Polymyalgia rheumatica

Ang Polymyalgia rheumatica (PMR) ay isang sakit na rayuma na nailalarawan sa sakit at paninigas sa leeg, balikat at balakang. Ang sakit na ito ay mas karaniwan sa mga may sapat na gulang na higit sa 50 taong gulang. Ito ay isang kondisyon na nagpapaalab na nauugnay sa tumaas na erythrocyte sedimentation rate (ESR) at C-reactive protein (CRP). Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay maaaring magkasama at / o magkakaroon ng higanteng cell arteritis(GCA, HCA). Naniniwala ang ilang mga may-akda na ang higanteng cell arteritis ay isang matinding paghahayag ng parehong spectrum ng mga sakit tulad ng polymyalgia rheumatica. Ang mga hamon sa pamamahala ng PMR ay nakasalalay sa tamang pagsusuri ng kundisyon at naaangkop na paggamot, na nangangailangan ng mahabang panahon ng pag-follow up. Sinusuri ng artikulong ito ang mga sanhi, pathophysiology, at pagpapakita ng polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiology

Napag-alaman na ang taunang insidente ng polymyalgia rheumatica bawat 100,000 populasyon na higit o katumbas ng 50 taong gulang ay mula 58 hanggang 96 sa isang nakararaming puting populasyon. Ang mga rate ng insidente ay tumaas sa edad hanggang 80 taon. [2], Ang  [3]  PMR ay itinuturing na pangalawang pinaka-karaniwang autoimmune namumula rheumatic disease pagkatapos ng rheumatoid arthritis sa ilang nakararaming puting populasyon. Ang Polymyalgia rheumatica ay hindi gaanong karaniwan sa mga itim, Asyano, at Hispaniko.

Mga sanhi polymyalgia rheumatica

Ang etiology ng polymyalgia rheumatica ay hindi naiintindihan nang mabuti.

Ang pagsasama-sama ng Familial PMR ay nagpapahiwatig ng isang predisposition ng genetiko. [4]Ang mga allel ng HLA class II ay nauugnay sa PMR, at kasama sa mga ito ang pinakamadalas na magkakaugnay na allele ay HLA-DRB1 * 04, na sinusunod hanggang 67% ng mga kaso. [5]Ang genetic polymorphism ng ICAM-1, RANTES at IL-1 na mga receptor ay lilitaw din na may papel sa pathogenesis ng PMR sa ilang populasyon. [6]

Mayroong mga ulat ng pagtaas ng insidente ng PMR kasama ang GCA sa panahon ng mga epidemya ng mycoplasma pneumonia at parvovirus B19 sa Denmark, na nagpapahiwatig ng isang posibleng papel para sa impeksyon sa etiopathogenesis. [7] Iminungkahi din ang Epstein-Barr virus (EBV) bilang isang posibleng pag-trigger para sa polymyalgia rheumatica. [8]Gayunpaman, maraming iba pang mga pag-aaral ang nabigo upang suportahan ang nakahahawang teorya ng etiology.[9], [10]

Mayroon ding mga ulat ng isang ugnayan sa pagitan ng PMR at diverticulitis , na maaaring magpahiwatig ng isang papel para sa mga pagbabago sa microbiota at talamak na pamamaga ng bituka sa imyunopathogenesis ng sakit. [11]

Mayroon ding isang serye ng mga kaso sa dating malusog na pasyente na bumuo ng GCA / PMR pagkatapos ng pagbabakuna sa trangkaso . [12]Ang mga adjuvant ng bakuna ay maaaring magbuod ng mga reaksyong autoimmune na nagreresulta sa isang autoimmune / nagpapaalab na adjuvant-induced syndrome (ASIA), na maaaring may mga klinikal na tampok na katulad ng polymyalgia rheumatica.

Pathogenesis

Ang Polymyalgia rheumatica ay isang immune-mediated disease, at ang mga mataas na marker ng pamamaga ay isa sa mga pinakakaraniwang tampok. Ang IL-6 ay lilitaw na gumaganap ng isang sentral na papel sa pamamagitan ng namamagitan sa pamamaga. [13]Ang Interferon (IFN) ay maaaring naroroon sa temporal artery biopsy sa mga pasyente ng GCA ngunit hindi sa mga pasyente ng PMR, na nagmumungkahi ng isang papel sa pagbuo ng arteritis. [14]Ang matataas na antas ng IgG4 ay natagpuan sa mga pasyente ng PMR, ngunit hindi gaanong madalas sa mga pasyente ng GCA. [15]Ang parehong pag-aaral ay natagpuan ang isang pagtaas sa bilang ng mga pasyente na may mga tampok ng polymyalgia rheumatica at walang pagtaas sa mga antas ng IgG4 na sabay na sinusunod sa GCA. 

Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay may mas kaunting nagpapalipat-lipat na mga B cell kumpara sa mga malusog na may sapat na gulang. Ang bilang ng mga nagpapalipat-lipat na mga cell ng B ay inversely na naiugnay sa ESR at CRP. Ang binago na pamamahagi ng B cell na ito ay maaaring magbigay ng kontribusyon sa IL-6 na tugon sa PMR. [16]  Ang mga autoantibodies, na may mahalagang papel sa pathogenesis, ay hindi isang tanda ng polymyalgia rheumatica. Ang mga pasyente ng PMR ay nabawasan ang mga Treg at Th1 cells at nadagdagan ang TH 17 cells. Ang  [17]nadagdagang pagpapahayag ng mga tulad ng toll na receptor na 7 at 9 sa mga peripheral blood monosit ay nagpapahiwatig din ng isang papel na ginagampanan ng likas na kaligtasan sa sakit sa pathogenesis. [18]

Mga sintomas polymyalgia rheumatica

Ang Polymyalgia rheumatica ay nailalarawan sa pamamagitan ng simetriko na sakit at paninigas sa loob at paligid ng mga balikat, leeg, at balakang na balakang. Ang sakit at tigas ay mas malala sa umaga at mas masahol din pagkatapos ng pahinga o matagal na hindi aktibo. Ang limitadong saklaw ng paggalaw ng balikat ay karaniwan. Ang mga pasyente ay madalas na nagreklamo ng sakit at paninigas sa mga braso, balakang, hita, itaas at ibabang likod. Mabilis na lumilitaw ang mga sintomas, karaniwang mula sa isang araw hanggang 2 linggo. Nakakaapekto ito sa kalidad ng buhay, dahil ang sakit ay maaaring makapinsala sa pagtulog sa gabi at pang-araw-araw na gawain tulad ng pagtulog mula sa kama o dumi ng tao, pagligo, pagsipilyo ng iyong buhok, pagmamaneho, atbp.

Ang sakit at tigas na nauugnay sa polymyalgia rheumatica ay malamang na nauugnay sa pamamaga ng mga kasukasuan ng balikat at balakang, at sa itaas na paa, ang subacromial, subdeltoid, at trochanteric bursa. [19]  Halos kalahati ng mga pasyente ay nakakaranas ng mga sistematikong sintomas tulad ng pagkapagod, karamdaman, anorexia, pagbawas ng timbang, o low-grade fever. [20]Ang patuloy na lagnat ay bihira sa polymyalgia rheumatica at dapat ipahiwatig ang hinala ng higanteng cell arteritis.[21]

Ang pagkakasangkot sa paligid ay karaniwan din sa sakit sa buto sa isang kapat ng mga pasyente. Ang iba pang mga tampok sa paligid tulad ng carpal tunnel syndrome, distal na limb edema na may pinpoint edema, at distal tenosynovitis ay maaaring naroroon. Ang artritis ay hindi nabubulok, nababago, o nagkakaroon ng rheumatoid arthritis. [22]Ang pamamaga ng distal na paa na may punctate edema ay mabilis na tumutugon sa mga glucocorticoids.[23]

Sa pisikal na pagsusuri, ang kalat na lambing ay karaniwang lumilitaw sa balikat nang walang localization sa mga tiyak na istraktura. Karaniwang nililimitahan ng sakit ang saklaw ng aktibong paggalaw ng balikat, at ang saklaw ng paggalaw na pasibo ay maaaring normal sa malapit na pagsusuri. Ang paghihigpit sa paggalaw ng leeg at balakang dahil sa sakit ay karaniwan din. Ang sakit ng kalamnan sa leeg, braso, at hita ay maaaring naroroon. Kahit na ang pasyente ay maaaring magreklamo ng hindi tiyak na kahinaan, ang lakas ng kalamnan ay karaniwang mananatiling hindi nagbabago sa mas malapit na pagsusuri.

Giant cell arteritis at polymyalgia rheumatica

Ang PMR at GCA ay karaniwang mga comorbidity, at ang GCA ay masusuring mamaya sa 20% ng mga pasyente ng PMR. Sa higanteng cell arteritis na nakumpirma ng biopsy, ang mga palatandaan ng polymyalgia rheumatica ay naroroon hanggang sa 50% ng mga kaso.

Sa isang pag-aaral ng mga pasyente na may polymyalgia rheumatica na may pagtitiyaga ng mga klasikong sintomas ngunit walang mga sintomas na tulad ng cranial GCA, ang mga PET / CT scan ay positibo para sa malaking daluyan ng vasculitis sa 60.7%. Ang nagpapaalab na sakit sa ibabang likod, pelvic girdle at nagkakalat na sakit sa ibabang paa ay hinuhulaan din ng isang positibong PET / CT scan sa mga pasyenteng ito. [24]Sa isa pang pag-aaral, bukod sa mga pasyente na nangangailangan ng mas mataas na dosis ng mga steroid, o mga pasyente na may mga hindi pantay na tampok tulad ng mababang antas ng lagnat at pagbaba ng timbang, bukod sa iba pa, 48% ang may malaking vessel vasculitis sa PET / CT. Ang matataas na halaga ng CRP ay natagpuan na magkaugnay sa malaking daluyan ng vasculitis. [25]

Sa isang pag-aaral na pumili ng isang random na sample ng 68 mga pasyente na may "purong" polymyalgia rheumatica, ang histological na pagsusuri ng mga temporal na artery biopsy ay nagsiwalat ng mga nagpapaalab na pagbabago sa tatlong mga pasyente lamang (4.4%). [26]

Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay dapat na mai-screen para sa mga palatandaan na nagpapahiwatig ng higanteng cell arteritis sa bawat pagbisita. Hindi inirerekomenda ang regular na temporal artery biopsy. Ang mga palatandaan tulad ng paglitaw ng isang bagong sakit ng ulo, sintomas ng paningin at panga, sakit at kawalan ng pulso sa temporal na ugat, kawalan ng pulso sa paligid, pananatili ng nagpapaalab na marka, mataas na lagnat at repraktibo ng mga klasikong sintomas ay nakakaalarma na mga sintomas na dapat mangailangan kagyat na pagsusuri ng higanteng cell arteritis.

Mga Form

2012 Paunang pamantayan para sa pag-uuri ng polymyalgia rheumatica: isang magkasamang hakbangin ng European League Laban Laban sa Rheumatism / American College of Rheumatology [30]

Ang mga pasyente na may edad na 50 taon o mas matanda na may bilateral na sakit sa balikat at abnormal na C-reactive na protina o konsentrasyon ng ESR kasama ang hindi bababa sa apat na puntos (walang ultrasound) o lima o higit pang mga point (na may mga ultrasound):

• Ang higpit ng umaga na tumatagal ng higit sa 45 minuto (dalawang puntos).
• Sakit sa balakang o limitadong saklaw ng paggalaw (isang punto).
• Ang kawalan ng rheumatoid factor o mga antibodies sa citrullined protein (dalawang puntos).
• Walang ibang kasabay na sakit (isang punto).
• Kung magagamit ang ultrasound, hindi bababa sa isang balikat na may subdeltoid bursitis, biceps tenosynovitis, o brachial synovitis (posterior o axillary); at hindi bababa sa isang femur na may synovitis o trochanteric bursitis (isang punto).
• Kung magagamit ang ultrasound, ang parehong balikat na may subdeltoid bursitis, biceps tendosynovitis, o brachial synovitis (isang punto).

"Ang marka = 4 ay may 68% pagiging sensitibo at 78% na pagtitiyak para sa diskriminasyon sa lahat ng inihambing na paksa mula sa polymyalgia rheumatica. Ang pagiging tiyak ay mas mataas (88%) para sa pagkilala sa mga kondisyon ng balikat mula sa PMR at mas mababa (65%) para sa pagkakaiba ng rheumatoid arthritis mula sa polymyalgia rheumatica. Ang pagdaragdag ng ultrasound, iskor = 5 ay tumaas ang pagkasensitibo sa 66% at ang pagiging tiyak sa 81%. Ang mga pamantayang ito ay hindi inilaan para sa mga layuning diagnostic. "[27]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay may mas mataas na peligro ng sakit sa puso mula 1.15 hanggang 2.70 ayon sa iba`t ibang pag-aaral. Ang napaaga na atherosclerosis na nagreresulta mula sa talamak na pamamaga ay ang pinaka-malamang na sanhi ng napaaga na coronary artery disease.[28]

Ang ugnayan sa pagitan ng cancer at polymyalgia rheumatica ay hindi ganap na malinaw. [29]Sa isang pag-aaral ng mas mataas na peligro ng lymphoplasmacytic lymphoma, Waldenstrom ni macroglobulinemia ay sang-ayon sa polymyalgia rheumatica na may isang OR ng 2.9.[30]

Ang mga pasyente na may polymyalgia rheumatica ay may mas mataas na pagkakataon na magkaroon ng pamamaga sa pamamaga . Ang mga tampok ng maliit na magkasanib na synovitis, mas bata sa edad, at positibong anti-CCP positivity sa mga pasyente ng PMR ay natagpuan na nauugnay sa panganib na magkaroon ng pamamaga ng pamamaga. [31]

Diagnostics polymyalgia rheumatica

Ang diagnosis ng polymyalgia rheumatica ay posible lamang matapos na hindi maibukod ang iba pang mga sakit na nagaganap na may katulad na mga palatandaan ng klinikal at laboratoryo (oncopathology, rheumatoid arthritis, atbp.).

Pagsasaliksik sa laboratoryo

Ang nakataas na ESR ay isang pangkaraniwang sintomas ng polymyalgia rheumatica. Ang ESR sa itaas ng 40 mm ay isinasaalang-alang ng isang makabuluhang karamihan ng mga may-akda. [32], Ang  [33]  ESR sa ibaba 40 mm / h ay naroroon sa 7-20% ng mga pasyente. Ang mga pasyente na may mababang ESR sa pangkalahatan ay may mas kaunting mga sintomas ng systemic tulad ng lagnat, pagbawas ng timbang, at anemia. Ang tugon sa therapy, rate ng pag-ulit, at ang panganib na magkaroon ng higanteng cell arteritis sa mga pasyenteng ito ay maihahambing sa mga may mataas na ESR. [34], [35]Ang C-reactive na protina ay kadalasang nakataas din. Natuklasan ng isang pag-aaral na ang CRP ay isang mas sensitibong tagapagpahiwatig ng aktibidad ng sakit, at ang ESR ay isang mas mahusay na tagahula ng pagbabalik sa dati.[36]

Posibleng normocytic anemia at thrombositosis. Minsan ang antas ng mga enzyme sa atay at lalo na ang alkaline phosphatase ay nagdaragdag. Ang mga pagsusuri sa Serologic tulad ng antinuclear antibodies (ANA), rheumatoid factor (RF), at anti-citrullined protein antibodies (Anti-CCP AB) ay negatibo. Ang halaga ng creatine phosphokinase (CPK) ay nasa loob ng normal na saklaw. 

Pananaliksik sa visual

• Ultrasound

Ang ultrasound ay kapaki-pakinabang sa pag-diagnose at pagsubaybay sa paggamot sa pamamagitan ng pagtatasa sa lawak ng subacromial / subdeltoid bursitis, biceps mahabang ulo tendosynovitis, at brachial synovitis. Sa isang pag-aaral, isang senyas ng Power Doppler (PD) sa subacromial / subdeltoid bursa ay naobserbahan sa isang katlo ng mga pasyente na may polymyalgia rheumatica. Ang isang positibong signal ng PD sa diagnosis ay naiugnay sa isang nadagdagan na rate ng pagbabalik sa dati, ngunit ang pagtitiyaga ng mga resulta ng PD ay hindi naiugnay sa pagbabalik ng dati / pagbabalik ng dati. [37]Ang pamantayan sa pag-uuri ng ACR / EULAR PMR 2012 ay kasama ang ultrasound.

• Pag-imaging ng magnetikong resonance (MRI)

Ang MRI ay makakatulong sa pag-diagnose ng bursitis, synovitis, at tendosynovitis sa parehong paraan tulad ng ultrasound, ngunit mas sensitibo ito sa mga resulta ng pagsusuri sa balakang at pelvic girdle. [38]Ang Pelvic MRI ay madalas na nagpapakita ng bilateral periapical lesions ng pelvic girdle tendons at kung minsan ay may mababang kalubhaan na hip synovitis. Ang isang pagtaas sa proximal na pinagmulan ng rectus femoris ay lilitaw na isang lubos na tiyak at sensitibong paghahanap.[39]

• Positron Emission Tomography (PET)

Ang mga pag-scan ng PET ay nagpapakita ng pag-agaw ng FDG ng mga balikat, ischial tubercles, mas malaking trochanters, balikat at sternoclavicular joints sa mga pasyente na may polymyalgia rheumatica. [40]  Ang papel na ginagampanan ng PET sa pagsusuri ng malaking vessel vasculitis ay inilarawan sa ibaba sa talakayan ng higanteng cell arteritis.

Iba't ibang diagnosis

Ang Polymyalgia rheumatica ay may mga hindi tiyak na tampok na maaaring gayahin ang maraming iba pang mga sakit. Ang iba pang mga nilalang ay dapat na maibukod mula sa pag-aaral, kung pinaghihinalaan ang klinikal, bago ang diagnosis ng PMR. Ang ilang mahahalagang pagkakaiba ay nakalista sa ibaba:[41]

• Rayuma.
• Giant cell arteritis.
• Ang vasculitis na nauugnay sa antineutrophilic cytoplasmic antibodies (ANCA).
• Nagpapaalab na myositis at statin-sapilitan myopathy.
• Gout at calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) sakit na pagtitiwalag sa kristal.
• Fibromyalgia
• Ang sobrang paggamit o pagkabulok na mga abnormalidad sa balikat tulad ng osteoarthritis, rotator cuff tendonitis at tendon rupture, adhesive capsulitis.
• Ang mga karamdaman ng servikal gulugod, halimbawa, osteoarthritis, radiculopathy.
• Hypothyroidism
• Nakakaharang apnea ng pagtulog.
• Pagkalumbay.
• Ang mga impeksyon sa viral tulad ng EBV, hepatitis, human immunodeficiency virus, parvovirus B19.
• Systemic impeksyon sa bakterya, septic arthritis.
• Kanser
• Diabetes

Paggamot polymyalgia rheumatica

Ang oral glucocorticoids (GCs) ay isang mahusay na paggamot. Ang mga pangunahing punto ng mga patnubay ng EULAR-ACR 2015 para sa paggamot ay naibubuod sa ibaba:[42]

• 12.5 hanggang 25 mg araw-araw na katumbas na prednisone bilang paunang therapy.
• Ang mga antas ng glucocorticoid ay dapat mabawasan nang paunti-unti.
• Bawasan ang dosis sa 10 mg prednisone na katumbas araw-araw sa loob ng 4 hanggang 8 linggo.
• Kapag nakamit ang pagpapatawad, bawasan ang iyong pang-araw-araw na prednisone sa bibig ng 1 mg bawat 4 na linggo hanggang sa ihinto mo ang pagkuha nito. 
• Minimum na 12 buwan ng paggamot
• Sa kaso ng pagbabalik sa dati, dagdagan ang oral prednisone sa pre-relaps na dosis at dahan-dahang bawasan ito (higit sa 4 hanggang 8 na linggo) sa dosis kung saan nangyari ang pagbabalik sa dati.
• Gumawa ng isang isinapersonal na iskedyul ng pagbawas ng dosis batay sa regular na pagsubaybay sa aktibidad ng sakit ng pasyente, mga marker sa laboratoryo at masamang kaganapan.
• Isaalang-alang ang maagang pangangasiwa ng methotrexate (MT) bilang karagdagan sa glucocorticoids, lalo na sa mga pasyente na may mataas na peligro ng pagbabalik sa dati at / o pangmatagalang therapy, pati na rin sa mga kaso na may mga kadahilanan sa peligro, magkakasamang sakit at / o magkakasamang gamot, kapag nauugnay ang mga epekto sa GC ay mas malinaw. Maaaring mangyari

Sa mga klinikal na pagsubok, ang methotrexate ay ginamit sa oral dosis na 7.5 hanggang 10 mg bawat linggo. Ipinapakita ng pananaliksik na ang leflunomide ay isang mabisang ahente ng pagtitipid ng steroid na maaari ring magamit para sa polymyalgia rheumatica. [43]Maaari itong maging isang kahalili kung ang pasyente ay hindi makakakuha ng methotrexate para sa iba't ibang mga kadahilanan. Mayroong kaunting data sa azathioprine para sa paggamot ng polymyalgia rheumatica, at ang paggamit nito ay maaaring isang pagpipilian sa mga kaso kung saan ang methotrexate ay kontraindikado. [44]Ang mga alituntunin ng EULAR-ACR 2015 ay hindi inirerekumenda ang paggamit ng mga ahente laban sa TNF.

Ang isang serye ng mga obserbasyon at pag-aaral ng bukas na label ay ipinapakita na ang tocilizumab (TCZ) ay kapaki-pakinabang sa polymyalgia rheumatica na may paulit-ulit o hindi sapat na tugon sa HA. [45]Ipinakita ng isang pag-aaral na bukas na label na kapag ginamit sa mga bagong na-diagnose na pasyente na may polymyalgia rheumatica, ang remission-free remission na walang paggamot na HA ay makakamit pagkatapos ng 6 na buwan. [46]Kinakailangan ang mga randomized control trial upang masuri kung ang TCZ ay isang regular na benepisyo sa ilang mga pasyente ng PMR. 

Ang mga bitamina D at calcium supplement ay karaniwang rekomendasyon para sa pangmatagalang mga gumagamit ng steroid. Ang Bisphosphonate prophylaxis ay ang inirekumendang pagpipilian para sa mga pasyente na nasa katamtaman hanggang sa mataas na peligro ng bali, na kinabibilangan ng mga pasyente na higit sa 40 taong gulang na may markang FRAX> 1% at 10% na peligro ng bali sa balakang at pangunahing osteoporotic bali, ayon sa pagkakabanggit.[47]

Inirerekumenda ang malapit na pagmamasid. Ang mga tagubiling nai-publish ng BSR at BHPR ay inirerekumenda ang pag-follow up sa mga linggo na 0.1-3 at 6, pagkatapos ay sa 3, 6, 9 at 12 na buwan ng unang taon ng buhay (na may mga karagdagang pagbisita para sa pagbabalik sa dati o mga epekto). [48]Mukhang masinop na subaybayan ang mga pasyente bawat 3 buwan hanggang sa pagpapatawad at pagkatapos tuwing 6 na buwan taun-taon upang masubaybayan ang pagbabalik ng dati. Ang mga pag-relo ay madalas na humantong sa nadagdagan na ESR at CRP at pag-ulit ng mga sintomas. Ang mas mataas na peligro ng pagbabalik sa dati ay natagpuan upang maiugnay sa isang mas mataas na paunang dosis ng mga steroid na ginamit, isang mabilis na pagbawas sa dosis ng steroid, HLA-DRB1 * 0401, at patuloy na mataas na marker ng pamamaga. [49], [50]

Pagtataya

Kapag ang diagnosis ay ginawa sa oras at nagsimula ang naaangkop na paggamot, ang polymyalgia rheumatica ay may kanais-nais na pagbabala. Ang dami ng namamatay sa mga taong may polymyalgia rheumatica ay hindi tumaas nang malaki kumpara sa pangkalahatang populasyon.