Krisis sa hypertensive

Ang hypertensive crisis ay malubhang arterial hypertension na may mga palatandaan ng pinsala sa mga target na organo (pangunahin ang utak, cardiovascular system at bato).

Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng pagsukat ng presyon ng dugo, ECG, pagsusuri ng ihi, at pagsubok sa antas ng urea at creatinine sa dugo. Ang paggamot sa hypertensive crisis ay nagsasangkot ng agarang pagbawas ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng intravenous administration ng mga gamot (hal., sodium nitroprusside, beta-blockers, hydralazine).

Kasama sa target na pinsala sa organ ang hypertensive encephalopathy, preeclampsia at eclampsia, acute left ventricular failure na may pulmonary edema, myocardial ischemia, acute aortic dissection, at renal failure. Mabilis na umuunlad ang mga sugat at kadalasang nakamamatay.

Ang hypertensive encephalopathy ay maaaring may kinalaman sa mga kaguluhan sa sentral na regulasyon ng sirkulasyon ng dugo. Karaniwan, kung tumaas ang presyon ng dugo, ang mga daluyan ng tserebral ay sumikip upang mapanatili ang patuloy na suplay ng dugo sa utak. Kapag ang presyon ng dugo ay umabot sa isang antas na mas mataas sa makabuluhang presyon ng dugo, na humigit-kumulang 160 mm Hg (at mas mababa sa mga pasyente na may normal na presyon ng dugo kung ito ay biglang tumaas), ang mga daluyan ng utak ay nagsisimulang lumawak. Bilang isang resulta, ang napakataas na presyon ng dugo ay kumakalat nang direkta sa mga capillary, nangyayari ang transudation at exudation ng plasma sa utak, na humahantong sa cerebral edema, kabilang ang papilledema.

Bagama't maraming mga pasyente na may stroke o intracranial hemorrhage ay may mataas na presyon ng dugo, ang mataas na presyon ng dugo ay maaaring madalas na resulta ng, sa halip na isang sanhi ng, mga kondisyong ito. Hindi malinaw kung ang mabilis na pagbabawas ng presyon ng dugo ay kapaki-pakinabang sa mga kondisyong ito; sa ilang mga kaso, ito ay maaaring nakakapinsala.

Ang napakataas na BP (hal. diastolic > 120-130 mmHg) na walang pinsala sa mga target na organo (maliban sa mga stage I-III retinopathy) ay maaaring ituring na isang hypertensive crisis. Ang BP sa antas na ito ay kadalasang nag-aalala sa doktor, ngunit ang mga talamak na komplikasyon ay bihira, kaya walang kagyat na pangangailangan na mabilis na bawasan ang BP. Kasabay nito, kailangan ng mga pasyente ng kumbinasyon ng dalawang gamot na iniinom nang pasalita? At ang maingat na pagsubaybay (upang matukoy ang pagiging epektibo ng paggamot), ang pagpapatuloy sa isang setting ng outpatient, ay kinakailangan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sintomas ng hypertensive crisis

Ang presyon ng dugo ay tumaas, kadalasan ay makabuluhang (diastolic> 120 mm Hg). Kasama sa mga sintomas ng CNS ang mabilis na pagbabago ng mga sintomas ng neurologic (hal., may kapansanan sa kamalayan, lumilipas na pagkabulag, hemiparesis, hemiplegia, mga seizure). Kasama sa mga sintomas ng cardiovascular ang pananakit ng dibdib at dyspnea. Ang paglahok sa bato ay maaaring asymptomatic, ngunit ang matinding azotemia dahil sa renal failure ay maaaring magdulot ng pagkahilo at pagduduwal.

Diagnosis ng hypertensive crisis

Sa panahon ng pisikal na pagsusuri, ang espesyal na pansin ay binabayaran sa mga target na organo (ang mga sistema ng nerbiyos at cardiovascular ay sinusuri, ang ophthalmoscopy ay ginaganap). Ang mga pangkalahatang sintomas ng tserebral (kabilang ang kapansanan sa kamalayan, pagkahilo, pagkawala ng malay) na mayroon o walang mga lokal na pagpapakita ay nagpapahiwatig ng encephalopathy; ang normal na katayuan sa pag-iisip na may mga lokal na sintomas ay tanda ng stroke. Ang matinding retinopathy (sclerosis, pagpapaliit ng arterioles, hemorrhages, edema ng papilla ng optic nerve) ay kadalasang naroroon sa hypertensive encephalopathy, at ang ilang antas ng retinopathy ay posible sa maraming iba pang uri ng mga krisis. Ang pag-igting ng jugular veins, wheezing sa basal na bahagi ng baga at ang ikatlong tunog ng puso ay nagpapahiwatig ng pulmonary edema. Ang kawalaan ng simetrya ng pulso sa mga braso ay maaaring isang tanda ng aortic dissection.

Karaniwang kasama sa pagsusuri ang isang ECG, urinalysis, serum urea nitrogen, at creatinine. Ang mga pasyente na may mga sintomas ng neurologic ay nangangailangan ng isang head CT scan upang maalis ang intracranial hemorrhage, cerebral edema, o cerebral infarction. Ang mga pasyente na may pananakit sa dibdib at dyspnea ay nangangailangan ng chest radiograph. Ang mga natuklasan sa ECG sa pagkakaroon ng target na pinsala sa organ ay kinabibilangan ng left ventricular hypertrophy o acute ischemia. Ang mga natuklasan sa urinalysis ay tipikal ng paglahok sa bato at kasama ang hematuria at proteinuria.

Ang diagnosis ay ginawa batay sa napakataas na bilang ng presyon ng dugo at pinsala sa mga target na organo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paggamot ng hypertensive crisis

Ang mga pasyente na may hypertensive crisis ay ginagamot sa mga intensive care unit. Ang BP ay unti-unti (ngunit hindi biglang) nababawasan ng mga intravenous short-acting na gamot. Ang pagpili ng gamot at ang rate ng pagbabawas ng BP ay maaaring mag-iba at depende sa target na organ na apektado. Kadalasan, ang rate ng pagbabawas ng 20-25% kada oras ay ibinibigay hanggang sa makamit ang makabuluhang BP; ang karagdagang paggamot ay depende sa mga sintomas. Hindi na kailangang makamit ang "normal" na BP nang napakabilis. Ang sodium nitroprusside, fenoldopam, nicardipine, at labetalol ay karaniwang mga first-line na gamot. Ang Nitroglycerin bilang monotherapy ay hindi kasing epektibo.

Mga gamot para sa hypertensive crisis

Ang mga oral dosage form ay hindi inireseta dahil ang mga hypertensive crises ay nag-iiba at ang mga naturang gamot ay mahirap ibigay. Ang short-acting oral nifedipine, bagama't mabilis itong nagpapababa ng presyon ng dugo, ay maaaring maging sanhi ng talamak na cardiovascular at cerebral na mga kaganapan (minsan nakamamatay) at samakatuwid ay hindi inirerekomenda.

Ang sodium nitroprusside ay isang venous at arterial vasodilator na nagpapababa ng pre- at afterload, na ginagawa itong pinaka-kapaki-pakinabang sa mga pasyenteng may heart failure. Ginagamit din ito sa hypertensive encephalopathy at may mga beta-blocker sa aortic dissection. Ang paunang dosis ay 0.25-1.0 mcg/kg kada minuto, pagkatapos ay 0.5 mcg/kg ay idinagdag sa maximum na 8-10 mcg/kg kada minuto. Ang maximum na dosis ay ibinibigay nang hindi hihigit sa 10 minuto upang maiwasan ang panganib ng cyanide toxicity. Ang gamot ay mabilis na nasira sa cyanide at nitric oxide (ang aktibong sangkap). Ang cyanide ay na-convert sa thiocyanate. Gayunpaman, ang pangangasiwa ng higit sa 2 mcg/kg kada minuto ay maaaring magresulta sa akumulasyon ng cyanide at CNS at cardiac toxicity; Kasama sa mga pagpapakita ang pagkabalisa, mga seizure, kawalang-tatag ng puso, at anionic metabolic acidosis. Ang pangmatagalang paggamit (higit sa 1 linggo o 3-6 na araw sa mga pasyente na may kabiguan sa bato) ay humahantong sa akumulasyon ng thiocyanate, na nagiging sanhi ng pagkahilo, panginginig, pananakit ng tiyan at pagduduwal. Kasama sa iba pang mga side effect ang lumilipas na pagkawala ng buhok, "goose bumps" kung masyadong mabilis na bumababa ang presyon ng dugo. Ang mga antas ng thiocyanate ay dapat na subaybayan araw-araw pagkatapos ng tatlong magkakasunod na araw ng paggamit; ang gamot ay dapat na ihinto kung ang serum thiocyanate concentration ay > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Dahil ang gamot ay nawasak ng ultraviolet light, ang intravenous container at tubing ay dapat na selyadong may espesyal na packaging.

Mga gamot na parenteral para sa paggamot ng mga krisis sa hypertensive

Paghahanda	Dosis	Mga side effect*	Mga espesyal na indikasyon
Sosa nitroprusside	0.25-10 mcg/kg bawat minuto para sa intravenous infusion (maximum na dosis, ang epekto ay tumatagal ng 10 min)	Pagduduwal, pagsusuka, pagkabalisa, pagkibot ng kalamnan, pagpapawis (na may mabilis na pagbaba ng presyon ng dugo), toxicity na katulad ng mekanismo ng thiocyanates at cyanides	Karamihan sa mga krisis sa hypertensive; gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may mataas na intracranial pressure o azotemia
Nicardipine	5-15 mg/h sa intravenously	Tachycardia, sakit ng ulo, pamumula ng mukha, lokal na phlebitis	Karamihan sa mga krisis sa hypertensive, maliban sa pagpalya ng puso; gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may myocardial ischemia
Fenoldopam	0.1-0.3 mcg/kg kada minuto para sa intravenous administration; maximum na dosis 1.6 mcg/kg kada minuto	Tachycardia, sakit ng ulo, pagduduwal, pamumula ng mukha, hypokalemia, nadagdagan ang intraocular pressure sa mga pasyente na may glaucoma	Karamihan sa mga krisis sa hypertensive; gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may myocardial ischemia
Nitroglycerine	5-100 mcg/min, intravenous infusion	Sakit ng ulo, tachycardia, pagduduwal, pagsusuka, pagkabalisa, pag-igting, pagkibot ng kalamnan, palpitations, methemoglobinemia, pagpapaubaya sa pangmatagalang paggamit	Myocardial ischemia, pagpalya ng puso
Enalaprilat	0.625-5 mg IV tuwing 6 na oras	Nagiging sanhi ng isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo sa mga pasyente na may mataas na antas ng renin, variable sensitivity	Talamak na kaliwang ventricular failure, iwasan ang paggamit sa talamak na MI
Hydralazine	10-40 mg intravenously; 10-20 mg intramuscularly	Tachycardia, pamumula ng mukha, sakit ng ulo, pagduduwal, pagtaas ng angina	Eclampsia
Labetalol	20 mg IV bolus sa loob ng 2 min; pagkatapos ay magpatuloy sa 40 mg bawat 10 min, pagkatapos ay hanggang sa 3 dosis ng 80 mg; o 0.5-2 mg/min IV infusion	Pagduduwal, pananakit ng anit, pananakit ng lalamunan, pagkahilo, pagduduwal, pagbabara sa puso, orthostatic hypotension	Karamihan sa mga krisis sa hypertensive, maliban sa talamak na kaliwang ventricular failure; dapat na iwasan sa mga pasyente na may bronchial hika
Esmolol	250-500 mcg/kg kada minuto sa loob ng 1 min, pagkatapos ay 50-100 mcg/kg kada minuto sa loob ng 4 min; maaaring ulitin mamaya	Arterial hypotension, pagduduwal	Perioperatively para sa aortic dissection

*Maaaring magkaroon ng arterial hypotension sa paggamit ng anumang gamot.

⁺ Nangangailangan ng mga espesyal na aparato para sa pangangasiwa (halimbawa, isang infusion pump para sa sodium nitroprusside, para sa nitroglycerin).

Ang Fenoldopam ay isang peripheral dopamine 1 agonist na gumagawa ng systemic at renal vasodilation at natriuresis. Ang pagsisimula ng pagkilos nito ay mabilis at ang kalahating buhay nito ay maikli, na ginagawa itong isang epektibong alternatibo sa sodium nitroprusside, na may karagdagang benepisyo ng hindi pagtagos sa hadlang ng dugo-utak. Ang paunang dosis ay 0.1 mcg/kg kada minuto bilang isang intravenous infusion, na sinusundan ng 0.1 mcg/kg bawat 15 minuto hanggang sa maximum na dosis na 1.6 mcg/kg kada minuto.

Ang Nitroglycerin ay isang vasodilator na mas kumikilos sa mga ugat kaysa sa mga arterioles. Maaari itong gamitin upang kontrolin ang hypertension habang at pagkatapos ng coronary artery bypass grafting, acute myocardial infarction, hindi matatag na angina, at acute pulmonary edema. Ang intravenous nitroglycerin ay mas pinipili kaysa sa sodium nitroprusside sa mga pasyente na may malubhang coronary artery disease dahil pinapataas ng nitroglycerin ang coronary blood flow, samantalang ang sodium nitroprusside ay binabawasan ito sa mga lugar ng may sakit na arteries, posibleng dahil sa isang "steal" syndrome. Ang paunang dosis ay 10-20 mcg/min, pagkatapos ay idinagdag ang 10 mcg/min tuwing 5 minuto hanggang sa makamit ang maximum na hypotensive effect. Para sa pangmatagalang kontrol sa presyon ng dugo, maaaring gamitin ang nitroglycerin kasama ng iba pang mga gamot. Ang pinakakaraniwang side effect ay sakit ng ulo (humigit-kumulang 2% ng mga kaso), ngunit ang tachycardia, pagduduwal, pagsusuka, pagkabalisa, pagkapagod, pagkibot ng kalamnan, at palpitations ay nangyayari din.

Ang Nicardipine ay isang dihydropyridine calcium channel blocker na may hindi gaanong binibigkas na negatibong inotropic na epekto kaysa sa nifedipine; ito ay pangunahing gumaganap bilang isang vasodilator. Ito ay kadalasang ginagamit sa postoperative period at sa panahon ng pagbubuntis. Ang paunang dosis ay 5 mg/h intravenously, na tumataas tuwing 15 minuto hanggang sa maximum na 15 mg/h. Ang Nicardipine ay maaaring maging sanhi ng pamumula ng mukha, sakit ng ulo, at tachycardia; maaari nitong pigilan ang pag-andar ng pagsasala ng bato sa mga pasyente na may kakulangan sa bato.

Ang Labetalol ay isang adrenergic blocker na may ilang ₁ -blocking properties, na humahantong sa vasodilation nang walang tipikal na reflex tachycardia. Maaari itong ibigay bilang isang tuluy-tuloy na pagbubuhos o madalas na mga bolus; ang paggamit ng bolus ay hindi nagpakita ng makabuluhang pagbaba sa presyon ng dugo. Ang Labetalol ay ginagamit sa panahon ng pagbubuntis, sa intracranial pathology na nangangailangan ng kontrol sa presyon ng dugo, at pagkatapos ng MI. Ang pagbubuhos ay ibinibigay sa 0.5-2 mg / min, pinatataas ang dosis sa maximum na 4-5 mg / min. Ang pangangasiwa ng bolus ay nagsisimula sa 20 mg intravenously, nagpapatuloy sa 40 mg bawat 10 minuto, pagkatapos ay 80 mg (hanggang sa 3 dosis) hanggang sa maximum na dosis na 300 mg. Ang mga side effect ay minimal, ngunit dahil sa pagkakaroon ng aktibidad ng b-blocking, ang labetalol ay hindi dapat inireseta para sa hypertensive crises sa mga pasyente na may bronchial hika. Ang mga maliliit na dosis ay maaaring gamitin sa kaliwang ventricular failure kasabay ng pangangasiwa ng nitroglycerin.