang mga eksperto at alituntunin ay nagrekomenda ng panimulang therapy, at ang ilan - patuloy na sinusubaybayan ang pasyente, hanggang sa siya ay inireseta ng paggamot. Sa sitwasyong ito, inirerekomenda ng Federal AIDS Research Center. Simulan ang paggamot na may aktibong pagnanais ng pasyente at kumpiyansa sa kanyang mahusay na pagsunod sa paggamot, at kung ang parehong clinical at laboratoryo kamag-anak indications sa therapy maganap nang sabay-sabay.

Ang antas ng CD4 lymphocytes at HIV RNA ay kinuha sa account bilang mga indications para sa appointment ng HAART kung, sa loob ng isang buwan bago ang kanilang pagsusuri, ang pasyente ay walang mga nagpapaalab sakit at pagbabakuna.

Kung ang laboratoryo. Ang mga indications para sa appointment ng HAART ay inihayag sa unang pagkakataon, at walang mga clinical indications para sa simula ng therapy, at pagkatapos ay paulit-ulit na pag-aaral ay kinakailangan upang malutas ang isyu ng paggamot:

• na may pagitan ng hindi kukulangin sa. 4 na linggo sa antas ng CD4 na mas mababa sa 0.2x10 ⁹ / l;
• na may agwat ng hindi bababa sa 1.2 na linggo na may isang bilang ng CD4 na 0.2-0.35x10 / l.

Sa appointment ng HAART sa klinikal indications ay dapat na makitid ang isip sa isip na sa mga pasyente pagkuha psychotropic gamot, fungal at bacterial lesyon (balat at mauhog lamad lesyon, abscesses, cellulitis, pneumonia, endocarditis. Sepsis, atbp) madalas na hindi bumuo bilang isang resulta ng HIV impeksiyon, ngunit bilang pagpapakita ng immunodeficiency, nauugnay. Gamit ang paggamit ng droga. Sa mga kasong ito, dapat na suriin ang bilang ng mga CD4-lymphocytes para sa HAART.

Root HAART inirerekomenda para sa karamihan ng mga pasyente na may circuits na naglalaman ng, bilang karagdagan sa ang dalawang mga bawal na gamot mula sa mga grupo ng mga nucleoside HIV reverse transcriptase inhibitors. Isang gamot mula sa grupo ng mga non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors HIV. Gayunpaman, kung HIV infection 4B isang pasyente sa hakbang (progresibong phase) na antas ng CD4 lymphocytes mas mababa 0,05h10 ⁹ / L o higit pa sa bilang ng HIV RNA 1 milyong mga yunit sa 1 ml, inirerekumenda simula ng paggamot na may circuits na naglalaman ng isang paghahanda mula sa mga grupo ng mga protease inhibitors HIV at dalawang gamot mula sa pangkat ng nucleoside reverse transcriptase inhibitors ng HIV.

Aktibong First-line Antiretroviral Therapy Scheme

Ang inirerekumendang unang-linya na regimen ng HAART:

• efavirenz 0.6 g isang beses sa isang araw + zidovudine 0.3 g 2 beses o 0.2 g 3 beses sa isang araw + lamivudine 0.15 g 2 beses sa isang araw.

Para sa ilang mga pasyente, ang standard na regimen ng HAART ay hindi maaaring inireseta (lalo na dahil sa hanay ng mga epekto ng mga gamot na kasama dito), sa partikular:

• Ang Efavirenz ay kontraindikado sa mga buntis na kababaihan at pagpaplano ng babae (o hindi kasama) pagbubuntis at panganganak sa background ng antiretroviral therapy. Ang bawal na gamot na ito ay hindi inirerekomenda para sa kababaihan na may kakayahang mag-anak, hindi gumagamit ng mga pamamaraan ng barrier ng pagpipigil sa pagbubuntis, pati na rin sa mga nagtatrabaho sa gabi;
• AZT ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may anemya at granulocytopenia Kapag hemoglobin na antas ng mas mababa sa 80 g / l sa halip ng AZT sa HAART ay maaaring ma-enable stavudine.

Sa pagtukoy ng absolute o kamag-anak contraindications sa alinman sa mga gamot na inirerekomenda para sa standard scheme, ito ay gumagawa ng isang pagkakaiba.

Kung ang isang pasyente ay may alanine aminotransferase na naaayon sa 2nd degree of toxicity at higit pa, inirerekomendang gamitin ang regimens ng HAART na may mga inhibitor ng protease ng HIV.

Alternatibong pamamaraan ng ART sa unang linya:

• lopinavir + ritonavir 0.133 / 0.033 g 3 kapsula 2 beses sa isang araw + zidovudine 0.3 g 2 beses o 0.2 g 3 beses sa isang araw + lamivudine 0.15 g 2 beses sa isang araw.

Inirerekomenda ang regimens para sa mga buntis na kababaihan:

• nelfinavir sa pamamagitan ng 1.25 g 2 beses sa isang araw + zidovudine sa pamamagitan ng 03 g 2 beses o sa pamamagitan ng 0.2 g 3 beses sa isang araw + lamivudine sa pamamagitan ng 0.15 g 2 beses sa isang araw.

Pagpaparami ng mga pag-aaral ng laboratoryo para sa pagtatasa ng bisa at kaligtasan ng HAART:

• ang antas ng HIV RNA at ang bilang ng mga CD4-lymphocytes - 1 at 3 buwan pagkatapos ng simula ng HAART, pagkatapos ay 1 oras bawat 3 buwan;
• isang clinical blood test - pagkatapos ng 2 linggo. 1 buwan, 3 buwan pagkatapos ng simula ng HAART, pagkatapos 1 tuwing 3 buwan;
• Pagsusuri ng dugo ng biochemical - 1 at 3 buwan pagkatapos ng simula ng HAART, pagkatapos ay 1 oras bawat 3 buwan;
• sa pagkakaroon ng talamak na viral hepatitis - ang unang pag-aaral ALT 2 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Mga tampok ng mataas na aktibong antiretroviral therapy sa mga pasyente na may tuberculosis

Ang ilang mga eksperto pinapayo na maghintay ka hanggang sa pagkumpleto ng HAART pagtanggap antituberculosis ahente: sa pamamahala ng kaso pasyente mas madali, parehong impeksiyon ay ginagamot ayon sa karaniwang regimens, side effects ng mga gamot ay hindi pinahusay. Gayunpaman, sa mga pasyente na may mababang CD4 count count, ang pagkaantala sa pagpapasimula ng HAART ay maaaring humantong sa mga bagong komplikasyon ng impeksyon sa HIV at kahit kamatayan. Samakatuwid para sa tuberculosis pasyente na may mataas na panganib ng paglala ng HIV infection (ang bilang ng CD4 lymphocytes mas mababa sa 0.2 10 ⁹ / L o generalization may sakit na tuyo proseso) inirerekomenda na huwag ipagpaliban ang simula ng HAART.

Ang mga adverse na pangyayari sa paggamit ng mga antituberculosis na gamot, bilang panuntunan, ay bumuo sa unang 2 buwan ng paggamot. Sa pagsasaalang-alang na ito, inirerekomenda na simulan ang HAART sa agwat sa pagitan ng 2 linggo at 2 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng antituberculous na paggamot. Depende sa bilang ng CD4-lymphocytes.

Ang mga pasyente na may tuberculosis ay dapat na inireseta ng isang pangunahing inirerekomenda o alternatibong pamumuhay ng HAART.

Isang alternatibo ay maaaring efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg 2 beses sa isang araw, o 1600/200 mg 1 oras bawat araw), lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 beses sa isang araw) at abacavir (300 mg, 2 beses araw-araw) .

Sa halip efavirenz, kung walang iba pang mga alternatibo, ito ay posible na gumamit ng NVP ring (200 mg 1 oras bawat araw para sa 2 linggo na sinusundan ng 200 mg 2 beses sa isang araw.) Na binubuo ng mga sumusunod na mga scheme: stavudine + Lamivudine + nevirapine o zidovudine + Lamivudine + nevirapine.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolismo ng mga inhibitor sa protease ng HIV

Rifamycins (rifampicin at Rifabutin) ibuyo ang mga enzyme aktibidad ng cytochrome P450 metabolismo nagdadala nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors at HIV protease inhibitors at, samakatuwid, bawasan ang suwero na konsentrasyon ng mga antiretroviral. Kaugnay nito, ang dalawang mga grupo ng mga anti-retroviral gamot sa pamamagitan ng parehong mekanismo ay nagdaragdag concentrations suwero ng Rifabutin at rifampin. Kaya, ang mga pakikipag-ugnayan ng droga ay maaaring humantong sa hindi epektibong antiretroviral at nadagdagang toxicity ng mga antituberculosis na gamot. TB na gamot Rifabutin maaaring isama sa lahat ng HIV protease inhibitors (maliban saquinavir) at lahat ng hindi-nucleoside HIV reverse transcriptase inhibitors. Kung pare-pareho mong ayusin ang dosis nito.

Tuberculosis at Maternity

Ang pagbubuntis at panganganak ay sinamahan ng isang muling pagbubuo ng mga function ng endocrine system, mga pagbabago sa kaligtasan sa sakit, metabolismo at mga panganib na kadahilanan para sa sakit ng tuberculosis. Ang saklaw ng pagbubuntis at puerperas ay 1.5-2 beses na mas mataas kaysa sa pangkalahatang saklaw ng tuberculosis sa mga kababaihan. Ang tuberkulosis ay maaaring umunlad sa anumang panahon ng pagbubuntis, ngunit mas madalas sa unang 6 na buwan pagkatapos ng paghahatid, ang tuberculosis na nangyayari sa mga kababaihan sa panahon ng pagbubuntis at sa postpartum period, ay kadalasang nagpapatuloy ng mas mabigat kaysa sa nakita bago ang pagbubuntis.

Ang Tuberculosis, unang lumitaw sa panahon ng pagbubuntis

Ang mga kababaihan na may sakit sa tuberculosis sa panahon ng pagbubuntis ay natuklasan ang iba't ibang uri ng pulmonary tuberculosis.

Ang mga batang dati na hindi namamalagi na mga kababaihan na dumaranas ng pangunahing impeksyon sa tubercle bacilli ay madalas na nagpapakita ng pangunahing tuberculosis.

Ang muling pagbabalik ng endogenous tuberculosis infection ay nagaganap. Sa kasong ito, ang diagnosed na disseminated tuberculosis o iba't ibang uri ng pangalawang tuberculosis. Ang matinding kurso ng sakit na may malubhang pagkalason sa tuberkulosis ay maaaring magkaroon ng masamang epekto sa pagpapaunlad ng sanggol at humantong sa kabiguan ng kabiguan.

Sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis, ang mga unang manifestations ng tuberculosis, dahil sa moderately malubhang pagkalasing (kahinaan, karamdaman, pagkawala ng gana sa pagkain, pagbaba ng timbang), ay madalas na nauugnay sa pagbubuntis sa toxicity. Sa ikalawang kalahati ng pagbubuntis, ang tuberculosis, sa kabila ng binibigkas na mga pagbabago sa morphological sa baga, ay madalas na nangyayari nang walang mga makabuluhang sintomas ng clinical, na makabuluhang kumplikado sa pagkakita nito.

Ang pag-unlad ng tuberculosis sa panahon ng pagbubuntis ay maaaring nauugnay sa impeksyon sa HIV. Sa mga kasong ito, ang mga tuberculosis lesyon ay matatagpuan hindi lamang sa mga baga, kundi pati na rin sa ibang mga organo.

Epekto ng pagbubuntis sa tuberculosis

Ang pagpapalubha ng tuberkulosis sa panahon ng pagbubuntis ay hindi nagkakaroon sa lahat ng kababaihan. Ang tuberculosis ay bihirang aktibo sa mga phase ng compaction at calcification, at sa kabaligtaran, mayroong isang matalim na pagtaas o pag-unlad sa mga phases ng aktibong proseso. Lalo na ang malubhang paglaganap ay nangyayari sa mga pasyente na may fibrous-cavernous tuberculosis. Ang unang kalahati ng pagbubuntis at ang postpartum period ay pinaka mapanganib para sa isang paglala ng isang tuberculosis. Ang mga paglaganap sa panahon ng postpartum ay lalong mapamintas sa kalikasan.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Impluwensiya ng tuberkulosis sa kurso ng pagbubuntis at panganganak

Sa malubhang mapanira o nakakalat na mga uri ng tuberculosis, dahil sa pagkalasing at kakulangan ng oxygen, ang mga toxicoses ng una at ikalawang halves ng pagbubuntis ay nagiging mas madalas, ang mga nanganak na panganganak ay mas madalas. Sa mga bagong silang, ang physiological weight loss ay mas malinaw at ang pagbawi ay mas mabagal. Ang napapanahong appointment ng tiyak na therapy ay posible upang dalhin ang pagbubuntis sa ligtas na paghahatid, upang maiwasan ang exacerbations ng postpartum panahon.

Pag-diagnose ng tuberculosis sa HIV infection

TB sa mga buntis na kababaihan exhibit sa inspeksyon sa mga reklamo ng mga kahinaan, pagkapagod, labis na pagpapawis, pagkawala ng gana sa pagkain, pagbaba ng timbang, mababang-grade temperatura at ubo - dry o may plema, igsi sa paghinga, dibdib sakit. Sa paglitaw ng naturang mga reklamo ang obstetrician-gynecologist ng babaeng konsultasyon ay dapat ituro ang pasyente sa isang antituberculous dispensary. Ang Mantoux test na may 2 TE PPD-L ay ginaganap sa dispensaryo, dugo at ihi klinikal na mga pagsubok ay ginanap. Sa presensya ng dura, sinubukan ito sa mycobacterium tuberculosis ng bacterioscopic at bacteriological methods, bilang karagdagan - sa pamamagitan ng PCR.

Ang radiological na pagsusuri sa panahon ng pagbubuntis ay ginaganap sa mga komplikadong sitwasyon ng diagnostic bilang isang pagbubukod, na nagpoprotekta sa sanggol na may isang lead shield o apron.

Kung pinaghihinalaang tuberculosis o kumpirmasyon ng diagnosis, ang mga miyembro ng pamilya ng buntis ay sinusuri.

[24], [25], [26], [27], [28],

Pamamahala ng pagbubuntis sa isang pasyente na may tuberculosis

Sa karamihan ng mga kaso, ang tuberkulosis ay hindi ang batayan para sa artipisyal na pagwawakas ng pagbubuntis. Ang komplikadong anti-tuberculosis therapy ay madalas na nagpapahintulot sa iyo na i-save ang isang pagbubuntis na walang pinsala sa kalusugan ng iyong ina at anak. Pagbubuntis ay karaniwang panatilihin ang mga pasyente na may aktibong tuberculosis nang walang pagsira ng bacteria at, sa may sakit na tuyo pamamaga ng pliyura, pati na rin sa mga kababaihang dati pinagdudusahan komplikasyon nang walang surgery para sa baga tuberculosis.

Ang mga pahiwatig para sa pagpapalaglag sa mga pasyente na may tuberkulosis ay ang mga sumusunod:

• umusbong kurso ng bagong diagnosed na pulmonary tuberculosis, tuberculous meningitis, miliary tuberculosis:
• fibro-cavernous, disseminated o Cirrhotic pulmonary tuberculosis:
• pulmonary tuberculosis na may kumbinasyon ng diabetes mellitus, mga malalang sakit ng iba pang mga sistema at mga organo na may binibigkas na functional na kapansanan (pulmonary-cardiac, cardiovascular, pagkabigo ng bato);
• tuberkulosis ng mga baga, na nangangailangan ng operasyon ng kirurhiko.

Ang abala ng pagbubuntis ay dapat na may pahintulot ng isang babae sa unang 12 linggo. Sa panahon ng paghahanda at pagkatapos matapos ang pagbubuntis, kinakailangan upang palakasin ang anti-tuberculosis therapy. Ang paulit-ulit na pagbubuntis ay inirerekomenda hindi mas maaga kaysa sa 2-3 taon.

Ang mga buntis na kababaihan na may matatag na pagsusuri ng tuberculosis ay nakarehistro at sinusubaybayan ng district phthisiatrician at obstetrician-gynecologist. Sa pagtuklas ng isang buntis na progresibong tuberkulomy, maraming lungga at fibro-maraming lungga tuberculosis of pahid ay hindi ibukod ang posibilidad ng pagtitistis sa baga para sa mabilis na pag-bacteriological.

Para sa paghahatid, isang babae na nagdurusa mula sa tuberkulosis ay tinutukoy sa isang espesyal na ospital para sa panganganak. Kung walang gayong maternity hospital. Ang obstetrician-gynecologist at phthisiatrician ay dapat ipagbigay-alam sa maternity ward nang maaga upang magsagawa ng mga hakbang sa organisasyon na hindi kasama ang pasyente mula sa pakikipag-ugnayan sa mga malulusog na ina. Ang paggawa sa mga pasyente na may aktibong tuberculosis ay madalas na nangyayari nang mas malubha kaysa sa malusog na mga kababaihan, na may higit na pagkawala ng dugo at iba pang mga komplikasyon. Sa baga tuberculosis na may kakulangan ng baga-cardiac, sa pagkakaroon ng artipisyal na pneumothorax, ang kirurhiko paghahatid ng caesarean section ay kapaki-pakinabang.

Ang imprauterine infection ng fetus na may mycobacterium tuberculosis ay bihira, ang mga mekanismo ng naturang impeksiyon ay hematogenous sa pamamagitan ng umbilical vein o aspiration na nahawahan ng amniotic fluid. Pagkatapos ng kapanganakan, ang kontak ng isang bata na may pasyente ng tuberkulosis sa isang ina sa mga pangunahing impeksiyon sa mycobacterium tuberculosis at tuberculosis ay lubhang mapanganib.

Pamamahala ng mga bagong silang para sa tuberculosis at HIV infection

Pagpapanatili ng isang bata na ipinanganak mula sa isang ina na may tuberculosis:

• Kung ang buntis ay may sakit na may aktibong tuberculosis, hindi isinasaalang-alang ang paglalaan ng mycobacterium tuberculosis, ang mga sumusunod na hakbang ay kinuha:
  • Ang mga doktor ng maternity ward ay alam bago ang pagkakaroon ng tuberculosis sa ina;
  • Ang ina ay inilagay sa isang hiwalay na kahon;
  • kaagad matapos ang kapanganakan ng bata ay nahiwalay mula sa ina;
  • ilipat ang bata sa artipisyal na pagpapakain;
  • ang bata ay nabakunahan sa BCG;
  • ang bata ay nahiwalay mula sa ina para sa panahon ng pagbubuo ng kaligtasan sa sakit - hindi bababa sa 8 linggo (ang bata ay ipinadala sa mga kamag-anak o inilagay sa ilalim ng mga indication sa isang dalubhasang departamento);
  • sa presensya ng mga kontraindiksyon sa pagbabakuna o ang imposible ng paghihiwalay, ang bata ay chemoprophylaxis;
  • Bago mag-discharge, natupad ang isang survey sa hinaharap na kapaligiran ng bata;
  • bago mag-discharge, magdisimpekta sa lahat ng mga silid;
  • ang ina ay naospital dahil sa paggamot.
• Kung ang bata bago ang pagpapakilala ng bakuna BCG ay nakikipag-ugnayan sa ina (kapanganakan ng isang bata sa labas ng pasilidad ng medikal, atbp.). Isagawa ang mga sumusunod na gawain:
  • ang ina ay naospital dahil sa paggamot, ang bata ay nakahiwalay sa ina,
  • Ang pagbabakuna laban sa tuberkulosis ay hindi isinasagawa,
  • ang bata ay inireseta ng isang kurso ng chemoprophylaxis para sa 3 buwan;
  • pagkatapos ng chemoprophylaxis reaksyon ng Mantoux na may 2 TE;
  • na may negatibong reaksyon ng Mantoux na may 2 TE, ang pagbabakuna sa BCG-M ay isinasagawa;
  • Pagkatapos ng pagbabakuna, ang bata ay nananatiling hiwalay sa ina nang hindi bababa sa 8 linggo.
• Kung ang pagkakaroon ng tuberculosis sa ina ay hindi magkaroon ng kamalayan ng dispensaries TB at TB pagtuklas naganap matapos ang pagpapakilala ng mga bakuna sa bata BCG, isagawa ang sumusunod na aktibidad:
  • ang bata ay nahiwalay mula sa ina;
  • ang bata ay binibigyan ng preventive treatment anuman ang tiyempo ng pagpapakilala ng BCG na bakuna;
  • Ang mga batang ito ay sa ilalim ng malapit na pangangasiwa sa dispensaryo ng TB bilang ang pinaka-endangered na panganib na grupo para sa tuberculosis.

Rodilnitsa 1-2 araw pagkatapos ng kapanganakan ng pagsusuri ng X-ray ng mga baga at isinasaalang-alang ang data ng bacteriological na matukoy ang karagdagang mga taktika tungkol sa mga posibilidad ng pagpapasuso at ang kinakailangang paggamot.

Ang pagpapasuso ng mga bagong silang ay pinapayagan lamang sa mga ina na may hindi aktibo na tuberculosis, na hindi nagpatagal ng mycobacterium tuberculosis. Ang ina sa oras na ito ay hindi dapat kumuha ng mga gamot laban sa TB, upang hindi makakaapekto sa pagbuo ng kaligtasan sa sakit pagkatapos ng pagbabakuna ng bata BCG.

Paggamot ng tuberculosis sa mga buntis na kababaihan na may impeksyon sa HIV

Ang paggamot ng tuberculosis sa mga buntis na kababaihan, pati na rin sa mga ina ng pag-aalaga, ay isinasagawa alinsunod sa mga karaniwang regimens ng chemotherapy at indibidwal na mga taktika sa medisina. Kapag pumipili ng gamot, kailangan mong isaalang-alang:

• posibleng reaksyon sa aminosalicylic acid at ethionamide sa anyo ng mga dyspeptic disorder, samakatuwid hindi sila dapat inireseta sa kaso ng toxicosis ng pagbubuntis;
• embryotoxic effect ng streptomycin at kanamycin, na maaaring maging sanhi ng pagkabingi sa mga bata na ang mga ina ay ginagamot sa mga gamot na ito;
• posibleng teratogenic effect ng ethambutol, ethionamide.

Ang hindi bababa sa mapanganib para sa buntis at sanggol ay isoniazid. Dapat itong inireseta para sa paggamot at para sa pag-iwas sa exacerbations ng tuberculosis.