Aortic dissection

Aortic dissection - ang pagpasok ng dugo sa pamamagitan ng mga bitak sa panloob na shell ng aorta na may paghihiwalay ng panloob, gitnang mga shell at paglikha ng isang maling lumen.

Basag sa intima maaaring maging pangunahin o pangalawang - na nagaganap bilang resulta ng hemorrhage sa loob ng tunica media. Pagsasapin-sapin ay maaaring mangyari kahit saan sa aorta at palawigin proximally at distally sa iba pang mga sakit sa baga. Alta-presyon ay isang mahalagang etiological kadahilanan. Mga sintomas ng aortic dissection ay kinabibilangan ng biglaang matalim sakit sa dibdib o likod. Delamination ay maaaring magresulta sa ng aorta regurgitation at gulo ng sirkulasyon ng dugo sa mga sanga artery. Diagnosis dissection nababagay sa imaging mga pag-aaral (halimbawa, transesophageal echocardiography, nakalkula tomography angiography, MRI, pag-ibahin aortography). Paggamot ng ng aorta pagkakatay palaging nagsasangkot ng mahigpit na kontrol ng presyon ng dugo at panaka-nakang pagsasagawa ng mga pag-aaral upang masubaybayan ang dinamika ng bundle. Kirurhiko paggamot ng aneurysms ng aorta at ang prosthesis sa paggamit ng synthetic implant ay kinakailangan sa bundle ng pataas aorta at ilang mga bundle ng pababang bahagi. One-ikalima ng mga pasyente mamatay bago admission, at tungkol sa isang third - mula sa pagpapatakbo at perioperative komplikasyon.

Ang mga palatandaan ng pagsasanib ay matatagpuan sa humigit-kumulang 1-3% ng lahat ng mga autopsy. Ang mga kinatawan ng lahi ng Negroid, mga kalalakihan, mga matatanda at mga taong may hypertension ay nasa kategorya ng mga espesyal na panganib. Ang peak incidence ay 50-65 taon, at sa mga pasyente na may congenital anomalies ng connective tissue (halimbawa, Marfan's syndrome) - para sa 20-40 taon.

Ang aortic dissection ay naiuri anatomically. Ang sistema ng pag-uuri ng Debakey, na pinakalawak na ginagamit, ay nagpapakilala sa mga sumusunod na uri:

• ang mga bundle na nagsisimula sa pataas na bahagi ng aorta at pagpapahaba ng hindi bababa sa arko ng aorta ay minsan ay mas mababa (uri ako, 50%);
• mga bundle na nagsisimula at limitado sa pataas na aorta (uri II, 35%);
• mga bundle na nagsisimula sa pababang seksyon ng thoracic aorta sa ibaba ng kaliwang subclavian artery at pahabain ang distally o (mas bihirang) proximally (uri III, 15%).

Sa simpleng pag-uuri ng Stanford, ang ascending aortic dissection (uri A) ay nakikilala mula sa stratification ng pababang bahagi ng aorta (uri B).

Kahit na ang mga bundle ay maaaring mangyari kahit saan sa aorta, ito ay madalas na arises sa malayo sa gitna pataas aorta (sa loob ng 5 cm mula sa aorta balbula) o ang pababang thoracic aorta (kaagad pagkatapos ng paglabas ng kaliwang subclavian artery). Minsan ang bundle ay limitado sa mga partikular na solong mga arterya (halimbawa, coronary o carotid), karaniwan nang ito ay nangyayari sa mga buntis na babae o pagkatapos ng panganganak.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ano ang nagiging sanhi ng aortic dissection?

Ang Aortic dissection ay laging nangyayari laban sa background ng pre-existing degeneration ng middle aortic membrane. Ang mga sanhi ay kinabibilangan ng mga may kaugnayan sa sakit na tissue at mga pinsala. Ang mga salik na panganib ng Atherosclerotic, lalo na ang arterial hypertension, ay nagbibigay ng higit sa dalawang-ikatlo ng mga pasyente. Pagkatapos ng pagkakasira ng panloob na shell, na kung saan ay nagiging pangunahing kaganapan, at sa ilang mga pasyente na pangalawang sa dugo sa gitna shell sa isa, ang dugo ay pumasok sa gitna layer, ang paglikha ng isang maling channel na umaabot malayo sa gitna o (mas madalas) isang proximal bahagi ng malaking ugat.

Ang mga bundle ay maaaring muling ipapadala sa lumen ng anomang sisidlan sa intimal luha sa malayo sa gitna bahagi habang pinapanatili ang systemic sirkulasyon. Gayunpaman, sa ganitong kaso ay karaniwang bumuo ng malubhang kahihinatnan: nakasalalay arterial gumagala disorder (kabilang ang coronary), Pagpapalawak ng balbula, at ng aorta regurgitation, pagpalya ng puso at malalang pagkalagot ng aorta adventitia perikardyum o pakaliwa sa pleural lukab. Ang matinding stratification at bundle na may reseta na mas mababa sa 2 linggo ay malamang na maging sanhi ng mga komplikasyon; ang panganib ay nabawasan pagkatapos ng 2 linggo o higit pa, kung may malakas na ebidensiya sa pabor ng trombosis ng maling lumen at pagkawala ng komunikasyon sa pagitan ng mga tunay at ang huwad na sasakyang-dagat.

Embodiments ng aorta pagkakatay ay kinabibilangan ng mga paghihiwalay ng panloob at middle inner shell hematoma nang walang tahasang luha intimal luha ng panloob na lining at walang bulging o mali lumen hematoma, hematoma o bundle na dulot ng atherosclerotic plaka ulceration. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga variant - classic precursors ng aorta pagkakatay.

Mga sintomas ng aortic dissection

Bilang isang panuntunan, biglang lumilitaw masakit na masakit sakit precordial o interscapular na lugar, madalas na inilarawan bilang "pansiwang" o "pansiwang". Sakit ay madalas na migrates mula sa unang lokasyon, habang ang bundle kumakalat sa ibabaw ng aorta. Hanggang sa 20% ng mga pasyente ay nahihina dahil sa matinding sakit, pangangati ng mga aortic baroreceptor, extracranial sagabal sa tserebral artery o cardiac tamponade.

Minsan pasyente ay may sintomas ng stroke, myocardial infarction, atake sa puso, colon, paraparesis o paraplegiya dahil sa gumagala disorder ng utak ng galugod, at ischemia ng paa't kamay dahil sa isang talamak na malayo sa gitna arterial hadlang.

Humigit-kumulang 20% ng mga pasyente ay may bahagyang o kumpletong kakulangan ng gitnang arterial pulse, na maaaring magpahina at bumaba. Maaaring mag-iba ang BP sa mga limbs, minsan higit sa 30 mm Hg. Na nagpapakita ng mahinang pagbabala. Ang ingay ng aortic regurgitation ay naririnig sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na may proximal stratification. Maaaring mayroong mga palatandaan sa paligid ng aortic regurgitation. Kung minsan, dahil sa malubhang aortic regurgitation, bumubulusok ang puso. Ang pagtagos ng dugo o nagpapaalab na serous fluid sa kaliwang pleural cavity ay maaaring humantong sa mga sintomas ng pleural effusion. Ang pagkakahawa ng arterya ng paa ay maaaring maging sanhi ng mga palatandaan ng paligid na iskema o neuropasiya. Maaaring maging sanhi ng oliguria o anuria ang pagdaragdag ng arterya ng bato. Sa puso na may tamponade pulsus paradoxus at pag-igting ng jugular veins ay posible .

Pagsusuri ng aortic dissection

Ng aorta pagkakatay ay dapat na pinaghihinalaang sa anumang mga pasyente na may sakit sa dibdib, sakit pagkalat sa kahabaan ng likod ng dibdib, hindi maipaliwanag kawalang-malay, o sakit ng tiyan, stroke o talamak na binuo heart failure, lalo na kapag ang puso rate o presyon ng dugo sa mga binti naiiba . Ang nasabing mga pasyente na kailangan radyograp dibdib : 60-90% pinalawak midyestainum anino ay karaniwang limitado katambukan na nagpapakita ng isang bahagi ng aneurysm. Madalas na makahanap ng isang kaliwang panig na pleura.

Kung ang radyograp dibdib ay pinaghihinalaang bundle kaagad pagkatapos ng stabilize ng pasyente gumanap transesophageal echocardiography (katangan), CT angiography (CTA) at magnetic lagong angiography (MRA). Ang data na nakuha sa pansiwang ng panloob na shell at double lumen kumpirmahin ang pagsasapin-sapin.

Ang volumetric polyposition TSE ay may 97-99% sensitivity at kasama ang M-mode echocardiography ay nagiging halos 100% diagnostic. Ang pag-aaral ay maaaring isagawa sa kama ng pasyente sa mas mababa sa 20 minuto, at hindi na kailangang gumamit ng kaibahan. Kung hindi available ang TSE, inirerekomenda ang CTA; ang diagnostic value nito ay 100% para sa isang positibong resulta at 86% para sa isang negatibong resulta.

MRA ay may halos 100% sensitivity at pagtitiyak para sa aortic dissection, gayunpaman ito ay oras-ubos at hindi angkop para sa kritikal na mga kondisyon. Marahil, ang pag-aaral na ito ay mas mahusay na ginagamit sa matatag na mga pasyente na may subacute o talamak na sakit sa dibdib na may hinala ng pagsasapin-sapin.

Contrast angiography ay ang paraan ng pagpili sa paghahanda para sa kirurhiko paggamot. Bilang karagdagan sa pagtuklas ng presensya at lawak ng pagsasapin, ang kalubhaan ng aortic regurgitation at ang antas ng paglahok ng mga pangunahing sangay ng aorta ay tinasa. Tinutulungan ng aortography kung matutukoy kung ang sabay-sabay na operasyon ng bypassocoronary bypass ay kinakailangan. Echocardiography ay kinakailangan ding tuklasin ang aortic regurgitation at matukoy ang pangangailangan para sa sabay-sabay na plaka o kapalit ng aortic valve.

ECG ay hinirang halos palagi. Gayunman, ang mga hanay ng data ay nag-iiba mula sa mga normal na malubhang pathologic pagbabago (para sa talamak coronary arterya hadlang o ng aorta regurgitation), kaya pananaliksik Wala pang diagnostic halaga. Ang pag-aaral ng nilalaman ng natutunaw na mga fragment ng elastin at mabigat na kadena ng mga myosin na makinis na selula ng kalamnan ay nasa yugto ng pag-aaral; mukhang may pag-asa, ngunit karaniwang hindi magagamit. Ang serum at troponin ng CFC-MB ay makakatulong na makilala ang aortic dissection mula sa myocardial infarction, maliban kung ang bundle ang nagiging sanhi ng myocardial infarction.

Sa karaniwang mga pagsusuri sa laboratoryo, ang isang maliit na leukocytosis at anemya ay maaaring makitang kung ang dugo ay lumalabas sa aorta. Ang nadagdagan na aktibidad ng LDH ay maaaring hindi isang natatanging tanda ng paglahok ng mesenteric o iliac artery.

Sa yugto ng maagang pag-diagnostic na paghahanap, kailangan ng cardiothoracic surgeon.

[8], [9], [10]

Paggamot ng aortic dissection

Kung ang pasyente ay hindi agad mamatay matapos ang pagkakatay ng aorta, dapat itong maospital sa ICU na may pagmamanman ng presyon ng intra-arterial. Upang masubaybayan ang dami ng ihi na inilabas, gumamit ng isang permanenteng kura sa ihi. Ito ay kinakailangan upang matukoy ang pangkat ng dugo: sa panahon ng operasyon ng kirurhiko, marahil mula 4 hanggang 6 na packet ng erythrocyte mass. Dapat na intubated ang mga pasyente na di-makadiyos na hindi matatag.

Agad na magsisimulang pangangasiwa gamot para sa pagbabawas ng presyon ng dugo, tensyon ng arterial wall, ng ventricular pagkaliit at sakit. Kinakailangan upang mapanatili ang sista ng presyon ng dugo <110 mm Hg. Sining. O sa mas mababang antas, na may kakayahang suportahan ang kinakailangang daloy ng dugo, coronary at kidney ng dugo. Una, ang isang b-blocker ay karaniwang ginagamit. Propranolol 0.5mg ibinibigay intravenously 1-2 mg sa loob ng 3-5 minuto upang mabawasan ang puso rate ng hanggang sa 60-70 kada minuto o pagkamit ng buong dosis ng 0.15 mg / kg, habang ibinibigay ang dapat na higit pa kaysa sa 30-60 minuto. Ito droga sa dosis ventricular pagluma at Bumababa taliwas reflex chronotropic epekto ng sosa nitroprusside. Ang pagpapakilala ng propranolol sa mode na ito ay maaaring paulit-ulit bawat 2-4 na oras upang suportahan ang pagbangkulong. Ang mga pasyente na may COPD o hika ay maaaring italaga ng higit pang cardioselective b-adrenoblockers. Tulad ng ibang sagisag ay maaaring may metoprolol 5 mg intravenously sa 4 na dosis sa pagpapakilala ng 15 minuto o esmolol 50-200 mcg / kg bawat minuto ng tuloy-tuloy na ugat pagbubuhos, o labetalol (a- at b-blocker) 1-2 mg / m ang tapat na ugat pagbubuhos o sa pamamagitan ng 5-20 mg IV bolus unang pagdaragdag ng 20-40 mg bawat 10-20 minuto upang makamit ang BP control o pangangasiwa ng 300 mg kabuuang dosis, mas ito ay pinangangasiwaan sa isang dosis ng 20-40 mg bawat 4-8 na oras para sa araw. Alternatibong noblokatoram may kasamang kaltsyum channel blockers [halimbawa, verapamil 0.05-0.1 mg / kg IV bolus ng diltiazem o 0.25 mg / kg (25 mg) ay intravenously bolus o 5-10 mg / hr tuloy-tuloy na pagsasagawa].

Kung ang systolic blood pressure ay nananatili> 1 10 mm Hg. V., sa kabila ng paggamit ng b-blockers, application ng sosa nitroprusside tuloy-tuloy na ugat ng administrasyon sa isang paunang dosis ng 0.2-0.3 mg / kg bawat minuto sa kanyang pagtaas (madalas hanggang sa 200-300 g / min), bilang kinakailangan upang kontrol ng presyon ng dugo. Sosa nitroprusside hindi maaaring italaga nang walang b-blockers o kaltsyum channel blockers dahil parallel reflex nagkakasundo activation bilang tugon sa vasodilation ay maaaring dagdagan ang ventricular inotropic epekto at sa gayon ay ang boltahe ng arterial wall, compounding bundle.

Ang paggamit lamang ng terapiya sa droga ay maaaring subukin lamang sa hindi maayos na matatag na stratification na limitado sa pababang bahagi ng aorta (uri B), at may matatag na nakahiwalay na pagsasapin ng arko ng aortiko. Ang kirurhiko paggamot ay halos palaging ipinapakita kung ang bundle ay nagsasangkot sa proximal bahagi ng aorta. Theoretically dapat gumamit ng kirurhiko interbensyon sa ischemia ng bahagi ng katawan o limbs, hindi nakokontrol na Alta-presyon, pang-pagpapalawak ng aorta bundle at dagdagan ang aortic palatandaan rupture kanikanilang mga uri ng bundle. Ang operasyon ay maaaring maging ang pinakamahusay na paraan ng paggamot para sa mga pasyente na may distal division sa Marfan syndrome.

Ang layunin ng operasyon ay upang maalis ang pagpasok sa maling kanal at prosthetics ng aorta na may sintetikong prostisis. Kung ang malubhang aortic regurgitation ay matatagpuan, dapat na maisagawa ang plasty o aortic valve replacement. Ang mga resulta ng kirurhiko ay pinakamahusay sa maagang aktibong interbensyon; Ang dami ng namamatay ay 7-36%. Predictors ng mahinang kinalabasan ay kinabibilangan ng hypotension, kabiguan ng bato, edad sa paglipas ng 70 taon, ang isang matalim na debut na may dibdib sakit, pulse deficit at pag-aangat segment ST sa elektrokardyogram.

Stenting sa produksyon ng stent, isinasara ang pasukan sa maling lumen at pagpapabuti ng ang pagkakapare-pareho at integridad ng daloy sa pangunahing sasakyang-dagat lobo plastic (kung saan ang balun ay napalaki sa site ng makipot na look pagbubukas ng isang maling channel, ng pagpindot sa ang mga nagresultang balbula at naghihiwalay sa tunay at huwad na lumen) o sa parehong mga pamamaraan ay maaaring noninvasive alternatibo para sa mga pasyente na may bundle ng mga uri ng at magpatuloy permanenteng postoperative ischemia ng mga paligid bahagi ng katawan para sa mga pasyente na may ng aorta type B

Ang lahat ng mga pasyente, kabilang ang mga na tratuhin nang surgically, ay tumatanggap ng pang-matagalang antihypertensive therapy sa mga droga. Kadalasan ay karaniwang ginagamit ang ß-adrenoblockers , blockers ng kaltsyum channel at inhibitors ACE inhibitors. Halos anumang kumbinasyon ng mga antihypertensive agent ay katanggap-tanggap. Exceptions ay paghahanda higit sa lahat vasodilatory action (hal hydralazine, minoxidil) at ss-blockers pagkakaroon intrinsic sympathomimetic aktibidad (hal acebutolol, pindolol). Ito ay kadalasang inirerekomenda upang maiwasan ang labis na pisikal na aktibidad. Ang MRI ay ginaganap bago mag-discharge mula sa ospital at muli sa 6 na buwan, 1 taon, pagkatapos bawat 1-2 taon.

Ang pinakamahalagang mga komplikasyon sa huli ay ang re-stratification, ang pagbubuo ng mga limitadong aneurysms sa weakened aorta, at ang paglala ng aortic regurgitation. Ang mga komplikasyon na ito ay maaaring maging isang indikasyon para sa operasyon ng kirurhiko.

Pagpapalagay ng aortic dissection

Humigit-kumulang 20% ng mga pasyente na may aortic dissection ay namatay bago dumating sa ospital. Kung walang paggamot, ang dami ng namamatay ay 1 -3% kada oras para sa unang 24 oras, 30% sa 1 linggo, 80% sa 2 linggo, at 90% sa 1 taon.

Ang pagkamatay ng ospital sa background ng paggamot ay humigit-kumulang 30% para sa proximal dissection at 10% para sa distal. Para sa mga pasyenteng ginagamot na nakaligtas sa talamak na episode, ang kaligtasan ng buhay rate ay humigit-kumulang 60% sa loob ng 5 taon at 40% sa loob ng 10 taon. Mga isang-katlo ng huli na pagkamatay ay dahil sa mga komplikasyon ng pagsasapin-sapin, ang iba - para sa ibang mga dahilan.