Proteinuria

Ang Proteinuria ay ang paglabas ng mga protina sa ihi na lumampas sa normal (30-50 mg/araw) na halaga, kadalasang tanda ng pinsala sa bato.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi proteinuria

Sa pagkakaroon ng binibigkas na leukocyturia at lalo na hematuria, ang isang positibong husay na reaksyon para sa protina sa ihi ay dahil sa pagkasira ng mga elemento ng cellular sa panahon ng matagal na pagtayo ng ihi; sa sitwasyong ito, ang proteinuria na lumampas sa 0.3 g / araw ay itinuturing na pathological.

Ang mga pagsusuri sa precipitation protein ay nagbibigay ng mga maling positibong resulta sa pagkakaroon ng mga ahente ng contrast na naglalaman ng iodine, malalaking halaga ng antibiotics (penicillins o cephalosporins), at sulfonamide metabolites sa ihi.

Sa mga unang yugto ng pag-unlad ng karamihan sa mga nephropathies, ang mga low-molecular plasma proteins (albumin, ceruloplasmin, transferrin, atbp.) Nakararami ay tumagos sa ihi. Gayunpaman, posibleng makakita ng mga high-molecular na protina (alpha2-macroglobulin, y-globulin), na mas tipikal para sa matinding pinsala sa bato na may "malaking" proteinuria.

Ang selective proteinuria ay kinabibilangan ng mga protina na may mababang molekular na timbang na hindi hihigit sa 65,000 kDa, pangunahin ang albumin. Ang non-selective proteinuria ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa clearance ng medium- at high-molecular na protina: isang ₂ -macroglobulin, beta-lipoproteins, at y-globulin ang nangingibabaw sa komposisyon ng mga protina ng ihi. Bilang karagdagan sa mga protina ng plasma, ang mga protina ng pinagmulan ng bato ay tinutukoy sa ihi - Tamm-Horsfall uroprotein, na itinago ng epithelium ng convoluted tubules.

Ang glomerular proteinuria ay sanhi ng pagtaas ng pagsasala ng mga protina ng plasma sa pamamagitan ng mga glomerular capillaries. Depende ito sa istruktura at functional na estado ng glomerular capillary wall, ang mga katangian ng mga molekula ng protina, presyon at bilis ng daloy ng dugo, na tumutukoy sa SCF. Ang glomerular proteinuria ay isang ipinag-uutos na tanda ng karamihan sa mga sakit sa bato.

Ang dingding ng glomerular capillaries ay binubuo ng mga endothelial cells (na may mga bilugan na bukas sa pagitan nila), isang tatlong-layer na basement membrane - isang hydrated gel, at mga epithelial cells (podocytes) na may isang plexus ng mga pedunculated na proseso. Dahil sa kumplikadong istraktura nito, ang glomerular capillary wall ay maaaring "magsala" ng mga molekula ng plasma mula sa mga capillary patungo sa espasyo ng glomerular capsule, at ang function na ito ng "molecular sieve" ay higit na nakasalalay sa presyon at bilis ng daloy ng dugo sa mga capillary.

Sa ilalim ng mga kondisyon ng pathological, ang laki ng "pores" ay tumataas, ang mga deposito ng mga immune complex ay nagdudulot ng mga lokal na pagbabago sa pader ng capillary, na nagdaragdag ng pagkamatagusin nito para sa mga macromolecule. Bilang karagdagan sa laki ng glomerular na "pores", ang mga electrostatic factor ay mahalaga din. Ang glomerular basement membrane ay negatibong sisingilin; ang mga pedunculated na proseso ng podocytes ay nagdadala din ng negatibong singil. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang negatibong singil ng glomerular filter ay nagtataboy ng mga anion - mga molekulang negatibong sinisingil (kabilang ang mga molekula ng albumin). Ang pagbabago sa singil ay nagtataguyod ng pagsasala ng albumin. Ipinapalagay na ang pagsasanib ng mga pedunculated na proseso ay isang morphological na katumbas ng isang pagbabago sa singil.

Ang tubular proteinuria ay sanhi ng kawalan ng kakayahan ng proximal tubules na muling sumipsip ng mga low-molecular plasma protein na na-filter sa normal na glomeruli. Ang Proteinuria ay bihirang lumampas sa 2 g/araw, ang mga excreted na protina ay kinakatawan ng albumin, pati na rin ang mga fraction na may mas mababang molekular na timbang (lysozyme, beta ₂ -microglobulin, ribonuclease, libreng light chain ng immunoglobulins), na wala sa mga malusog na indibidwal at sa glomerular proteinuria dahil sa 100% reabsorpted ng episorplium. Ang isang tampok na katangian ng tubular proteinuria ay ang pamamayani ng beta ₂ -microglobulin sa albumin, pati na rin ang kawalan ng mga high-molecular na protina. Ang tubular proteinuria ay sinusunod sa mga kaso ng pinsala sa renal tubules at interstitium: tubulointerstitial nephritis, pyelonephritis, potassium-penic kidney, acute tubular necrosis, talamak na pagtanggi ng renal transplant. Ang tubular proteinuria ay katangian din ng maraming congenital at acquired tubulopathies, lalo na ang Fanconi syndrome.

Ang "overflow" na proteinuria ay bubuo na may pagtaas sa konsentrasyon ng mga low-molecular na protina (immunoglobulin light chain, hemoglobin, myoglobin) sa plasma ng dugo. Sa kasong ito, ang mga protina na ito ay sinasala ng hindi nagbabagong glomeruli sa mga dami na lumampas sa kakayahan ng tubules na muling sumipsip. Ito ang mekanismo ng proteinuria sa maramihang myeloma (Bence-Jones proteinuria) at iba pang mga plasma cell dyscrasias, pati na rin ang myoglobinuria.

Ang tinatawag na functional proteinuria ay nakikilala. Ang mga mekanismo ng pag-unlad at klinikal na kahalagahan ng karamihan sa mga variant nito ay hindi alam.

• Ang orthostatic proteinuria ay nangyayari sa matagal na pagtayo o paglalakad ("proteinuria en marche") at mabilis na nawawala sa isang pahalang na posisyon. Ang halaga ng paglabas ng protina sa ihi ay hindi hihigit sa 1 g bawat araw. Ang orthostatic proteinuria ay glomerular at hindi pumipili at, ayon sa pangmatagalang prospective na pag-aaral, ay palaging benign. Kapag nakahiwalay, walang iba pang mga palatandaan ng pinsala sa bato (mga pagbabago sa sediment ng ihi, pagtaas ng presyon ng dugo). Ito ay madalas na sinusunod sa pagbibinata (13-20 taon), at nawawala sa kalahati ng mga tao 5-10 taon pagkatapos nito. Sa katangian, walang protina sa mga pagsusuri sa ihi na kinuha kaagad pagkatapos na ang pasyente ay nasa isang pahalang na posisyon (kabilang sa umaga bago bumangon sa kama).
• Ang protina ng pag-igting, na natagpuan pagkatapos ng matinding pisikal na pagsusumikap sa hindi bababa sa 20% ng mga malulusog na indibidwal, kabilang ang mga atleta, ay tila benign din. Ayon sa mekanismo ng paglitaw nito, ito ay itinuturing na tubular, sanhi ng muling pamamahagi ng intrarenal na daloy ng dugo at kamag-anak na ischemia ng proximal tubules.
• Sa kaso ng lagnat na may temperatura ng katawan na 39-41 °C, lalo na sa mga bata at matatanda at senile na tao, ang tinatawag na febrile proteinuria ay napansin. Ito ay glomerular, ang mga mekanismo ng pag-unlad nito ay hindi alam. Ang paglitaw ng proteinuria sa isang pasyente na may lagnat kung minsan ay nagpapahiwatig ng pagdaragdag ng pinsala sa bato; ito ay ebedensya sa pamamagitan ng sabay-sabay na nagaganap na mga pagbabago sa urinary sediment (leukocyturia, hematuria), malaki, lalo na nephrotic halaga ng protina excretion sa ihi, pati na rin ang arterial hypertension.

Ang protina na lumalampas sa 3 g/araw ay isang pangunahing senyales ng nephrotic syndrome.

Proteinuria at pag-unlad ng talamak na nephropathy

Ang kahalagahan ng proteinuria bilang isang marker ng pag-unlad ng pinsala sa bato ay higit na tinutukoy ng mga mekanismo ng nakakalason na pagkilos ng mga indibidwal na bahagi ng ultrafiltrate ng protina sa mga epithelial cells ng proximal tubules at iba pang mga istraktura ng renal tubulointerstitium.

Mga bahagi ng ultrafiltrate ng protina na may nephrotoxic effect

protina	Mekanismo ng pagkilos
Albumen	Tumaas na pagpapahayag ng mga proinflammatory chemokines (monocyte chemoattractant protein type 1, RANTES*) Nakakalason na epekto sa proximal tubular epithelial cells (overload at rupture ng lysosomes na may paglabas ng mga cytotoxic enzymes) Induction ng synthesis ng vasoconstriction molecules, aggravating hypoxia ng tubulointerstitial structures Pag-activate ng apoptosis ng proximal tubular epithelial cells
Transferrin	Induction ng complement component synthesis ng proximal tubular epithelial cells Nadagdagang pagpapahayag ng mga proinflammatory chemokines Pagbuo ng mga reaktibong oxygen radical
Makadagdag sa mga bahagi	Pagbuo ng cytotoxic MAC** (C5b-C9)

• * RANTES (Regulated upon activation, normal T-lymphocyte expressed and secreted) - activated substance na ipinahayag at itinago ng normal na T-lymphocytes.
• **MAC - lamad attack complex.

Maraming mesangiocytes at vascular smooth muscle cells ang sumasailalim sa mga katulad na pagbabago, na nagpapahiwatig ng pagkuha ng mga pangunahing katangian ng isang macrophage. Ang mga monocytes mula sa dugo ay aktibong lumipat sa renal tubulointerstitium, na nagbabago din sa mga macrophage. Ang mga protina ng plasma ay nag-uudyok ng mga proseso ng pamamaga ng tubulointerstitial at fibrosis, na tinatawag na proteinuric remodeling ng tubulointerstitium.

Ang kalubhaan ng proteinuric remodeling ng tubulointerstitium ay isa sa mga pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa rate ng pag-unlad ng renal failure sa talamak na nephropathy. Ang pag-asa ng pagtaas sa konsentrasyon ng serum creatinine sa magnitude ng proteinuria at ang paglaganap ng tubulointerstitial fibrosis ay paulit-ulit na ipinakita para sa iba't ibang anyo ng talamak na glomerulonephritis at renal amyloidosis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga sintomas proteinuria

Ang protina ay karaniwang tanda ng sakit sa bato. Ang mataas ("malaking") proteinuria ay itinuturing din na isang marker ng kalubhaan at aktibidad ng pinsala sa bato.

Mga Form

Batay sa nilalaman ng ilang mga protina sa plasma at ihi, ang mga sumusunod na uri ng proteinuria ay karaniwang nakikilala:

• pumipili;
• hindi pumipili.

Sa pamamagitan ng lokalisasyon:

• glomerular;
• canalicular.

Sa pamamagitan ng etiology:

• "overflow" proteinuria;
• functional proteinuria:
  • orthostatic;
  • idiopathic;
  • pag-igting proteinuria;
  • febrile proteinuria.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics proteinuria

Mga diagnostic sa laboratoryo ng proteinuria

Kapag tinutukoy ng dami ang rate ng paglabas ng protina sa ihi sa isang hanay ng mga halaga na hindi hihigit sa 1 g/araw, ang paraan ng pyrogallol ay may mga pakinabang sa pagiging sensitibo kaysa sa mas karaniwang paraan ng sulfosalicylic.

Naiiba ang mga uri ng proteinuria sa pamamagitan ng pagtukoy ng mga indibidwal na fraction ng protina sa ihi gamit ang biochemical at immunohistochemical na pamamaraan.

Ang orthostatic proteinuria ay nakumpirma ng mga resulta ng isang espesyal na pagsubok: ang ihi ay nakolekta sa umaga bago bumangon sa kama, pagkatapos ay pagkatapos na nasa isang patayong posisyon (mas mabuti pagkatapos ng paglalakad na may hyperlordosis) sa loob ng 1-2 oras. Ang pagtaas sa paglabas ng mga protina na may ihi lamang sa pangalawang bahagi ay nagpapatunay ng orthostatic proteinuria.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Iba't ibang diagnosis

Ang paglabas ng mga protina sa ihi ay umabot sa mga makabuluhang halaga (higit sa 3 g/araw) sa talamak at, mas madalas, talamak na glomerulonephritis, glomerulonephritis sa mga sistematikong sakit (systemic lupus erythematosus, Henoch-Schonlein purpura), pinsala sa bato sa subacute infective endocarditis at paraproteinemia (multiple mylobinemia at paraproteinemia) diabetic nephropathy.

Ang katamtaman, kabilang ang "trace" (mas mababa sa 1 g/araw) proteinuria ay matatagpuan hindi lamang sa mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis, Bright's disease o sa konteksto ng mga sistematikong sakit, kundi pati na rin sa mga vascular nephropathies, kabilang ang pinsala sa bato sa mahahalagang arterial hypertension, nodular polyarteritis at atherosclerotic stenosis ng renal arteries (ischemic kidney disease).

Mahalaga ang mga pagbabago sa urinary sediment at renal function na kasama ng proteinuria. Sa karamihan ng mga talamak na nephropathies, ang proteinuria ay karaniwang pinagsama sa erythrocyturia. Ang isolated proteinuria, kadalasang nephrotic, ay katangian ng renal vein thrombosis at, lalo na, renal amyloidosis. Ang pagpapanatili ng makabuluhang paglabas ng mga protina sa ihi na may patuloy o mabilis na pagtaas ng pagkasira ng pag-andar ng bato ay katangian ng renal amyloidosis, pati na rin ang diabetic nephropathy.

Ang pagkakaroon ng microalbuminuria sa mga pasyente na may diabetes mellitus type 1 at 2 na may mahahalagang arterial hypertension ay mapagkakatiwalaan na nagpapahiwatig ng pag-unlad ng pinsala sa bato.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Paggamot proteinuria

Ang paggamot ng proteinuria ay batay sa kalubhaan ng nephroprotective effect ng karamihan sa mga gamot (ACE inhibitors, angiotensin II receptor blockers, statins, calcium channel blockers), na dahil sa kanilang antiproteinuric effect.

Ang epekto sa proteinuric remodeling ng tubulointerstitium ay isa sa mga pinaka-epektibong paraan upang pabagalin ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato (“Nephroprotective strategy”).

Pagtataya

Ang dynamics ng paglabas ng protina sa ihi ay mahalaga kapag nagrereseta ng pathogenetic therapy. Ang isang medyo mabilis na pagbaba sa proteinuria ay itinuturing na isang kanais-nais na prognostic sign.

Ang napapanahong pagsusuri at paggamot ng proteinuria sa karamihan ng mga kaso ay nagpapahintulot sa amin na maiwasan o kahit man lang bawasan ang rate ng pag-unlad ng karamihan sa mga talamak na nephropathies.

Ang microalbuminuria ay itinuturing na isang marker ng pangkalahatang endothelial dysfunction, na nagpapahiwatig ng isang makabuluhang pagkasira hindi lamang sa pagbabala ng bato, kundi pati na rin ang isang pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular, kabilang ang mga indibidwal na hindi nagdurusa sa mga karamdaman sa metabolismo ng karbohidrat (tingnan ang " Klinikal na pagsusuri ng ihi ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]