Cholestasis

Ang Cholestasis ay pagwawalang-kilos at pagbawas ng daloy ng apdo sa duodenum dahil sa isang paglabag sa paglabas nito dahil sa isang proseso ng pathological sa anumang lugar mula sa hepatocyte hanggang sa Vater's papilla. Ang pangmatagalang cholestasis ay humahantong sa pagbuo ng biliary cirrhosis ng atay sa loob ng ilang buwan o taon. Ang pagbuo ng cirrhosis ay hindi sinamahan ng matalim na pagbabago sa klinikal na larawan. Ang diagnosis ng biliary cirrhosis ay morphological, na itinatag sa pagkakaroon ng mga nabagong node sa atay at tulad ng mga palatandaan ng cirrhosis bilang hepatic encephalopathy o pagpapanatili ng likido sa katawan.

Sa pag-andar, ang cholestasis ay nangangahulugan ng pagbawas sa tubular flow ng apdo, hepatic excretion ng tubig at mga organic na anion (bilirubin, bile acids).

Morphologically, cholestasis ay nangangahulugan ng akumulasyon ng apdo sa hepatocytes at bile ducts.

Sa klinikal na paraan, ang cholestasis ay nangangahulugan ng pagpapanatili sa dugo ng mga sangkap na karaniwang inilalabas sa apdo. Ang konsentrasyon ng mga acid ng apdo sa serum ng dugo ay tumataas. Kasama sa mga klinikal na palatandaan ang pangangati ng balat (hindi palaging), tumaas na antas ng alkaline phosphatase (biliary isoenzyme), at GGT sa serum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi ng Cholestasis

Ang pagbara sa daloy ng apdo ay maaaring mangyari sa anumang antas, mula sa mga intrahepatic duct hanggang sa ampulla ng Vater. Ang mga sanhi ng intrahepatic cholestasis ay kinabibilangan ng hepatitis, toxicity sa droga, at alcoholic liver disease. Ang mas bihirang mga sanhi ay kinabibilangan ng pangunahing biliary cirrhosis, cholestasis ng pagbubuntis, at metastatic cancer.

Kabilang sa mga extrahepatic na sanhi ng cholestasis ang mga karaniwang bile duct stone at pancreatic cancer. Kabilang sa mga hindi gaanong karaniwang dahilan ang mga karaniwang paghigpit ng bile duct (karaniwang nauugnay sa nakaraang operasyon), duct cancer, pancreatitis, pancreatic pseudocyst, at sclerosing cholangitis.

Mga sanhi ng Cholestasis

[ 5 ], [ 6 ]

Paano umuunlad ang cholestasis?

Ang mga mekanismo ng cholestasis ay kumplikado, kahit na may mekanikal na sagabal. Ang mga mekanismo ng pathophysiological ay sumasalamin sa kawalan ng mga nasasakupan ng apdo (pinaka-mahalaga bilirubin, bile salts, at lipids) sa bituka at ang kanilang reabsorption, na humahantong sa kanilang pagpasok sa systemic circulation. Ang dumi ay madalas na nagkulay dahil sa mababang paggamit ng bilirubin sa bituka. Ang kawalan ng apdo salts ay maaaring humantong sa malabsorption, na nagiging sanhi ng steatorrhea at kakulangan ng fat-soluble na bitamina (lalo na ang A, K, at D); Ang kakulangan sa bitamina K ay maaaring humantong sa pagbaba ng mga antas ng prothrombin. Sa pangmatagalang cholestasis, ang magkakasabay na malabsorption ng bitamina D at calcium ay maaaring maging sanhi ng osteoporosis o osteomalacia.

Ang may kapansanan sa pagpasa ng bilirubin ay nagreresulta sa magkahalong hyperbilirubinemia. Ang ilang conjugated bilirubin ay pumapasok sa ihi, na nagbibigay ng madilim na kulay. Ang mataas na antas ng mga bile salt na nagpapalipat-lipat sa dugo ay maaaring maging sanhi ng pruritus. Ang pagtaas ng antas ng kolesterol at phospholipid ay nagreresulta sa hyperlipidemia sa kabila ng fat malabsorption (ito ay pinadali ng pagtaas ng synthesis sa atay at pagbaba ng esterification ng kolesterol sa plasma ng dugo); Ang mga antas ng triglyceride ay hindi nagbabago nang malaki. Ang mga lipid ay umiikot sa dugo bilang isang espesyal, atypical, low-density na lipoprotein na tinatawag na lipoprotein X.

Pathogenesis ng cholestasis

Non-cholestatic conjugated hyperbilirubinemia

Ang mga karamdaman sa metabolismo ng Bilirubin na nagdudulot ng conjugated hyperbilirubinemia na walang cholestasis ay asymptomatic at walang komplikasyon, maliban sa jaundice. Hindi tulad ng unconjugated hyperbilirubinemia sa Gilbert's syndrome, ang bilirubin ay maaaring lumitaw sa ihi. Ang mga antas ng aminotransferase at alkaline phosphatase ay nananatili sa loob ng normal na mga limitasyon. Walang kinakailangang paggamot.

Sintomas ng Cholestasis

Dubin-Johnson syndrome

Ang bihirang autosomal recessive disorder na ito ay nagreresulta sa depektong pagpapalabas ng bilirubin glucuronide. Ang sakit ay karaniwang nasuri sa pamamagitan ng biopsy sa atay; ang atay ay sobrang pigmented bilang resulta ng intracellular accumulation ng isang melanin-like substance, ngunit ang atay ay histologically normal.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rotor syndrome

Ito ay isang bihirang karamdaman na may klinikal na pagtatanghal na katulad ng Dubin-Johnson syndrome, ngunit ang pigmentation sa atay ay hindi sinusunod, kahit na ang iba pang mga banayad na metabolic pagkakaiba ay naroroon.

Ang unconjugated hyperbilirubinemia ay isang disorder ng metabolismo ng bilirubin, na binubuo ng mas mataas na synthesis nito o may kapansanan sa conjugation.

Hemolysis

Ang hemolysis ng mga pulang selula ng dugo ay ang pinakakaraniwan at mahalagang klinikal na sanhi ng pagtaas ng bilirubin synthesis. Kahit na ang isang malusog na atay ay maaaring magbigkis ng labis na bilirubin, ang hemolysis ay maaaring humantong sa isang hindi makontrol na pagtaas ng bilirubin. Gayunpaman, kahit na may malawak na hemolysis, ang serum bilirubin ay bihirang umabot sa mga halagang higit sa 5 mg/dL (> 86 μmol/L). Gayunpaman, ang hemolysis na nauugnay sa sakit sa atay ay maaaring maging sanhi ng makabuluhang pagtaas sa mga antas ng bilirubin; sa mga kasong ito, ang ductal excretion ng apdo ay may kapansanan din, kung minsan ay humahantong sa conjugated hyperbilirubinemia.

Gilbert's syndrome

Ang Gilbert's syndrome ay naisip na isang asymptomatic disorder na may banayad na unconjugated hyperbilirubinemia sa buong buhay; maaaring mapagkamalan itong talamak na hepatitis o iba pang sakit sa atay. Ang Gilbert's syndrome ay nangyayari sa 5% ng populasyon. Mayroong family history, ngunit ang malinaw na pattern ng mana ay mahirap itatag.

Kasama sa pathogenesis ang isang kumplikadong mga kumplikadong karamdaman ng metabolismo ng bilirubin sa atay. Sa kasong ito, ang aktibidad ng glucuronyl transferase ay nabawasan, bagaman hindi gaanong kapansin-pansin tulad ng sa type II Crigler-Najjar syndrome. Maraming mga pasyente ay mayroon ding bahagyang pinabilis na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, ngunit hindi ito nagpapaliwanag ng hyperbilirubinemia. Ang histological na istraktura ng atay ay nasa loob ng normal na mga limitasyon.

Ang Gilbert's syndrome ay madalas na natuklasan nang hindi sinasadya sa mga young adult kapag natagpuan ang mataas na antas ng bilirubin, na karaniwang nasa pagitan ng 2 at 5 mg/dL (34-86 µmol/L) at may posibilidad na tumaas kasabay ng pag-aayuno at stress.

Ang Gilbert's syndrome ay dapat na maiiba sa hepatitis sa pamamagitan ng pagsusuri sa mga praksyon ng bilirubin, na nagpapakita ng isang pamamayani ng unconjugated bilirubin, normal na mga pagsusuri sa function ng atay, at kawalan ng bilirubin sa ihi. Ang kawalan ng anemia at reticulocytosis ay nakakatulong upang ibukod ang hemolysis. Walang kinakailangang partikular na paggamot.

Crigler-Najjar syndrome

Ito ay isang bihirang, minanang sindrom dahil sa kakulangan ng enzyme glucuronyl transferase. Ang mga pasyente na may autosomal recessive type I (kumpleto) na sakit ay may markang hyperbilirubinemia. Karaniwan silang namamatay sa kernicterus sa edad na 1 ngunit maaaring mabuhay hanggang sa pagtanda. Kasama sa paggamot ang ultraviolet irradiation at liver transplantation. Ang mga pasyente na may autosomal dominant type II (partial) na sakit (na may variable na penetrance) ay may hindi gaanong matinding hyperbilirubinemia [< 20 mg/dL (< 342 μmol/L)]. Karaniwan silang nabubuhay hanggang sa pagtanda nang walang kapansanan sa neurologic. Ang Phenobarbital (1.5-2.0 mg/kg na pasalita 3 beses araw-araw) ay maaaring maging epektibo dahil ito ay nag-uudyok ng hepatocyte microsomal enzymes.

Ang pangunahing shunting hyperbilirubinemia ay isang bihirang familial benign condition na nauugnay sa sobrang produksyon ng maagang may label na bilirubin.

Pag-uuri ng cholestasis

Ang Cholestasis ay nahahati sa extra- at intrahepatic, pati na rin ang talamak at talamak.

Ang extrahepatic cholestasis ay nangyayari sa mekanikal na sagabal ng mga duct ng apdo, kadalasan sa labas ng atay; gayunpaman, ang pagharang ng hilar cholangiocarcinoma na sumasalakay sa pangunahing mga intrahepatic duct ay maaari ding isama sa pangkat na ito. Ang pinakakaraniwang sanhi ng extrahepatic cholestasis ay isang karaniwang bile duct stone; Kasama sa iba pang mga sanhi ang pancreatic at ampulla cancer, benign ductal strictures, at cholangiocarcinoma.

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnosis ng cholestasis

Ang pagsusuri ay batay sa kasaysayan, pisikal na pagsusuri, at mga pagsusuri sa diagnostic. Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis sa pagitan ng mga sanhi ng intrahepatic at extrahepatic ay napakahalaga.

Ang cholestasis ay nagreresulta sa paninilaw ng balat, maitim na ihi, pagkawala ng kulay ng dumi, at pangkalahatang pruritus. Kung talamak ang cholestasis, maaaring magkaroon ng mas mataas na pagdurugo (dahil sa malabsorption ng bitamina K) o pananakit ng buto (dahil sa osteoporosis dahil sa bitamina D at calcium malabsorption). Ang pananakit ng tiyan at mga sintomas ng konstitusyon (hal., anorexia, pagsusuka, lagnat) ay sumasalamin sa pinagbabatayan na sanhi at hindi mga pagpapakita ng cholestasis mismo. Ang ebidensya ng hepatitis dahil sa pag-abuso sa alkohol o mga gamot na maaaring magdulot ng cholestasis ay nagpapahiwatig ng intrahepatic cholestasis. Ang bilateral colic o sakit na tipikal ng pancreatic disease (hal., pancreatic cancer) ay nagpapahiwatig ng extrahepatic cholestasis.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pisikal na pagsusuri

Ang talamak na cholestasis ay maaaring sinamahan ng maitim na pigmentation ng balat, mga excoriations (dahil sa pangangati), o mga deposito ng lipid (xanthelasma o xanthomas). Ang mga palatandaan ng talamak na sakit sa hepatocellular (hal., spider veins, splenomegaly, ascites) ay nagpapahiwatig ng intrahepatic cholestasis. Ang mga sintomas ng cholecystitis ay nagpapahiwatig ng extrahepatic cholestasis.

Pananaliksik sa laboratoryo

Anuman ang etiology, ang pagtaas ng katangian sa mga antas ng alkaline phosphatase ay sumasalamin sa pagtaas ng synthesis kaysa sa nabawasan na paglabas. Ang mga antas ng aminotransferase ay karaniwang katamtamang nakataas. Iba-iba ang antas ng bilirubin. Upang linawin ang sanhi ng isang mataas na antas ng alkaline phosphatase, sa kondisyon na ang iba pang mga pagsusuri sa atay ay nasa loob ng normal na mga limitasyon, kinakailangan upang matukoy ang antas ng gamma-glutamyl transpeptidase (GGT). Kung pinaghihinalaan ang pagkabigo sa atay, kinakailangan upang matukoy ang PT (karaniwang ginagamit ang INR). Sa kasamaang palad, ni ang antas ng alkaline phosphatase at GGT, o ang antas ng bilirubin ay hindi sumasalamin sa sanhi ng cholestasis.

Ang iba pang mga pagsubok sa laboratoryo ay maaaring makatulong kung minsan upang linawin ang sanhi ng cholestasis. Ang mga nakataas na aminotransferases ay nagmumungkahi ng mga abnormalidad sa hepatocellular, ngunit madalas na tumataas ang mga ito sa extrahepatic cholestasis, lalo na sa talamak na karaniwang pagbara ng bile duct ng isang bato. Ang mataas na serum amylase ay hindi tiyak ngunit nagmumungkahi ng kumpletong karaniwang pagbara sa bile duct. Ang pagwawasto ng matagal na PT o INR pagkatapos ng pangangasiwa ng bitamina K ay nagmumungkahi ng extrahepatic obstruction, ngunit maaari rin itong mangyari sa mga abnormalidad ng hepatocellular. Ang pagtuklas ng mga antimitochondrial antibodies ay tiyak sa pangunahing biliary cirrhosis.

Ang mga instrumental na pag-aaral ng biliary tract ay sapilitan. Ang ultrasonography, CT, at MRI ay maaaring magbunyag ng dilation ng karaniwang bile duct, na kadalasang nangyayari ilang oras pagkatapos ng simula ng mga sintomas ng mekanikal na sagabal. Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay maaaring magtatag ng pinagbabatayan na sanhi ng sagabal; sa pangkalahatan, ang mga gallstones ay mahusay na nasuri sa pamamagitan ng ultrasonography, at pancreatic lesyon sa pamamagitan ng CT. Karaniwang ginusto ang ultratunog dahil sa mas mababang gastos nito at ang kawalan ng ionizing radiation. Kung ang ultrasonography ay nagpapakita ng extrahepatic obstruction ngunit hindi ang sanhi nito, ang isang mas nagbibigay-kaalaman na pag-aaral ay ipinahiwatig, kadalasang endoscopic o magnetic resonance cholangiopancreatography (ERCP, MRCP). Ang diagnostic laparoscopy o laparotomy ay bihirang ginagamit, sa kaso lamang ng pag-unlad ng extrahepatic obstruction at kapag imposibleng itatag ang sanhi ng iba pang mga instrumental na pamamaraan. Ang biopsy sa atay ay ipinahiwatig kung ang intrahepatic cholestasis ay pinaghihinalaang, kung ang diagnosis ay hindi itinatag ng mga noninvasive diagnostic na pamamaraan. Dahil ang pagmamanipula na ito ay nagsasangkot ng pinsala sa puno ng biliary, na maaaring humantong sa peritonitis, ang pagpapalawak ng biliary tract ay dapat na hindi kasama bago ang biopsy (gamit ang ultrasonography o CT).

Diagnosis ng cholestasis

Paggamot ng cholestasis

Ang extrahepatic biliary obstruction ay nangangailangan ng mechanical decompression. Sa ibang mga kaso, ang paggamot sa pinagbabatayan na sanhi, mga pagpapakita, at mga komplikasyon (hal., bitamina malabsorption) ay kinakailangan.

Ang decompression ng biliary tract ay karaniwang nangangailangan ng laparotomy, endoscopy (hal., para alisin ang mga duct stones), o paglalagay ng mga stent at drainage para sa stricture at partial obstruction. Para sa obstruction sa pamamagitan ng inoperable malignancy, ang isang stent ay karaniwang inilalagay sa transhepatically o endoscopically upang matiyak ang sapat na drainage.

Paggamot ng cholestasis

Karaniwang nalulutas ang pruritus sa pag-alis ng pinagbabatayan na sanhi ng cholestasis o sa cholestyramine 2-8 g pasalita dalawang beses araw-araw. Ang Cholestyramine ay nagbubuklod sa mga apdo na asin sa bituka. Gayunpaman, ang cholestyramine ay hindi epektibo sa kumpletong pagbara ng biliary. Kung ang hepatocellular dysfunction ay hindi malubha, ang hypoprothrombinemia ay karaniwang binabayaran ng suplementong bitamina K. Ang suplemento ng calcium at bitamina D, na mayroon o walang bisphosphonate, ay bahagyang nagpapabagal sa pag-unlad ng osteoporosis sa matagal na at hindi maibabalik na cholestasis. Pinipigilan ng suplementong bitamina A ang kakulangan, at ang mga sintomas ng malubhang steatorrhea ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng pagpapalit ng taba sa pandiyeta ng (medium-chain) triglyceride.