Cholestasis

Cholestasis - kasikipan at bawasan Papasok 12-duodenum apdo pawis dahil sa paglabag sa dahil sa isang pathological proseso sa anumang bahagi ng hepatocyte na Vater utong. Ang matagal na cholestasis ay humahantong sa pagbuo ng biliary cirrhosis ng atay sa loob ng ilang buwan o taon. Ang pagbuo ng cirrhosis ay hindi sinamahan ng matalim na pagbabago sa klinikal na larawan. Diagnosis ng apdo sirosis ay morphological, i-set sa isang bigyan ng bagong buhay-node sa atay sirosis at mga sintomas na gaya encephalopathy, hepatic o fluid retention.

Ang functional na cholestasis ay nangangahulugan ng pagbaba sa pantubo ng daloy ng apdo, hepatic excretion ng tubig at organic anion (bilirubin, bile acids).

Sa morphologically, cholestasis ay nangangahulugang ang akumulasyon ng bile sa hepatocytes at ducts ng bile.

Sa clinically, ang cholestasis ay nangangahulugan ng pagkaantala sa dugo ng mga sangkap na normal na excreted sa apdo. Pinapataas ang konsentrasyon ng mga acids ng bile sa serum ng dugo. Ang mga klinikal na palatandaan ay makati ng balat (hindi palaging), isang pagtaas sa antas ng alkaline phosphatase (biliary isoenzyme), GGTP sa suwero.

[1], [2], [3], [4],

Mga sanhi ng cholestasis

Ang paglabag sa pagpasa ng apdo ay maaaring sundin sa anumang antas, mula sa intrahepatic ducts hanggang sa ampule ng tsuper ng Fater. Ang mga sanhi ng intrahepatic cholestasis ay kinabibilangan ng hepatitis, mga nakakalason na epekto ng mga droga at alkohol na sakit sa atay. Ang mga sanhi ng masakit ay kinabibilangan ng pangunahing biliary cirrhosis, buntis na cholestasis at metastatic cancer.

Ang mga extrahepatic na sanhi ng cholestasis ay kinabibilangan ng mga concrements ng common dental bile at pancreatic cancer. Ang mas kaunting mga karaniwang mga mahigpit na pagkatao ng karaniwang dila ng bile (kadalasang nauugnay sa isang nakaraang operasyon), kanser sa duktum, pancreatitis, pancreatic pseudocyst at sclerosing cholangitis.

Mga sanhi ng cholestasis

[5], [6]

Paano gumagana ang cholestasis?

Ang mekanismo para sa pag-unlad ng cholestasis ay kumplikado, kahit na may mekanikal na bara. Ang mga pathophysiological mekanismo ay nagpapakita ng kawalan ng mga elemento ng apdo (pinakamahalaga - bilirubin, mga bile na asing-gamot at lipid) sa mga bituka at pabalik na pagsipsip, na humahantong sa kanilang pagpasok sa systemic bloodstream. Ang upuan ay madalas na kupas dahil sa maliit na paggamit ng bilirubin sa bituka. Ang kawalan ng mga bile salts ay maaaring humantong sa malabsorption, na nagiging sanhi ng steatoreju at kakulangan ng matutunaw na taba na bitamina (lalo na A, K at D); Ang kakulangan ng bitamina K ay maaaring humantong sa isang pagbaba sa antas ng prothrombin. Sa matagal na kurso ng cholestasis, magkakatulad na malabsorption ng bitamina D at kaltsyum ay maaaring maging sanhi ng osteoporosis o osteomalacia.

Ang paglabag sa pagpasa ng bilirubin ay humahantong sa pag-unlad ng halo-halong hyperbilirubinemia. Ang isang tiyak na halaga ng conjugated bilirubin pumapasok sa ihi at nagbibigay ito ng isang madilim na kulay. Sa mataas na antas ng mga bitamina ng asin na nagpapalipat-lipat sa dugo, ang hitsura ng pruritus ay malamang na nauugnay. Ang pagtaas ng antas ng kolesterol at phospholipids ay humantong sa hyperlipidemia, bagaman taba malabsorption (ito nag-aambag sa isang pagtaas sa synthesis ng atay kolesterol at isang pagbaba sa plasma ng dugo ng esterification); ang isang makabuluhang pagbabago sa antas ng triglycerides ay hindi mangyayari. Ang mga lipid ay nagpapalipat-lipat sa dugo bilang isang espesyal, hindi pangkaraniwan, mababang density na lipoprotein, na tinatawag na lipoprotein X.

Pathogenesis cholestasis

Neollectric conjugated hyperbilirubinemia

Ang mga kaguluhan ng metabolismo ng bilirubin na nagiging sanhi ng conjugated hyperbilirubinemia nang walang cholestasis ay nangyayari nang walang klinikal na sintomas at komplikasyon, maliban sa paninilaw ng balat. Hindi tulad ng walang kumbinasyon na hyperbilirubinemia sa Gilbert syndrome, ang bilirubin ay maaaring lumitaw sa ihi. Ang mga antas ng aminotransferases at alkaline phosphatase ay nananatili sa loob ng normal na limitasyon. Hindi kinakailangan ang paggamot.

Mga sintomas ng cholestasis

Dubin-Johnson Syndrome

Ito bihirang autosomal recessive disease ay nagdudulot ng kapansanan sa glucoronide excretion ng bilirubin. Ang sakit ay kadalasang sinusuri na may biopsy sa atay; habang ang atay ay makabuluhang pigmented bilang isang resulta ng intracellular na akumulasyon ng isang melanin-tulad ng sangkap, ngunit kung hindi man, ang histological istraktura ng atay ay normal.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotor Syndrome

Ito ay isang bihirang sakit na nagpapatuloy sa clinically tulad ng Dubin-Johnson syndrome, ngunit ang pigmentation ng atay ay hindi nabanggit, bagaman mayroong iba pang mga banayad na metabolic pagkakaiba.

Ang walang kumbinasyon na hyperbilirubinemia ay isang paglabag sa metabolismo ng bilirubin, na binubuo sa nadagdagan na pagbubuo o pagkagambala ng conjugation.

Hemolysis

Ang hemolyysis ng erythrocytes ay ang pinaka-madalas at clinically mahalagang dahilan para sa nadagdagan ang pagbubuo ng bilirubin. Sa kabila ng katunayan na ang isang malusog na atay ay maaaring magbigkis ng sobrang bilirubin, ang hemolysis ay maaaring humantong sa kawalan ng kontrol nito. Gayunpaman, kahit na sa intensive hemolysis, ang serum bilirubin ay bihirang umabot sa mga halaga na mas mataas kaysa sa 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Kasabay nito, ang hemolysis laban sa sakit sa atay ay maaaring maging sanhi ng isang makabuluhang pagtaas sa antas ng bilirubin; sa mga kasong ito, ang ductal apdo excretion ay may kapansanan din, na humahantong sa ilang mga kaso sa conjugated hyperbilirubinemia.

Gilbert's Syndrome

Ang Gilbert's syndrome ay marahil isang sakit na may asymptomatic course at katamtaman na walang kumbinasyon na hyperbilirubinemia sa buong buhay; ito ay maaaring makuha para sa talamak hepatitis o iba pang mga sakit sa atay. Ang Gilbert syndrome ay nangyayari sa 5% ng populasyon. Ang kasaysayan ng pamilya ay sinusubaybayan, ngunit mahirap na maitatag ang isang malinaw na larawan ng mana.

Ang pathogenesis ay nagsasangkot ng isang komplikadong komplikadong disturbances sa metabolismo ng bilirubin sa atay. Kasabay nito, ang aktibidad ng glucuronyltransferase ay nabawasan, bagaman hindi bilang makabuluhang tulad ng sa uri II ng Kriegler-Nayar syndrome. Maraming mga pasyente ang bahagyang pinabilis ang pagkawasak ng mga pulang selula ng dugo, ngunit hindi ito nagpapaliwanag ng hyperbilirubinemia. Ang histological structure ng atay ay nasa normal na limitasyon.

Syndrome ni Gilbert ay madalas na napansin nagkataon sa mga kabataan sa pag-detect ng mataas na antas ng bilirubin, na kung saan ay karaniwang saklaw sa pagitan ng 2 at 5 mg / dL (34-86 micromol / L) at may kaugaliang upang madagdagan sa panahon ng pag-aayuno at stress.

Syndrome ni Gilbert ay dapat na nakikilala mula hepatitis exploring bilirubin fraction na nagpapakita ng pamamayani ng kawala bilirubin, normal na antas ng atay function na pagsubok, at kawalan ng bilirubin sa ihi. Ang kawalan ng anemya at reticulocytosis ay nagbibigay-daan upang ibukod ang hemolysis. Hindi kinakailangan ang espesyal na paggamot.

Ang Kriegler-Nayar Syndrome

Ito ay isang bihirang, minana syndrome, na nauugnay sa isang kakulangan ng enzyme glucuronyltransferase. Sa mga pasyente na may autosomal recessive nagta-type ako (kumpletong) sakit, binibigkas na hyperbilirubinemia ay sinusunod. Sila ay karaniwang namamatay mula sa bilirubin encephalopathy sa edad na 1 taon, ngunit maaaring mabuhay hanggang sa adulthood. Kasama sa paggamot ang UFO at pag-transplant sa atay. Mga pasyente na may autosomal nangingibabaw na uri II (partial) sakit (na may variable na penetrance) hyperbilirubinemia mas mababa binibigkas [<20 mg / dl (<342 mmol / l)]. May posibilidad silang mabuhay hanggang sa adulthood na walang disorder ng neurological. Ay maaaring maging mabisa phenobarbital (1.5- 2.0 mg / kg pasalita 3 beses bawat araw) na induces hepatocyte microsomal enzymes.

Ang bypass ng primer ay pinerbilirubinemia. Ito ay isang bihirang kondisyon ng pamilya na may kaugnayan sa hyperproduction ng maagang may label na bilirubin.

Pag-uuri ng cholestasis

Ang Cholestasis ay nahahati sa labis-at intrahepatic, pati na rin ang talamak at talamak.

Ang extrahepatic cholestasis ay bubuo ng mekanikal na bara ng mga ducts ng bile, karaniwang nasa labas ng atay; Kasabay nito, ang pagharang sa cholangiocarcinoma ng mga gate sa atay na tumubo sa pangunahing intrahepatic ducts ay maaari ring maiugnay sa pangkat na ito. Ang pinaka-karaniwang sanhi ng extrahepatic cholestasis ay ang bato ng karaniwang tubo ng bile; Kabilang sa iba pang mga sanhi ang pancreatic cancer at nakamamatay na utak, mga mahigpit na higpit na duct at cholangiocarcinoma.

[12], [13],

Diagnosis cholestasis

Ang pagsusuri ay batay sa anamnesis, pisikal na pagsusuri at mga diagnostic test. Tila napakahalagang kaugalian diagnostics sa pagitan ng intra-hepatic at extrahepatic dahilan.

Ang Cholestasis ay humahantong sa paninilaw ng balat, nagpapadilim ng ihi, pagkawalan ng dumi at pangkalahatan na pangangati ng balat. Kung cholestasis ay isang talamak na kurso, ay maaaring bumuo ng labis na dumudugo (dahil sa malabsorption ng bitamina K) o buto sakit (dahil sa osteoporosis dahil sa malabsorption ng bitamina D at kaltsyum). Ang sakit sa tiyan at pangkalahatang mga sintomas (hal., Anorexia, pagsusuka, lagnat) ay nagpapakita ng pinagbabatayanang dahilan, at hindi direktang ipinahayag bilang cholestasis. Ang mga palatandaan ng hepatitis dahil sa pag-abuso sa alkohol o pagkuha ng potensyal na mapanganib mula sa pananaw ng pag-unlad ng mga gamot sa kolesterol ay nangangahulugan ng pagkakaroon ng intrahepatic cholestasis. Ang hepatikong colic o sakit, tipikal ng mga pancreatic disease (hal., Pancreatic cancer), ay nagsasangkot ng extrahepatic cholestasis.

[14], [15], [16], [17]

Pisikal na pagsusuri

Sa talamak na kurso ng cholestasis, dark skin pigmentation, excoriation (dahil sa itching) o mga deposito ng balat ng lipids (xanthelasm o xanthoma) ay maaaring maobserbahan. Ang mga sintomas ng malalang sakit na hepatocellular (halimbawa, spider veins, splenomegaly, ascites) ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng intrahepatic cholestasis. Ang mga sintomas ng cholecystitis ay nagmumungkahi ng extrahepatic cholestasis.

Pananaliksik sa laboratoryo

Anuman ang etiology, isang katangian na pagtaas sa antas ng alkaline phosphatase ay sumasalamin sa isang mas mataas na antas ng pagbubuo nito kaysa sa isang pagbawas sa excretion. Ang mga antas ng Aminotransferase ay karaniwang nagdaragdag ng katamtaman. Ang antas ng bilirubin ay nag-iiba. Upang linawin ang sanhi ng nadagdagang alkaline phosphatase, kung ang ibang mga hepatic test ay nasa normal na limitasyon, kinakailangan upang matukoy ang antas ng gamma-glutamyltranspeptidase (GGT). Kung may hinala sa isang kabiguan sa atay, kinakailangan upang tukuyin ang PV (karaniwang ginagamit ang MHO). Sa kasamaang palad, ang antas ng alkaline phosphatase at GGT o ang antas ng bilirubin ay hindi sumasalamin sa sanhi ng cholestasis.

Kung minsan, ang ibang mga pagsubok sa laboratoryo ay tumutulong sa pagpapaliwanag sa sanhi ng cholestasis. Ang pagtaas ng antas ng aminotransferase nagmumungkahi hepatocellular disorder, ngunit sila pagtaas sa maraming mga pasyente na may extrahepatic cholestasis, lalo na sa talamak na pag-abala ng mga karaniwang apdo maliit na tubo bato. Ang isang mataas na antas ng serum amylase ay isang hindi tiyak na indeks, ngunit nagmumungkahi ng kumpletong pagkakalagak ng karaniwang dura ng bile. Ang pagwawasto ng matagal na PV o MHO matapos ang pag-inom ng bitamina K ay nagpapahiwatig ng extrahepatic na babala, ngunit ito ay maaaring sundin sa hepatocellular disorder. Ang pagtuklas ng antimitochondrial antibodies partikular na nagpapahiwatig ng pangunahing biliary cirrhosis ng atay.

Ang mga instrumental na pag-aaral ng biliary tract ay sapilitan. Ang ultrasonography, CT at MRI ay nagpapakita ng pagluwang ng karaniwang tubo ng bile, na kadalasang nangyayari ng ilang oras matapos ang simula ng mga sintomas ng mekanikal na sagabal. Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay maaaring magtatag ng pangunahing sanhi ng pagkabara; sa pangkalahatan, ang mga gallstones ay mahusay na nasuri sa ultrasonography, at pancreatic na pinsala - na may CT. Ang ultratunog ay karaniwang mas ginusto dahil sa mas mababang gastos at kawalan ng ionizing radiation. Kung ultrasonography ay nakatakda extrahepatic bara, ngunit ito sanhi ng kadahilanang pinapakita mas nagbibigay-kaalaman na pagsusuri, kadalasang endoscopy o magnetic resonance cholangiopancreatography (ERCP, MRCP). Diagnostic laparoscopy o laparotomy ay bihirang ginagamit, lamang sa kaso ng pag-unlad ng extrahepatic sagabal at kung ito ay imposible upang maitaguyod ang sanhi ng iba pang instrumental na mga pamamaraan. Ang isang biopsy sa atay ay ipinahiwatig kung may hinala ng intrahepatic cholestasis kung ang diagnosis ay hindi itinatag sa pamamagitan ng di-nagsasalakay na mga diagnostic na pamamaraan. Dahil pagmamanipula na ito ay nagsasangkot ng pagkasira ng apdo tree, na maaaring humantong sa peritonitis, ay dapat na tinanggal bago ang biopsy pagluwang ng apdo lagay (ultrasonography o CT).

Diagnosis cholestasis

Cholestasis ng paggamot

Ang extrahepatic biliary block ay nangangailangan ng mechanical decompression. Sa ibang mga kaso, kinakailangan upang gamutin ang kalakip na dahilan, mga manifestations at komplikasyon (halimbawa, malabsorption ng mga bitamina).

Decompression apdo lagay sa pangkalahatan ay nangangailangan ng isang laparotomy, endoscopic (hal, para sa pag-aalis ng mga bato maliit na tubo) o wall-install-Pina at drainage sa panahon partial tuligsa at pag-abala. Kapag ang isang dioperable malignant neoplasm ay naharang, ang stent ay kadalasang naka-install na transhepatically o endoscopically upang matiyak ang sapat na paagusan.

Cholestasis ng paggamot

Pruritus ay karaniwang mawala matapos ang pag-aalis sa mga pangunahing sanhi ng cholestasis o pagtanggap ng mga cholestyramine sa isang dosis ng 2-8 g pasalita 2 beses araw-araw. Ang Cholestyramine ay nagbubuklod sa mga bituka sa bituka. Gayunman, ang cholestyramine ay hindi epektibo sa kumpletong biliary sagabal. Kung ang hepatocellular disorder ay hindi ipinahayag hypoprothrombinemia karaniwang binabayaran gamit ang paghahanda ng bitamina K. Ang karagdagan ng kaltsyum at bitamina D, na may o walang isang bisphosphonate, lamang bahagyang mas mabagal ang pagpapatuloy ng osteoporosis sa mahaba at hindi maibabalik sa panahon cholestasis. Ang pagdaragdag ng bitamina A ay pumipigil sa kakulangan nito, at ang mga sintomas ng malubhang steatorrhea ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagpapalit ng nakakain na taba (daluyan kadena) triglycerides.