Genitourinary fistulas

Ang mga fistula ng genitourinary ay humantong sa maraming mga pagkawala ng bahagi ng katawan na may matagal at paulit-ulit na kapansanan at nagiging sanhi ng matinding paghihirap sa moral at pisikal ng mga pasyente.

[1], [2], [3]

Mga sanhi urogenital fistulas

Ayon sa etiological factors, tatlong grupo ng mga urogenital fistulas ang nakikilala:

• traumatiko, na nagreresulta mula sa obstetric at ginekologikong operasyon, kusang panganganak, marahas na trauma;
• namumula, na nagreresulta mula sa kusang pagbubutas ng abscess ng maliit na pelvis sa guwang na organ;
• oncological, na nagreresulta mula sa paghiwalay ng tumor, o sa ilalim ng impluwensya ng radiation therapy.

Sa Europa, ang mga sanhi ng urogenital fistulas ay mas madalas na komplikasyon ng mga operasyon ng ginekologiko. Ang "African" genitourinary fistulas, na nagreresulta mula sa iba't ibang mga pasyente na may kapansanan, ay nagpapatunay ng malubhang problema sa lipunan hindi lamang sa mga umuunlad na bansa, kundi sa buong mundo.

Ang obstetric urogenital fistulas, bilang isang panuntunan, ay nauugnay sa walang kasanayan na birth control. Ang kanilang pagbubuo ay ginagampanan ng matagalang mga kapanganakan, isang makitid na pelvis, at kahinaan ng paggawa. Sa ganitong mga kaso, ang pantog ay permanenteng may kapansanan sa pagitan ng pelvic bones at ang pangsanggol na ulo, na humahantong sa pagkagambala sa urinary tract at genital tract tropism. Kadalasan, lumalabas ang urogenital fistulas pagkatapos ng seksyon ng cesarean.

Laban sa background ng isang matalim pagbaba sa saklaw ng obstetric fistulas, ang bilang ng mga pasyente na may fistulae pagkatapos ginekologiko operasyon ay kamakailan-lamang ay nadagdagan. Lee et al. (1988) iniulat 303 kababaihan na may genitourinary fistulas na pinatatakbo sa Mayo Clinic sa loob ng labinlimang taon. Ang mga operasyon ng ginekologiko ay nagdulot ng fistula formation sa 82% ng mga kaso, mga obstetric intervention sa 8%, radiotherapy sa 6% at trauma sa 4% ng mga kaso.

Ang pagtaas ang dalas ng detection ng gynecologic fistula konektado sa ang paglago ng pagpapatakbo gawain, ang pagpapalawak ng mga indications para sa kirurhiko paggamot ng mga pasyente ng kanser, late diagnosis ng ihi lagay pinsala at ay hindi palaging sapat na upang makatulong sa ito. Sa US, ang urogenital fistulas ay nagkakaloob ng tungkol sa 03% ng mga komplikasyon ng lahat ng ginekologikong mga pamamaraan (70-80% ng lahat ng natukoy na urogenital fistula). Sa 20-30% ng mga kaso, lumalabas ang urogenital fistulas dahil sa urological, colorectal at vascular procedure.

Sa ginekologikong pagsasanay, ang mga fistula ng urogenital ay nabuo pangunahin pagkatapos ng isang hysterectomy para sa  cervical cancer. Sa Estados Unidos at iba pang mga bansa na binuo, madalas na lumitaw ang urogenital fistulas pagkatapos ng hysterectomy sa tiyan. Ayon sa Lee et al. (1988), sa 65% ng 303 mga pasyente na may ihi fistula nabuo bilang isang resulta ng hysterectomy para sa kaaya-aya. P. Harkki-Siren et al. (1998), na pinag-aralan ang pambansang database ng Finland, iniulat na. Na ang vesicovaginal urogenital fistulas ay kumukulo ng hysterectomy sa 0,08%. Ayon sa S. Mulvey et al., Ang panganib ng fistula Vesicovaginal ay 0.16% pagkatapos ng tiyan hysterectomy, 0.17% pagkatapos ng vaginal hysterectomy at 1.2% pagkatapos ng radikal hysterectomy.

Ang ureterine-vaginal urogenital fistulas ay halos palaging itinuturing na traumatiko, at ang ureteral trauma ay kadalasang nangyayari sa panahon ng operasyon. Ayon sa V.I. Krasnopolsky at SN. Buyanova (2001), bumubuo sila ng 2-5.7% ng lahat ng urino-genital fistula. Ang uretil-vaginal urogenital fistulas ay madalas na lumitaw bilang resulta ng hysterectomy sa tiyan na may pag-alis ng mga appendages. Ang pelvic ureteral section ay karaniwang nasira sa lugar ng voroncotazic ligament sa panahon ng ligation ng ovarian vessels. Ang isa pang karaniwang lugar ng pinsala sa mga ureters ay ang cardinal ligament, kung saan ang yuriter ay pumasa sa ilalim ng mga daluyan ng may isang ina. Maaari rin itong mapinsala sa punto ng intersection ng dulo ng puki, sa base ng pantog.

Ang urethrovaginal urogenital fistulas ay sinusunod nang mas madalas na vesicovaginal (sa ratio 1: 8.5); sila ay bumubuo ng 10-15% ng kabuuang bilang ng urogenital fistula. Karamihan sa mga madalas na ang mga ito ay ang resulta ng kirurhiko pamamagitan ng urethral diverticula, nauuna vaginal prolaps (cystocele), tirador operasyon para ang stress ihi kawalan ng pagpipigil.

Mas madalas, ang kanilang mga sanhi ay mga pinsala, malubhang independiyenteng kapanganakan,  seksyon ng caesarean  at radiation therapy. Ang prognostic uretrovlagalischnye ihi fistula mas mabibigat na, mas madalas sa pathological proseso na kasangkot hindi lamang ang yuritra, ngunit din sphincteric aparato na nagbibigay ng isang di-makatwirang pag-ihi.

Ang malawak na pagpapakilala ng laparoscopic na operasyon sa ginekolohiya ay nauugnay sa isang mataas na peligro ng pagkasira sa mga ureter at sa pantog bilang resulta ng pagpapangkat o pag-clipping ng mga sisidlan. Pormasyon puzyrno- o ureterovaginal vaginal fistula sa tulog course, huli na clinical manifestations (madalas pagkatapos ng paglabas sa ospital) ay maaaring maiugnay sa ang pagpapalawak ng saklaw ng endoscopic pamamagitan. Ayon sa P. Harkki-Siren et al (1998). Laparoscopic hysterectomy sa 0.22% ng mga kaso ay kumplikado sa pamamagitan ng vesicovaginal fistulas. Ayon sa Deprest et al. (1995), ang ureteral na pinsala ay naganap sa 19 (0.42%) ng 4502 laparoscopic hysterectomy.

Sa pag-unlad ng genital fistula ng namamaga na genesis, ang pangunahing etiological factor ay itinuturing na purulent pamamaga, at hindi pangalawang pamamaga pagbabago sa malubhang kurso.

Ang pinaka-malubhang anyo ng urogenital fistula ay ang tinatawag na oncologic urogenital fistula, na nagmumula sa cervical cancer bilang resulta ng tumor na pagtubo sa vesicovaginal septum. Ang average na pag-asa sa buhay ng naturang mga pasyente ay 5 buwan. Dahil sa mga pagsusuri sa pag-iwas, ang porma ng urogenital fistula ay nagiging mas bihira bawat taon.

[4], [5]

Mga Form

Kadalasan ay gumagamit ng sumusunod na anatomikong pag-uuri ng urogenital fistula:

• vesical-vaginal urino-genital fistulas;
• urethrovaginal urogenital fistulas;
• matris vesical urogenital fistulas;
• vesical servikal urogenital fistulas;
• ureteral-vaginal urogenital fistulas;
• ureter-uterine urino-genital fistulas;
• pinagsama (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterine, vesical-vaginal-rectal).

Ang pinaka-karaniwang vesicovaginal vestibular urogenital fistula, na nagkakaloob ng 54-79% ng lahat ng urogenital fistula.

[6], [7]

Diagnostics urogenital fistulas

Ang diagnosis ng urogenital fistulas, bilang isang panuntunan, ay hindi nagiging sanhi ng malaking kahirapan.

Ito ay batay sa mga reklamo ng mga pasyente, anamnesis, pasyente eksaminasyon,  ultrasound, at X-ray endourological pananaliksik pamamaraan (cystoscopy, nauukol sa dumi urography, vaginografiya, pataas cystography, CT Walang duda na ang pagtatatag ng ang tamang diagnosis ng ihi fistula. - Garantiyang ng mga hinaharap na matagumpay na paggamot.

[8], [9], [10],

Paggamot urogenital fistulas

Ang konserbatibong paggamot ng urogenital fistulas ay hindi epektibo. Sa ilang mga kaso, ang pagpapatapon ng pantog sa loob ng mahabang panahon (mula sa sampung araw hanggang 6 na linggo) ay humahantong sa pagsasara ng fistula. Mas madalas - na may punto, napapanahong diagnosed na vesicovaginal fistulas.

Ang mga fistula ng genitourinary ay ginagamot sa pamamagitan ng mga pamamaraan ng pagpapatakbo. Ang plastic surgery ay naglalayong gawing normal ang pag-andar ng mga organo ng ihi at ibalik ang natural na pag-ihi ng arbitraryo. Ang mga pasyente lamang na may droga ng isang malignant na tumor ay hindi napapailalim sa pag-aayos ng kirurhiko. Ayon sa WG Davila et al. (2006), bago tangkaing isara ang fistula, kinakailangan upang ibukod ang pagbalik ng tumor sa pamamagitan ng pagsasagawa ng biopsy ng apektadong tisyu.

Sa kasamaang palad, bihira succeeds sa mas mababa sa 8 linggo upang maghanda pasyente naghihirap vesico-vaginal fistulae, upang fistuloplastike na nauugnay sa malubhang pamamaga ng puki tuod at fistula zone o sanhi hindi lamang itropiko disorder sa tisiyu vezikovaginalnoy tabiki sanhi ng mga error kirurhiko pamamaraan, ngunit din gamit ang hindi napapanahong sutures. - silk, Dacron, atbp tahi sa sugat ina nagiging sanhi perifocal reaksyon, amplifying ang nagpapasiklab proseso vaginal fistula tuod o zone. Ayon sa CR Chappie (2003), fistula dapat gumana pagkatapos ng 2 linggo ng kanilang pag-unlad o sa dulo ng 3 buwan.

Ang pagiging kumplikado ng operasyon ay nagdaragdag sa panahong ito, at ang posibilidad ng tagumpay ay bumababa. Sa kasalukuyan, ang pinakamainam na termino para sa fistuloplasty ng puyrhhagal fistula ay itinuturing na 3-4 buwan mula sa panahon ng kanilang pagbuo. Ang pagpapaunlad ng antibacterial therapy, ang pagpapabuti ng suture na materyal at mga pamamaraan ng kirurin ay nag-udyok ng maraming surgeon na subukan ang maagang pagsasara ng mga fistula, na tumutulong upang maiwasan ang matagal na paghihirap sa mga pasyente. AM Weber et al. (2004) ay sumusuporta sa maagang kirurhiko paggamot lamang sa mga hindi komplikadong mga kaso (sa kawalan ng talamak na pamamaga).

Ang mga prinsipyo ng kirurhiko paggamot ng vesicovaginal fistulas na binuo higit sa isang daang taon na ang nakaraan at inilarawan sa pamamagitan ng Sims at Trendelenburg. Ito ay batay sa excision ng cicatricial fissures ng fistula, malawak na pagpapakilos ng mga tisyu ng puki at pantog. Pagkatapos ng hiwalay na pag-guhit ay isinagawa gamit ang sapilitan na paglilipat ng seam line na may kaugnayan sa isa't isa at matagal na pagpapatuyo ng pantog upang maiwasan ang kabiguan ng mga kasukasuan.

Ang pagsasagawa ng regular na operasyon ay posible lamang matapos ang isang mahabang preoperative na paghahanda (lokal na anti-inflammatory treatment, kung kinakailangan -  antibyotiko therapy ). Kabilang dito ang pag-alis ng necrotic tissues, fibrinous overlay ng ligatures, secondary and ligature stones; paghuhugas ng puki sa mga antiseptikong solusyon at ang iniksyon ng mga tampon na may iba't ibang mga antiseptiko at anti-nagpapaalab na mga ahente; paggamit ng proteolytic enzymes upang mapabilis ang pagdalisay ng mga tisyu, ang pag-install ng mga solusyon ng mga antiseptiko at mga stimulant ng mga nagbabagong proseso sa pantog; paggamot ng balat ng perineyum at hips na may disinfectant soap na sinusundan ng pagpapadulas na may mga walang malasakit na krema upang maalis ang dermatitis.

Kung kinakailangan, gamitin ang hormonal creams. Kapag ang fistula ay matatagpuan diretso malapit sa ureteral anus, bago ang operasyon ay isinasagawa nila ang kanilang catheterization. Kinakailangang magsagawa ng sanation, ngunit, sa kasamaang-palad, hindi ito kumpleto, na konektado sa pagkakaroon ng isang fistula na sumusuporta sa impeksiyon ng ihi. Ang pangangailangan para sa masusing preoperative paghahanda ay dahil sa ang katunayan na ang plastic surgery sa mga kondisyon ng isang patuloy na nagpapaalab na proseso ay puno ng pagpapaunlad ng mga komplikasyon sa pasyapi at pag-uulit.

Ang fistuloplasty ay isinasagawa mula sa iba't ibang mga paraan ng pagpapatakbo. CR Chappie (2003) Isinasaalang-alang na ang pagpili ng mga diskarte ay depende sa kakayahan ng siruhano at mga kagustuhan, ngunit isang mahusay na papel na nilalaro ng ang laki at lokasyon ng fistula. Sa mga operasyon para vesico-vaginal fistula transvaginal access sa mga pinaka-pisyolodyiko, ngunit lehitimong at iba pa pag-access (transvezikalny, tansabdominalny, laparoscopic), ang bawat isa ay may sarili nitong mga indications at contraindications. So. Transvezikalnym access plastic vesicovaginal fistula ay ganap na ipinahiwatig para sa:

• fistula na matatagpuan malapit sa bibig ng ureters, ang paunang catheterization na kung saan ay imposible;
• paglahok ng ureteral anus sa proseso ng peklat o ang kanilang pag-aalis sa lumen ng fistula;
• pinagsamang ureteral-vesicovaginal fistulas;
• kumbinasyon ng vesicovaginal fistula na may bara ng pelvic ureteral divisions;
• radial stenosis ng puki.

Kamakailan lamang, ang laparoscopic access sa vesicovaginal fistulas ay nakakakuha ng higit pa at higit pang mga tagasuporta.

Upang isara ang vesicovaginal fistula, maraming mga may-akda ang gumagamit ng paraan ng Lacko. Ang kakanyahan ng operasyon ay upang maghugas ng sugat ang depekto ng pantog matapos ang isang malawak na pagpapakilos ng huli at ng mga tisyu sa vaginal sa paligid ng fistula at paglabas ng mga gilid ng fistula. Kung gayon, hindi katulad ng fistuloplasty ayon kay Sims, ang mga pader sa harap at likod ng puki ay natahi nang magkasama sa fistula zone. Ang operasyon ay nagbibigay-daan sa iyo upang i-save ang bahagi ng puki, na mahalaga para sa pagpapanatili ng sekswal na pag-andar ng mga pasyente. AM Weber et al. (2004) ay naniniwala na ang pamamaraan na ito ay angkop para sa pag-aalis ng simpleng vesicovaginal na nagmumula pagkatapos ng hysterectomy, kapag ang fistula ay matatagpuan malapit sa simboryo ng puki.

Ang tagumpay ng anumang operasyon, lalo na sa plastic surgery, ay nakasalalay hindi lamang sa maingat na preoperative na paghahanda, kundi pati na rin sa tamang pamamahala ng panahon ng operasyon. Ang pantog ay pinatuyo sa isang urethral catheter para sa isang panahon ng pitong araw hanggang 3 linggo (depende sa pagiging kumplikado ng operasyon). Bago alisin ang urethral catheter, inirerekomenda ng ilang mga may-akda na gumaganap ng isang cystogram. Ang mga antibacterial na gamot ay inireseta na isinasaalang-alang ang sensitivity ng microbial flora ng ihi.

Upang maiwasan ang spasms ng pantog sa postoperative period, ang isang bilang ng mga may-akda ay nagrerekomenda ng prescribing anticholinergic drugs (oxybutynin, tolterodine). Inirerekomenda rin ang paggamit ng mga ointment na naglalaman ng estrogens, bago ang operasyon at sa loob ng 2 linggo pagkatapos nito. Ang lahat ng mga pasyente pagkatapos ng plastic surgery para sa isang sakit tulad ng urogenital fistulas ay inirerekumenda na umiwas sa sekswal na aktibidad para sa 2-3 na buwan.

Ayon sa iba't ibang mga may-akda, na may transvaginal fistuloplasty, ang tagumpay ay maaaring makamit sa 77-99% ng mga kaso, na may transabdominal access sa 68-100% ng mga kaso. Naniniwala ang CR Chappie (2003) na kung ang mga pangunahing prinsipyo ng operative treatment ng mga simpleng vesicovaginal fistulas ay sinusunod, ito ay matagumpay sa 100%. Mayroong karanasan ng paggamot ng 802 pasyente na may vesicovaginal fistulas. Pagkatapos ng unang operasyon para sa vesicovaginal fistula, 773 (96.4%) ang mga pasyente ang nagtagumpay sa pagkamit ng positibong resulta, pagkatapos ng isa pa - sa 29 (99.5%) kababaihan.

Sa ureteral-vaginal fistulas, ang pagpili ng paraan ng reconstructive surgery ay depende sa lokasyon ng pinsala sa ureter at kalapitan nito sa pantog. Isinasaalang-alang ang katotohanan na sa karamihan ng mga obserbasyon bilang isang resulta ng pagpapatakbo ng ginekologiko ang yurya ay nasira malapit sa pantog, ipinapayong gawin ang ureterocystoneostomy. Ayon sa panitikan. Ang pagiging epektibo ng kirurhiko paggamot ng ureteral-vaginal fistulas ay umabot sa 93%.

Ang operative correction ng urethro-vaginal fistulas ay isang mahirap na gawain. Ito ay dahil sa ang maliit na sukat ng katawan, at samakatuwid ay matapos excision scar-tissue binagong form malaking pagkukulang na kung saan ay nangyayari kapag ang stitching tissue tensyon at posibleng pag-unlad ng urethral stricture. Ang kanyang depekto ay sakop ng kanyang sariling mga tisyu, isang flap ng pantog. Bilang karagdagan, gamitin ang Martius flap, ang vaginal mucosa, buccal flap. Sa mga kaso na kung saan ang fistula ay matatagpuan sa proximal bahagi ng yuritra, ang gawain ng doktor ay hindi lamang upang isara ang depekto, kundi pati na rin upang ibalik ang function ng spinkter.