Auscultation ng puso

Ang auscultation ay isa sa pinakamahalagang paraan ng pagsusuri sa puso. Pinakamainam na gumamit ng stethoscope, na dapat ay may lamad para sa pinakamahusay na pang-unawa ng mga high-frequency na tunog (phonendoscope). Sa kasong ito, ang lamad ay inilapat sa dibdib nang mahigpit. Ang nilalaman ng impormasyon ng auscultation ay pinakamataas sa pagtukoy ng mga depekto sa puso. Sa kasong ito, ang pangwakas na pagsusuri ay kadalasang ginagawa batay sa pakikinig sa puso. Upang makabisado ang pamamaraang ito, kinakailangan ang pang-araw-araw na pagsasanay, kung saan kinakailangan upang matutunan nang tama ang normal na auscultatory na larawan ng puso.

Ang bell ng phonendoscope ay inilapat nang medyo mahigpit sa ibabaw ng dibdib sa lugar ng projection ng puso. Sa ilang mga pasyente, ang auscultation ay nahahadlangan ng labis na paglaki ng buhok, na kung minsan ay kailangang ahit o basa-basa ng tubig na may sabon. Ang auscultation ay dapat isagawa lalo na sa pasyente na nakahiga sa kanyang likod, sa ilang mga kaso (tingnan sa ibaba) na pupunan ng auscultation sa isang posisyon sa kaliwang bahagi, sa tiyan, nakatayo o nakaupo, na may pagpigil sa paghinga sa paglanghap o pagbuga, pagkatapos ng pisikal na pagsusumikap.

Ang lahat ng mga diskarteng ito ay nagbibigay-daan sa amin upang makita ang isang bilang ng mga sintomas na may mahalagang halaga ng diagnostic at madalas na tinutukoy ang mga taktika ng pamamahala ng pasyente.

Mga tunog ng puso

Sa malusog na tao, dalawang tono ang maririnig sa buong bahagi ng puso:

1. I tone, na nangyayari sa simula ng ventricular systole at tinatawag na systolic, at
2. Ang pangalawang tono ay nangyayari sa simula ng diastole at tinatawag na diastolic.

Ang pinagmulan ng mga tunog ng puso ay pangunahing nauugnay sa mga panginginig ng boses na nangyayari sa mga balbula nito sa panahon ng myocardial contraction.

Ang unang tono ay nangyayari sa simula ng ventricular systole na sa oras na ang cusps ng kaliwa (mitral) at kanan (tricuspid) atrioventricular valves ay bumagsak, ibig sabihin, sa panahon ng isometric contraction ng ventricles. Ang pinakamalaking kahalagahan sa paglitaw nito ay ibinibigay sa pag-igting ng kaliwa at kanang mga balbula ng atrioventricular, na binubuo ng nababanat na tisyu. Bilang karagdagan, ang mga oscillatory na paggalaw ng myocardium ng parehong ventricles sa panahon ng kanilang systolic tension ay may papel sa pagbuo ng unang tono. Ang iba pang mga bahagi ng unang tono ay hindi gaanong kahalagahan: ang vascular one ay nauugnay sa mga oscillations ng mga unang seksyon ng aorta at pulmonary trunk kapag sila ay nakaunat ng dugo, ang atrial ay nauugnay sa kanilang pag-urong.

Ang pangalawang tono ay nangyayari sa simula ng diastole bilang isang resulta ng pagbagsak ng mga balbula ng aorta at pulmonary artery.

Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, medyo madaling makilala ang unang tono mula sa pangalawang tono, dahil ang isang medyo maikling systolic pause ay tinutukoy sa pagitan nila. Sa pagitan ng una at pangalawang tono sa panahon ng diastole, ang pag-pause ay magiging mas mahaba. Kapag tumaas ang ritmo, maaaring mahirap matukoy ang mga tono. Dapat itong isipin na ang unang tono ay tumutugma sa isang tibok ng puso o isang madaling matukoy na pulsation ng carotid artery.

Mga punto ng auscultation sa puso

Ang paglitaw ng mga tono, pati na rin ang iba pang mga tunog sa puso, tulad ng nabanggit na, ay pangunahing nauugnay sa mga vibrations ng mga balbula ng puso, na matatagpuan sa pagitan ng atria at ventricles at sa pagitan ng mga ventricles at malalaking sisidlan. Ang bawat pagbubukas ng balbula ay tumutugma sa isang tiyak na punto para sa pakikinig. Ang mga puntong ito ay hindi eksaktong nag-tutugma sa mga lugar ng projection ng mga balbula sa anterior chest wall. Ang mga tunog na nangyayari sa mga pagbubukas ng balbula ay isinasagawa sa daloy ng dugo.

Ang mga sumusunod na punto ay naitatag para sa pinakamahusay na pakikinig sa mga balbula ng puso:

1. mitral valve - ang tuktok ng puso;
2. tricuspid valve - mas mababang bahagi ng katawan ng sternum;
3. aortic valve - ang pangalawang intercostal space sa kanan sa gilid ng sternum;
4. pulmonary valve - ang pangalawang intercostal space sa kaliwa sa gilid ng sternum;
5. ang tinatawag na V point ay ang ikatlong intercostal space sa kaliwa malapit sa sternum; Ang auscultation ng lugar na ito ay nagbibigay-daan sa isa na mas malinaw na marinig ang diastolic murmur na nangyayari sa kakulangan ng aortic valve.

Ang pangalawang tunog ng puso at ang mga bahagi nito na nauugnay sa paghampas ng semilunar flaps ng aortic at pulmonary artery valves ay palaging mas mahusay na naririnig at tinatasa ng auscultatory picture sa pangalawang intercostal space sa kaliwa o kanan sa gilid ng sternum. Ang unang tunog ng puso, na nauugnay lalo na sa pag-igting ng mitral valve cusps, ay tinasa sa pamamagitan ng auscultation sa tuktok ng puso, gayundin sa ibabang gilid ng sternum. Kaya, pinag-uusapan natin ang pagpapalakas o pagpapahina ng tunog ng pangalawang puso kapag nakikinig sa base ng puso (pangalawang intercostal space), at ng pagpapalakas o pagpapahina ng unang tunog ng puso kapag nakikinig sa tuktok. Kung ang pangalawang tunog ng puso ay binubuo ng dalawang bahagi kapag nakikinig sa base ng puso, maaari nating pag-usapan ang bifurcation nito. Kung makikinig tayo sa isang karagdagang bahagi pagkatapos ng tunog ng pangalawang puso sa tuktok, hindi natin dapat pag-usapan ang tungkol sa paghahati o pag-bifurcation ng pangalawang tunog ng puso, ngunit ang paglitaw ng karagdagang tunog ng puso kasunod ng tunog ng pangalawang puso at malinaw na nauugnay sa mga vibrations ng balbula.

Ang dami ng mga tunog ng puso ay maaaring magbago lalo na sa ilalim ng impluwensya ng mga extracardiac factor. Ang mga ito ay maaaring mas malala na marinig sa pagtaas ng kapal ng dibdib, lalo na dahil sa mas malaking masa ng kalamnan, na may akumulasyon ng likido sa pericardial cavity. Sa kabaligtaran, na may mas manipis na dibdib sa mga taong payat at lalo na sa mas madalas na ritmo (mas mabilis na paggalaw ng mga balbula), ang mga tunog ng puso ay maaaring mas malakas.

Sa mga bata at asthenics, minsan posible na marinig ang ikatlo at ikaapat na tono.

Ang ikatlong tono ay maririnig sa lalong madaling panahon (0.15 s) pagkatapos ng pangalawang tono. Ito ay sanhi ng mga oscillations ng ventricular muscles sa kanilang mabilis na passive na pagpuno ng dugo (mula sa atria) sa simula ng diastole.

Ang ikaapat na tono ay nangyayari bago ang unang tono sa dulo ng ventricular diastole at nauugnay sa kanilang mabilis na pagpuno dahil sa mga contraction ng atria.

Mga pagbabago sa pathological sa mga tunog ng puso

Ang pagpapahina ng parehong mga tono ay maaaring maobserbahan na may binibigkas na nagkakalat na pinsala sa ventricular myocardium at isang pagbawas sa kanilang contractility.

Ang pagpapahina ng unang tono sa tuktok ng puso ay sinusunod din sa kaso ng pinsala sa mga balbula ng puso, lalo na ang balbula ng mitral, pati na rin ang balbula ng tricuspid, na humahantong sa kawalan ng tinatawag na panahon ng mga saradong balbula at pagbawas sa bahagi ng balbula ng unang tono. Ang unang tono ay humihina din sa kaso ng matinding pagpalya ng puso dahil sa pagbaba sa muscular component nito.

Ang isang pagtaas sa unang tono ay maaaring maobserbahan na may pagbaba sa ventricular filling sa simula ng systole dahil sa muscular component nito, kung saan ang unang tono ay madalas na tinukoy bilang "clapping".

Ang mga makabuluhang pagbabagu-bago sa intensity ng unang tono ay sinusunod sa atrial fibrillation dahil sa mga pagkakaiba sa diastolic pause at, dahil dito, sa pagpuno ng kaliwang ventricle.

Ang pagpapahina ng pangalawang tono ay nangyayari na may mababang presyon sa malalaking sisidlan, isang pagbawas sa kanilang pagpuno ng dugo. Ang pagpapahina ng pangalawang tono ay maaaring mangyari sa pinsala sa mga balbula ng aorta at pulmonary artery, na humahantong sa isang paglabag sa kanilang paghampas.

Ang pangalawang tono ay tumindi sa pagtaas ng presyon sa malalaking sisidlan - ang aorta o pulmonary artery; sa kasong ito, nagsasalita sila ng isang accent ng pangalawang tono sa isa o sa iba pang sisidlan, ayon sa pagkakabanggit. Sa kasong ito, ang pangalawang tono, halimbawa, sa kanan ng sternum ay naririnig na mas matindi kaysa sa kaliwa, at kabaliktaran. Ang accent ng pangalawang tono ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng isang mas mabilis na paghampas ng kaukulang mga balbula at isang mas malakas na tunog na nakikita sa panahon ng auscultation. Ang accent ng pangalawang tono sa aorta ay tinutukoy sa arterial hypertension, pati na rin sa binibigkas na mga pagbabago sa sclerotic sa aorta na may pagbawas sa pagkalastiko ng mga dingding nito. Ang accent ng pangalawang tono sa pulmonary artery ay tinutukoy ng pagtaas ng presyon dito sa mga pasyente na may mga depekto sa mitral valve at pulmonary heart disease.

Ang bifurcation ng mga tono ay sinasabing nangyayari kapag ang kanilang mga pangunahing bahagi ay natukoy nang hiwalay. Karaniwang napapansin ang bifurcation ng pangalawang tono. Maaaring nauugnay ito sa hindi sabay-sabay na paghampas ng mga balbula ng aortic at pulmonary artery, na nauugnay sa iba't ibang mga tagal ng pag-urong ng kaliwa at kanang ventricles dahil sa mga pagbabago sa malaki at maliit na sirkulasyon, ayon sa pagkakabanggit. Sa pagtaas ng presyon, halimbawa, sa pulmonary artery, ang pangalawang bahagi ng pangalawang tono ay nauugnay sa isang kalaunan na pag-slam ng balbula ng pulmonary artery. Bilang karagdagan, ang bifurcation ng pangalawang tono ay nauugnay sa pagtaas ng pagpuno ng dugo sa maliit o malaking sirkulasyon.

Ang isang bahagyang paghahati ng pangalawang tono, gaya ng palaging naririnig sa base ng puso, ibig sabihin, sa pangalawang intercostal space, ay maaari ding mangyari sa ilalim ng mga kondisyong pisyolohikal. Sa isang malalim na paghinga, dahil sa pagtaas ng daloy ng dugo sa kanang puso, ang tagal ng systole ng kanang ventricle ay maaaring medyo mas mahaba kaysa sa kaliwa, dahil sa kung saan ang isang paghahati ng pangalawang tono ay naririnig sa pulmonary artery, kasama ang pangalawang bahagi nito na nauugnay sa pagbagsak ng balbula ng pulmonary artery. Ang physiological splitting na ito ng pangalawang tono ay mas maririnig sa mga kabataan.

Ang huli na pagsasara ng pulmonary valve kumpara sa aortic valve ay napansin na may dilation ng right ventricle, halimbawa, na may stenosis ng pulmonary artery opening o may paglabag sa conduction ng excitation kasama ang kanang binti ng atrioventricular bundle (bundle of His), na humahantong din sa huli na pagsasara ng cusps ng balbula na ito.

Sa kaso ng isang atrial septal defect, ang pagtaas ng dami ng dugo sa kanang atrium at pagkatapos ay sa kanang ventricle ay humahantong sa isang malawak na paghahati ng pangalawang tunog, ngunit dahil ang kanan at kaliwang atrium ay patuloy na nakikipag-ugnayan sa naturang depekto, ang dami ng dugo ng kaliwa at kanang ventricles ay nagbabago-bago sa koneksyon na ito sa isang direksyon at tumutugma sa respiratory cycle. Ito ay humahantong sa isang nakapirming paghahati ng pangalawang tunog sa pulmonary artery, na pathognomonic para sa isang atrial septal defect.

Sa pulmonary hypertension sa mga pasyente na may malalang sakit sa baga, ang paghahati ng pangalawang tunog ay hindi gaanong binibigkas at naiiba, dahil ang kanang ventricle (bagaman ito ay gumagana laban sa pagtaas ng presyon sa baga) ay karaniwang hypertrophied, at samakatuwid ang systole nito ay hindi pinahaba.

Ang mga karagdagang tunog ng puso ay nangyayari sa maraming dahilan. Ang balbula ng mitral ay karaniwang nagbubukas nang tahimik sa simula ng diastole. Kapag ang mitral valve cusps ay sclerosed sa mga pasyente na may mitral stenosis, ang kanilang pagbubukas sa simula ng diastole ay limitado, kaya ang daloy ng dugo ay nagiging sanhi ng mga vibrations ng mga cusps na ito, na itinuturing bilang isang karagdagang tunog. Ang tunog na ito ay maririnig sa ilang sandali pagkatapos ng pangalawang tunog, ngunit lamang sa tuktok ng puso, na nagpapahiwatig ng koneksyon nito sa mga vibrations ng mitral valve. Ang isang katulad na tono ng pagbubukas ng tricuspid valve ay naririnig sa ibabang bahagi ng sternum, ngunit medyo bihira.

Ang mga tono ng systolic ejection ay maririnig sa ilang sandali pagkatapos ng unang tunog ng puso, bumangon sila dahil sa mga panginginig ng boses ng aortic o pulmonary valve, samakatuwid mas naririnig sila sa pangalawang intercostal space sa kaliwa o kanan sa gilid ng sternum. Ang kanilang hitsura ay nauugnay din sa hitsura ng mga panginginig ng boses ng mga dingding ng malalaking sisidlan, lalo na sa panahon ng kanilang pagpapalawak. Ang tunog ng aortic ejection ay pinakamahusay na naririnig sa punto ng aorta. Ito ay madalas na sinamahan ng congenital aortic stenosis. Ang bifurcation ng unang tunog ay maaaring maobserbahan na may paglabag sa intraventricular conduction kasama ang mga binti ng atrioventricular bundle, na humahantong sa isang pagkaantala sa systole ng isa sa mga ventricles.

Ang aortic o mitral valve transplantation ay madalas na ginagawa ngayon. Ang isang artipisyal na balbula ng bola o isang biological prosthesis ay ginagamit. Ang mga mekanikal na balbula ay gumagawa ng dalawang tono sa bawat ikot ng puso, isang tono ng pambungad at isang tono ng pagsasara. Sa pamamagitan ng mitral prosthesis, maririnig ang isang malakas na pagsasara ng tono pagkatapos ng unang tunog ng puso. Ang pambungad na tono ay sumusunod sa pangalawang tunog ng puso, tulad ng sa mitral stenosis.

Ang gallop ritmo ay isang tatlong bahagi na ritmo ng puso na naririnig laban sa background ng tachycardia, ibig sabihin, tumaas na ritmo, at nagpapahiwatig ng matinding pinsala sa ventricular myocardium. Ang isang karagdagang tono sa gallop ritmo ay maririnig sa dulo ng diastole (bago ang unang tono) - presystolic gallop ritmo at sa simula ng diastole (pagkatapos ng pangalawang tono) - protodiastolic gallop ritmo. Ang gallop ritmo ay tinutukoy alinman sa tuktok ng puso, o sa pangatlo - ikaapat na intercostal space sa kaliwa malapit sa sternum.

Ang pinagmulan ng mga karagdagang tono na ito ay nauugnay sa mabilis na pagpuno ng mga ventricles sa simula ng diastole (karagdagang tono ng III) at sa panahon ng atrial systole (karagdagang tono ng IV) sa ilalim ng mga kondisyon ng matinding pagbabago ng mga katangian ng myocardium na may paglabag sa pagkalastiko nito. Kapag nangyari ang mga ito laban sa background ng tachycardia, naririnig ang mga tunog, ang ritmo nito ay kahawig ng gallop ng isang tumatakbong kabayo. Sa kasong ito, ang mga III at IV na mga tono ng puso ay madalas na naririnig nang halos sabay-sabay, na nagiging sanhi ng pagbuo ng isang tatlong miyembro na ritmo. Hindi tulad ng normal na III at IV na mga tono ng puso, na matatagpuan sa mga kabataan na may normal na ritmo ng puso, ang gallop ritmo ay nangyayari sa matinding pinsala sa myocardial na may pagluwang ng kaliwang ventricle at mga sintomas ng pagpalya ng puso.

Ang isang karagdagang tono na nauuna sa unang tono laban sa background ng isang medyo bihirang ritmo ng puso ay maaaring marinig kung minsan sa mga matatandang tao na may bahagyang nagbago ng puso. Ang ikatlo at ikaapat na tono, kabilang ang mga tumutugma sa ritmo ng gallop, ay mas maririnig kapag ang pasyente ay nakahiga sa kaliwang bahagi.