Insulinoma - Diagnosis

Ang mga diagnostic ng insulinoma ay batay sa pagsusuri at anamnesis ng pasyente. Mula sa anamnesis posible upang matukoy ang oras ng pag-atake, ang koneksyon nito sa paggamit ng pagkain. Ang pag-unlad ng hypoglycemia sa mga oras ng umaga, pati na rin kapag laktawan ang pagkain, na may pisikal at mental na stress, sa mga kababaihan sa bisperas ng regla ay nagsasalita pabor sa insulinoma. Ang isa sa mga palaging sintomas na katangian nito ay itinuturing na isang pakiramdam ng gutom, bagaman ang huli ay malayo sa isang sapilitan na tanda ng sakit. Gayundin, ang malawakang ideya ng pagtaas ng gana sa mga pasyenteng ito ay hindi totoo. Ito ay nilikha dahil sa ang katunayan na ang mga pasyente mismo ay karaniwang nakakatuklas ng isang mabilis at malinaw na epekto mula sa pagkain ng pagkain, na pumipigil o huminto sa isang pag-atake na kasisimula pa lamang. Dahil dito, nagdadala sila ng harina at matamis bilang isang "gamot", bagaman hindi nila nararamdaman ang isang espesyal na pangangailangan para sa pagkain tulad nito. Ang mga pamamaraan ng pisikal na pagsusuri ay hindi gumaganap ng isang espesyal na papel sa pagsusuri ng insulinoma dahil sa maliit na sukat ng mga neoplasma.

Ang isang mahalagang lugar sa mga functional diagnostic na pamamaraan para sa ganitong uri ng mga tumor ay nararapat na kabilang sa iba't ibang mga pagsubok. Ang klasikong Wipple triad ay hindi nawala ang kahalagahan nito, na maaaring matukoy sa mga klinikal na kondisyon sa pamamagitan ng pagsasagawa ng isang pagsubok sa pag-aayuno. Noong 1938, ipinalagay ni Wipple na kung ang isang pasyente ay nakakaranas ng mga pag-atake ng hypoglycemia nang walang laman ang tiyan at ang antas ng asukal sa dugo ay bumaba sa ibaba 50 mg% (2.7 mmol/l), at ang pag-atake mismo ay itinigil sa pamamagitan ng intravenous administration ng glucose, kung gayon ang naturang pasyente ay dapat asahan na magkaroon ng insulin-secreting tumor. Sa katunayan, sa isang malusog na tao, ang gabi at mas matagal na pag-aayuno ay katamtamang binabawasan ang antas ng glycemia at, kung ano ang partikular na katangian, makabuluhang binabawasan ang nilalaman ng insulin sa dugo. Ang huli ay maaaring halos hindi matukoy. Kapag mayroong isang tumor na patuloy na gumagawa ng labis na dami ng insulin, ang pagtatago kung saan ay hindi napapailalim sa mga mekanismo ng regulasyon ng physiological, pagkatapos ay sa ilalim ng mga kondisyon ng pag-aayuno, ang mga kinakailangan para sa pagbuo ng hypoglycemia ay nilikha, dahil walang paggamit ng glucose mula sa bituka, at ang glycogenolysis ng atay ay naharang ng insulin ng tumor. Ang isang pag-atake ng hypoglycemic na may pagbaba sa mga antas ng glucose sa ibaba 2.7 mmol / l sa karamihan ng mga pasyente ay nangyayari 12-16 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng pag-aayuno. Kasabay nito, sa ilang mga pasyente, ang panahon nito bago ang simula ng hypoglycemic manifestations ay tumatagal mula sa ilang oras hanggang ilang araw. Sa napakabihirang mga kaso, ang isang pagsubok sa pag-aayuno ay hindi nagpapatunay sa pagkakaroon ng Wipple triad, sa kabila ng isang morphologically verified pancreatic tumor. Ang isang pagsubok sa pag-aayuno ay maaaring isagawa gamit ang isang biostator. Kaya, upang mapanatili ang antas ng glycemia nang hindi bababa sa 4.4 mmol/l, ang pagkonsumo ng glucose sa mga normal na tao ay hindi hihigit sa 0.59 mg/(kg-min), habang sa mga pasyenteng may insulinoma ay hindi bababa sa 1.58 mg/(kg-min). Gayunpaman, imposibleng suriin ang naturang pagsubok sa klinikal na paraan.

Dahil sa direktang epekto ng hypoglycemia sa central nervous system, ang EEG ay may malaking interes. Wala itong diagnostic value sa interictal period. Ang pamamaraang ito ay partikular na kahalagahan sa panahon ng talamak na hypoglycemia. Sa mga unang yugto nito, ang ritmo ng alpha ng EEG ay nagiging mas madalas at tumataas ang amplitude, at habang umuunlad ang pag-atake, sa panahon ng nakamamanghang, ang mga alon ng alpha ritmo ay nagiging mas mabagal at pinipigilan, at lumilitaw ang mabagal na A-wave, na nagpapahiwatig ng pagbaba sa antas ng kamalayan. Matapos ang pasyente ay ma-injected ng glucose solution sa ugat, ang mabilis na pagpapanumbalik ng alpha ritmo ay maaaring sundin. Maipapayo na gumamit ng isang electroencephalogram kapag nagsasagawa ng isang pagsubok sa pag-aayuno, dahil ang mga A-wave ay maaaring maitala kahit na sa kawalan ng mga halatang klinikal na pagpapakita ng hypoglycemia, na tumutulong upang maiwasan ang mga malubhang pagpapakita nito. Mula noong 1961, isang pagsubok na may tolbutamide (rastinone) ay ipinakilala sa klinikal na kasanayan para sa differential diagnosis ng insulinoma. Ang huli, kapag pinangangasiwaan ng intravenously sa mga pasyente na may gumaganang beta-cell neoplasms, binabawasan ang antas ng glycemia ng higit sa 50% pagkatapos ng 20-30 minuto, habang sa mga pasyente na may hypoglycemia ng iba pang genesis - nang mas mababa sa 50%. Sa buong pagsusuri (1.5 na oras), ang antas ng glucose ay dapat itala tuwing 15 minuto. Ang pagsusulit ay maginhawang isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng EEG para sa maagang pagtuklas ng mga hypoglycemic manifestations sa central nervous system. Kung ang huli ay naroroon, ang pagsusuri ay itinigil sa pamamagitan ng intravenous infusion ng glucose solution. Ang isa pang nakapagpapasigla na pagsubok sa pagsusuri ng insulinoma ay isang pagsubok na may L-leucine, na ibinibigay nang pasalita sa rate na 0.2 g bawat 1 kg ng timbang ng katawan ng pasyente. Ang maximum na epekto ay nangyayari pagkatapos ng 30-45 minuto. Ang pagsusulit ay tinasa at teknikal na isinasagawa nang katulad ng rastinon load. Ang parehong mga pagsusuri ay kontraindikado sa mga pasyente na may paunang antas ng glycemia na mas mababa sa 2.3 mmol / l.

Ang diagnosis ng insulinoma ay batay sa paggamit ng ilang iba pang pagsusuri, halimbawa, sa glucose, glucagon, arginine, cortisol, adrenaline, calcium gluconate, ngunit hindi gaanong tiyak ang mga ito.

Kabilang sa mga parameter ng laboratoryo sa kaso ng pinaghihinalaang insulinoma, isang espesyal na lugar ang inookupahan ng pag-aaral ng immunoreactive insulin (PRI). Gaya ng ipinakita ng kasanayan, hindi lahat ng kaso na may napatunayang insulinoma ay may mataas na halaga. Bukod dito, bilang karagdagan sa mga normal na antas nito, mayroon ding mga nabawasan. Ang karagdagang pag-aaral ng isyung ito ay nagpakita na ang pagtatago ng proinsulin at C-peptide ay mas mahalaga, at ang mga halaga ng immunoreactive insulin (IRI) ay karaniwang sinusuri nang sabay-sabay sa antas ng glycemia. Ang isang pagtatangka ay ginawa upang pagsamahin ang dalawang parameter na ito gamit ang insulin-to-glucose ratio. Sa malusog na mga tao, ito ay palaging mas mababa sa 0.4, habang sa karamihan ng mga pasyente na may insulinoma ito ay mas mataas at madalas na umabot sa 1. Sa kasalukuyan, ang malaking kahalagahan ay nakalakip sa pagsubok ng pagsugpo sa C-peptide. Sa loob ng isang oras, ang pasyente ay binibigyan ng insulin intravenously sa rate na 0.1 U/kg. Kung ang antas ng C-peptide ay bumaba ng mas mababa sa 50%, maaaring ipalagay ng isa ang pagkakaroon ng isang tumor na nagtatago ng insulin. Hindi pa katagal, ang pagkakaroon nito ay mapapatunayan lamang sa panahon ng operasyon sa pamamagitan ng maingat na pagsusuri at palpation ng pancreas. Gayunpaman, ang karamihan sa mga neoplasma na ito ay hindi lalampas sa 0.5-2 cm ang lapad, kaya sa 20% ng mga pasyente ang tumor ay hindi maaaring makita sa una, at kung minsan ay pangalawa at pangatlong operasyon - mga okultismo na anyo. Ang mga malignant na insulinoma ay bumubuo ng 10-15%, isang ikatlo nito ay nag-metastasis. Sa 4-14% ng mga pasyente, ang mga insulinoma ay maramihang, mga 2% ng mga neoplasma ay matatagpuan sa labas ng pancreas - dystopia. Ang imposibilidad ng paunang paghatol sa saklaw ng surgical intervention sa bawat partikular na kaso ay pinipilit ang surgeon na maging handa na gawin ang lahat mula sa isang medyo simpleng enucleation ng isang madaling matukoy na adenoma hanggang sa kabuuang pancreatectomy. Para sa layunin ng mga pangkasalukuyan na diagnostic ng insulinomas, tatlong pangunahing pamamaraan ang kasalukuyang ginagamit: angiography, portal system catheterization at computed tomography ng pancreas.

Ang mga diagnostic ng angiographic ng insulinomas ay batay sa hypervascularization ng mga neoplasma na ito at ang kanilang mga metastases. Ang arterial phase ng tumor ay kinakatawan ng pagkakaroon ng hypertrophied artery na nagpapakain sa tumor at isang pinong network ng mga vessel sa lugar ng sugat. Ang capillary phase ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang lokal na akumulasyon ng contrast agent (tumor spot symptom) sa lugar ng neoplasm. Ang venous phase ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagkakaroon ng isang ugat na nagpapatuyo sa tumor. Ang mga palatandaan ng capillary phase ay mas madalas na nakikita kaysa sa iba. Ang positibong resulta ng paraan ng angiographic ay 60-90%. Ang pinakamalaking paghihirap ay lumitaw sa pag-detect ng mga tumor hanggang sa 1 cm ang lapad at sa pag-localize ng mga neoplasma sa ulo ng pancreas.

Ang mga kahirapan sa pag-localize ng mga insulinoma gamit ang computed tomography ay dahil sa kanilang maliit na sukat. Ang ganitong mga tumor, na matatagpuan sa kapal ng pancreas, ay hindi nagbabago sa pagsasaayos nito, at hindi naiiba sa normal na tisyu ng glandula sa mga tuntunin ng koepisyent ng pagsipsip ng X-ray, na ginagawang negatibo ang mga ito. Ang pagiging maaasahan ng pamamaraan ay 50-60%. Kamakailan lamang, ang isang paraan ng catheterization ng portal system ay iminungkahi upang matukoy ang antas ng IRI sa mga ugat ng iba't ibang bahagi ng pancreas. Ang pinakamataas na halaga nito ay maaaring gamitin upang hatulan ang lokalisasyon ng isang gumaganang neoplasma. Dahil sa mga teknikal na kahirapan, ang pamamaraang ito ay karaniwang ginagamit kapag ang mga resulta ng pag-aaral na nakuha sa dalawang naunang pag-aaral ay negatibo.

Ang echography sa mga diagnostic ng insulinomas ay hindi nakatanggap ng malawak na aplikasyon dahil sa labis na timbang ng katawan ng mga pasyente, dahil ang mataba na tisyu ay isang makabuluhang balakid para sa ultrasound wave. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa intraoperative localization ng neoplasms.

Sa huli, ang mga pangkasalukuyan na diagnostic na gumagamit ng mga modernong pamamaraan ng pananaliksik sa 80-95% ng mga pasyente na may insulinoma ay nagbibigay-daan sa amin upang maitaguyod ang lokalisasyon, laki, pagkalat at malignancy (metastases) ng proseso ng tumor bago ang operasyon.

Ang differential diagnosis ng insulinoma ay isinasagawa sa mga non-pancreatic tumor, nesidioblastosis at artipisyal na sapilitan na hypoglycemia.

Ang mga non-pancreatic tumor na may hypoglycemia ay naiiba sa kanilang laki. Karamihan sa kanila ay may mass na higit sa 2000 g at isang medyo mas maliit na bilang - hindi hihigit sa 1000 g. Ang klinikal na larawan at ang likas na katangian ng glycemia sa mga kasong ito ay halos magkapareho sa klinikal na larawan sa mga pasyente na may insulinoma. Kadalasan, nagkakaroon ng mga tumor sa atay - Nadler-Wolf-Eliott syndrome, adrenal cortex tumor - Anderson syndrome at iba't ibang mesenchymomas - Doege-Petter syndrome. Ang mga neoplasma ng ganitong laki ay madaling makita ng mga pamamaraan ng pisikal na pagsusuri o maginoo na X-ray.

Ang isang espesyal na lugar sa differential diagnostics ng insulinoma ay inookupahan ng hypoglycemia sa mga bata na sanhi ng kabuuang pagbabago ng ductal epithelium ng pancreas sa mga b-cell. Ang kababalaghang ito ay tinatawag na nesidioblastosis. Ang huli ay maaari lamang matukoy sa morphologically. Sa klinika, ito ay ipinahayag ng matinding hypoglycemia na mahirap iwasto, na pinipilit tayong gumawa ng mga kagyat na hakbang upang mabawasan ang masa ng pancreatic tissue. Ang pangkalahatang tinatanggap na dami ng operasyon ay 80-95% na pagputol ng glandula.

Ang mga malalaking kahirapan sa pag-diagnose ng insulinoma ay maaaring lumitaw kapag ang mga pasyente ay lihim na gumagamit ng mga exogenous na paghahanda ng insulin. Dapat itong isaisip kapag sinusuri ang mga manggagawang pangkalusugan. Ang mga motibo para sa artificially induced hypoglycemia sa karamihan ng mga kaso ay nananatiling hindi malinaw kahit na pagkatapos kumonsulta sa isang psychiatrist. Ang pangunahing katibayan ng paggamit ng exogenous na insulin ay ang pagkakaroon ng insulin antibodies sa dugo ng pasyente, pati na rin ang mababang C-peptide na nilalaman na may mataas na antas ng kabuuang IRI. Ang endogenous na pagtatago ng insulin at C-peptide ay palaging nasa equimolar ratio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]