Mga sanhi, sintomas at diagnosis ng anovulation

Sa sandaling handa na ang katawan ng isang batang babae para sa pagiging ina, magsisimula na siya sa kanyang regla. Humigit-kumulang sa gitna ng menstrual cycle, isang egg cell, handa para sa fertilization, matures at umaalis sa obaryo bawat buwan. Ang prosesong ito ay tinatawag na obulasyon at tumatagal lamang ng isang-kapat ng isang oras. Ito ay sa susunod na 24 na oras pagkatapos mailabas ang egg cell na maaari itong ma-fertilize at magsimula ng isang bagong buhay. Ang dysfunction ng ovary, na nabawasan sa isang paglabag sa pagkahinog ng follicle at ang egg cell sa loob nito o ang paglabas nito sa tamang oras, ay tinatawag na anovulation. Sa isip, ang isang babaeng nasa mayabong na edad ay dapat na handa na magbuntis, magdala at manganak ng isang bata mula sa sandali ng pagdadalaga hanggang sa menopause. Gayunpaman, sa katotohanan, ang mga bagay ay medyo naiiba.

Mga sanhi kakulangan ng obulasyon

Sa halos malusog na kababaihan, ang mga anovulatory cycle, kapag ang isang itlog ay hindi inilabas, ay maaaring maobserbahan nang maraming beses sa isang taon. Ang mga ito ay sanhi ng mga hormonal disorder, dahil ang proseso ng obulasyon ay kinokontrol ng mga hormone. Ang mga sanhi ng anovulation na may isang normal (sa una) hormonal background ay naka-embed sa pansamantalang pagbabagu-bago nito, kung minsan ay medyo makabuluhan, sanhi ng mga dysfunction ng hypothalamic-pituitary-ovarian system na nauugnay sa nervous at physical overstrain; mga karamdaman sa pagkain (anorexia, bulimia, pagsunod sa mga mahigpit na diyeta); pagkuha ng mga gamot; mga kahihinatnan ng talamak at relapses ng mga malalang pathologies; isang matalim na pagbabago sa klima; restructuring ng reproductive system at ang paglipat nito sa isang bagong yugto. Kabilang sa mga naturang panahon ang: pagdadalaga (pag-unlad ng pagkamayabong); postpartum (panahon ng pagpapasuso); premenopausal (pagkupas ng fertility). Ang kakulangan ng obulasyon na dulot ng mga pansamantalang dahilan ay pisyolohikal at hindi nangangailangan ng paggamot.

Ang anovulation na dulot ng oral contraceptive ay nangangailangan ng hiwalay na talakayan. Ang kanilang pagkilos ay batay sa pagkagambala ng mga natural na proseso na nagkokonekta sa hypothalamus, pituitary gland at ovaries. Sa karamihan ng mga kababaihan, ang fertility ay naibabalik nang walang problema kapag sila ay huminto sa pag-inom ng birth control pills, ngunit hindi sa lahat. Ito ay napaka-indibidwal.

Ang pathological (chronic) anovulation ay isang regular na kawalan ng obulasyon. Ang pangunahing sanhi nito ay ang hormonal imbalance na sanhi ng dysfunction ng mga ovary. Ang ovulatory dysfunction ay kadalasang nakikita sa mga babaeng may polycystic ovary syndrome. Premature ovarian dystrophy, labis o kakulangan ng estrogens, follicle-stimulating hormone at luteotropin, at isang paglabag sa kanilang ratio ay maaaring makaapekto sa mekanismo ng pag-unlad ng obulasyon. Ang sclerocystic ovary disease, na kung saan ay itinuturing na isang komplikasyon ng polycystic disease o dystrophy, ay binubuo ng pagbuo ng maraming maliliit na immature cyst na may siksik na lamad.

Ngunit ang anovulation dahil sa kakulangan ng progesterone ay nagtataas ng mga katanungan. Pagkatapos ng lahat, ang kakulangan ng progesterone ay maaari lamang talakayin sa ikalawang yugto ng cycle, kapag naganap na ang obulasyon. Kung walang obulasyon, ang mababang antas ng progesterone ay medyo normal. Ang hindi sapat na produksyon ng progesterone ay karaniwang isinasaalang-alang sa konteksto ng mga karamdaman sa menstrual cycle at ang pagkahinog ng mga sex cell dahil sa ovarian dysfunction. Ang isolated progesterone deficiency ay halos hindi nakatagpo, kaya ang progesterone therapy ay pinupuna at hindi kinikilala ng lahat ng mga doktor, hindi bababa sa hindi ng masa.

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan ng panganib para sa ovulatory dysfunction ay congenital pathologies ng reproductive organs at ang kanilang pag-unlad; adrenal hyperplasia; labis na prolactin o androgens; kasaysayan ng talamak at talamak na nagpapaalab na proseso ng pelvic organs (lalo na endometritis at endometriosis ); mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik; dysfunction ng thyroid; talamak na labis na katabaan o dystrophy; masamang gawi; ang impluwensya ng mga proseso ng autoimmune ay posible rin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Ang mga pathogenetic na link sa pagkagambala sa proseso ng obulasyon ay ang mga nabanggit na dahilan na nakakapinsala sa balanse ng hormonal, ang resulta nito ay isang pagkagambala sa unang yugto ng ovulatory cycle sa anumang yugto - pagkahinog o paglabas ng itlog mula sa nangingibabaw na follicle.

Ang polycystic ovary syndrome ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa pathogenesis ng anovulation. Sa kasong ito, ang mga mekanismo ng hypothalamic-pituitary at ovarian ovulatory ay nagambala. Sa pathogenesis ng sclerocystosis, bilang komplikasyon nito, ang hyperproduction ng folliotropin ay isinasaalang-alang din, na nag-aambag sa abnormal na paggana ng mga ovary at ang pagbuo ng mga cyst na natatakpan ng isang siksik na lamad sa halip na mga follicle, na ginagawang imposible ang obulasyon. Ang kakulangan sa luteotropin ay isinasaalang-alang din.

Ang isa pang hypothesis ay naglalagay ng mga pangunahing dahilan sa hyperactivity ng adrenal cortex, steroid secretion disorder at estrogen deficiency, na nakakagambala sa proseso ng follicle maturation, na humahantong sa pagbuo ng androgenital syndrome, anovulation at amenorrhea.

Ang panahon ng pag-unlad ng pagkamayabong ay nailalarawan sa pamamagitan ng anovulation, sanhi ng hindi sapat na antas ng luteotropin, ang produksyon nito ay tumataas at umabot sa mga peak value sa edad na 15-16. Ang kabaligtaran na proseso - isang pagbawas sa synthesis ng mga hormone na kinakailangan para sa obulasyon ay nangyayari kapag ang kakayahang manganak ng mga bata ay kumukupas (climacteric period).

Sa hypothalamic-pituitary disorder na may labis na prolactin, ang anovulation ay bunga ng pagbabawal na epekto ng halaga nito, na ilang beses na mas malaki kaysa sa karaniwan, nang direkta sa mga ovary, sa pituitary function ng paggawa ng luteotropin (hindi ito umabot sa tugatog na kinakailangan para sa obulasyon), at sa hypothalamic function ng synthesizing gonadotropin na hormone.

Ang mga neoplasma ng hypothalamic localization at iba pang mga neuroprocesses sa hypothalamus, gutom, at isang matalim na pagbaba sa timbang ng katawan ay maaaring makapukaw ng pagbaba at kahit na isang kumpletong paghinto ng paggawa ng mga hormone na naglalabas ng gonadotropin kahit na may mga normal na antas ng prolactin.

Ang kinahinatnan ng surgical intervention para sa pituitary adenoma, pati na rin ang radiation therapy, ay maaaring ang kawalan ng obulasyon dahil sa isang matalim na pagbaba sa antas ng gonadotropic hormones. Ito ay pinadali din ng labis na pagtatago ng androgens.

Ang anovulation ay maaaring sinamahan ng kawalan ng regla o pagdurugo ng matris, gayunpaman, mas madalas ang mga kababaihan ay may isang yugto (anovulatory) buwanang cycle, na nagtatapos sa pagdurugo na tulad ng regla. Ang pagkabigo ay nakakaapekto sa ovulatory phase, at ang secretory phase at ang pagbuo ng corpus luteum ay hindi nangyayari sa lahat. Halos ang buong single-phase cycle ay isang paglaganap ng endometrial cells, na sinusundan ng kanilang nekrosis at pagtanggi. Sa panahon ng kurso nito, ang ganap na magkakaibang mga yugto ng pag-unlad at pagbabalik ng follicle ay nangyayari sa mga ovary sa kalikasan at tagal.

Ang anovulation ay mas nailalarawan sa pamamagitan ng hyperestrogenism sa buong cycle, nang walang pagbabago sa progesterone exposure sa ikalawang yugto ng normal na cycle. Kahit na kung minsan ang antas ng estrogen ay nabawasan, na nakakaapekto sa likas na katangian ng mga pagbabago sa endometrium - mula sa hypo- hanggang hyperplastic, na sinamahan ng paglago ng glandular polyps.

Ang pagdurugo sa pagtatapos ng isang anovulatory cycle ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagbabalik ng mga hindi pa nabubuong mga follicle, na kadalasang sinasamahan ng pagbaba sa mga antas ng estrogen. Ang functional layer ng endometrium ay sumasailalim sa mga mapanirang pagbabago - ang vascular permeability ay tumataas, effusions, hematomas, at tissue necrosis ay lilitaw. Ang mababaw na layer ng endometrium ay tinanggihan, na nagiging sanhi ng pagdurugo. Kung hindi ito mangyayari, ang diapedetic bleeding ay nangyayari dahil sa paglipat ng mga erythrocytes sa pamamagitan ng mga vascular membrane.

Ang bawat ikatlong kaso ng pagkabaog ng babae, ayon sa mga istatistika, ay sanhi ng kawalan ng obulasyon. Sa turn, tinatawag ng mga gynecologist ang polycystic ovary syndrome na pangunahing sanhi ng dysfunction na ito, na nasuri sa hindi hihigit sa bawat ikasampung kinatawan ng patas na kasarian ng edad ng panganganak. Kasabay nito, ang mga panlabas na palatandaan ng polycystic disease ay napansin sa panahon ng pagsusuri sa ultrasound ng mga ovary ng mga kababaihan ng mayabong na edad nang dalawang beses nang madalas. Ngunit ang klinikal na larawan na naaayon sa polycystic ovary syndrome ay hindi matatagpuan sa lahat.

Ang sclerocystic ovary disease ay nasuri sa tatlo hanggang limang porsyento ng mga gynecological pathologies, at isang third ng mga kaso ay sinamahan ng patuloy na kawalan ng katabaan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga sintomas kakulangan ng obulasyon

Ang mga kababaihan ay karaniwang natututo tungkol sa kawalan ng obulasyon kapag ang kanilang pagnanais na maging isang ina ay hindi natanto. Pagkatapos ng ilang walang bungang pagtatangka na mabuntis, karamihan sa mga kababaihan ay pumunta sa doktor upang malaman kung ano ang mali sa kanila. Samakatuwid, ang pangunahing sintomas ng anovulation ay ang kawalan ng kakayahan na mabuntis. Minsan, ang amenorrhea ay sinusunod sa panahon ng anovulation (pagkatapos ng malakas na emosyon, regular na nakakapagod na ehersisyo, mahigpit na diyeta at pag-aayuno). Gayunpaman, ang karamihan sa mga kababaihan ay patuloy na nagkakaroon ng mga regla sa panahon ng anovulation, o sa halip ay pagdurugo, na kinukuha ng babae para sa regla, dahil ang pagkakaiba ay hindi nararamdaman alinman sa kanilang dalas, o sa dami (pagkawala ng dugo), o sa kalidad (kabutihan ng babae sa panahong ito). Ang anovulation na may mga regular na regla ay hindi karaniwan, ngunit sa halip ay ang pamantayan.

Ang pagdurugo ng matris ay hindi palaging regular, gayunpaman, binibigyang-kahulugan ito ng mga kababaihan bilang pagbabago sa haba ng cycle at kadalasan ay hindi nagmamadaling magpatingin sa doktor.

Ang hyperestrogenism ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabigat at matagal na pagdurugo. Ang kanilang resulta ay maaaring ang pag-unlad ng anemia, na sinamahan ng mga sintomas nito - kahinaan, mabilis na pagkapagod, pagkahilo, igsi ng paghinga, maputlang balat, tuyo at malutong na buhok at mga kuko.

Ang kakulangan sa estrogen (hypoestrogenism) ay nailalarawan sa pamamagitan ng kakaunting buwanang discharge at ang maikling tagal nito. Maaaring maobserbahan ang amenorrhea, na maaaring magpahiwatig ng sclerocystosis. Sa kasong ito, ang ultrasound ay nagpapakita ng pinalaki o kulubot na mga ovary, kinakailangang sakop ng mga bukol na pormasyon na may mga cystic contours. Paglago ng buhok ng lalaki-pattern, hindi pag-unlad ng matris at mga glandula ng mammary, labis na timbang. Ang pagkakaroon ng lahat ng mga sintomas ay hindi kinakailangan. Ang mga sintomas ng pangkalahatang karamdaman ay maaaring maobserbahan - mga karamdaman sa pagtulog, libido, pananakit ng ulo, kahinaan, pagkahilo, pagkapagod.

Ang mga unang palatandaan ng anovulation ay hindi masyadong halata, ang pinaka-kapansin-pansin sa kanila ay ang kawalan ng regla, na hindi madalas na sinusunod. Gayunpaman, ang mga sintomas tulad ng iregularidad, pagbabago sa dami ng discharge (oligomenorrhea); kawalan ng karaniwang mga palatandaan ng papalapit na regla (premenstrual syndrome) o ang kanilang kapansin-pansing pagbaba; ang kawalan ng pagtaas sa basal na temperatura ng katawan sa dapat na ikalawang yugto ng cycle ay dapat alertuhan ka.

Maaaring kabilang sa mga nakababahalang sintomas ang hirsutism (labis na paglaki ng buhok na nakadepende sa androgen), makabuluhang pagbabago sa timbang ng katawan sa loob ng maikling panahon, kaunting paglabas mula sa mga utong (hyperprolactinemia), at biglaang pagbabago ng mood.

Minsan kailangan mong maging masyadong matulungin sa iyong sarili at sa iyong katawan upang mapansin ang mga problema sa iyong buwanang ovulatory cycle at humingi ng medikal na tulong sa oras, sa halip na sa isang advanced na yugto.

Ang mga sumusunod na uri ng anovulation ay nakikilala depende sa sanhi: physiological at pathological anovulation. Kasama sa una ang mga panahon ng muling pagsasaayos ng pagkamayabong - pagbibinata, postpartum at ang panahon ng pagkupas nito.

Ang mga anovulatory cycle ay maaaring mangyari sa sinumang babae sa mga panahon ng napakataas na stress, dahil sa mga kadahilanan ng pagkain, mga talamak na sakit at mga exacerbation ng mga talamak. Kadalasan ang mga ito ay hindi lamang napapansin, kung minsan, kung ang mga dahilan na naging sanhi ng mga ito ay makabuluhan at pangmatagalan, ang regla ng isang babae ay maaaring huminto o ang dalas at intensity nito ay maaaring magbago. Kapag ang stress factor para sa katawan ay inalis, ang kondisyon ng babae ay karaniwang normalizes.

Sa pathological anovulation, ang kawalan ng ikalawang yugto ng panregla cycle ay nangyayari nang regular. Ang talamak na anovulation ay kinakailangang sinamahan ng patuloy na kawalan ng katabaan at kadalasang natutukoy nang tumpak sa panahon ng mga pagtatangka upang mapagtanto ang tungkulin ng isang ina. Ang mga ipinahayag na sintomas ay hindi tipikal para sa talamak na anyo ng kawalan ng obulasyon, ang buwanang pagdurugo ay karaniwang regular. Maaari mong pangunahing pinaghihinalaan ang patolohiya na ito sa pamamagitan ng pagsukat ng iyong basal na temperatura. Ang pathological anovulation ay napapailalim sa ipinag-uutos na paggamot kung ang isang babae ay nagpaplano na magkaroon ng mga anak.

[ 12 ], [ 13 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang regular na kawalan ng obulasyon ay maaaring humantong sa lumalalang hormonal imbalance, pagkagambala sa paggana ng ovarian, kahit na ang anovulation ay sanhi ng iba pang mga kadahilanan, dahil ang buong hypothalamic-pituitary-ovarian axis ay kasangkot sa proseso.

Ang talamak na anovulation na may hyperestrogenism ay nagreresulta sa labis na pagdurugo ng matris, na humahantong sa mga sakit sa hematopoiesis at anemia. Ang pagtanggi sa paggamot ay kadalasang humahantong sa patuloy na kawalan ng katabaan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostics kakulangan ng obulasyon

Mayroong dalawang paraan upang matukoy sa bahay kung normal ang obulasyon: sa pamamagitan ng pagsukat ng iyong basal temperature sa ilang mga menstrual cycle at pagplano nito, o sa pamamagitan ng paggamit ng express ovulation test na binili sa isang parmasya.

Ang graph ng temperatura ng anovulatory cycle ay may anyo ng isang monotonous curve, mas madalas na isang putol na linya, ang lahat ng mga indicator ng graph ay hindi lalampas sa 37 ℃.

Itinatala ng rapid test ang pinakamataas na nilalaman ng luteotropin sa ihi bago ang obulasyon; kung ang obulasyon ay hindi nangyari, pagkatapos ay walang pagtalon sa tagapagpahiwatig na ito.

Kung may hinala ng ovulatory dysfunction, kinakailangan na kumunsulta sa isang espesyalista at sumailalim sa isang masusing pagsusuri sa diagnostic. Ang lahat ng mga pasyente na may anovulation ay inirerekomendang medikal at genetic na pagpapayo; kung minsan ang isang konsultasyon ng endocrinologist ay kinakailangan.

Bilang karagdagan sa karaniwang medikal na panayam at mga klasikong klinikal na pagsusuri, upang matukoy ang pangkalahatang kalusugan ng isang babae, ang mga partikular na pagsusuri ay inireseta upang magbigay ng ideya ng kanyang katayuan sa hormonal.

Ang pinakatumpak na ideya ng antas at kalikasan ng ovulatory disorder ay ibinibigay ng mga antas ng serum ng prolactin at gonadotropic hormones ( follicle-stimulating at luteinizing ).

Ang mataas na antas ng serum prolactin ay nangangailangan ng konsultasyon sa isang endocrinologist at isang pagsusuri sa dugo para sa plasma concentrations ng TSH, T4, T3 (thyroid hormones).

Sa kaso ng pagkagambala sa coordinated na gawain ng hypothalamus at pituitary gland at normal na nilalaman ng prolactin, ang antas ng serum ng follicle-stimulating hormone, luteotropin, at estradiol ay maaaring normal (normogonadotropic anovulation) o nabawasan (hypogonadotropic anovulation).

Sa kaso ng ovarian anovulation, ang nilalaman ng follitropin ay makabuluhang (apat hanggang limang beses o higit pa) ay lumampas sa normal na halaga. Ang pagpapalagay ng gayong pinagmulan ng anovulation ay pinipilit ang appointment ng minimally invasive diagnostics - ovarian biopsy gamit ang laparoscope, pati na rin ang mga immunological na pagsusuri upang makita ang mga autoantibodies sa ovarian tissue.

Ang pagtaas sa serum na konsentrasyon ng luteotropin, lalo na ang ratio ng antas nito sa nilalaman ng follicle stimulating hormone, na sinusuportahan ng mga naaangkop na sintomas, ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng polycystic ovary syndrome.

Ang ovulatory dysfunction ay ipinahiwatig ng mababang antas ng serum progesterone sa ikalawang yugto ng cycle (kapag ang pangalawang yugto na ito ay tinutukoy depende sa indibidwal na cycle, at hindi ayon sa karaniwang pamamaraan sa ika-21 araw), pati na rin ang kawalan ng mga pagbabago sa pagtatago na nakuha bilang resulta ng diagnostic curettage (endometrial scraping).

Ang mga antas ng serum estradiol ay maaaring makabuluhang bawasan (oligomenorrhea) o normal sa mga regular na anovulatory cycle.

Ang pagsusuri sa progesterone ay ginagamit bilang isang kahalili sa nakaraang pagsusuri: ang reaksyon ng katawan sa intramuscular injection ng progesterone sa loob ng pito hanggang sampung araw ay maaaring makumpirma ang sapat na saturation na may estrogens (may isang ina menstrual-like bleeding ay nangyayari sa loob ng dalawa hanggang limang araw pagkatapos ng kurso) at hindi sapat - ang resulta ay negatibo.

Ang kalagayan ng androgen ng pasyente ay tinasa, at sa kaso ng mataas na antas ng mga male sex hormones, isang dexamethasone test ang inireseta upang linawin ang pinagmulan ng hyperandrogenism.

Maaari ding magsagawa ng PCR test upang suriin ang mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik.

Sa mga pag-aaral sa hardware, ang unang bagay na inireseta sa pasyente ay isang ultrasound scan para sa anovulation. Sa panahon ng ultrasound scan, ang kawalan ng nangingibabaw na follicle ay makikita sa monitor ng computer. Sa polycystic ovary syndrome, mas maraming mga follicle ang nag-mature nang sabay-sabay kaysa sa kinakailangan, imposibleng ihiwalay ang nangingibabaw, at hindi sila ganap na mature, ngunit nagiging mga cyst na "lumago" sa ovary. Nakikita ng espesyalista sa ultrasound ang isang katulad na larawan na may mga multifollicular ovaries. Ang pagkita ng kaibhan ay isinasagawa batay sa mga pagsubok sa background ng hormonal.

Maaaring kailanganin ang iba pang instrumental diagnostics – ultrasound at X-ray ng mammary glands, tomography ng utak, pagsusuri sa thyroid gland.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Iba't ibang diagnosis

Batay sa mga resulta ng eksaminasyon, isinasagawa ang differential diagnostics. Ang eksaktong dahilan ng anovulation ay tinutukoy ng paraan ng pagsusuri at pagbubukod ng data, ang mga neoplasma ay hindi kasama, sa partikular, ng pituitary gland.

Paggamot kakulangan ng obulasyon

Ang ovulatory dysfunction na nangyayari bilang resulta ng mataas na pisikal na aktibidad ay hindi nangangailangan ng hormonal na paggamot. Sa pagbawas sa intensity ng pagsasanay at dosing ng mga load, ang anovulation ay nawawala sa sarili nitong.

Pag-iwas

Sa pagpigil sa pag-unlad ng anovulation, isang malaking papel ang ginagampanan sa pamamagitan ng pagtuturo sa mga tinedyer na babae tungkol sa kanilang pragmatic na saloobin sa kanilang kalusugan: pag-unawa sa pangangailangan na mapanatili ang makatuwirang pisikal na aktibidad, isang pinakamainam na rehimen sa trabaho at pahinga, at napapanahong pagbisita sa isang doktor kapag lumitaw ang mga sintomas ng problema sa sekswal na globo. Pag-pamilyar sa kanila sa mga paraan ng pag-iwas sa mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik, pagliit ng stress, at ang pangangailangan para sa sapat na nutrisyon.

Ang diyeta ng isang babae sa mayabong na edad ay dapat na binubuo ng dalawang-katlo ng mga produktong nakabatay sa halaman - mga gulay, prutas, munggo, cereal. Ang isang ikatlo ay dapat na mga produkto ng protina - karne, isda, pagawaan ng gatas. Ang kakulangan sa estrogen ay nauugnay sa kakulangan ng zinc at tanso sa katawan, kaya ang diyeta ay dapat na kasama ang mga itlog, atay, pagkaing-dagat, bran at whole grain na tinapay, berdeng madahong gulay (hilaw).

[ 21 ]

Pagtataya

Ang gamot ngayon ay may sapat na mapagkukunan upang matulungan ang mga kababaihan na may mga sakit sa ovulatory cycle. Ang anovulation ay hindi isang sentensiya ng kamatayan, ngunit bago gamutin ang patolohiya na ito sa hormonal therapy, kinakailangan na sumailalim sa isang masusing pagsusuri at subukan ang mas banayad na pamamaraan, tulad ng yoga.

[ 22 ], [ 23 ]