Subdural hematoma

Ang subdural hematoma ay isang malaking koleksyon ng dugo na matatagpuan sa pagitan ng dura mater at arachnoid mater, na nagiging sanhi ng compression ng utak.

Ang isolated subdural hematomas ay tumutukoy sa humigit-kumulang 2/5 ng kabuuang bilang ng mga intracranial hemorrhages at nangunguna sa mga iba't ibang uri ng hematomas. Sa mga biktima na may traumatic brain injury, ang acute subdural hematoma ay umabot sa 1-5%, na umaabot sa 9-22% sa matinding traumatic brain injury. Ang mga subdural hematoma ay nangingibabaw sa mga lalaki kumpara sa mga kababaihan (3: 1), sila ay matatagpuan sa lahat ng mga kategorya ng edad, ngunit mas madalas sa mga taong higit sa 40 taong gulang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiology

Ang karamihan sa mga subdural hematoma ay nabuo bilang resulta ng traumatikong pinsala sa utak. Mas madalas na nangyayari ang mga ito sa vascular pathology ng utak (halimbawa, hypertension, arterial aneurysms, arteriovenous malformations, atbp.), At sa ilang mga kaso ang mga ito ay bunga ng pagkuha ng anticoagulants. Ang isolated subdural hematomas ay tumutukoy sa humigit-kumulang 2/5 ng kabuuang bilang ng mga intracranial hemorrhages at nangunguna sa mga iba't ibang uri ng hematomas. Sa mga biktima na may traumatic brain injury, ang acute subdural hematoma ay umabot sa 1-5%, na umaabot sa 9-22% sa matinding traumatic brain injury. Ang mga subdural hematoma ay nangingibabaw sa mga lalaki kumpara sa mga kababaihan (3: 1), sila ay matatagpuan sa lahat ng mga kategorya ng edad, ngunit mas madalas sa mga taong higit sa 40 taong gulang.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga sanhi subdural hematoma

Ang karamihan sa mga subdural hematoma ay nabuo bilang resulta ng craniocerebral trauma. Mas madalas, ang mga ito ay nangyayari sa vascular pathology ng utak (halimbawa, hypertension, arterial aneurysms, arteriovenous malformations, atbp.), At sa ilang mga kaso ang mga ito ay bunga ng pagkuha ng anticoagulants.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Ang mga subdural hematoma ay nagkakaroon ng trauma sa ulo na may iba't ibang kalubhaan. Ang mga talamak na subdural hematoma ay mas karaniwang sanhi ng matinding craniocerebral trauma, habang ang subacute at (lalo na) mga talamak na hematoma ay mas karaniwang sanhi ng medyo banayad na trauma. Hindi tulad ng epidural hematomas, ang mga subdural hematoma ay nangyayari hindi lamang sa gilid kung saan inilapat ang traumatikong ahente, kundi pati na rin sa kabaligtaran (na may humigit-kumulang sa parehong dalas).

Ang mga mekanismo ng pagbuo ng subdural hematomas ay iba. Sa kaso ng homolateral injuries ito ay sa ilang mga lawak na katulad ng pagbuo ng epidural hematomas, ie isang traumatikong ahente na may maliit na lugar ng aplikasyon ay nakakaapekto sa isang hindi gumagalaw o bahagyang gumagalaw na ulo, na nagiging sanhi ng isang lokal na contusion ng utak at pagkalagot ng pial o cortical vessels sa lugar ng pinsala.

Ang pagbuo ng mga subdural hematomas contralateral sa site ng aplikasyon ng traumatic agent ay kadalasang sanhi ng pag-aalis ng utak, na nangyayari kapag ang ulo, na kung saan ay medyo mabilis na paggalaw, ay tumama sa isang napakalaking nakatigil o mabagal na gumagalaw na bagay (nahuhulog mula sa isang medyo mataas na taas, mula sa isang gumagalaw na sasakyan papunta sa simento, banggaan ng mga kotse, motorsiklo, atbp.). Sa kasong ito, ang tinatawag na mga ugat ng tulay, na dumadaloy sa superior sagittal sinus, ay pumutok.

Ang pagbuo ng subdural hematomas ay posible kahit na sa kawalan ng direktang aplikasyon ng isang traumatikong ahente sa ulo. Ang isang matalim na pagbabago sa bilis o direksyon ng paggalaw (na may biglaang paghinto ng mabilis na paglipat ng transportasyon, isang pagkahulog mula sa taas papunta sa mga paa, puwit, atbp.) ay maaari ding maging sanhi ng pag-aalis ng cerebral hemispheres at pagkalagot ng kaukulang mga ugat.

Bilang karagdagan, ang mga subdural hematoma sa kabaligtaran ay maaaring mangyari kapag ang isang traumatikong ahente na may malawak na lugar ng aplikasyon ay inilapat sa isang nakapirming ulo, kapag walang napakaraming lokal na pagpapapangit ng bungo bilang isang pag-aalis ng utak, madalas na may pagkalagot ng mga ugat na dumadaloy sa sagittal sinus (isang suntok mula sa isang log, isang nahuhulog na bagay, isang snow block, atbp.). Kadalasan, ang iba't ibang mga mekanismo ay sabay na kasangkot sa pagbuo ng subdural hematomas, na nagpapaliwanag ng makabuluhang dalas ng kanilang bilateral na lokasyon.

Sa ilang mga kaso, ang mga subdural hematoma ay nabuo dahil sa direktang pinsala sa venous sinuses, kapag ang integridad ng dura mater ay nakompromiso sa pagkalagot ng mga sisidlan nito, at gayundin kapag ang mga cortical arteries ay nasira.

Sa pagbuo ng subacute at (lalo na) talamak na subdural hematomas, ang isang makabuluhang papel ay ginagampanan din ng pangalawang pagdurugo, na nangyayari bilang isang resulta ng pagkagambala sa integridad ng mga daluyan ng dugo sa ilalim ng impluwensya ng dystrophic, angioedema at angioedema na mga kadahilanan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mga sintomas subdural hematoma

Ang mga sintomas ng subdural hematomas ay lubhang pabagu-bago. Kasama ang kanilang dami, pinagmumulan ng pagdurugo, rate ng pagbuo, lokalisasyon, pagkalat at iba pang mga kadahilanan, ito ay dahil sa mas madalas na malubhang kasabay na pinsala sa utak kaysa sa epidural hematomas; madalas (dahil sa counter-impact mechanism) sila ay bilateral.

Ang klinikal na larawan ay binubuo ng pangkalahatang mga sintomas ng cerebral, lokal at pangalawang brainstem, na sanhi ng compression at dislokasyon ng utak na may pag-unlad ng intracranial hypertension. Kadalasan, mayroong isang tinatawag na "light" interval - oras pagkatapos ng pinsala, kapag ang mga klinikal na pagpapakita ng subdural hematoma ay wala. Ang tagal ng "light" interval (pinalawak o nabura) sa subdural hematomas ay malawak na nag-iiba - mula sa ilang minuto at oras (sa kanilang talamak na pag-unlad) hanggang sa ilang araw (sa subacute na pag-unlad). Sa talamak na kurso, ang agwat na ito ay maaaring umabot ng ilang linggo, buwan at kahit na taon. Sa ganitong mga kaso, ang mga klinikal na pagpapakita ng hematoma ay maaaring mapukaw ng iba't ibang mga kadahilanan: karagdagang trauma, pagbabagu-bago sa presyon ng dugo, atbp. Sa magkakasabay na contusions ng utak, ang "light" interval ay madalas na wala. Sa subdural hematomas, ang parang alon at unti-unting pagbabago sa estado ng kamalayan ay mas malinaw kaysa sa mga epidural. Gayunpaman, kung minsan ang mga pasyente ay biglang nahulog sa isang pagkawala ng malay, tulad ng sa epidural hematomas.

Kaya, ang tatlong-phase na likas na katangian ng mga karamdaman ng kamalayan (pangunahing pagkawala ng kamalayan pagkatapos ng pinsala, ang pagbawi nito para sa ilang panahon at kasunod na paulit-ulit na pagkawala) ay madalas na inilarawan kapag nailalarawan ang klinikal na kurso ng subdural hematoma ay maaaring wala.

Hindi tulad ng epidural hematomas, kung saan ang mga kaguluhan ng kamalayan ay nangyayari higit sa lahat ayon sa uri ng brainstem, na may subdural hematomas, lalo na sa subacute at talamak, ang disintegration ng kamalayan ayon sa cortical type ay madalas na nabanggit sa pag-unlad ng amentive, oneiroid, delirium-like states, memory impairment na may mga tampok ng Korsakov's "front syndrome", pati na rin ang "front syndrome" pagpuna sa kalagayan ng isang tao, aspontaneity, euphoria, katawa-tawa na pag-uugali, at may kapansanan sa kontrol sa mga pag-andar ng pelvic organs.

Sa klinikal na larawan ng subdural hematomas, madalas na nabanggit ang psychomotor agitation. Sa subdural hematomas, ang epileptic seizure ay medyo mas madalas kaysa sa epidural. Nangibabaw ang generalized convulsive paroxysms.

Ang pananakit ng ulo sa mga makontak na pasyente na may subdural hematoma ay halos palaging sintomas. Kasama ng cephalgia, na may meningeal tint (radiation ng sakit sa eyeballs, likod ng ulo, sakit sa panahon ng paggalaw ng mata, photophobia, atbp.), At objectified lokal na sakit sa panahon ng pagtambulin ng bungo, nagkakalat ng hypertensive headaches na sinamahan ng isang pakiramdam ng "pagsabog" ng ulo ay nakatagpo ng mas madalas na may subdural hematomas kaysa sa mga epidural hematomas. Ang panahon ng pagtindi ng pananakit ng ulo na may subdural hematoma ay kadalasang sinasamahan ng pagsusuka.

Sa humigit-kumulang kalahati ng mga obserbasyon na may subdural hematomas, ang bradycardia ay naitala. Sa subdural hematomas, hindi katulad ng mga epidural, ang kasikipan sa fundus ay isang mas madalas na bahagi ng compression syndrome. Sa mga pasyente na may talamak na hematomas, ang mga congestive disc na may nabawasan na visual acuity at mga elemento ng optic nerve disc atrophy ay maaaring makita. Dapat pansinin na dahil sa malubhang concomitant contusions ng utak, ang mga subdural hematoma, lalo na ang mga talamak, ay madalas na sinamahan ng mga brainstem disorder sa anyo ng mga respiratory disorder, arterial hyper- o hypotension, maagang hyperthermia, nagkakalat ng mga pagbabago sa tono ng kalamnan at ang reflex sphere.

Para sa mga subdural hematomas, sa kaibahan sa mga epidural, ang paglaganap ng mga pangkalahatang sintomas ng tserebral sa mga medyo laganap na focal ay mas tipikal. Gayunpaman, ang magkakatulad na contusions, pati na rin ang dislocation phenomena, kung minsan ay nagiging sanhi ng pagkakaroon ng mga kumplikadong relasyon ng iba't ibang grupo ng mga sintomas sa klinikal na larawan ng sakit.

Kabilang sa mga focal sign sa subdural hematomas, ang pinakamahalagang papel ay ginagampanan ng unilateral mydriasis na may pagbaba o pagkawala ng tugon ng pupillary sa liwanag. Ang mydriasis, homolateral sa subdural hematoma, ay matatagpuan sa kalahati ng mga obserbasyon (at sa 2/3 ng mga kaso na may talamak na subdural hematomas), na makabuluhang lumampas sa bilang ng mga katulad na natuklasan sa epidural hematomas. Ang pagluwang ng mag-aaral sa gilid sa tapat ng hematoma ay nabanggit nang mas madalas, ito ay sanhi ng isang contusion ng tapat na hemisphere o paglabag sa cerebral peduncle sa tapat ng hematoma sa pagbubukas ng cerebellar tentorium. Sa talamak na subdural hematoma, ang pinakamataas na dilation ng homolateral pupil na may pagkawala ng tugon nito sa liwanag ay nangingibabaw. Sa subacute at talamak na subdural hematomas, ang mydriasis ay madalas na katamtaman at pabago-bago, nang walang pagkawala ng mga photoreaction. Kadalasan, ang isang pagbabago sa diameter ng mag-aaral ay sinamahan ng ptosis ng itaas na takipmata sa parehong panig, pati na rin ang limitadong kadaliang mapakilos ng eyeball, na maaaring magpahiwatig ng craniobasal radicular genesis ng oculomotor pathology.

Ang pyramidal hemisyndrome sa talamak na subdural hematoma, hindi katulad ng epidural hematoma, ay mas mababa sa mydriasis sa diagnostic significance. Sa subacute at talamak na subdural hematoma, ang lateralization na papel ng mga pyramidal na sintomas ay tumataas. Kung ang pyramidal hemisyndrome ay umabot sa antas ng malalim na paresis o paralisis, kung gayon ito ay madalas na dahil sa kasabay na pag-urong ng utak. Kapag ang mga subdural hematoma ay nangyari sa kanilang "purong anyo", ang pyramidal hemisyndrome ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng anisoreflexia, isang bahagyang pagtaas sa tono at isang katamtamang pagbaba ng lakas sa mga paa't kamay na contralateral sa hematoma. Ang kakulangan ng VII cranial nerve sa subdural hematomas ay karaniwang may mimic tint.

Sa subdural hematomas, ang pyramidal hemi-syndrome ay mas madalas kaysa sa epidural hematomas homolateral o bilateral dahil sa concomitant contusion o dislocation ng utak. Ang mabilis na makabuluhang pagbawas ng dislocation hemiparesis sa reflux ng brainstem infringement at ang comparative stability ng hemi-syndrome dahil sa contusion ng utak ay nakakatulong na makilala ang dahilan. Dapat ding tandaan na ang bilaterality ng pyramidal at iba pang mga focal na sintomas ay maaaring dahil sa bilateral na lokasyon ng subdural hematomas.

Sa subdural hematomas, ang mga sintomas ng pangangati sa anyo ng mga focal seizure ay kadalasang lumilitaw sa gilid ng katawan sa tapat ng hematoma.

Kapag ang isang subdural hematoma ay naisalokal sa nangingibabaw na hemisphere, ang mga karamdaman sa pagsasalita, kadalasang pandama, ay madalas na nakikita.

Ang mga karamdaman sa pagiging sensitibo ay mas madalas kaysa sa mga sintomas ng pyramidal, ngunit nangyayari pa rin nang mas madalas sa mga subdural hematoma kaysa sa mga epidural, at nailalarawan hindi lamang ng hypalgesia, kundi pati na rin ng mga karamdaman ng mga epicritic na uri ng sensitivity. Ang proporsyon ng mga extrapyramidal na sintomas na may subdural hematomas, lalo na ang mga talamak, ay medyo mataas. Ang mga ito ay nagpapakita ng mga plastik na pagbabago sa tono ng kalamnan, pangkalahatang paninigas at kabagalan ng mga paggalaw, mga reflexes ng oral automatism at isang grasping reflex.

Mga Form

Ang opinyon tungkol sa medyo mabagal na pag-unlad ng subdural hematomas, kumpara sa mga epidural, ay matagal nang nangingibabaw sa panitikan. Sa kasalukuyan, itinatag na ang mga talamak na subdural hematoma ay kadalasang hindi mas mababa sa mga epidural sa kanilang mabilis na rate ng pag-unlad. Ang mga subdural hematoma ay nahahati sa talamak, subacute at talamak ayon sa kanilang kurso. Kasama sa mga talamak na hematoma ang mga kung saan ang brain compression ay clinically manifested sa 1st-3rd day pagkatapos ng craniocerebral injury, subacute - sa ika-4-10th day, at chronic subdural hematomas - ang mga manifesting 2 linggo o higit pa pagkatapos ng pinsala. Ang mga non-invasive na pamamaraan ng visualization ay nagpakita na ang mga terminong ito ay napaka-kondisyon, gayunpaman, ang paghahati sa talamak, subacute at talamak na subdural hematomas ay nagpapanatili ng klinikal na kahalagahan nito.

[ 18 ], [ 19 ]

Talamak na subdural hematoma

Ang talamak na subdural hematoma sa humigit-kumulang kalahati ng mga kaso ay ipinakita sa pamamagitan ng isang larawan ng compression ng utak sa unang 12 oras pagkatapos ng pinsala. Tatlong pangunahing variant ng klinikal na larawan ng talamak na subdural hematomas ay dapat makilala.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasikong bersyon

Ang klasikong variant ay bihira. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang tatlong-phase na pagbabago sa estado ng kamalayan (pangunahing pagkawala sa sandali ng pinsala, isang pinahabang "liwanag" na pagitan, at isang pangalawang pagsara ng kamalayan).

Sa sandali ng isang medyo banayad na pinsala sa craniocerebral (banayad o katamtamang pagdurugo ng utak), ang isang panandaliang pagkawala ng kamalayan ay sinusunod, sa panahon ng pagbawi kung saan ang katamtaman lamang na nakamamanghang o mga elemento nito ay sinusunod.

Sa panahon ng malinaw na agwat, na tumatagal mula 10-20 minuto hanggang ilang oras, paminsan-minsan 1-2 araw, ang mga pasyente ay nagreklamo ng sakit ng ulo, pagduduwal, pagkahilo, at amnesia. Sa sapat na pag-uugali at oryentasyon sa nakapaligid na kapaligiran, ang mabilis na pagkahapo at pagbagal ng mga proseso ng intelektwal at mnestic ay nakita. Ang mga focal neurological na sintomas sa panahon ng malinaw na agwat, kung mayroon, ay karaniwang banayad at nagkakalat.

Nang maglaon, ang pagkahilo ay lumalalim sa hitsura ng pagtaas ng pag-aantok o psychomotor agitation. Ang mga pasyente ay nagiging hindi sapat, ang pananakit ng ulo ay tumataas nang husto, at ang pagsusuka ay umuulit. Ang mga focal na sintomas sa anyo ng homolateral mydriasis, contralateral pyramidal insufficiency at sensitivity disorder, pati na rin ang iba pang mga dysfunction ng isang medyo malaking cortical zone, ay nagiging mas malinaw na ipinahayag. Kasabay ng pagkawala ng kamalayan, ang pangalawang brainstem syndrome ay bubuo na may bradycardia, pagtaas ng presyon ng dugo, mga pagbabago sa respiratory ritmo, bilateral vestibulo-oculomotor at pyramidal disorder, at tonic convulsions.

[ 25 ], [ 26 ]

Opsyon na may nabura na "light" gap

Madalas na nakatagpo ang variant na ito. Ang subdural hematoma ay kadalasang sinasamahan ng matinding contusions ng utak. Ang pangunahing pagkawala ng kamalayan ay madalas na umabot sa antas ng pagkawala ng malay. Ang mga sintomas ng focal at brainstem na sanhi ng pangunahing pinsala sa utak ay ipinahayag. Nang maglaon, ang bahagyang pagbawi ng kamalayan ay nabanggit bago ang napakaganda, kadalasang malalim. Sa panahong ito, ang mga karamdaman ng mahahalagang pag-andar ay medyo nabawasan. Sa isang biktima na lumabas mula sa isang pagkawala ng malay, kung minsan ay napapansin ang psychomotor agitation at paghahanap para sa isang antalgic na posisyon. Kadalasan posible na makita ang isang sakit ng ulo, ang mga sintomas ng meningeal ay ipinahayag. Pagkatapos ng isang tiyak na tagal ng panahon (mula sa ilang minuto hanggang 1-2 araw), ang nabura na "light" na pagitan ay pinalitan ng isang paulit-ulit na pagsara ng kamalayan hanggang sa pagkahilo o pagkawala ng malay na may lumalalim na mga karamdaman ng mahahalagang pag-andar, ang pagbuo ng mga vestibular-oculomotor disorder at decerebrate rigidity. Habang lumalaki ang estado ng comatose, lumalala ang mga focal na sintomas na dulot ng hematoma, lalo na, lumilitaw o nagiging extreme ang unilateral mydriasis, tumataas ang hemiparesis, at kung minsan ay maaaring magkaroon ng epileptic seizure.

Opsyon na walang "liwanag" na puwang

Ang variant na walang "light" na pagitan ay madalas na nakakaharap, kadalasang may maraming malubhang pinsala sa utak. Stupor (at mas madalas na coma) mula sa sandali ng pinsala sa operasyon o pagkamatay ng pasyente ay hindi sumasailalim sa anumang makabuluhang positibong dinamika.

Subacute subdural hematoma

Ang subacute subdural hematoma, hindi tulad ng acute hematoma, ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo mabagal na pag-unlad ng compression syndrome at isang makabuluhang mas mahabang tagal ng "malinaw" na agwat. Sa bagay na ito, ito ay madalas na itinuturing bilang isang concussion o pinsala sa utak, at kung minsan bilang isang non-traumatic na sakit (trangkaso, meningitis, kusang subarachnoid disease, pagkalasing sa alkohol, atbp.). Sa kabila ng madalas na maagang pagbuo ng subacute subdural hematomas, ang kanilang nagbabantang clinical manifestation ay kadalasang nangyayari 3 araw pagkatapos ng pinsala. Ang kalubhaan ng pinsala ay kadalasang mas mababa kaysa sa talamak na hematoma. Sa karamihan ng mga kaso, nangyayari ang mga ito na may medyo banayad na pinsala sa ulo.

Ang tatlong-phase na pagbabago sa kamalayan ay higit na katangian ng subacute subdural hematoma kaysa sa talamak na hematoma. Ang tagal ng unang pagkawala ng malay sa karamihan ng mga biktima ay mula sa ilang minuto hanggang isang oras. Ang kasunod na panahon ng "liwanag" ay maaaring tumagal ng hanggang 2 linggo, na nagpapakita ng sarili sa isang mas karaniwang pinalawak na bersyon.

Sa pagitan ng "liwanag", ang mga biktima ay nasa isang malinaw na kamalayan o mga elemento lamang ng nakamamanghang naroroon. Ang mga mahahalagang pag-andar ay hindi apektado, at kung ang pagtaas ng presyon ng dugo at bradycardia ay nabanggit, kung gayon ang mga ito ay napakaliit. Ang mga sintomas ng neurological ay kadalasang minimal, kung minsan ang mga ito ay ipinakikita ng isang sintomas.

Ang dynamics ng pangalawang pagkawala ng malay sa mga biktima ay variable.

Kung minsan ang mala-alon na pagbabagu-bago ng kamalayan ay sinusunod sa loob ng mga limitasyon ng pagkatulala ng iba't ibang antas, at kung minsan ay pagkatulala. Sa ibang mga kaso, ang pangalawang pagkawala ng kamalayan ay umuunlad: mas madalas - unti-unti sa paglipas ng mga oras at araw, mas madalas - na may marahas na pagpasok sa isang pagkawala ng malay. Kasabay nito, sa mga biktima na may subdural hematomas, mayroon ding mga taong, sa pagtaas ng iba pang mga sintomas ng compression ng utak, ay may pangmatagalang kapansanan ng kamalayan sa loob ng mga limitasyon ng katamtamang pagkabalisa.

Sa subacute subdural hematomas, posible ang mga pagbabago sa pag-iisip sa anyo ng pagbaba ng kritikal na saloobin sa kalagayan ng isang tao, disorientasyon sa lugar at oras, euphoria, hindi naaangkop na pag-uugali, at apathetic-abulic phenomena.

Ang subacute subdural hematoma ay madalas na nagpapakita ng sarili bilang psychomotor agitation na pinukaw ng pananakit ng ulo. Dahil sa pagkakaroon ng mga pasyente na makipag-ugnay, ang pagtaas ng sakit ng ulo ay lumilitaw nang mas malinaw kaysa sa mga talamak na hematoma, na gumaganap ng papel ng pangunahing sintomas. Kasama ng pagsusuka, bradycardia, arterial hypertension, ang kasikipan sa fundus ay nagiging isang mahalagang bahagi ng diagnosis ng compression syndrome. May posibilidad silang mabuo sa una sa gilid ng hematoma.

Ang mga sintomas ng stem sa subacute subdural hematoma ay mas madalas kaysa sa talamak na hematoma, at ang mga ito ay halos palaging pangalawa sa genesis - compression. Kabilang sa mga palatandaan ng lateralization, ang pinakamahalaga ay homolateral mydriasis at contralateral pyramidal insufficiency, lumilitaw o tumaas ang mga ito sa panahon ng pagmamasid. Dapat itong isaalang-alang na sa yugto ng gross clinical decompensation, ang pupil dilation ay maaari ding lumitaw sa gilid na kabaligtaran ng hematoma. Ang pyramidal hemisyndrome sa subacute subdural hematomas ay karaniwang ipinahayag nang katamtaman at mas madalas kaysa sa acute hematomas, ito ay bilateral. Dahil sa pagkakaroon ng pasyente, halos palaging posible na makita ang mga focal hemispheric na sintomas, kahit na banayad o piling kinakatawan ang mga ito ng mga sensitivity disorder, visual field, pati na rin ang mga karamdaman ng mas mataas na cortical function. Sa lokalisasyon ng mga hematoma sa dominanteng hemisphere, ang mga aphasic disorder ay nangyayari sa kalahati ng mga kaso. Ang ilang mga pasyente ay nagkakaroon ng mga focal seizure sa kabilang bahagi ng katawan.

Talamak na subdural hematomas

Ang mga subdural hematoma ay itinuturing na talamak kung sila ay natukoy o naalis 14 na araw o higit pa pagkatapos ng isang traumatikong pinsala sa utak. Gayunpaman, ang kanilang pangunahing tampok na nakikilala ay hindi ang panahon ng pag-verify mismo, ngunit ang pagbuo ng isang kapsula na nagbibigay ng isang tiyak na awtonomiya sa magkakasamang buhay sa utak at tinutukoy ang lahat ng kasunod na klinikal at pathophysiological dynamics.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostics subdural hematoma

Kapag kinikilala ang isang subdural hematoma, ang isa ay madalas na kailangang pagtagumpayan ang mga paghihirap na dulot ng iba't ibang anyo ng clinical manifestation at kurso. Sa mga kaso kung saan ang isang subdural hematoma ay hindi sinamahan ng malubhang kaakibat na pinsala sa utak, ang diagnosis nito ay batay sa isang tatlong-phase na pagbabago sa kamalayan: pangunahing pagkawala sa sandali ng pinsala, isang "malinaw" na pagitan, at paulit-ulit na pagkawala ng malay na dulot ng compression ng utak.

Kung, na may medyo mabagal na pag-unlad ng compression ng utak, ang klinikal na larawan ay nagpapakita, kasama ng iba pang mga palatandaan, nagkakalat ng mga sumasabog na pananakit ng ulo, mga pagbabago sa isip ng "frontal" na uri at psychomotor agitation, may dahilan upang ipalagay ang pagbuo ng isang subdural hematoma. Ang mekanismo ng pinsala ay maaari ding sumandal sa konklusyon na ito: isang suntok sa ulo gamit ang isang mapurol na bagay (karaniwan ay sa occipital, frontal o sagittal region), isang suntok sa ulo laban sa isang napakalaking bagay o isang matalim na pagbabago sa bilis ng paggalaw, na humahantong sa hindi gaanong lokal na impresyon bilang isang displacement ng utak sa cranial cavity na may posibilidad na mabuo ang mga hematoma sa gilid at ang pagbuo ng mga hematoma sa gilid. kabaligtaran sa lugar ng aplikasyon ng traumatikong ahente.

Kapag kinikilala ang subdural hematomas, dapat isaalang-alang ng isa ang madalas na pamamayani ng mga pangkalahatang sintomas ng tserebral sa mga focal, bagaman ang mga ratios na ito ay variable. Ang likas na katangian ng focal symptoms sa isolated subdural hematoma (ang kanilang comparative softness, prevalence, at madalas na bilaterality) ay maaaring mapadali ang diagnosis. Ang pagpapalagay ng isang subdural hematoma ay maaaring hindi direktang suportahan ng mga tampok ng mga sintomas ng hemispheric. Ang pagtuklas ng mga sensitivity disorder ay mas tipikal para sa subdural hematomas. Ang mga sintomas ng craniobasal (at kabilang sa mga ito, una sa lahat, homolateral mydriasis) ay madalas na mas malinaw kaysa sa epidural hematomas.

Ang diagnosis ng subdural hematomas ay lalong mahirap sa mga biktima na may malubhang kaakibat na pinsala sa utak, kapag ang "malinaw" na pagitan ay wala o nabura. Sa mga biktima ng stupor o coma, bradycardia, tumaas na presyon ng dugo, mga epileptic seizure ay nagdudulot ng mga alalahanin tungkol sa posibilidad ng brain compression. Ang paglitaw o pagkahilig na lumala ang mga karamdaman sa paghinga, hyperthermia, reflex paresis ng pataas na tingin, decerebrate rigidity, bilateral pathological signs at iba pang brainstem pathology ay sumusuporta sa pagpapalagay ng brain compression ng hematoma.

Ang pagtuklas ng mga traumatikong bakas sa occipital, frontal o sagittal region (lalo na kung ang mekanismo ng pinsala ay kilala), klinikal (pagdurugo, cerebrospinal fluid rhinorrhea mula sa ilong, tainga) at radiographic na mga palatandaan ng isang skull base fracture ay nagpapahintulot sa isa na humigit-kumulang na sumandal patungo sa diagnosis ng subdural hematoma. Para sa lateralization nito, dapat munang isaalang-alang ang gilid ng mydriasis.

Sa kaso ng subdural hematoma, hindi tulad ng epidural, ang mga natuklasan ng craniographic ay hindi gaanong katangian at mahalaga para sa mga lokal na diagnostic. Sa talamak na subdural hematoma, ang mga bali ng base ng bungo ay madalas na napansin, kadalasang umaabot sa gitna at posterior, mas madalas - sa anterior cranial fossa. Ang mga kumbinasyon ng pinsala sa mga buto ng base at cranial vault ay nakita. Ang mga nakahiwalay na bali ng mga indibidwal na buto ng cranial vault ay hindi gaanong karaniwan. Kung ang pinsala sa mga buto ng vault ay napansin sa talamak na subdural hematoma, kung gayon ang mga ito ay karaniwang malawak. Dapat itong isaalang-alang na, hindi tulad ng epidural, ang pinsala sa buto sa subdural hematomas ay madalas na matatagpuan sa gilid sa tapat ng hematoma. Sa pangkalahatan, ang pinsala sa buto ay wala sa ikatlong bahagi ng mga biktima na may talamak na subdural hematoma at sa 2/3 - na may mga subacute.

Ang mga linear na dayandang ay maaaring mapadali ang pagkilala sa subdural hematoma sa pamamagitan ng pagbubunyag ng lateralization ng traumatic substrate na pumipilit sa utak.

Sa cerebral angiography para sa subdural hematomas sa mga direktang larawan, ang sintomas ng "hangganan" ay tipikal - isang hugis-karit na avascular zone sa anyo ng isang strip na may iba't ibang lapad. Ang "hangganan" ay higit pa o hindi gaanong pantay na inilipat ang vascular pattern ng compressed hemisphere mula sa cranial vault kasama ang haba mula sa sagittal suture hanggang sa base ng bungo, na makikita sa mga larawan sa frontal plane. Dapat itong isaalang-alang na ang sintomas ng "hangganan" ay madalas na mas malinaw na ipinahayag sa capillary o venous phase. Ang pag-aalis ng anterior cerebral artery ay katangian din. Ang lateral angiograms para sa convexital subdural hematomas ay hindi gaanong nagpapakita. Gayunpaman, para sa mga subdural hematoma na matatagpuan sa interhemispheric fissure, ang mga lateral na imahe ay nakakumbinsi din: ipinapakita nila ang pababang compression ng pericallous artery.

Ang CT at MRI ay gumaganap ng isang mapagpasyang papel sa pagkilala sa isang subdural hematoma at sa paglilinaw ng lokasyon, sukat, at epekto nito sa utak.

Ang talamak na subdural hematoma sa CT scan ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng isang hugis-crescent na zone ng homogenous na tumaas na density.

Sa karamihan ng mga kaso, ang subdural hematoma ay umaabot sa buong hemisphere o karamihan sa mga ito. Ang mga subdural hematoma ay madalas na bilateral at umaabot sa interhemispheric fissure at tentorium cerebelli. Ang mga koepisyent ng pagsipsip ng acute epidural hematoma ay mas mataas kaysa sa density ng subdural hematoma dahil sa paghahalo ng huli sa cerebrospinal fluid at/o detritus. Para sa kadahilanang ito, ang panloob na gilid ng acute at subacute subdural hematoma, na inuulit ang pagluwag sa ibabaw ng pinagbabatayan ng utak, ay maaaring magkaroon ng hindi malinaw na balangkas. Ang hindi tipikal na lokalisasyon ng subdural hematomas - sa interhemispheric fissure, sa itaas o ibaba ng tentorium, sa base ng gitnang cranial fossa - ay isang mas bihirang paghahanap kaysa sa convexital.

Sa paglipas ng panahon, bilang isang resulta ng pagkatunaw ng mga nilalaman ng hematoma at ang disintegrasyon ng mga pigment ng dugo, ang density nito ay unti-unting bumababa, na ginagawang mahirap ang diagnosis, lalo na sa mga kaso kung saan ang mga coefficient ng pagsipsip ng binagong dugo at ang nakapalibot na bagay sa utak ay nagiging pareho. Ang mga subdural hematoma ay nagiging isodense sa loob ng 1-6 na linggo. Ang diagnosis ay batay sa pangalawang mga palatandaan, tulad ng compression o medial displacement ng convexital subarachnoid grooves, pagpapaliit ng homolateral lateral ventricle, at dislokasyon ng mga istruktura ng midline. Ang isodense phase ay sinusundan ng isang phase ng pinababang density, kung saan ang absorption coefficient ng bubo na dugo ay lumalapit sa density ng cerebrospinal fluid. Sa isang subdural hematoma, ang kababalaghan ng sedimentation ay nakatagpo: ang mas mababang bahagi ng hematoma ay hyperdense bilang isang resulta ng sedimentation ng mga high-density na elemento ng dugo, at ang itaas na bahagi ay iso- o hypodense.

Sa kaso ng subdural hematomas, ang tomogram ay nagpapakita ng nakararami na mga palatandaan ng pagbawas ng mga puwang ng reserbang intracranial: pagpapaliit ng sistema ng ventricular, compression ng mga puwang ng convexital subarachnoid, katamtaman o malubhang pagpapapangit ng mga basal cisterns. Ang makabuluhang pag-aalis ng mga istruktura ng midline ay sinamahan ng pag-unlad ng dislokasyon hydrocephalus, na sinamahan ng compression ng mga puwang ng subarachnoid. Kapag ang hematoma ay naisalokal sa posterior cranial fossa, ang acute occlusive hydrocephalus ay bubuo.

Pagkatapos ng pag-alis ng subdural hematoma, ang posisyon at laki ng ventricular system, mga cisterns ng base ng utak at subarachnoid space ay normalized.

Sa mga imahe ng MRI, ang mga talamak na subdural hematoma ay maaaring may mababang kaibahan ng imahe dahil sa kawalan ng methemoglobin. Sa 30% ng mga kaso, ang mga talamak na subdural hematoma ay lumilitaw na hypo- o isodense sa T1-weighted tomograms, ngunit halos lahat ng mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng intensity ng signal sa T2 mode. Sa mga kaso ng paulit-ulit na pagdurugo sa subacute o talamak na subdural hematomas, ang heterogeneity ng kanilang istraktura ay nabanggit. Ang kapsula ng talamak na hematomas, bilang isang panuntunan, ay masinsinang nag-iipon ng isang ahente ng kaibahan, na nagpapahintulot sa kanila na maiiba mula sa mga hygromas at arachnoid cyst. Ginagawang posible ng MRI na matagumpay na matukoy ang mga subdural hematoma na isodense sa CT. Ang MRI ay mayroon ding mga pakinabang sa planar subdural hematomas, lalo na kung pumapasok sila sa interhemispheric fissure o lumalawak sa basaly.

[ 35 ], [ 36 ]

Paggamot subdural hematoma

Ang paggamot ng subdural hematomas ay maaaring konserbatibo at kirurhiko. Ang pagpili ng mga taktika ay depende sa dami ng hematoma, ang yugto ng pag-unlad nito at ang kondisyon ng pasyente.

Kirurhiko paggamot ng subdural hematomas

Ang mga ganap na indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko ay ang mga sumusunod.

• Acute subdural hematoma na nagdudulot ng compression at displacement ng utak. Ang operasyon ay dapat isagawa sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pinsala. Ang mas maaga ang subdural hematoma ay tinanggal, mas mabuti ang kinalabasan.
• Subacute subdural hematoma na may pagtaas ng focal na sintomas at/o mga palatandaan ng intracranial hypertension.

Sa ibang mga kaso, ang desisyon na magpatakbo ay ginawa batay sa isang kumbinasyon ng klinikal at radiological na data.

Surgical technique para sa talamak na subdural hematoma

Ang malawak na craniotomy ay karaniwang ipinahiwatig para sa kumpletong pag-alis ng talamak na subdural hematoma at maaasahang hemostasis. Ang laki at lokasyon ng osteoplastic trepanation ay nakasalalay sa lawak ng subdural hematoma at ang lokasyon ng mga nauugnay na parenchymatous na pinsala. Kapag ang isang subdural hematoma ay pinagsama sa mga contusions ng pole-basal na bahagi ng frontal at temporal na lobes, ang ibabang hangganan ng trepanation window ay dapat umabot sa base ng bungo, at ang iba pang mga hangganan ay dapat tumutugma sa laki at lokasyon ng subdural hematoma. Ang pag-alis ng hematoma ay nakakatulong sa paghinto ng pagdurugo kung ito ay magpapatuloy mula sa foci ng pagdurog ng utak. Sa kaso ng mabilis na pagtaas ng dislokasyon ng utak, ang craniotomy ay dapat magsimula sa paglalagay ng isang burr hole kung saan ang bahagi ng subdural hematoma ay maaaring mabilis na ma-aspirate at sa gayon ay mabawasan ang antas ng compression ng utak. Pagkatapos ang natitirang mga yugto ng craniotomy ay dapat na mabilis na maisagawa. Gayunpaman, walang nakitang makabuluhang pagkakaiba kapag inihambing ang dami ng namamatay sa mga grupo ng mga pasyente kung saan ang "mabilis" na pag-alis ng subdural hematoma sa pamamagitan ng isang butas ng trephination ay unang ginamit at sa grupo ng mga pasyente kung saan ang bone-plastic trephination ay agad na isinagawa.

Sa kaso ng subdural hematoma, isang tense, cyanotic, non-pulsating o mahinang pulsating dura mater ay nakausli sa trephination window.

Sa pagkakaroon ng magkakatulad na polar-basal contusions ng frontal at temporal lobes sa gilid ng subdural hematoma, mas mainam na buksan ang dura mater sa isang arcuate na paraan na may base patungo sa base, dahil sa mga kasong ito ang pinagmumulan ng pagdurugo ay kadalasang ang mga cortical vessel sa lugar ng contusion foci. Sa kaso ng convexital-parasagittal localization ng subdural hematoma, ang pagbubukas ng dura mater ay maaaring isagawa gamit ang base patungo sa superior sagittal sinus.

Sa pagkakaroon ng pinagbabatayan na intracerebral hematomas at pagdurog ng foci, ang mga namuong dugo at detritus ng utak ay inaalis sa pamamagitan ng patubig at banayad na aspirasyon. Ang hemostasis ay nakakamit sa pamamagitan ng bipolar coagulation, isang hemostatic sponge, o fibrin-thrombin adhesive compositions. Pagkatapos tahiin ang dura mater o ang plastic surgery nito, ang bone flap ay maaaring ibalik sa lugar at ayusin gamit ang mga tahi. Kung ang prolaps ng brain matter sa trepanation defect ay nangyayari, ang bone flap ay aalisin at ipreserba, ibig sabihin, ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng decompressive trepanation ng bungo.

Kasama sa mga pagkakamali sa mga taktika ng operasyon ang pagtanggal ng subdural hematoma sa pamamagitan ng maliit na resection window nang hindi tinatahi ang dura mater. Pinapayagan nito ang mabilis na pag-alis ng pangunahing bahagi ng subdural hematoma, ngunit puno ng prolaps ng utak na bagay sa window ng buto na may compression ng convexital veins, pagkagambala ng venous outflow at pagtaas ng cerebral edema. Bilang karagdagan, sa mga kondisyon ng cerebral edema pagkatapos alisin ang isang subdural hematoma sa pamamagitan ng isang maliit na window ng trepanation, hindi posible na baguhin ang pinagmulan ng pagdurugo at magsagawa ng maaasahang hemostasis.

Paggamot ng droga ng subdural hematomas

Ang mga biktima na may subdural hematoma sa malinaw na kamalayan na may kapal ng hematoma na mas mababa sa 10 mm, ang pag-aalis ng mga istruktura ng midline na hindi hihigit sa 3 mm, nang walang compression ng mga basal cisterns ay karaniwang hindi nangangailangan ng interbensyon sa kirurhiko.

Sa mga biktima na nasa stupor o coma, na may stable na neurological status, walang mga palatandaan ng brainstem compression, intracranial pressure na hindi hihigit sa 25 mm Hg, at isang subdural hematoma volume na hindi hihigit sa 40 ml, ang konserbatibong therapy ay maaaring ibigay sa ilalim ng dynamic na klinikal, pati na rin ang CT at MRI control.

Ang resorption ng flat subdural hematoma ay kadalasang nangyayari sa loob ng isang buwan. Sa ilang mga kaso, ang isang kapsula ay bumubuo sa paligid ng hematoma at ang hematoma ay nagbabago sa isang talamak. Kung, sa panahon ng dynamic na pagmamasid, ang unti-unting pagbabago ng isang subdural hematoma sa isang talamak na isa ay sinamahan ng isang pagkasira sa kondisyon ng pasyente o isang pagtaas sa pananakit ng ulo, ang hitsura ng kasikipan sa fundus, mayroong isang pangangailangan para sa kirurhiko interbensyon sa pamamagitan ng saradong panlabas na paagusan.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Pagtataya

Ang talamak na subdural hematoma ay kadalasang hindi gaanong kanais-nais sa pagbabala kaysa sa talamak na epidural hematoma. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga subdural hematoma ay kadalasang nangyayari na may pangunahing malubhang pinsala sa utak, at sinamahan din ng isang mabilis na rate ng pag-aalis ng utak at compression ng mga istruktura ng stem. Samakatuwid, sa kabila ng pagpapakilala ng mga modernong pamamaraan ng diagnostic, ang mga talamak na subdural hematoma ay may medyo mataas na rate ng namamatay, at sa mga nakaligtas na biktima, ang matinding kapansanan ay makabuluhan.

Ang bilis ng pagtuklas at pag-alis ng subdural hematoma ay mahalaga din para sa pagbabala. Ang mga resulta ng kirurhiko paggamot ay makabuluhang mas mahusay sa mga biktima na inoperahan sa unang 4-6 na oras pagkatapos ng pinsala, kumpara sa grupo ng mga pasyente na inoperahan sa ibang araw. Ang dami ng subdural hematoma, pati na rin ang edad ng mga biktima, ay may lalong negatibong papel sa mga kinalabasan habang tumataas ito.

Ang hindi kanais-nais na mga resulta sa subdural hematoma ay dahil din sa pagbuo ng intracranial hypertension at cerebral ischemia. Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang mga ischemic disturbance na ito ay maaaring mababalik sa mabilis na pag-alis ng cerebral compression. Ang mga mahahalagang prognostic na kadahilanan ay kinabibilangan ng cerebral edema, na kadalasang umuunlad pagkatapos alisin ang talamak na subdural hematoma.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]